CINQUANTE-QUATRIÈME LEÇON

MÉDICATION DE L'URÉMIE De l'élément morbide urémie. — Moyens de la médication.

Messieurs,

Vous savez qu'on désigne sous le nom d'urémie les accidents d'auto-inloxication résultant de la rétention, dans l'organisme, des produits excrémentitiels que les reins doivent rejeter au dehors.

Bien que cette variété d'intoxication puisse se montrer dans diverses circonstances pathologiques, elle apparaît le plus souvent dans le cours d'une néphrite albumineuse. La médication de l'urémie est donc en quelque sorte le corollaire de la précédente.

Il serait hors de propos de décrire ici en détail les caractères séméiologiques de l'urémie et de discuter les diverses théories émises sur la pathogénie de cet élément morbide. Vous connaissez d'ailleurs, sans aucun doute, la plupart des travaux intéressants qui ont paru dans ces dernières années sur cette question.

Je dois seulement vous rappeler que, malgré des recherches déjà nombreuses, les unes expérimentales, les autres d'ordre clinique, le problème relatif à la nature de l'urémie doit être considéré comme étant encore incomplètement résolu.

Les expériences intéressantes de MM. Feltz et Rilter

ont eu pour résultat d'attribuer l'intoxication urémique à la rétention de la potasse dans le sang et dans les tissus.

Cette théorie de l'intoxication par la potasse ne contiendrait, d'après M. Bouchard, qu'une part de vérité. Après avoir repris l'étude expérimentale de cette question complexe, il a été conduit à représenter par 100 l'ensemble des corps divers, susceptibles d'intoxiquer l'organisme, en cas d'insuffisance rénale, et à lixer la part de la potasse à 49 p. 100.

30 p. 100 de ces toxiques se rapporteraient aux matières alcaloïdiques et extractives, fixées par le charbon, quand on décolore les urines.

L'urémie se traduit par des accidents, tantôt à début brusque, tantôt à développement lent et progressif. Je suppose que vous en avez une connaissance suffisante. Il importe seulement de vous faire remarquer que les désordres morbides ne sont pas l'expression pure et simple de l'intoxication ; que beaucoup d'entre eux résultent de la production de lésions qui peut-être ne sont pas toujours sous la dépendance immédiate et unique de l'intoxication urémique : œdème cérébral, œdème pulmonaire, troubles gastro-intestinaux. Cesderniers sont directement liés à l'insuffisance rénale, car il se produit le plus souvent une élimination d'urée par la surface du tube digestif, urée qui en donnant naissance à du carbonate d'ammoniaque peut être en partie, tout au moins, la cause de l'irritation gastro-intestinale.

Il y a donc lieu de tenir compte des indications générales ressortissant à l'insuffisance de la fonction rénale, et d'autre part, des indications plus particulières relevant des formes cliniques principales de l'intoxication.

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En laissant de côté les causes mécaniques de l'urémie (compression des uretères par des tumeurs, etc.), c'est-à-dire en n'envisageant que la question de l'urémie dans les néphrites, nous voyons l'insuffisance rénale apparaître dans des conditions diverses. Au point de vue thérapeutique, nous devons en distinguer au moins deux principales.

La première est relative à la fermeture, pour ainsi dire accidentelle, des reins à un moment où ces organes sont encore en état de fonctionner d'une manière suffisante. Cette éventualité se produit même dans le cours d'affections curables.

Dans le second cas, l'insuffisance rénale est la conséquence d'une lésion à marche progressive, amenant la destruction lente de l'organe et, par suite, la suppression de plus en plus complète de la fonction d'épuration.

Le processus du premier genre se réalise dans les néphrites aiguës, ou dans le cours des néphrites chroniques encore peu accentuées ; il se montre notamment dans le cours de l'albuminurie des femmes grosses, pour conduire à l'éclampsie puerpérale.

Les reins, encore peu profondément lésés, atteints parfois de lésions réparables, se ferment par suite d'une forte poussée congestive. Récemment, dans un travail intéressant, M. Renaut (de Lyon) a cherché à établir que cette suspension des fonctions des reins était la conséquence d'un œdème aigu congestif, pouvant apparaître brusquement dans la néphrite interstitielle (goutte, sénilité) et peut-être même dans le cours de la néphrite mixte.

L'urémie du second genre, bien autrement grave, est le mode ordinaire de terminaison des néphrites

chroniques et particulièrement des formes interstitielles.

Ne croyez pas, toutefois, que l'intoxication urémique revête pour cela dans tous les cas la forme chronique, progressive ; vous verrez parfois éclater soudainement des accidents brusques, chez des malades arrivés au période ultime du petit rein, parfois même dans des cas où le diagnostic n'aura pas été fait.

Ces considérations, quoique fort écourtées, suffisent indications, pour vous montrer l'importance des indications générales, que nous avons déjà formulées à propos de la médication de l'albuminurie et que nous reproduisons :

Maintenir et augmenter la perméabilité du rein; la rétablir dès qu'elle tend à être compromise accidentellement;

D'autre part, restreindre la production des diverses substances excrémentitielles dans l'organisme et aider le rein dans son rôle d'organe épurateur. Mise en Occupons-nous donc immédiatement de la mise en œuvre de la médication, dans les deux circonstances qui viennent d'être distinguées.

Nous voici tout d'abord en présence d'une attaque urémique, se montrant dans le cours d'une affection n'ayant pas encore détruit complètement l'appareil glandulaire du rein.

On commencera par prescrire, outre le repos au lit, le régime lacté absolu.

Vient ensuite la question de la saignée générale. On ne peut avoir la prétention de soustraire par la saignée les matières nuisibles accumulées dans l'organisme. Ce buta été, cependant, signalé et poursuivi. Les indications de la saignée assortissent uniquement à la

nature du processus, et on ne doit songer à ouvrir la veine que dans les cas où les accidents paraissent dus à un coup de congestion ou d'œdème.

Bright, qui l'employait systématiquement, a vu parfois la mort survenir dans le coma le jour même des saignées, et Christison en a reconnu l'inutilité chez les malades qui tombent dans un état de torpeur à marche progressive. Depuis, l'expérience clinique a conduit à en limiter l'emploi aux formes aiguës, à manifestations cérébrales bruyantes, et particulièrement à l'éclampsie puerpérale et à l'urémie scarlatineuse. Souvent les malades sont atteints, dans ces circonstances, de lésions rénales peu profondes et le développement des accidents est facilité par un état d'excitabilité anormale des centres nerveux. On se trouve alors dans les meilleures conditions possibles pour faire supporter les émissions sanguines. Les indications de la phlébotomie sont encore assez nettes dans la néphrite aiguë primitive, avec urine sanglante, développée chez des sujets non anémiés. Il faut que la saignée soit forte, c'est-à-dire de 400 à 500 grammes, et répétée au plus deux fois en trente-six ou quarante-huit heures. On est allé bien au delà, surtout dans l'éclampsie puerpérale. Il est douteux que cela soit nécessaire. Cependant l'expérience a démontré qu'une bonne et large saignée vaut mieux que deux faibles.

Stohr a proposé de remplacer, par la transfusion avec un sang normal, le sang adultéré retiré par la saignée, et M. Dieulafoy a essayé la transfusion sans saignée préalable. Ces pratiques, comme il était facile de s'y attendre, n'ont été suivies d'aucun résultat.

Dans les cas étudiés par M. Menant, les malades étaieul plongés dans le coma. On leur appliquai! six

sangsues de chaque côté au niveau du triangle de J.-L. Petit, lieu d'élection pour agir sur la circulation rénale, puis les jours suivants on poursuivait la même médication jusqu'cà rétablissement des urines, mais en réduisant à trois de chaque côté le nombre des sangsues.

Dans tous les cas, on doit chercher à provoquer en même temps une dépuration par la voie intestinale. Elle est obtenue à l'aide d'une forte dose d'un des purgatifs drastiques que vous connaissez, par exemple de 25 à 30 grammes d'eau-de-vie allemande.

Les essais de dépuration générale à l'aide de la pilocarpine ne sont guère indiqués chez l'adulte qu'en cas de petit rein avec hypertrophie du cœur.

Chez les enfants la pilocarpine a donné d'assez bons résultats dans l'urémie scarlatineuse (Henoch, Bœgehild, Pretorius). Rappelez-vous que les doses pour les injections hypodermiques sont de 5 milligrammes à 1 centigramme chez l'enfant, de 2 centigrammes pour l'adulte, et que la méthode a l'inconvénient de produire assez souvent des vomissements et du collapsus.

On peut tirer un certain bénéfice des lavements et y recourir comme mode d'introduction de l'eau dans l'organisme. Ainsi M. Renaut conseille d'administrer toutes les deux heures, après un fort lavement purgatif, un lavement à garder de 250 à 300 grammes.

Il est rare qu'on ne puisse atteindre le même but en faisant boire des boissons théiformes ou mieux encore de la limonade lactique. Médication des Les attaques urémiques survenant, dans les conformes d-iUoiis que nous venons de supposer, revêtent des particulières. 1 i r '

formes cliniques variables. Aux indications générales

viennent ainsi s'en ajouter fréquemment d'autres relevant des manifestations particulières.

Contre les convulsions on a recours le plus habituellement aux inhalations de chloroforme ou d'éther, ou bien au chloral administré soit par la bouche, soit mieux en lavement.

Les inhalations de chloroforme donnent de bons résultats dans l'éclampsie puerpérale. Lorsqu'on a soin de les pratiquer à très petites doses, elles peuvent être continuées pendant plusieurs heures. Elles sont habituellement préférables à l'emploi des lavements de chloral qui comptent cependant aussi des succès. Mais elles devront être rejetées dans les formes à marche progressive aboutissant au coma. Rappelez-vous aussi que les mêmes accidents ont été parfois combattus à l'aide des bains chauds, suivis d'enveloppement dans une couverture de laine (voir Médication antispasmodique, 3e sér., p. 258).

M. Renaut recommande, dans les formes comateuses dont il a fait l'étude, l'emploi des inhalations d'oxygène à jet continu. Il pense pouvoir ainsi obtenir une oxydation des matières toxiques, ce qui est pour le moins douteux.

Son traitement consiste, en somme, en applications de sangsues, emploi de lavements et large usage de l'oxygène.

Les accidents gastro-intestinaux, dans les conditions où nous sommes actuellement, consistent surtout en vomissements renfermant une certaine proportion d'urée. Dans le but de les faciliter et de délayer le contenu irritant de l'estomac, on fait prendre des bois sons chaudes en abondance.

MM. Lecorché et Taiamon recommandent l'acide

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lactique à la dose de 2 à 6 grammes. Le moyen est. bon, surtout quand on redoute le développement d'accidents intestinaux.

On peut, tout en L'utilisant, faire faire un lavage de l'estomac avec de l'eau bouillie pure ou avec une solution au millième d'acide salicylique. J'ai vu plusieurs fois ces lavages faire cesser au moins temporairement les vomissements chez des malades qui étaient exténués par la fréquence de ce pénible symptôme.

Dans les cas où la saignée est indiquée et pratiquée, elle fait cesser la dyspnée. Dans les autres, de beaucoup les plus nombreux, on est assez embarrassé. Le nitrite d'amyle et la nitro-glycérine souvent essayés, surtout depuis quelques années, ne sont certes pas inefficaces, mais leurs effets sont passagers. Il est surtout fâcheux que l'emploi du meilleur agent, c'est-à-dire de la morphine, soit interdit en raison du danger d'intoxication quand les urines sont très rares ou supprimées.

Heureusement qu'assez souvent, en prenant les précautions voulues, il est possible de faire bénéficier les malades des effets de ce précieux calmant.

Citons à ce propos l'usage qui en a été fait, sous forme d'injections hypodermiques, par divers médecins militaires dans l'urémie convulsive, consécutive à l'anasarque par coup de froid (Stoltz, Hecht, Feltz, Laveran).

L'urémie en quelque sorte terminale, consécutive à une lésion rénale très avancée, est constituée habituellement par des accidents à marche progressive, plus rarement par des attaques à début brusque.

La situation, tout en étant de la plus haute gravité, peut encore être améliorée ; il est même parfois possi-