MÉDICATION RELEVANT DES TROUBLES DES FONCTIONS RESPIRATOIRES

Trois médications corrélatives de trois éléments morbides principaux : la dyspnée, la toux, l'expectoration.

MÉDICATION ANTIDYSPNÉIQUE

Élément morbide dyspnée. — Indications à en tirer. — Médicaments :

iode et iodures.

Messieurs,

Parmi les troubles des fonctions respiratoires, la Dyspnée dyspnée occupe à bon droit le premier rang. Mais son origine est variable, et pour bien saisir les indications qui s'y rattachent il est indispensable d'avoir présentes à l'esprit les principales données que médecins et expérimentateurs nous ont fait acquérir.

On décrit, en séméiologie générale, sous le nom de dyspnée, toutes les modifications des mouvements respiratoires. Le plus souvent le phénomène est caractérisé par une augmentation dans la fréquence de ces mouvements; dans d'autres cas, leur altération consiste en une amplitude exagérée; enfin on a élargi le cadre de la dyspnée en y faisant entrer certaines modifications dans le rythme, telle par exemple que le mode respiratoire particulier connu sous le nom de Cheyne- Slokes. Habituellement les divers troubles respiratoires s'accompagnent d'une sensation pénible, parfois très accentuée.

Quelques pathologisles onl distingué une forme inspiratoire et une forme expiratoire de la dyspnée, suivant que la gêne des mouvements porte sur l'inspiration ou sur l'expiration. Cette division n'a pas une grande valeur pratique, et d'ailleurs vous remarquerez que la gêne de l'expiration a pour conséquence une dyspnée inspira toire. Il suffit donc de se souvenir que l'inspiration peut être pénible alors que l'expiration reste aisée.

Chez les malades qui présentent une augmentation dans le nombre des mouvements, c'est-à-dire la forme la plus ordinaire de la dyspnée, ces mouvements sont plus superficiels. Ceux-ci, au contraire, sont profonds, mais ralentis, quand le phénomène morbide a pour caractère une augmentation dans l'intensité des mouvements (par ex. dyspnée de cause encéphalique). Enfin, il peut se faire qu'il y ait à la fois augmentation dans l'intensité et dans le nombre des respirations (certaines dyspnées nerveuses).

Lorsque le désordre des mouvements respiratoires arrive à ce point que le décubitus dorsal est impossible, on dit qu'il y a orthopnée, symptôme des plus pénibles et exigeant un certain degré de force et de conscience (Traube). Aussi le pronostic devient-il des plus graves lorsque les malades, perdant toute énergie, se laissent aller sur le dos malgré la persistance des phénomènes morbides.

La dyspnée est tantôt un état continu, persistant, tantôt un état en voie d'évolution et s'accentuant d'une manière progressive dans le cours d'une maladie.

Elle se montre, dans certains cas, d'une manière passagère et par accès. Cette variabilité de marche peut servir au diagnostic des états morbides qui président à sa production.

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Vous devez vous représenter la dyspnée comme un phénomène de lutte, une réaction contre diverses causes d'asphyxie, mais sans faire entrer l'asphyxie elle-même dans le domaine de cet élément morbide.

En 1814, Cheyne a décrit un mode particulier de respiration qui a été ensuite étudié cliniquement par Stokes, puis par Traube et Filehne au point de vue physiologique.

Ce mode respiratoire, désigné sous le nom de respiration de Cheyne-Stokes, consiste essentiellement en une modification de rythme. Après une pause de plusieurs secondes, pouvant aller jusqu'à 40'' (Bernheim), la respiration reprend ; les mouvements, d'abord faibles et superficiels, deviennent ensuite plus intenses, plus forts et plus fréquents que dans la respiration normale ; ils vont ensuite en s 'affaiblissant et en diminuant dénombre jusqu'à ce qu'il se produise un nouvel arrêt. La durée comprise entre deux pauses varie dans une assez large proportion, de 15 à 75 secondes; elle peut se modifier d'un moment à l'autre. L'évolution du phénomène n'est d'ailleurs pas toujours la même : les phases d'accroissement et de décroissance peuvent faire défaut.

Pendant la pause, l'apnée, le cœur est presque toujours défaillant, affaibli, et le malade tombe dans un étal de demi-coma; il peut, mais rarement, se montrer vers la fin de cette période quelques secousses convulsives.

Contentons-nous de cette courte description et exa- Mode minons maintenant le mode de production du phéno- dcProduction. mène dyspnée.

La physiologie des mouvements respiratoires ne nous a pas encore fourni, d'une manière complète, l'explication de toutes les dyspnées d'origine pathologique.

Vous savez que les centres respiratoires localisés dans la moelle allongée, au voisinage du bec du cala mus, ne sont pas les seuls qui aient élé admis par les physiologistes. On s'est efforcé de démontrer l'existence d'autres centres soit dans l'axe spinal, soit dans l'encéphale. Mais cette question des centres accessoires ou complémentaires, encore débattue, n'est pas assez avancée pour que les médecins puissent en tirer des résultats pratiques.

Les centres respiratoires sont au nombre de ceux qui ont été désignés en physiologie sous l'épîlhète à' automatiques.

Ils sont incités à fonctionner par l'acide carbonique du sang. Cela ne veut pas dire qu'ils échappent à l'influence périphérique et, en effet, les nerfs sensibles et en particulier les vagues peuvent en modifier le fonctionnement.

Il résulte de ces données physiologiques que la cause prochaine de la dyspnée consiste en une insuffisance d'oxygène dans le sang. On en peut tirer aisément l'explication de toutes les dyspnées d'origine mécanique, liées à une cause quelconque capable de restreindre l'oxygénation du sang, c'est-à-dire d'augmenter sa teneur en CO'2. Mais à cette cause habituelle, mise en jeu dans les faits les plus fréquents, viennent s'en ajouter d'autres que les expérimentateurs se sont appliqués à éclairciren faisant des observations sur les modifications par voie réflexe des mouvements respiratoires.

Chez les animaux la section du nerf vague détermine à la fois un ralentissement delà respiration et une augmentation dans l'amplitude des mouvements respiratoires. L'excitation légère du nerf est suivie d'une accé-

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léralion des mouvements, tandis qu'une excitation forte amène l'apnée. P. Bert a fait voir que cette influence d'arrêt du vague n'appartient pas en propre, comme le pensait Rosenthal, au nerf laryngé supérieur. Rappelons aussi que les excitations des nerfs sensibles généraux influencent le rythme respiratoire.

On peut tenir compte de ces faits en pathologie et admettre à coup sûr des cas de dyspnée par voie réflexe lorsqu'une compression ou une excitation des filets du vague sont en cause. Il est douteux que le champ de ces dyspnées réflexes puisse s'étendre aux nombreux cas où l'on pourrait invoquer, d'une manière plus ou moins plausible, une irritation des extrémités du vague, c'est-à-dire portant sur un point quelconque des muqueuses respiratoires.

Mais ce n'est pas tout. La dyspnée peut encore s'observer dans nombre de cas étrangers à ces deux mécanismes : état hématosique du sang, action réflexe par l'intermédiaire des vagues.

Dans la fièvre on a invoqué tout d'abord l'augmentation des combustions; mais Fick a fait voir que la chaleur est en soi un excitant du centre respiraloire. En reprenant l'étude de l'influence de l'élévation thermique sur le rythme respiraloire, notre collègue M. Ch. Richet a reconnu que la dyspnée peut être d'origine périphérique quand l'excitation thermique porle sur les extrémités des nerfs sensibles, d'origine centrale quand réchauffement du sang actionne les centres respiratoires.

Ces centres peuvent, sansdoute, êtreégalemenl modifiés dans leur excitabilité propre par des causes dont la détermination a jusqu'à présent échappé à la méthode expérimentale, mais que la clinique permet d'entrevoir.

Le phénomène de Cheyne-Slokes notamment se montre dans des conditions qui permettent d'admettre l'influence sur les centres respiratoires de facteurs dont nous n'avons pas encore parlé.

Il a été observé dans l'apoplexie cérébrale, dans les maladies du cœur, dans l'urémie, et par M. Hallopeau dans la grande hystérie.

L'apoplexie cérébrale, Yhysteria major conduisent à invoquer un trouble dans l'innervation cérébrale. La même hypothèse pourrait être mise en avant dans certains cas de maladies du cœur, où l'asphyxie ne permettrait pas de comprendre le désordre dans les mouvements de la respiration. Dans l'urémie il est plus naturel de mettre en cause l'intoxication du sang, et il est fort logique de penser que divers poisons d'origine pathologique sont susceptibles d'exercer une action directe sur les centres de la respiration. aaascinCUt En s'inspirant de ces données générales,toutes lescirdcs. constances pathologiques dans lesquelles on note la dyspnée peuvent être rangées en trois classes : dyspnées nerveuses, dyspnéesmécaniques, dyspnées dyscrasiques.

Il y a déjà longtemps que M. G. Sée a établi une division de ce genre. Mais, malgré la légitimité apparente de ces distinctions et le caractère scientifique qu 'elles empruntent aux données de la physiologie expérimentale, que d'obscurités encore lorsque, de la théorie pure, on passe à l'examen des faits tels que la clinique nous les présente !

Évidemment les dyspnéesmécaniques sont d'une interprétation facile, et à côté d'elles on peut ranger les dyspnées nerveuses que M. G. Sée appelle paralytiques, puisque la paralysie détermine la dyspnée en provoquant une gêne respiratoire mécanique.

<lyspnées.

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C'est lorsqu'on cherche à se rendre compte de la physiologie pathologique de certaines dyspnées spasmodiques (second groupe des dyspnées nerveuses), ou des dyspnées par altération du sang, autre que l'état asphyxique, que le champ des hypothèses reste encore largement ouvert.

Dans l'asthme vrai, par exemple, on admet généralement que l'attaque a pour point de départ une excitation périphérique, bien que celle-ci échappe à l'observation. On veut que l'état dyspnéique soit le résultat d'une contracture spasmodique des extrémités bronchiques, c'est-à-dire des muscles de Reisessen, sans qu'il ail été démontré que ces petits faisceaux musculaires soient capables d'exercer une constriction qui, dans ce cas, devrait être fort sensible, énergique même. Il est vrai que d'autres pathologistes (F. Riegel et Edinger) préfèrent faire intervenir une contracture du diaphragme, c'est-à-dire un état de spasme inspiratoire. Que le spasme, d'ailleurs indéniable, ait son siège dans le poumon ou en dehors de lui, qu'il soit expiraloire, inspiratoire ou mixte, il reste toujours à se demander d'où il peut provenir. Est-il sous la dépendance d'une affection nerveuse périphérique; prend-il naissance sous l'influence d'un état d'excitabilité anormale du centre respiratoire ou d'autres centres pouvant subir son influence?

Ne nous laissons pas arrêter dans la voie que nous indications parcourons, par quelques obscurités. Nous voyons assez clairement, que le but thérapeutique à atteindre en cas de dyspnée est d'agir de manière à produire une modification fonctionnelle d'un appareil nerveux susceptible d'être impressionné à la fois par voie directe et par voie réflexe.

11 nous sera possible de remplir ces indications générales, soit en nous adressant à ce cenlre par l'intermédiaire du sang et en déterminant sur lui, par cet intermédiaire, une augmentation ou une diminution de son excitabilité propre; soit en portant nos moyens d'action sur les deux voies nerveuses (centripète et centrifuge) qui y aboutissent.

Vous allez mieux comprendre, je pense, celte formule générale, si vous voulez bien examiner maintenant avec moi les divers effets pharmacodynamiques que nous pouvons mettre à contribution.

Le cenlre respiratoire peut être impressionné par les divers procédés suivants :

1° Par l'administration de divers agents qui en arrivant au contact des éléments nerveux de ce centre ont la propriété d'exercer un effet d'excitation ou de paralysie.

Ces médicaments sont les poisons respiratoires à action centrale;

2° Le centre respiratoire peut être influencé par les poisons à action vaso-molrice ;

3° Par les substances capables de modifier la teneur du sang en oxygène ou en acide carbonique.

La partie centripète de l'arc en rapport avec le centre respiratoire est atteinte par lous les médicaments et par toutes les pratiques thérapeutiques exerçant des effets sur les nerfs vagues et sur les nerfs sensitifs. Le siège des actions de cet ordre peut être très variable, car tous les nerfs sensitifs extérieurs ou viscéraux peuvent impressionner la respiration.

Enfin, plus rarement on aura l'occasion d'agir sur la seconde partie de l'arc nerveux, c'est-à-dire sur le système moteur, en augmentant l'énergie des muscles par action directe ou par voie nerveuse.

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Si vous voulez bien négliger le fait de l'éloignement des causes mécaniques proprement dites, vous verrez que tous les effets thérapeutiques antidyspnéiques peuvent être rattachés aux divers modes d'action que nous venons d'énoncer. Pour procéder avec rigueur, il faudrait donc pour chaque cas établir un rapport entre la cause prochaine de la dyspnée et le mode d'action du moyen thérapeutique : on pourrait ainsi faire choix du procédé le mieux indiqué.

Nous examinerons à ce point de vue les divers moyens de la médication, nous chercherons, autant que cela est possible, à mettre en lumière le mode d'aclion de chacun d'eux et par conséquent à en bien préciser les indications particulières.

Celte étude doit commencer par celle des agents mé- Médicaments, dicamenteux, car ceux-ci représentent les moyens les plus efficaces.

On a proposé pour combattre la dyspnée un grand nombre de médicaments. Beaucoup d'entre eux ont déjà été étudiés à l'occasion d'autres médications.

Je vais tout d'abord vous parler de ceux qui ne vous sont pas encore connus et dont l'histoire doit occuper ici une place légitime.

Quelques médecins, et en particulier M. G. Sée, ont iodures. fait des iodures les agents de la médication générale anlidyspnéique. Je vous ai présenté ailleurs l'iode comme un désinfectant remarquable et vous n'ignorez pas que l'iodure potassique est un antisyphilitique.

Dans la médication anlidyspnéique les iodures semblent exercer une action thérapeutique corrélative de leurs propriétés physiologiques, c'est-à-dire des effets qu'ils exercent sur l'organisme. Voici donc bien le mo-

ment d'étudier la pharmacodynamique de ces médicaments.

L'iode est un principe assez répandu dans la nature. On en trouve une certaine proportion dans l'eau de la mer (iodures de magnésium et de sodium) et probablement par suite de cette circonstance dans les polypes, dans les éponges et dans diverses plantes marines : varechs, algues. Quelques plantes terrestres, et entre autres le cresson alimentaire, en renferment une certaine proportion. On a signalé la présence de l'iode dans nos divers aliments ou boissons : vin, cidre, lait et notamment lait d'ànesse, œufs, etc. Aussi en existe-t-il des traces dans l'organisme.

Je n'ai pas à revenir ici sur l'iode métallique, employé sous forme d'eau iodo-iodurée ou de teinture alcoolique (voir Médication désinfectante). Les iodures alcalins doivent seuls nous occuper ici. Ceux de potassium (Kl) et de sodium (Nal) forment en pharmacologie un groupe distinct, duquel on peut rapprocher l'iodure d'ammonium.

Le principal iodure, c'est-à-dire le potassique, est un sel blanc, cristallisé sous forme de cubes assez volumineux, déliquescents.

Il est soluble dans l'eau, dans l'alcool, de saveur amèré, fraîche; il renferme 76,33 d'iode contre 23,67 de potassium.

L'iodure de sodium est une poudre cristalline, blanche, sèche, devenant humide à l'air, soluble dans l'eau et dans l'alcool.

Mis en contact avec la peau, les iodures sont dépourvus d'action irritante ; ils ne peuvent être absorbés par elle, même pendant le cours d'un bain ioduré. Incorporés dans une pommade, ils peuvent donner heu

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à la pénétration d'une petite quantité d'iode, grâce à la décomposition de l'iodure par les acides gras de la peau (Rôhrig). Ce fait a été plus récemment vérifié par Peters.

Toutes les muqueuses absorbent l'iodure des solutions aqueuses. On admet que dans l'estomac le composé potassique donne naissance, en présence du chlorure de sodium, à du chlorure de potassium et à de l'iodure de sodium, et cependant les effets thérapeutiques du composé potassique étant différents de ceux de l'iodure de sodium, il est évident que la plus grande partie de l'iodure de potassium ingéré doit échapper à cette transformation et être absorbé à l'état de combinaison potassique. Pelikan a soutenu qu'il n'y avait pas d'iode mis en liberté ; d'autres pharmacologistes ont admis depuis que sous l'influence de l'acide chlorhydrique du suc gastrique il pouvait se produire un iodhydrate ou un composé albumineuxiodé. La discussion qui s'est élevée sur ce point entre Kûlz et Drechsel montre que cette question n'est pas encore tranchée.

Les iodures ne seraient pas irritants pour la muqueuse gastrique et pourraient même être employés sans inconvénient pendant longtemps lorsqu'ils sont d'une pureté parfaite (Buchheim, Gibert, Rossbach et Nothnagel). D'après quelques expériences de Rabuteau, l'effet irritant serait dû au dégagement d'iode libre, prenant facilement naissance lorsque l'iodure renferme des traces d'iodatc. J'ai pu constater chez quelques malades soumis au traitement ioduré que l'iodure de potassium produit un degré notable d'excitation se révélant par le type chimique de l'hyperpepsie (voir méd. précédente).

Après leur absorption les effets que les iodures dé-

terminent dans l'organisme seraient la conséquence, d'après quelques pharmacologistes, de la mise en liberté de l'iode.

Binz, qui a soutenu cette t héorie, d'après les formules suivantes :