CINQUANTE-TROISIÈME LEÇON

Médicaments (suite). — Moyens empruntés à la médication reconstituante et à la médication antidyspeptique. — Procédés opératoires : saignée. — Révulsifs. — Balnëothérapie. — Eaxix minérales. — Mise eu œuvre de la médication.

Messieurs,

La médication de l'albuminurie, avons-nous dit, est en quelque sorte indirecte, en ce sens qu'elle emprunte ses moyens d'action à d'autres médications. Après avoir mis en première ligne les agents médicamenteux de la médication antihydropique, nous allons examiner les services que peuvent rendre les modificateurs de la nutrition et les antidyspeptiques.

Alcalins. Les alcalins vrais (bicarbonate de soude et de potasse, sels de lithine) peuvent intervenir en raison de leurs effets à la fois sur la nutrition et sur le processus digestif.

Il est fort douteux qu'ils exercent une action sur l'épithélium rénal. Cependant ils augmentent la quantité d'urine, même quand ils sont administrés sans eau ou dans une petite quantité d'eau, et sont, par suite, capables de faciliter le dégorgement des tubes urinifères. En diminuant l'acidité urinaire sont-ils susceptibles d'exercer, en outre, un effet favorable sur la lésion rénale? Cela est peu probable.

Ils peuvent, au contraire, agir indirectement en

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améliorant clans certains cas les digestions gastriques, et en facilitant la solubilisation de l'acide urique. On trouvera donc l'opportunité de leur emploi dans certains caractères des urines : augmentation de l'acidité, richesse en urateset en dépôts d'acide urique, augmentation de l'urée et de l'azote total. Ils seront également indiqués dans l'hyperpepsie qui coïncide d'ailleurs fréquemment avec la variété d'urine à laquelle nous faisons ici allusion.

Ces particularités ne se rencontreront qu'au début de certaines affections rénales, notamment de la néphrite goutteuse.

Quand le mal de Bright sera déjà avancé et qu'il existera un certain degré de cachexie, l'emploi des alcalins, surtout à doses élevées, sera contre-indiqué.

Le chlorure de sodium, que divers médecins et surtout Memminger (1886) ont préconisé, et que ce dernier a donné jusqu'à 7^50 par jour, produit des effets inverses : augmentation des déperditions azotées par les urines et excitation gastrique. Il est donc indiqué dans des conditions opposées, c'est-à-dire chez les malades déjà cachectiques, anémiés et atteints de gastropathie avec hypopepsie.

L'opportunité de l'emploi de l'iodure de potassium, qui a été souvent essayé dans le mal de Bright, se rattache à une action trophique sur les reins. Vous savez que ce genre d'effet se fait sentir plus particulièrement encore sur les vaisseaux que sur le tissu interstitiel. C'est donc dans le petit rein des artério-scléreux que ce médicament sera le mieux indiqué.

La dose de 2 grammes habituellement prescrite devra être maintenue pendant longtemps. Certains médecins veulent que celte dose soit élevée jusqu'à 10 gram-

Chlorure de sodium.

lodure de potassium.

G. Haye.m. — IV.

mes (Ewald), mais la nécessité de cette pratique n'est pas encore bien démontrée..

L'iodure de calcium préconisé par Bauclon dans la néphrite parenchymateuse des tuberculeux a l'inconvénient d'être une préparation altérable, peu fixe; ses • avantages sont jusqu'à présent mal établis.

On s'est peu préoccupé de l'action des iodures sur le processus stomacal. Nous avons vu, cependant, que l'iodure de potassium est un modificateur assez puissant des fonctions gastriques. Cette particularité devra dorénavant fixer l'attention.

Tanin. Un grand nombre de médecins ont essayé le tanin

déjà employé par Bright. Frerichs l'a souvent prescrit en association avec l'aloès. Les résultats qu'on en a obtenus sont discordants. D'après Bartels, Wagner, Miller, etc., l'action du tanin serait nulle. Scott Alison. Gairdner, Wood, Gubler lui ont substitué l'acide gallique, forme sous laquelle d'ailleurs il s'élimine par l'urine.

Ces deux agents paraissent pouvoir exercer dans quelques cas un effet réel, se traduisant par une diminution de l'albumine et une augmentation de la diurèse. Ils seraient surtout utiles au moment des poussées d'albuminurie dans la période intermédiaire des affections à marche lente, lorsque les malades sont déjà anémiés, mais non cachectiques (Lecorché et Talamon).

Duboué, qui est convaincu de l'utilité du tanin, en l'ait un agent capable de modifier la nutrition des épithéliums.

C'est une simple hypothèse. En réalité, nous ne savons encore rien de précis touchant son mode d'action. Peut-être appartient-il aux modificateurs du pro-

cessus digeslif ? A coup sûr, le mélange d'acide lannique el de bicarbonate de soude utilisé par Saundby doit exercer une action sur la digestion.

Citons à côté du tanin l'acétate de plomb qu'Op- Acétatede polzer et Rosenstein considèrent cbmme capable de' Plombmodérer la perte albumineuse.

Parmi les acides, on a vanté surtout l'acide nitrique • Acides. (Hausen, Forget), l'acide chlorhydrique, l'acide lactique. Ce sont encore des agents anlidyspeptiques.-

Les inhalations d'oxygène, qui n'ont pas donné ce qu'on en attendait, appartiennent également à ce groupe de médicaments.

La médication reconstituante antianémique, repré- Fer. Arsenic, sentée parle fer et l'arsenic, a rendu parfois des services.

Le fer a été souvent prescrit sous la forme de perchlorure, et chez certains malades il a réussi à faire diminuer la perte en albumine par un procédé encore inexpliqué. On surveillera avec soin les effets des préparations ferrugineuses, leur administration ayant été suivie parfois d'hématurie.

Nous pourrions peut-être encore ajouter à cette liste des agents médicamenteux quelques autres substances anciennement essayées ou ayant fait récemment leur apparition en thérapeutique. Mais je pense en avoir oublié très peu parmi celles qui présentent un certain intérêt et je puis maintenant aborder l'étude des procédés opératoires, des agents physiques et des eaux minérales. Nous allons trouver, clans cette dernière section des moyens utilisables dans la médication de l'albuminurie, les pratiques qui, avec le régime, sont les plus recommandables.

Les premiers patliologisles qui ont décrit, les néphri- Émissions les, Blackall, Bright, partageaient les idées de leur ^s^^-

Révulsifs.

époque : ils étaient phlébotomistes. Depuis, la saignée a été condamnée par Frerichs, Bartels, etc. Les médecins anglais et Wagner l'admettent dans les formes aiguës primitives et les médecins contemporains ne la repoussent pas d'une manière absolue. On a surtout cherché à bien préciser les circonstances dans lesquelles elle peut donner de bons résultats.

Ces circonstances sont assez rares et ne se rencontrent que dans les processus récents ou peu anciens et particulièrement dans le mal de Bright aigu primitif (Lecorché et Talamon).

Lors donc que dans une maladie récente, et probablement limitée, on constatera de la fièvre, des douleurs lombaires, un pouls dur, peu dépressible, des urines rares, foncées ou hémorragiques, fortement albumineuses, signes indiquant un état inflammatoire, fortement fluxionnaire, la saignée générale pourra, en changeant brusquement, quoique temporairement, les conditions de la circulation dans les reins, être suivie d'un effet favorable. Une ou deux saignées de 200 à 300 grammes suffisent.

En cas de poussées moins intenses, on peut se contenter de faire appliquer une ou deux fois, à un certain intervalle, six à huit ventouses scarifiées sur la région lombaire. Les ventouses sèches sont moins efficaces; mais en en faisant mettre un assez grand nombre à la fois on obtient un effet sensible et on a l'avantage, en cas de forme traînante, de pouvoir soutenir pendant longtemps l'action révulsive.

Chez les malades anémiques, cachectiques, très hydropiques, les émissions sanguines, même locales, sont contre-indiquées.

Les enfants supportant mal les émissions sanguines

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générales, et étant atteints d'ailleurs de formes moins aiguës et moins fluxionnaires que celles des adultes, seront soumis seulement aux applications de ventouses scarifiées.

Les autres moyens révulsifs sont plus rarement indiqués.

Avec les vésicatoires on sera exposé à la néphrite cantharidienne qui doit être évitée, bien qu'à une certaine époque on ait proposé la cantharide comme médicament dans le but de provoquer ce que les anciens pharmacologistes appelaient une inflammation substitutive.

La révulsion faite avec la teinture d'iode doit être également repoussée, particulièrement chez les enfants et probablement aussi chez les femmes. Rappelez-vous que M. J. Simon a signalé chez les premiers l'albuminurie comme une des conséquences assez fréquentes des badigeonnages iodés.

Dans les formes subaiguës, j'ai employé plusieurs fois avec un avantage marqué la cautérisation de la peau des lombes avec une solution phéniquée. D'autres ont fait usage des pointes de feu.

La balnéothérapie met entre nos mains des moyens d'action qui ne sont pas à dédaigner, car ils sont plus puissants que les médicaments lorsqu'on veut obtenir la diaphorèse. Pour atteindre ce but, Bartels a proposé les bains chauds à 40° ; il en a fait la base du traitement des néphrites aiguës et chroniques. Liebermeister a recours à un procédé plus énergique encore. Après un bain dont on élève progressivement la température jusqu'à 38, 40, 41 et même 42° et dont la durée doit être aussi longue que possible, le malade est enveloppé dans une couverture de laine. On peut obtenir

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ainsi une perte de \ à 2 kilog. Lorsque les malades ne supportent pas le bain chaud, Ziemssen les fait envelopper pendant deux à trois heures dans des couvertures très chaudes, c'est-à-dire dans un drap préalablement trempé dans de l'eau chaude et eDsuite tordu, au-dessus duquel on applique un maillot de laine chaud. Chez les malades très hydropiques, Leube obtient une forte sudation locale en leur faisant prendre un bain de jambes dans de l'eau à 38° dont la température est élevée à 42° ; au bout de 45 minutes, les jambes sont essuyées, puis enveloppées à l'aide d'une bande de flanelle et recouvertes ensuite de toile cirée.

Cette dernière application doit durer de six à douze heures.

On a encore essayé les bains russes, les bains de vapeur ou d'étuve sèche, ou bien encore les douches de vapeur dirigées exclusivement, d'après le conseil de Gueneau de Mussy, sur la moitié inférieure du corps.

L'emploi du calorique n'est pas toujours bien supporté. Bartels et Wagner ont rejeté les douches et les bains de vapeur; les bains chauds eux-mêmes peuvent produire des accidents.

Ces divers procédés visent l'hydropisie et les menaces d'urémie ; on devra s'en abstenir lorsqu'il existe une dyspnée notable, un grand état de faiblesse, lorsque les urines sont peu abondantes. Ils sont également contre-indiqués chez les individus pléthoriques en raison de leurs effets excitants sur le cœur.

J'ai encore pour terminer cette étude à appeler votre attention sur l'emploi des eaux minérales ou plutôt des cures faites dans les diverses stations. Ce genre de médication est parfois d'une grande efficacité, car il

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peut s'adresser aux états organopathiques qui tiennent sous leur dépendance l'affection des reins et par suite atteindre la cause même du mal.

Les eaux bicarbonatées sodiques fortes, du type Vichy, Vais, présentent les mêmes indications que l'emploi des alcalins.

Elles ne peuvent convenir que dans les formes actives ou au début des affections chroniques d'emblée, quand les urines sont riches en principes fixes et très acides et lorsque les désordres gastriquës se traduisent par un état hyperpeptique.

On peut certainement les prescrire aux., goutteux vigoureux, encore jeunes, mieux encore aux azoturiques ayant des prédispositions à la goutte, ou affirmant leur maladie constitutionnelle par une manifestation rénale d'emblée. A l'étranger, et à l'exemple de Wagner, les goutteux sont envoyés à Ems, Neuenahr, Faehingen, Bilin, etc. En France, on emploie surtout les bicarbonatées et sulfatées calciques qui agissent en lavant les reins : Capvern, Contrexéville, Vittel, Evian. Quand les malades sont déjà affaiblis et sont hypopeptiques, on préférera ces stations à Vichy et à Vais, ou bien encore on utilisera les eaux de Pougues.

Dans les périodes avancées du mal de Bright, lorsque les urines sont faibles en principes fixes et que l'affection cardiaque est développée, les eaux alcalines, notamment les fortes, sont contre-indiquées.

Les eaux chlorurées sodiques, telles que Bourbonne, Bourbon -l'Archambault , Bourbon -Lancy, Uriage, Salies-de-Béarn, Hombourg, Nauheim, Kreuznach, Kissingen, produisent des effets excitants et sont reconstituantes. Elles augmentent la diurèse, l'urée, activent le mouvement nutritif. On doit donc les employer

surtout clans les formes torpides ou dans les phases avancées des formes actives, chez les malades déjà anémiés, entrant dans la cachexie et ayant un état gastrique se traduisant par le type hypopeptique.

Il faut placer sur un rang à part l'eau de Saint - Nectaire dont j'ai déjà eu l'occasion de vous parler {Médication antidyspeptique). Elle est par sa composition remarquable (bicarbonatée et chlorurée) particulièrement appropriée au mal de Bright d'origine gastrique. Je la crois surtout utile chez les hypopeptiques atteints de néphrite interstitielle, et capable, lorsque la maladie n'est pas encore trop avancée dans son évolution, d'en enrayer la marche progressive.

Les eaux ferrugineuses sont rarement favorables. Elles sont souvent mal digérées et susceptibles de provoquer des manifestations aiguës ou subaiguës.

Les sulfatées mixtes, telles que Carlsbad, s'adressent également plutôt aux états constitutionnels ou gastriques qu'à la maladie des reins. L'obésité, l'engorgement récent du foie sans cirrhose réalisée, le diabète, Thyperpepsie gastrique, l'azoturie, en constituent les indications. Beaucoup de malades, atteints de l'une de ces affections, présentent un certain degréd'albuminurie et peuvent voir disparaître ce symptôme à la suite de la cure. Mais cette active médication ne peut donner de bons résultats que dans ces conditions spéciales.

lise en œuvre Nous allons résumer brièvement les notions que delà nous venons d'acquérir relativement, d'une part, aux

médication. ^ ■ r

indications à remplir, de l'autre, aux moyens dont nous disposons.

La clinique nous met en présence de deux processus principaux :

1° Affection à début brusque, à évolution rapide, ayant une tendance naturelle vers la guérison, se traduisant par des manifestations aiguës ou subaiguës, chez des sujets encore robustes;

2° Affection à début lent, insidieux, liée à une autre maladie ou d'origine obscure, ayant une tendance marquée à la chronicité et à l'incurabilité.

Les moyens à employer dans la première circonstance sont ceux qui sont habituellement utilisés dans les maladies viscérales fluxionnaires ou franchement inflammatoires.

On doit s'aider ici, pour les raisons que nous avons développées, d'un régime particulier.

On prescrira le repos au lit ; on aura recours parfois à la saignée générale et tout au moins aux ventouses scarifiées; plus tard interviendront les ventouses sèches et les autres modes de révulsion. Les malades seront soumis au régime lacté intégral et on surveillera avec soin les fonctions de l'intestin.

Quandl'hydropisieseradéveloppée, on pourra insister sur les purgatifs et employer les bains chauds, suivis ou non d'enveloppement dans la couverture de laine.

Rarement, il sera nécessaire de recourir à l'action médicamenteuse.

On ne reviendra que très progressivement à un régime substantiel, en suivant les règles qui ont été précédemment indiquées. La guérison est ici la règle.

Bien autrement grave est la deuxième circonstance, celle qui est relative au processus lent.

L'albuminurie, vous l'avez vu, est un phénomène souvent latent, passant facilement inaperçu. On doit le rechercher avec le plus grand soin chez tout individu se plaignant d'une mauvaise santé, et particulièrement

chez tous les dyspeptiques et chez tous ceux qui sont sur la pente d'une maladie constitutionnelle.

L'avenir est aux traitements préventifs : il faut savoir reconnaître les maladies chroniques à leur début, lorsqu'elles sont plutôt en voie de préparation que nettement et grossièrement déclarées. Dans ces conditions, elles ne sont pas incurables et, soumises à un traitement rationnel, elles peuvent permettre, tout au moins, une survie parfois considérable.

On s'appliquera à remonter jusqu'à la cause de l'albuminurie : goutte, gravelle, syphilis, diabète, artériosclérose, intoxications chroniques, etc. Souvent, dans des cas qui paraîtront d'origine obscure, on reconnaîtra l'existence d'une gastropathie déjà très avancée dans son évolution.

Ces divers étals morbides fourniront les indications ressortissant aux interventions médicamenteuses et à l'emploi des cures thermales.

Parfois, cependant, la constatation de l'origine du mal (scarlatine ou autre infection), tout en étant possible, ne suscitera aucune indication. D'autre part, malgré tous vos efforts, vous ne parviendrez pas toujours à rattacher l'affection rénale à une autre maladie.

Dans ces divers cas, encore assez nombreux aujourd'hui, l'état des forces et de la nutrition, l'état du cœur, le développement plus ou moins marqué des œdèmes, susciteront généralement des indications plus précises que l'albuminurie elle-même.