CINQUANTE-DEUXIÈME LEÇON

Moyens de la médication : Modificateurs de l'hygiène: repos, exercices; hygiène alimentaire; soins de la peau. — Médicaments : agents de la médication antihydropique.

Dans bon nombre de conditions pathologiques, l'ai- Moyens ae la buminurie est un phénomène secondaire, peu durable, medlcatlonne méritant aucune médication (fièvres, anémies, affections nerveuses, stase rénale par kinésilaraxie sans signes d'altération rénale).

L'importance de la médication de l'albuminurie n'apparaît clairement que lorsque ce phénomène constitue un signe certain d'une affection rénale (néphrite aiguë ou chronique, sclérose). Toutefois, les considérations préliminaires, qui ont été développées dans notre précédente leçon, permettent de croire que les formes • graves et incurables du mal de Bright sont préparées de longue date par certaines déviations de la nutrition ou par des gastropathies, et quoi qu'en aient dit certains auteurs, l'albuminurie peu prononcée, sans autre modification caractéristique des urines, mérite d'être prise en considération, car elle constitue certainement dans quelques cas une sorte d'avertissement. Il faut tout au moins, quand on constate un pareil fait, chercher s'il n'existe pas une altération dans les actes chimiques

de la digestion, el se rappeler que les états gastriques latents sont loin d'être rares.

En souscrivant aux indications tirées de l'état anormal des digestions, ou des troubles de la nutrition indiqués par l'analyse des urines, on peut voir disparaître l'albuminurie. Je suis persuadé, d'après les faits que j'ai observés, qu'en suivant cette voie il est possible d'étouffer pour ainsi dire ab ovo des affections rénales, en quelque sorte en préparation.

On a fait remarquer que le plus habituellement la perte en albumine avait peu d'importance. Par ellemême elle est peu pénible et incapable de provoquer un affaiblissement appréciable des forces. Rappelons toutefois que les œdèmes généralisés se rencontrent plus fréquemment et acquièrent un plus grand développement, dans les cas où cette perte est notable, que dans ceux où l'albuminurie est minime. D'autre part, bien que nous ne connaissions pas les rapports précis qui doivent exister entre la perte d'albumine et la production des hydropisies, l'expérience prouve que ces dernières sont presque toujours favorablement influencées quand on parvient à restreindre la déperdition albumineuse.

Repos. Les indications que nous avons formulées nous invitent à placer en première ligne l'emploi des modificateurs dits de l'hygiène.

Les préceptes relatifs au repos du corps et de l'esprit ont donné lieu à des appréciations contradictoires. Bright, Frerichs, Barlels veulent que ce repos soit aussi complet que possible, ce qui exige le séjour des malades au lit. Samuel Wilks a, au contraire, signalé les funestes effets du repos absolu, et OErlel a cherché à montrer le bénéfice qu'on peut tirer des exercices.

Exercices

Il est facile de faire cesser celle diversité d'opinions en énonçant que sur ce point on ne peut formuler rien d'absolu, que l'intervention du repos ou des exercices doit dépendre des causes de l'albuminurie et de l'état des malades.

Le repos est indispensable dans la néphrite aiguë ou pendant les poussées aiguës survenant, dans le cours des néphrites chroniques, au moment où l'urine renferme du sang.

Il est indiqué également dans l'anasarque généralisée Souvent en pareil cas le plus modéré des exercices, parfois même la station debout, suffit à exagérer la perte en albumine. Pendant les périodes intermédiaires d'état chronique ou tout au moins subaigu, lorsque l'œdème fait défaut ou a disparu, un exercice quotidien modéré est plutôt favorable que nuisible (néphrite goutteuse, petit rein) ; mais on devra toujours interdire les exercices violents, surtout en cas d'hypertrophie •du cœur.

Les prescriptions relatives à l'alimentation sont de Alimentation, beaucoup les plus importantes. Les indications que Diete lactee> vous connaissez maintenant sont particulièrement bien remplies par la diète lactée.

C'est le régime lacté absolu ou intégral qui donne le summum d'effet. Il ne doit pas être prescrit aveuglément à tout malade rendant de l'albumine.

Indiscutablement indiqué en cas de néphrite aiguë avec sang dans l'urine, il doit, dans beaucoup d'autres circonstances, être mitigé.

Le régime lacté absolu est de rigueur, disons-nous, dans la néphrite aiguë; il sera d'autant plus efficace que le processus sera plus récent. 11 est encore indiqué quand la quantité d'urine est inférieure à la normale,

quand l'hydropisie est prononcée, lorsque les phénomènes urémiques sont menaçants, circonstances qui généralement sont concomitantes.

La diurèse est, vous le savez, la sauvegarde des néphrétiques et le régime lacté absolu est plus propre qu'aucun autre à la susciter.

Mais dès que la diurèse est obtenue, que le sang a disparu de l'urine, que les œdèmes ont diminué, il est inutile et parfois même dangereux de prolonger trop longtemps le régime intégral. En général on peut le mitiger lorsque les malades ne sont plus condamnés à rester au lit.

Les albuminuriques deviennent aisément anémiques et cachectiques, et nous répéterons avec MM. Lecorché et Talamon, que le régime lacté doit être manié de façon à éviter d'une part l'urémie, de l'autre l'anémie.

En dehors des poussées aiguës et dans les états chroniques on doit avoir recours au régime mitigé, qui comprend l'usage des potages au lait, ou même du régime mixte dans lequel on fait prendre, en outre du lait, divers aliments ordinaires.

On s'accorde à reconnaître que l'usage des légumes et des fruits est sans inconvénient. Les légumes verts sont préférables aux légumes secs, riches en albumine végétale; on doit écarter les légumes dits piquants, tels que les radis et les raves.

Comme boissons on peut permettre le vin coupé d'eau, la bière légère, le cidre, tout en repoussant les liquides fortement alcoolisés. Aux hypopeptiques on peut laisser boire du thé noir léger.

Est-il permis, lorsque la nutrition est languissante, de recourir aux albuminoïdes?

On s'accorde sur la nécessité de leur restriction.

L'influence nocive de leurs produits ultimes n'est plus à démontrer. Ces produits augmentent l'irritation rénale et facilitent la production de l'hypertrophie du cœur en cas de reins contractés. La polyurie nécessaire pour subvenir à l'excrétion des déchets azotés est, en effet, une cause d'augmentation du travail du cœur. Enfin quand les reins sont insuffisants et que les urines restent pauvres malgré le régime azoté, les chances d'urémie deviennent plus grandes.

On choisira de préférence comme aliments albuminoïdes la viande blanche (veau, agneau, poulet), le poisson, les coquillages, les crustacés et on les prescrira en quantité modérée.

Les œufs ont presque toujours été proscrits ; ils ne sont cependant pas aussi nuisibles qu'on le pensait autrefois.

Fonssagrives admettait les œufs peu cuits et l'eau albumineuse.

Depuis, Lôwenmeyer, Schreiber, Hoffmann, Prior, ont cherché à se rendre compte des effets produits par l'ingestion des œufs, tant chez les individus sains que chez les malades. Les résultats obtenus par ces expérimentateurs ont été inconstants.

On ne peut formuler une règle absolue : les effets du régime azoté pourront varier suivant la lésion rénale, suivant l'état du pouvoir digestif, et il sera nécessaire, surtout lorsqu'on permettra les œufs, de suivre pendant quelque temps les modifications des urines dans chaque cas particulier.

Lorsqu'on croira devoir maintenir pendant un assez long temps un régime très rigoureux, on permettra à certains intervalles quelques infractions, afin d'éviter le dégoût qui peut parfois devenir un obstacle sérieux

Soins de la peau.

Action médicamenteuse.

à l'observance des prescriptions les plus rationnelles.

En raison des rapports qui existent entre les gastropathies et les maladies des reins, on devra toujours se rendre compte, à l'aide des procédés que je vous ai indiqués à propos de la médication anlidyspeptique, de l'état des digestions gastriques.

Les régimes reconnus utiles chez les néphrétiques sont précisément ceux qui donnent les meilleurs résultats en cas d'affection gastrique.

Chez quelques malades, notamment lorsqu'il y a apepsie, on peut substituer le képhir au lait ordinaire.

Vous devez vous rappeler que cette boisson a, plus encore que le lait, le pouvoir de relever les fonctions stomacales. J'en ai obtenu d'excellents résultats chez des malades qui étaient tombés dans un état cachectique très accentué.

Les soins de la peau réclament dans tous les cas une attention soutenue. La fonction cutanée peut être notablement amoindrie, même en l'absence d'hydropisie. On prescrira donc des bains Lièdes assez fréquents, des frictions modérées avec une serviette rude, en se souvenant que les excitations cutanées un peu violentes peuvent déterminer un engorgement vasculaire des reins et de l'albuminurie.

La peau offre du reste une large surface sur laquelle on peut agir énergiquement à l'aide des moyens physiques sur lesquels nous aurons bientôt à revenir.

On a essayé de lutter contre le développement progressif des lésions rénales et contre le symptôme albuminurie à l'aide des médicaments les plus divers. Jusqu'à présent les résultats obtenus peuvent être considérés comme à peu près nuls.

La fuchsine employée par Fellz et Ritter, Bouchut,

MÉDICATION DE L'ALBUMINURIE. "i7

Dieulafoy, Divet, etc., est décidément d'une valeur très douteuse. Le tanin, les acides, le chlorure de sodium, le fer, le sel ammoniac, l'oxygène, le calomel, auxquels on a attribué une action tantôt sur la dyscrasie sanguine, tantôt sur la nutrition des épithéliums, produisent des effets fort inconstants. Il n'y a pas à proprement parler de traitement médicamenteux des néphrites, pas de médication de l'albuminurie par action médicamenteuse. On peut, cependant, en intervenant par divers moyens empruntés aux autres médications, rendre des services aux néphrétiques albuminuriques.

Examinons tout d'abord dans quelle mesure il convient d'appliquer ici la médication antihydropique. Comme il importe que la sécrétion urinaire soit suffisante et que les autres sécrétions viennent rendre par • leur accroissement d'activité la tâche des reins plus légère, on doit faire une part assez large à l'emploi des diurétiques, des sudorifiques et des purgatifs.

Les diurétiques ont trouvé des apologistes et des Diurétiques détracteurs.

Parmi les partisans, on compte : Rayer, Chrislison, Gairdner, Dickinson, M. Lecorché, Hirlz, etc. Frerichs veut qu'on s'en abstienne.

A la vérilé ils présentent des indications et des contre-indications.

licmarquons tout d'abord que le lait est un excellent diurétique, souvent le meilleur et le seul qui soif indiqué.

Les sels de potasse et les végétaux à action diurétique ne doivent être employés qu'avec circonspection en raison de leur action irritante sur les reins.

Quant aux diurétiques à action cardiaque et vasomotrice appartenant au groupe de la digitale, leurs

indications se rattachent à certaines circons(ances déterminées.

Il faut tenir compte avant tout de l'état du cœur.

Lorsque le travail de cet organe est insuffisant , on prescrira un poison cardiaque et de préférence la digitale qui est moins irritante pour les reins que la scille.

On n'en emploiera que des doses faibles et on prendra pour guide dans leur administration le volume des urines des vingt-quatre heures. Inutile de persister quand on n'obtient pas de diurèse.

Dans ces dernières années on a administré également pour atteindre le même but, le strophantus. Ce médicament n'a pas encore fait ses preuves. Parfois, lorsque la digitale a été inefficace, l'emploi de la caféine a été suivi de bons effets.

C'est particulièrement en cas d'hydropisie considérable avec pouls petit, faible, qu'on est porté à insister sur l'administration de ces agents. Il est bon, cependant, d'être prévenu que le grand développement de l'anasarque et la faiblesse du pouls peuvent être la conséquence d'un état cachectique prononcé réclamant une intervention différente.

Il y a quelques mois, je recevais dans mon service une femme âgée, presque mourante. Elle présentait une anasarque énorme, une teinte anémique prononcée ; le pouls était défaillant, les bruits du cœur sourds, mal frappés.

Dans les urines on constatait une petite quantité d'albumine. Il était difficile, même en tenant compte des renseignements fournis par l'interrogatoire, de savoir s'il s'agissait d'une cachexie cardiaque ou d'une affection rénale parvenue à la période de cachexie.

La digitaline administrée suivant les préceptes formulés à propos de la médication de la kinésitaraxie ne donna aucun résultat. Mon attention se porta alors d'une manière particulière du côté de l'estomac qui était très dilaté. L'exploration méthodique de cet oreane révéla un état d'atonie prononcée avec apepsie presque absolue et fermentation anomale. En traitant l'affection gastrique on obtint la disparition presque complète de l'hydropisie, le relèvement des forces, et la malade qui était sur le point de succomber est actuellement dans une situation relativement bonne ; elle est atteinte de sclérose rénale et nullement de maladie organique du cœur.

Les diurétiques sont particulièrement utiles dans les formes aiguës ou subaiguës avec diminution de l'urine et anasarque à développement rapide. Il est inutile en pareil cas d'attendre que l'état du cœur commande l'emploi de la digitale ; ce médicament peu irritant est le meilleur qu'on puisse employer avec le lait dans les formes actives des affections rénales.

Lorsqu'on parvient à obtenir la diurèse, on atteint plusieurs buts importants : le balayage des-produits inflammatoires qui obstruent les tubes glandulaires, la dépuration du sang dans lequel se sont accumulés les produits excrémentitiels et enfin la diminution ou la disparition des hydropisies.

A côté des agents cardiaques, on peut placer ceux Agents vasoqui déterminent une dilatation active des vaisseaux. mo eurs;

La nitro-glycérine, proposée par Mayo-Robson (de Leeds), a été l'objet d'une communication intéressante de Rossbach. Dans la néphrite interstitielle, où elle est particulièrement indiquée en raison de l'élévation de la pression sanguine, elle procure une diminution delà

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dyspnée, la disparition des troubles visuels et de la céphalalgie et, malgré l'abaissement de la pression sanguine, une augmentation du volume de l'urine.

Je vous ai dit, à propos de ce médicament {Médication antispasmodique) qu'on peut déposer plusieurs fois par jour sur la langue une goutte de solution alcoolisée de trinilrine au centième. Rossbach fait fabriquer des trocb isques renfermant de 0,0005 à 0,001 de nitroglycérine et en fait prendre d'heure en heure jusqu'à 10 à 15 par jour. Ces trochisques sont obtenus de la manière suivante :

Dix centigrammes de nitro-glycérine sont dissous dans l'ôlher et incorporés à 200 grammes d'un mélange fait avec : poudre de cacao, 2 parties; gomme arabique, 1 partie. Après l'évaporation de l'élher le mélange est agité avec de l'eau de manière à former une sorte de bouillie qui sert à fabriquer les trochisques. Caiomei. Le calomel, en raison de ses effets diurétiques, a été essayé dans le mal de Bright. Inconstant dans ses effets, il n'est peut-être pas toujours inefficace, puisque Renzi, Heuck, Terray en ont obtenu quelques résultats favorables surtout dans la néphrite interstitielle ; mais il est à coup sûr, comme les autres mercuriaux, un irritant rénal. Senator s'est bien trouvé de son association à la digitale.

Théobromiue . Enfin, comme dernier diurétique signalons la théobromine, récemment vantée par von Ziemssen. Elle aurait l'avantage de ne pas être irritante et de pouvoir être administrée pendant longtemps.

Jaboraudi. L'excitateur par excellence des sécrétions estlejaborandi (pilocarpine) que nous avons déjà étudié à propos de la médicalionantihydropique. Malheureusement les effets qu'on en obtient sont inconstants et l'admi-

nistration à doses nécessairement répétées n'en est pas toujours sans inconvénients.

Wagner a montré, en effet, qu'il peut causer du malaise, des vomissements, du collapsus et qu'on doit le repousser en cas de dyspnée, d'affaiblissement du cœur ou bien encore de bronchite. Les médecins brésiliens en ont tiré cependant un certain bénéfice. Costa, de Rio-de- Janeiro, et d'autres encore, tels que Marshall, Egau, le recommandent. Pour ce dernier la pilocarpine serait surtout indiquée quand il y a menace d'éclampsie.

Les purgatifs peuvent rendre certainement divers P^ê services. On ne doit pas les considérer ici comme de simples hydragogues, propres à combattre avec les diurétiques les progrès de l'hydropisie. Ils ont surtout pour but de créer à certains moments une voie supplémentaire pour l'évacuation des produits excrémentitiels insuffisamment éliminés parles reins, et il n'est pas douteux qu'ils parviennent souvent, en cas d'imminence d'urémie, à écarter le danger, tout au moins pour un certain temps. Nous verrons bientôt que leur intervention est souvent également très utile lorsque l'urémie est déjà déclarée.

L'eau-de-vie allemande et les sels neutres sont les purgatifs le plus souvent prescrits dans ces circonstances.