QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

Mise en œuvre de la médication (fin). — Médication de la dyspepsie

nerveuse.

Messieurs,

Vous vous souvenez que, pour mettre de l'ordre dans l'exposé de la mise en œuvre de la médication antidyspeptique, nous avons admis la nécessité de grouper les faits cliniques en deux classes comprenant, la première la dyspepsie organopathique, la seconde, la dyspepsie nerveuse.

Au moment où nous nous sommes occupé de la séméiologie de la dyspepsie, je suis entré dans des détails assez étendus sur ce qu'il faut comprendre sous le nom de dyspepsie nerveuse, pour qu'il me suffise aujourd'hui de vous rappeler brièvement quelques-unes de mes conclusions.

Dans la pratique, les faits de dyspepsie nerveuse peuvent être classés en deux groupes.

Dans le premier, rentrent les cas dans lesquels l'affection du système nerveux est notoirement primitive, qu'elle s'accompagne ou non de lésions matérielles. L'affection revêt alors le plus souvent la forme de crises ou d'accès, et se caractérise par des troubles dyspeptiques divers, au nombre desquels il faut compter surtout les déviations du pro-

Médication

de la dyspepsie nerveuse.

cessus digestif par excitalion sécrétoire et chimique.

Les cas du second groupe se rapportent à des affections organopathiques indubitables du tube digestif, parfois très anciennes, dans le cours desquelles, sous des influences variables, surviennent, à un moment donné, des phénomènes nerveux stomacaux.

L'état stomacal organopathique est tantôt une simple condition prédisposante et tantôt une cause déterminante.

On pourrait réserver pour les faits de cet ordre la dénomination de forme nerveuse de la dyspepsie organopathique.

L'élément nerveux surajouté porte tantôt sur l'appareil nerveux terminal, comme dans la gastralgie survenant dans le cours d'une hyperpepsie préexistante, et tantôt sur les centres eux-mêmes. C'est ainsi qu'un état stomacal organopathique peut constituer une prédisposition à la localisation de l'hystérie sur l'estomac, ou même en être la cause déterminante ; c'est ainsi qu'une affection gastrique sera parfois la cause occasionnelle du développement d'une psychose.

Je crois devoir vous rappeler également que les causes de la dyspepsie de forme nerveuse sont les mêmes que celles de toutes les maladies nerveuses, c'est-à-dire de toutes les affections des nerfs et des centres. On trouve parmi elles, non seulement la diathèse nerveuse, l'hérédité névropathique, mais aussi les intoxications chroniques, telles que l'alcoolisme, le tabagisme, le morphinisme, et peut-être même le saturnisme et l'hydrargyrisme ; les maladies infectieuses chroniques : impaludisme, syphilis ; les maladies de la nutrition et du système hématopoié-

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tique (goutte, rhumatisme, anémies) ; certaines maladies viscérales agissant par voie réflexe, et même de simples déplacements d'organes pouvant tirailler les nerfs abdominaux : affections dè l'utérus et de ses annexes, ptôses viscérales (entéroptose, néphroptose), conditions dans lesquelles peuvent se montrer des crises à retentissement stomacal.

Enfin, comme nous venons de le voir, les maladies organopathiques de l'estomac doivent aussi être rangées au nombre de ces causes. Lorsqu'elles existent depuis longtemps, et il n'est pas rare que leur origine remonte à l'enfance, elles créent un état d'affaiblissement général, une déchéance organique, sur laquelle vient se greffer facilement, surtout chez les prédisposés, chez les héréditaires, une affection nerveuse capable de faire revêtir à la maladie gastrique une nouvelle forme séméiologique.

Comme bien souvent, dans ces conditions, l'affection stomacale primitive sera restée méconnue ou du moins non appréciée à sa valeur, la dyspepsie, au moment où elle revêtira la forme nerveuse, paraîtra primitive, alors qu'en réalité elle sera secondaire. C'est ce qui arrive souvent dans la neurasthénie. Cette filiation des faits est extrêmement importante à connaître, pour la pratique, car je pense qu'on pourrait éviter, dans nombre de cas, le développement de la dyspepsie nerveuse, chez les sujets prédisposés aux névroses, en s'occupant avec soin de traiter la dyspepsie organopathique antécédente.

La dyspepsie nerveuse est, après le cancer et l'ulcère, la forme la plus grave de dyspepsie. On peut en mourir, sans que les lésions trouvées à l'autopsie viennent donner l'explication de cette funeste

terminaison. Dans l'hystérie gastrique, notamment, la mort survient à la suite d'une longue période d'inanition.

Avant d'entreprendre le traitement d'un cas de gastropathie névropathique, il importe de chercher à déterminer, avec autant de précision que possible, la part respective des éléments morbides en présence : élément organopathique et élément nerveux. Or, pour cela, le meilleur moyen est de recourir à l'analyse chimique, bien que, dans l'état actuel de nos connaissances, cette détermination offre une certaine incertitude, parce que nous ne savons pas encore jusqu'à quel point les maladies des nerfs ou des centres peuvent troubler le processus stomacal.

J'ai insisté suffisamment, dans les précédentes leçons, sur les difficultés de ce diagnostic ; il me suffira de rappeler ici quelques-uns des points les plus importants à considérer dans la pratique.

L'élément nerveux se reconnaît aisément dans les cas où le chimisme stomacal est normal, malgré l'existence de troubles stomacaux (douleurs, vomissements, etc.), mais ces faits sont très rares, les plus rares de tous.

N'oubliez pas que certaines déviations du processus ne deviennent apparentes qu'à l'aide d'examens successifs, pratiqués à des heures différentes. Depuis que mon attention est fixée sur les faits de ce genre, je ne trouve plus de cas de dyspepsie nerveuse sans altérations chimiques et sécrétoires.

L'élément nerveux se reconnaît surtout lorsqu'on trouve une modification du processus stomacal non en rapport avec les symptômes observés ; quand, avec des douleurs violentes ou des vomissements répétés ou

abondants, on relève un type chimique ne s'accompagnant habituellemeut ni de douleurs ni de vomissements; de même, lorsqu'on constate une grande variabilité du type chimique, comme, par exemple, quand la maladie procède par crises au moment desquelles le type chimique est très prononcé, pour se rapprocher ensuite de la normale.

Les cas difficiles et se prêtant aux discussions dont je vous ai entretenus sont ceux dans lesquels une névrose fixe, comme la neurasthénie, s'accompagne d'un type chimique également fixe , semblable de tous points à ceux que l'on observe dans les dyspepsies organopathiques.

Néanmoins, en recueillant avec soin tous les renseignements étiologiques et séméiologiques dans chaque cas particulier, il est rare de ue pas arriver à une appréciation exacte du complexus morbide. C'est ainsi qu'on reconnaît bien souvent que les neurasthéniques ont été pendant des années des dyspeptiques avant d'avoir présenté des symptômes de neurasthénie. On trouve d'ailleurs parfois dans ces cas un type gastrique fixe, tel que celui de l'hypopepsie intense ou de l'apepsie, ne pouvant laisser aucun doute sur l'existence d'une profonde altération de la muqueuse gastrique.

Ces considérations nous conduisent, au point de indications vue thérapeutique, à poser l'indication générale de séQéra,esfaire marcher de pair, lorsqu'il y a lieu, la médication gastrique et celle de la névrose, et de s'occuper, au contraire, exclusivement de cette dernière, lorsque l'état gastrique est peu altéré ou normal. Dans la plupart des cas, il sera donc nécessaire d'avoir recours à une médication complexe.

On comme L une erreur de pratique lorsque, dans un cas de névropathie, on fait bon marché des troubles dyspeptiques sous prétexte qu'ils sont d'ordre nerveux, ce qui est d'ailleurs presque toujours inexact, au moins en partie. Et cette erreur peut devenir préjudiciable aux malades lorsqu'on prescrit des doses élevées ou longtemps renouvelées de médicaments qui finissent par amener une atrophie des glandes gastriques. Mais, d'un autre côté, on suivrait également une fausse voie, si, après avoir reconnu, chez un névropathe, une gastropathie organopathique, on s'imaginait pouvoir à coup sûr guérir la névrose en traitant uniquement l'affection gastrique ou gastrointestinale.

On peut cependant atteindre assez souvent cet heureux résultat dans les cas de neurasthésie secondaire, lorsque les troubles nerveux sont sous la dépendance directe de l'affection stomacale.

Au point de vue thérapeutique l'élément nerveux joue un rôle considérable, en ce sens que les plaintes des malades et, par suite, le besoin qu'ils éprouvent d'être traités sont en rapport avec les désordres nerveux. Tel supporte sans mot dire les lésions les plus graves ; tel, au contraire, éprouve des maux absolument hors de proportion avec les altérations organopathiques dont il peut être atteint. Mais dans l'immense majorité des cas, les malheureux névropathes ne bâtissent leur échafaudage que sur un fond réel, matériellement altéré. Il suffit souvent pour amener une notable amélioration d'obtenir un changement même peu marqué dans l'état organopathique.

Remarquez toutefois que la dyspepsie à forme nerveuse, quelque bruyante qu'elle soit, ne représente

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qu'un des côtés de la question, côté intéressant à coup sûr, mais restreint. Pour le médecin instruit le malade n'est pas seulement un individu souffrant et se plaignant, mais tout individu organiquement touché. Certes, on ne s'appliquera pas à dépister une dyspepsie latente avec autant de soin qu'une tuberculose au début. Et, cependant, cette dyspepsie peut, nous l'avons vu, être l'avantcoureur d'une tuberculose ou d'ime autre maladie grave; c'est la dyspepsie, soyez-en convaincus, qui prépare souvent ces effondrements qui surprennent l'homme en apparence à l'abri de toute atteinte et qui croit être sûr de la solidité de sa santé parce qu'il n'éprouve aucune souffrance.

Après ces considérations générales, nous pouvons, aborder l'étude des cas particuliers, des grands types de dyspepsie nerveuse.

Sous le nom de névroses stomacales, les auteurs récents ont décrit, d'une part, de simples phénomènes séméiologiques et, d'autre part, des manifestations plus complexes, des syndromes gastriques, relevant des affections du système nerveux.

A propos de l'étude de nos moyens d'action, nous avons suffisamment insisté sur l'application de chacun d'eux à la médication symptomatique de la douleur, des vomissements, etc., pour qu'il nous paraisse inutile de revenir sur cette partie de la question.

Limitons donc les préceptes de la mise en œuvre de la médication aux procédés ressortissant aux principales formes des états symptomatiques des maladies des centres nerveux ou des nerfs.

L'hystérie gastrique est la névrose stomacale la plus Hystérie grave, sinon la plus fréquente. Elle a aujourd'hui une sastri(i"e. histoire assez complète et assez complexe. Je n'ai pas à

vous la décrire, je tiens seulement à vous rappeler les rapports que nous avons constatés entre l'hystérie et les dyspepsies organopathiques.

Il ne suffit pas de constater qu'une personne présente les stigmates de l'hystérie pour en conclure que, chez elle, tout phénomène gastrique est nécessairement de nature hystérique. Les hystériques peuvent être atteints de dyspepsie organopathique, et souvent leur dyspepsie évolue d'une manière banale, sans revêtir la forme nerveuse.

En revanche, on peut voir l'hystérie se déterminer d'emblée sur l'estomac et se caractériser uniquement par une névrose gastrique, sans autre manifestation « névrosique. Les malades entrent alors dans l'hystérie par la forme nerveuse de la dyspepsie, et il est probable qu'au début l'estomac peut être sain; mais que, dans ce cas, lorsque l'hystérie gastrique a duré un certain temps, il en résulte un état organopathique secondaire.

Enfin, et cela me paraît être le cas le plus fréquent, l'hystérie gastrique se montre dans le cours d'une dyspepsie organopathique.

Les deux symptômes principaux de l'hystérie gastrique sont les vomissements et l'anorexie. Il faut mentionner encore les hématémèses supplémentaires ou nondes règles, certaines hyperesthésies, l'œsophagisme etlevomissementœsophagien, le hoquet et l'éructation hystériques, et comme troubles moteurs, le bouillonnement hystérique (agitation péristaltique de Kussmaul), peut-être aussi certaines parésies déterminant de la dilatation, le tympanisme gastro-abdominal, enfin les vomissements stercoraux, dont on a publie plusieurs observations.

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Je ne puis entrer dans le détail de la médication de ces diverses formes symptomatiques. D'ailleurs cette médication est encore pleine d'hésitations et de tâtonnements.

On doit surtout à ce point de vue distinguer les cas graves et les cas légers. Ceux-ci sont caractérisés par des vomissements non incoercibles, avec conservation d'un bon état général et même d'un certain embonpoint, ou par une anorexie incomplète, sans troubles profonds de la nutrition. Ils sont, en général, d'un pronostic assez bénin et ne nécessitent pas une médication très active. Un régime convenable, approprié au goût des malades, les inhalations d'oxygène, l'hydrothérapie, l'électrisation, surtout en cas de vomissements, parfois quelques lavages suivis ou non de gavage, quand il y a anorexie avec état organopathique, sont souvent des moyens suffisants ou qui permettent tout au moins d'arriver sans encombre à la fin de la crise.

Mais, dans les cas graves, avec vomissements incoercibles ou anorexie absolue, alors que la vie peut être en danger, sinon dès le début, au moins au bout d'un certain temps, il est nécessaire de placer les malades dans des conditions particulières. On doit les isoler, sans hésitation, l'expérience ayant démontré que, sans cette condition, le traitement le plus rationnel peut échouer. C'est alors seulement que l'emploi régulier, sous la surveillance d'un médecin expérimenté, des moyens que nous venons d'indiquer peut finir par triompher. L'isolement, outre qu'il assure une direction ferme et régulière dans le traitement, produit, de plus, un effet moral, psychique, indispensable dans les cas graves.

Neurasthénie. Je rapprocherai des manifesta lions stomacales de l'hystérie l'état désigné sous le nom de neurasthénie gastrique, terme synonyme pour quelques auteurs de dyspepsie nerveuse.

Beard admet que la dyspepsie nerveuse peut être le premier symptôme de la neurasthénie. « Durant nombre d'années, dit-il, l'estomac peut être délabré, avant que le cerveau ou la moelle soient gravement atteints. » Pour lui, cette dyspepsie est l'expression première de la névrose et cette conception a été acceptée par la majorité des neuropathologistes.

Cependant, quand on étudie avec soin cette gastropathie antécédente, on lui reconnaît les mêmes caractères qu'à la dyspepsie organopathique — mêmes causes, mêmes déviations fonctionnelles, mêmes complications, etc., — et on se convainc qu'il n'y a pas de raison valable pour en faire une dyspepsie sans lésion. Chez les prédisposés, toutes les formes de dyspepsie organopathique peuvent se compliquer, à un moment donné, de neurasthénie : les malades se trouvent alors dans un véritable cercle vicieux.

11 est possible que, dans certains cas, la neurasthénie puisse, elle aussi, provoquer la dyspepsie ; cependant, on rencontre des cas typiques de neurasthénie primitive, remontant à plusieurs années, sans trace de dyspepsie, et il me paraît très probable, sinon tout à fait démontré, que, pour exprimer les rapports réciproques entre la neurasthénie et la dyspepsie, il faille dire : la dyspepsie engendre beaucoup plus souvent la neurasthénie qu'elle n'est engendrée par elle.

El, en effet, lorsque l'évolution des phénomènes morbides semble permettre de considérer la gastropalhie comme secondaire, il ne s'agit presque jamais

d'une maladie purement nerveuse, mais bien d'une dyspepsie organopalhique développée chez un neurasthénique, au même titre que chez tout autre individu, sous l'influence de causes agissant directement sur l'estomac.

Quoi qu'il en soit, dans la forme gastrique grave de là neurasthénie, la médication qui réussit le mieux est la cure de Weir Milchell, et cela précisément parce qu'elle s'adresse à la fois à l'élément dyspepsie et à l'élément nerveux. Les médications qui ne visent qu'un seul de ces deux éléments Le donnent, au contraire, que des résultats fort imparfaits.

La cure de Weir Mitchell, qui comprend une diète sévère, — régimelaclé, alimentationprogressive, poussée jusqu'à la suralimentation, — ne convient pas à tous les gastropathes. A la formule inflexible de ce distingué médecin, on substitue avec avantage des prescriptions tirées de l'état gastropathique variable des neurasthéniques. Chez les dilatés la suralimentation ne sera pas supportée; chez les apeptiques, le képhir produira de meilleurs effets que le lait ordinaire, etc.

A côté de l'hystérie et de la neurasthénie, on peut crises ranger les affections nerveuses survenant sous forme ffast,*ic*uesde crises gastriques.

La gastralgie revêtant le caractère de crises est Gastralgie, probablement due à une affection des nerfs sensibles de l'estomac, et analogue aux névralgies des autres nerfs. Elle peut être indépendante de tout état organopalhique, — point d'ailleurs encore incomplètement éclairci, — ou bien être liée, au contraire, à une dyspepsie organopathique. Celle-ci doit être recherchée et traitée. Plusieurs des malades que j'ai observés étaient des hyperpeptiques chez lesquels les crises de

G. Hayem. — IV. 1 1

gastralgie ont apparu à un moment où la maladie stomacale existait déjà depuis un certain temps.

Je n'ai pas à revenir sur la médication de la douleur. Contre la maladie nerveuse, on a préconisé bien des moyens, et entre autres la quinine à dose très élevée , jusqu'à 2 grammes par jour, la liqueur de Fowler à la dose de 2 à 5 gouttes, répétée trois fois par jour, etc.

Ces médicaments, la quinine surtout, étant des agents gastriques assez énergiques, me paraissent capables de modifier le type stomacal plutôt que d'impressionner le système nerveux.

Dans l'intervalle des crises, on se trouvera bien chez les hyperpeptiques d'une cure faite à Vichy. .Maladies Les maladies de la moelle, et en particulier l'ataxie de la locomotrice progressive, sont des causes provocatrices de crises dites gastriques se manifestant par des douleurs, des vomissements acides, etc. On a observé ces crises en dehors du tabès, dans la myélite subaiguë, la sclérose disséminée, la paralysie générale.

Ces crises me paraissent avoir une certaine analogie avec celles de la gastrite hyperpeptique. Toujours est-il que chez des malades de ce genre et même dans certains cas de maladies delà moelle, sans crises gastriques, j'ai trouvé souvent le type hyperpeptique, notamment chez les ataxiques. Ce type s'exagère au moment des crises et habituellement les vomissements critiques offrent une grande ressemblance avec ceux des hyperchlorhydriques. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et tout récemment j'ai eu l'occasion d'observer un ataxique atteint de gastrite chronique à type hypopeptique chez lequel, au moment des crises stomacale, avec vomissements, le liquide produit par l'estomac excité avait le caractère hyperchlorurique.

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Ces sortes de crises ne me paraissent pas être exclusivement sous la dépendance de l'affection médullaire. L'usage des médicaments irritants longtemps prolongé auquel les malades sont soumis prend une large part, d'abord à la production de la gastropathie, puis à l'apparition des crises. Aussi la suspension de toute ingestion médicamenteuse ne tarde-t-elle pas à faire diminuer l'intensité des crises et à en rendre le retour moins fréquent.

Dans un cas, l'autopsie montra l'existence d'une gastrite parenchymateuse pure.

Les crises gastriques symptomatiques ne se rattachent pas exclusivement à l'histoire des maladies des centres nerveux. J'en ai observé d'analogues dans la phtisie pulmonaire et chez des femmes atteintes d'affection utérine ou périutérine. Les crises étaient constituées par des douleurs et des vomissements survenant en apparence sans cause et à des intervalles variables. Le li quide vomi, habituellement neutre ou très peu acide, parfois même alcalin, était riche en bile et provenait en grande partie de l'intestin. Il s'agissait de malades atteints de gastrite chronique à type hypopeptique.

La médication des crises gastriques symptomatiques n'est pas encore précisée. Je noierai seulement le soulagement que peut procurer, au début de la crise, le lavage de l'estomac. Parfois l'introduction seule du tube suffit pour faire cesser les douleurs et prévenir les vomissements. ïl en fut ainsi chez un de mes malades qui rendit simplement des gaz par le tube.

Sous le nom de gastroxynsis (Rossbach), de gastroxie (Lepine), de crises périodiques (Leyden), on a décrit Cl-iscs dans ces derniers temps descrises qui ressemblent beau- périodi(*u coup à celles du tabès.

Dans la gaslroxie, l'accès occasionné par du surmenage intellectuel, par des ennuis, par des chagrins, etc. , provoque du mal de lête et des vomissements. Il ressemble donc à l'accès migraineux, avec cette différence que les vomissements marquent la fin de la crise et non le début. Ces vomissements ont été trouvés très acides et riches en acide chlorhydrique libre. Us seraient donc analogues à ceux des hyperchlorhydriques.

Les crises périodiques observées par Leyden, Boas, M. Debove, s'accompagnent aussi de douleurs et de vomissements, parfois d'une grande violence.

Évidemment on doit en rapprocher la migraine à

forme gastrique.

Ces diverses affections paroxystiques sont certainement les moins bien étudiées : nous ne savons encore rien de précis touchant l'état de l'estomac soit pendant les crises, soit en dehors d'elles.

Quant à la médication, elle a varié avec les auteurs : Rossbach fait prendre, dans la gastroxynsis, au début de la crise, un ou deux verres d'eau tiède ou de thé léger, et facilite ensuite les vomissements avec des boissons chaudes. 11 conseille surtout de cesser tout. travail intellectuel.

Beaucoup d'autres pathologistes s'accordent à reconnaître, dans tous ces cas de crises gastriques, les bons effets du repos intellectuel, des voyages, des cures d'air, etc. On peut aussi conseiller en cas d'atonie intestinale les cures de petit-lait ou de raisin.