QUARANTE-SEPTIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYÈPNÉIQUE (SUITE ET FIN

Médicaments (fin). Nitrites et nitro- glycérine; arsenic. — Moyens révulsifs. — Agents physiques. — Eaux minérales.

Toux considérée comme élément morbide. — Moyens de la médication. — Médicaments : opium; cocaïne; belladone et atropine; acide cyanhydrique ; piscidia erythrina; oxalate de cerium.

La liste des médicaments employés contre la dyspnée est à peu près épuisée. Je n'ai plus guère à vous parler, en effet, que des agents vaso-dilatateurs.

Quelques médecins attribuent aux solanées vireusesr dont je vous ai signalé l'emploi dans la dyspnée, la propriété d'influencer les centres de la respiration en en modifiant la circulation grâce à leur action vasomotrice. Cette opinion a été soutenue entre autres par A. -S. Davis. Il nous paraît difficile de croire que tel est le mode d'action des petites doses usitées dans la médication dont nous nous occupons.

NNUro-' Les seuls médicaments qui, à dose thérapeutique et glycérine, antidyspnéique, exercent inconstablement des actions vaso-motrices prononcées sont les nitrites et la nitroglycérine. Mais ce sont en même temps de puissants modificateurs de l'hémoglobine et leurs effets sont par suite complexes. Ils méritent, en tout cas, d'occuper

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un rang particulier dans notre rapide énumération des aatidyspnéiques.

Le moins dangereux des nitrites est, vous le savez., le nitrite d'amyle employé en inhalations. Les effets remarquables qu'on en obtient dans l'angine de poitrine ont porté Th. Fraser à le considérer comme un antispasmodique et à le proposer dans la bronchite, dans le but de faire cesser le spasme des bronches entretenu par les mucosités. Quelle que soit la valeur de l'idée théorique, le nitrite d'amyle et les agents analogues ont produit souvent des effets calmants chez les dyspnéiques.

La nitro-glycérine et le nitrite de sodium sont moins recommandables à cause de leurs sérieux inconvénients. Quelques médecins cependant associent volonniers le dernier de ces médicaments à d'autres calmants, par exemple au chloral. Nous choisirons encore ici une des formules d'A.-S. Davis :

Hydrate de chloral 20 gr.

Nitrite de sodium 3

Teinture de stramoine 10

Sirop 60

Toutes les quatre heures une cuillerée à thé dans un verre d'eau.

Vous aurez à vous méfier de l'effet irritant de ce mélange et d'autres analogues sur la muqueuse de l'estomac.

Je dois, pour terminer, vous citer encore quelques médicaments qui peuvent avoir, dans certains cas, leur utilité.

L'arsenic est employé depuis bien longtemps dans les étals dyspnéiques chroniques. Vous devez vous souvenir qu'il rend la respiration plus facile, soit en

modifia ni le centre respiratoire, soit en agissant par un mécanisme encore indéterminé surlefonctionnement du système cardio-pulmonaire.

On doit Le considérer comme propre à combattre la disposition à la dyspnée plutôt que le phénomène luimême, et à cet égard nous aurions pu le placer immédiatement après l'iodure de potassium.

Digitale. La digitale, souvent prescrite dans les dyspnées cardiaques ou pulmonaires, est le type des antidyspnéiques indirects: elle agit à peu près exclusivement en activant la circulation pulmonaire dans les formes où le champ respiratoire est rétréci par suite d'une hyperémie passive.

Expectorants. Les expectorants, tels que le jaborandi, l'ipéca, la gomme ammoniaque, ete., sont des antidyspnéiques indirects d'un autre ordre, s'adressant à l'obstruction des canaux aériens.

Les moyens physiques et les eaux minérales sont souvent d'un emploi efficace.

Révulsion. La révulsion, pratiquée surtout au niveau du thorax, intervient avec avantage au moment des accès. Elle est particulièrement utile dans les dyspnées occasionnées par l'hyperémie pulmonaire, et dans les cas d'asthme humide. Le procédé le plus utile consiste dans l'application en avant et en arrière de la poitrine de nombreuses ventouses sèches.

Aérotéraphic. L'aérothérapie peut être essayée chez les emphysémateux lorsque le cœur est sain ou encore peu lésé. On emploiera de préférence les appareils dits transportables, en faisant faire l'inspiration dans l'air comprimé et l'expiration à l'air libre ou dans une atmosphère raréfiée. Les séances auront lieu dans l'inlervalle des accès.

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L'hfdrot'bépapie est bien rarement applicable.

La euro hydro-minérale offre, au contraire, des Eaux

J . minérales.

ressources dont bon nombre de malades peuvent tirer profit. Elle est particulièrement indiquée dans les bronchites spasmodiques, dans l'emphysème et dans l'asthme. Les eaux arsenicales, quelques sulfurées et diverses stations thermales à minéralisation faible sont particulièrement appropriées à ce genre de cure.

En France, les malades atteints d'asthme humide peuvent se rendre aux eaux sulfurées d'Eaux-Bonnes, de Cauterets, d'Amélie-les-Bains, de Bagnères-de-Luchon, ou bien encore à la station d'Allevard.

Si l'on choisit de préférence les eaux arsenicales, ils peuvent trouver au Mont-Dore et à la Bourboule une médication efficace. Dans la première de ces stations l'action médicamenteuse est réduite à un minimum; la balnéothérapie chaude, les inhalations de vapeurs également chaudes tiennent le premier rang. A la Bourboule, au contraire, l'action médicamenteuse est prédominante.

Nous avons parlé tout à l'heure des mhalations de gaz carbonique.

11 y a longtemps que dans certaines stations où l'on peut recueillir ce gaz en grande quantité, cette pratique a été utilisée, notamment par Goin à Saint-Alban dans les cas d'asthme sec. Actuellement les inhalations de ce genre sont employées à l'aide d'appareils perfectionnés dans quelques localités (Vichy, Saint- Nectaire, etc.). Les malades atteints d'asthme sec peuvent également être dirigés sur le Mont-Dore, sur Royat ou sur Allevard.

En Allemagne, la station d 'Ems est celle où Ton traite le plus habituellement les diverses formes de 1 asthme.

682 JLEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

En résumé, nous possédons, pour agir contre la dyspnée, un grand nombre de moyens. Les uns sont capables d'intervenir au cours même des accès, grâce a leur action sur les centres respiratoires ou sur les nerfs sensibles et sur le pneumogastrique ; ce sont les divers nervins (morphine, chloral, solanées vireuses, pyridine, etc.) ; les autres, sans parler des moyens indirects, tendent plutôt à combattre, par action lente et parfois complexe, la disposition à la dyspnée, et au premier rang parmi eux vient s'inscrire l'iodure de potassium.

La toux et l'expectoration sont des phénomènes morbides marchant habituellement de pair. Beaucoup de médicaments ne calment la toux que par une voie détournée, en modifiant l'expectoration. La médication de la toux et celle de l'expectoration présentent donc de nombreux points de contact, et pourraient être confondues dans une description commune. Il me paraît néanmoins utile de les considérer séparément. Toux. La toux n'est pas toujours en rapport avec le besoin

d'expectorer; elle est d'origine variable, et il est nécessaire de l'élever au rang d'élément morbide distinct si l'on veut faire reposer l'indication des moyens propres à la combattre sur des connaissances de physiologie pathologique précises.

La toux; est un acte réflexe, ayant habituellement pour point de départ une sensation de chatouillement, de chaleur ou même de douleur sur le trajet des voies aériennes.

Elle est constituée par une inspiration profonde suivie d'une occlusion de la glotte, puis d'une série

dcxpira lions convulsives et bruyantes. Le plus souvent elle procède par accès suivis ou non d'expectoration (toux humide, toux sèche) et séparés par des intervalles de repos d'une durée très variable. La succession de plusieurs accès constitue une quinte.

Les caractères delà toux sont importants à relever, car ils permettent souvent d'en reconnaître l'origine. La toux est bruyante dans la laryngite striduleuse, éteinte, aphone, dans la laryngite ulcéreuse et dans le croup, éructante dans la phtisie laryngée (Trousseau), rauque et aboyante dans la laryngite chronique, brève, sèche dans la pneumonie au début et dans la pleurésie, comparée au « hem » clans la pharyngite granuleuse et dans la laryngite catarrhale. Vous savez, de plus, que dans la coqueluche les quintes présentent des caractères pathognomoniques et que la toux sèche de l'hystérie est également particulière.

D'après Lasègue, cette dernière cesse pendant le sommeil et reste identique à elle-même aussi longtemps qu'elle dure, c'est-à-dire parfois pendant des années. La toux gastrique offre avec elle une certaine analogie.

Sous le rapport de l'intensité, la toux est loin d'être proportionnelle à la gravité des lésions. Ainsi que M. Peter et Krishaber l'ont fait remarquer, les altérations les plus superficielles sont sous ce rapport les plus actives. Mais c'est surtout en cas de corps étrangers introduits dans le larynx ou dans,' la trachée que la toux peut devenir incessante, quinteuse et même convulsive.

Lorsqu'il s'agit d'expulser au dehors des sécrétions morbides ou un corps quelconque obstruant les voies aériennes, la toux est un acte de défense d'une grande

utilité. Elle devient un phénomène accessoire et simplement fatigant quand elle est liée à tout autre processus.

Par elle-même, elle peut être cause d'accidents tantôt peu graves, tantôt d'une assez grande importance.

En transformant la pression intra-thoracique négative en une valeur positive plus ou moins accentuée, elle crée un obstacle au cours du sang veineux, augmente la tension veineuse et tend à accumuler le sang dans les capillaires. 11 peut en résulter des ruptures vasculaires, telles que des ecchymoses conjonctivales (par exemple dans la coqueluche) ou une congestion dans les centres nerveux, se traduisant par des étourdissements, des troubles de la vue, des convulsions.

Faut-il vous rappeler aussi la production de hernies sous rinlluence des secousses de la toux, la fréquence des vomissements? Ceux-ci peuvent résulter d'une transmission des excitations produites dans les voies aériennes aux filets nerveux du pneumogastrique. Du côté de l'appareil respiratoire, les effets mécaniques de la toux répétée se traduisent par de l'emphysème, de la bronchiectasie et parfois par une déchirure de la plèvre viscérale avec production de pneumothorax. Pathogcnie de Je devais vous remettre rapidement en mémoire la toux. toug ceg fa-ts pQur vous montrer jusqu'à quel point il

importe de chercher à modérer ou à calmer la toux. Mais si nous voulons nous bien rendre compte des indications à remplir, il nous faut encore passer en revue les connaissances acquises sur le mode de production du phénomène.

Les physiologistes n'ont guère étudié que la toux résultant d'une excitation des diverses branches du pneu-

mogastrique. Bidder, en 180o, on irritant la muqueuse laryngée au voisinage des cordes vocales, a provoqué une toux énergique.

11 a vu que le phénomène persiste après section du nerf laryngé supérieur et que l'excitation de la trachée reste sans résultat.

L'excitation du nerf laryngé supérieur s'est montrée, dans les expériences faites par Rosenthal, impuissante à déterminer la toux. En 1868, Nothnagel a pu la produire en excitant la muqueuse de la trachée et des bronches, mais non en taisant porter l'irritation sur les troncs nerveux.

Cette question demandait à être examinée de nouveau lorsque Kohts entreprit ses recherches (1874).

Cet expérimentateur parvint à démontrer l'excitabilité des nerfs et des muqueuses; il n'eut de résultat négatif qu'à la suite de l'excitation du récurrent. Ainsi la toux fut provoquée par l'excitation des nerfs pharyngé, laryngé supérieur, nerf vague; par celle des expansions périphériques de ce dernier au niveau du larynx (fosse interaryténoïdienne et plis glosso-épiglottiques), au niveau de la trachée, des bronches, de la plèvre costale, de l'œsophage. Kohts ne put fournir la démonstration d'une toux d'origine stomacale. Mais à côté de la toux d'origine périphérique il a été conduit à en admettre une d'origine centrale, par excitation directe de la moelle allongée.

Chez les malades tous les réflexes déterminés par es expérimentateurs se produisent certainement beaucoup plus aisément que chez les animaux sains, car il suffit souvent des plus légères influences pour faire apparaître la toux.

L'inspiration d'un peu d'air humide ou froid, de

fines poussières, sont des causes occasionnelles banales.

De plus, il est évident que, chez eux, le réflexe peut avoir pour point de départ une action même légère sur les nerfs sensibles de la peau, telle que celle qui peut résulter d'un simple courant d'air. Le physiologiste Haller toussait quand il entrait dans un lit froid et humide.

indications Ces quelques considérations nous portent à rechergeneraies. comme m0yens utiles contre la toux, d'une part,

tous ceux qui sont capables d'agir en diminuant l'excitabilité des nerfs sensibles et particulièrement les extrémités des pneumogastriques, de l'autre les moyens à action centrale pouvant avoir une certaine influence sur les propriétés des centres de la moelle allongée. Ajoutons que, dans certains cas, il est indiqué de chercher à diminuer l'impressionnabilité des nerfs cutanés aux variations thermiques.

Tous les médicaments et moyens qui peuvent intervenir nous sont déjà connus ; les principaux viennent d'être cités à propos de la dyspnée, opium. Au premier rang des médicaments on trouve l'opium et ses principes actifs, agents qui répondent merveilleusement aux deux premières indications et dont la clinique a depuis longtemps démontré la grande efficacité. Les opiacés sont particulièrement favorables dans les cas aigus. Dans les toux habituelles, chroniques, ils peuvent également intervenir toutes les fois et aussi longtemps que les forces sont suffisantes pour qu'il y ait expectoration. Ils s'adressent à l'hypercsthésie des terminaisons nerveuses des vagues, entretenue par une cause persistante, organopathiquc, ainsi que cela se réalise dans la phtisie, dan- les

Belladone.

catarrhes du larynx, do la trachée, des bronches. On ne devra être circonspect ou même s'abstenir que dans les cas où l'état des malades entraînera une diminution des forces expiratrices, ou bien encore lorsque les sécrétions deviendront profuses.

Parmi les préparations opiacées, les plus utiles sont le sirop d'opium, le sirop de morphine, le sirop de codéine (laryngite et trachéite), l'extrait thébaïque à la dose de 0,05 à 0,10 dans une potion. On réservera l'injection hypodermique de morphine pour les cas où il y aura en même temps une assez forte dyspnée.

La belladone et l'atropine qui peuvent être prescrites seules ou associées aux opiacés ne sont ici que des succédanés de ces derniers médicaments. Cependant, en raison de leurs propriétés antispasmodiques, elles sont préférées dans les toux spasmodiques, notamment dans la coqueluche.

La cocaïne n'exerçant ses effets analgésiants qu'au Gocaïue niveau des points où elle est directement appliquée ne Menthol, peut être considérée que comme agent topique. Elle donne des résultats remarquables lorsqu'on peut atteindre directement les points d'où partent les réflexes (larynx, trachée). Dans ces dernières années le menthol qui, vous vous en souvenez, possède également des propriétés analgésiques, tend à remplacer la cocaïne, notamment dans la cure locale de la trachéite (injections intra-trachéales d'huile mentholée dans la proportion d'une partie de menthol sur 6 à 10 d'huile)

Los propriétés sédatives de l'aconit en cas de toux liée soiU la laryngite, soit à la trachéite paraissent solidement établies. On utilise surtout l'alcoolature de racine d aconit qui peut être prescrite jusqu'à la dose de i grammes dans une potion.

Aconit.

Cyaniques.

Piscidia erythrina.

Oxalate de ce ri uni.

L'acide cyanhydrique qui a souvent, donné de bons résultats da ns les toux spasmodiques, par exemple dans la coqueluche (West), n'est plus usité à cause de sa trop grande toxicité. On recourt souvent encore aux <-\aniques, mais en se bornant à prescrire le laurier-cerise (Imrvs cerasus) , soit sous forme d'eau distillée (1 à 15 grammes), soit sous forme de sirop (10 à 50 grammes) et le plus souvent en association, ou bien encore la préparation anodine connue sous le nom de looeh blanc (eau d'amandes amères).

Citons ici encore comme autres calmants le chloroforme, le chloral, les inhalations d'acide carbonique.

Récemment, on a proposé un nouveau sédatif dont nous n'avons pas encore eu l'occasion de nous occuper, le piscidia erythrina, arbre dont l'écorce est employée à la Jamaïque pour stupéfier les poissons.

Cette drogue produit chez l'homme et chez les animaux une diminution de la sensibilité, de l'anesthésie et du sommeil. Sous l'influence des doses élevées on voit survenir, d'après Ott, de l'excitation de la sueur et de la salive et une dilatation des pupilles.

La forme pharmaceutique essayée est l'extrait. 0. Seifert l'administre le soir à la dose de 0,30 à 0,50 pour calmer la toux et amener du sommeil. 11 a été employé surtout dans la phtisie. D'après Senator, le sommeil dû à, l'extrait de piscidia est moins profond que le sommeil produit par la morphine ou par le chloral, mais plus avantageux que celui qui est obtenu soit avec la paraldéhyde, soit avec la cannabine.

Je signalerai encore Y oxalate de cenum propose en 1888, par H. Cheerman, bien que nous ne possédions que des renseignements fort insuflisanls sur ce médicament.

Il serait sédatif de toutes les variétés de toux à la dose d'environ 0,30 (5 grains) répétés matin et soir.

Enfin pour terminer, souvenons-nous que le bromure de potassium, la lobélie sont spécialement indiqués dans les cas où l'élément nerveux est prédominant.

Pour remplir notre dernière indication, c'est-à-dire pour diminuer l'extrême sensibilité aux influences extérieures qui se rencontre très communément chez des malades atteints de toux chronique, il est nécessaire de se rendre compte de la manière dont les malades se vêtent et de supprimer, avec les précautions voulues, toutes les pièces de vêtement pouvant entretenir un certain degré de moiteur, alors même que les malades restent au repos.

Dans tous les cas, on pourra utiliser les frictions, les lotions à l'alcool ou à l'eau de Cologne, suivies de frictions avec un gant de crin ou même les aspersions froides.

G. Hayem. — IV.