CINQUIÈME LEÇON

Élude de l'élément Dyspepsie {suite). — Considérations physiologiques sur le chimisme stomacal.

Messieurs,

Nous avons commencé dans la dernière leçon l'exposé des faits concernant la digestion normale.- Je vous ai déjà dit combien cette étude était importante. Vous devez vous efforcer de la bien comprendre si vous voulez me suivre jusqu'au bout dans l'histoire du chimisme stomacal.

Reportez-vous aux courbes des figures 2, 3 et 4 qui Évolution représentent, vous le savez, les variations des divers .de la éléments chlorés et de l'acidité totale pendant la diges- uofmI°ie. tion du repas d'épreuve chez l'homme, de l'eau distillée et de la viande chez le chien.

Après les avoir tout d'abord considérées dans leur ensemble, nous devons en faire une analyse plus détaillée.

Examinons d'abord la ligne des chlorures fixes, F. Pendant la digestion de l'eau distillée, cette ligne s'élève progressivement et se confond presque avec la ligne du chlore total, T. L'eau distillée n'ayant introduit dans l'estomac aucun élément capable de donner naissance à des chlorures fixes et n'ayant agi que Comme excitant, il en résulte que F a été entièrement produit par la sécrétion gastrique.

Dans la digestion de l'aliment solide, au contraire, vous pouvez voir F tendre vers une certaine limite ou décroître pendant la première période, pour s'accroître progressivement dans la seconde. Cette différence dans la marche des chlorures fixes, suivant que l'estomac subit une excitation sécrétoire simple ou une incitation à exécuter un vrai travail digestif, présente une importance capitale. Il est certain, en effet, que l'excitation produite sur les parois stomacales par l'aliment solide est tout au moins égale à celle que provoque l'eau distillée. Force est donc d'admettre que si, pendant la digestion du pain ou de la viande, F cesse d'augmenter ou même décroît, c'est qu'il prend part à la formation d'un autre élément chloré. C'est <ce dont nous allons nous convaincre en étudiant la courbe C (combinaisons organiques du chlore).

En présence de l'aliment solide, chez le chien comme chez l'homme, la courbe C s'élève plus ou moins rapidement pendant une première période, puis arrivée à l'apogée de sa course, elle décroît rapidement. Elle suit donc, vous le voyez, une marche inverse de celle de F, qui, elle, est descendante chez l'homme, stationnais chez le chien pendant le premier stade de la digestion, puis ascendante pendant le second. Cette comparaison entre les courbes C et F permet de penser que les combinaisons organiques du chlore, qui se forment et s'accroissent progressivement pendant la première partie du processus, empruntent le chlore dont elles ont besoin aux chlorures fixes, F.

Pendant que F et C affectent ces rapports, que devient la courbe de l'acide chlorhydrique libre, H? Au premier coup d'œil on voit sur les trois tracés que, contrairement aux notions admises avant nos recher-

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eheSj la valeur H est de beaucoup la plus faible. Chez le chien, pendant la digestion de l'eau distillée, elle s'élève quelquefois légèrement au-dessus de l'horizontale, mais, pendant la digestion de la viande, elle reste constamment nulle. Chez l'homme, à la suite du repas d'épreuve dans les conditions les plus normales, il existe toujours une petite quantité d'H, se développant parallèlement aux produits C, mais s'inscrivant sur une ligne très inférieure. Dans les cas physiologiques, H est l'élément qui donne à la fois les chiffres les plus faibles et les plus irréguliers.

De ces diverses particularités on doit conclure que l'acide chlorhydrique formé pendant la fermentation digeslive, en présence de l'aliment solide, ne semble pas destiné à rester libre; il doit, au fur et à mesure de sa production, entrer en combinaison, et cela, d'autant plus facilement qu'il se trouve en présence de substances plus aptes à le fixer. 11 en résulte que C devient la valeur prédominante, la valeur principale du contenu stomacal pendant la digestion d'un repas mixte.

Par conséquent les combinaisons organiques du chlore donnent en quelque sorte la mesure de la réaction fermenlative. La ligne T, qui représente la somme fies éléments chlorés, reste sensiblement parallèle à la ligne C; elle indique la marche générale de la digestion.

En résumé, l'étude du chimisme stomacal normal R.

Kesume des

nous révèle un certain nombre de faits, qui peuvent faits physioioètre exposés, sans souci aucun de l'interprétation théo- giq"es" rique, de la manière suivante :

La sécrétion stomacale qui prend naissance sous l'influence de l'excitation produite par l'aliment est une sécrétion chlorurée saline. Lorsque l'aliment ne

renferme pas de substances albuminoïdes, autrement dit, lorsqu'il ne contient pas de matériaux à digérer, le chlore renfermé dans le suc gastrique se présente sous forme de chlore minéral presque exclusivement (chlorures fixes). Cependant, et j'attire votre attention sur ce point, pendant la digestion de l'eau distillée, la valeur de C, qui représente les combinaisons chloroorganiques, n'est pas tout à fait nulle. Même le suc gastrique sécrété à la suite d'une excitation purement mécanique n'est pas exempt de ces combinaisons. Cela résulte de la présence dans l'estomac, soit de résidus alimentaires, soit surtout de détritus cellulaires albuminoïdes.

Dans le cours de Ja digestion normale d'un repas mixte, dès qu'il entre dans l'estomac des matériaux susceptibles d'être digérés et transformés en peptones, les chlorures fixes sont utilisés au fur et à mesure de leur sécrétion, sous forme de combinaisons chloroorganiques.

Quant à l'HCl libre, il paraît être un produit accessoire, en quelque sorte accidentel de l'acte digestif.

Ces faits, comme vous le voyez, concordent peu avec les données admises sur la sécrétion directe par les glandes stomacales de l'HCl et de la pepsine. Ils sont l'expression des résultats fournis par la méthode de M. Winter, méthode qui permet de doser le chlore en combinaisons organiques et le chlore fixé aux matières minérales. La comparaison de ces deux éléments, F et C, jette un jour tout nouveau sur la physiologie de la digestion, en attirant pourla première fois l'attention sur le rôle prépondérant qu'on doit attribuer aux chlorures d'origine sécrétoire dans les actes chimiques auxquels concourent les éléments chlorés.

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Dans celle étude, qui peut vous paraître complexe au premier abord, mais qui, en réalité, est assez simple, il faut faire le départ des résultats obtenus et de l'interprétation qu'on en peut donner. Les faits observés avec une méthode rigoureuse sont définitivement acquis, ils restent inébranlables ; mais la tendance de la science comme celle de notre esprit est d'arriver, après la connaissance des faits, à celle de la théorie. Le processus digestif étant plus complexe qu'on ne l'a cru jusqu'à présent, plusieurs inconnues restent encore à dégager avant qu'on en puisse donner la formule chimique précise. Le moment n'est donc pas encore venu de formuler une théorie; nous nous contenterons de tirer des faits dores et déjà acquis quelques conséquences qui nous paraissent légitimes.

Mais auparavant, il nous reste, pour terminer cet Facteurs exposé physiologique, à examiner devant vous les dif- de racidit'' férents facteurs qui entrent dans la constitution de l'acidité totale. C'est là une question qui présente une grande importance au point de vue de la compréhension des faits pathologiques.

Reprenons le tableau qui représente la marche de la digestion du repas d'épreuve chez l'homme (p. 47). L'acidité totale A, tout en s'éloignant peu de C, en se confondant presque avec cette valeur, semble suivre une marche parallèle à T. On peut dire qu'A représente à sa façon la marche du processus digestif, le milieu stomacal ayant tendance à acquérir à la fois une certaine constitution chlorée et une certaine acidité. L'acidité totale est donc d'un grand intérêt, et les observations dans lesquelles elle a été déterminée pour un repas donné et à une certaine heure, présentent par elles-mêmes une valeur réelle

Toutefois ces observations sont insuffisantes surtout pour les fails pathologiques.

Dans les cas normaux chez l'homme , l'acidité totale est sensiblement égale à (H-}-C); elle ne se rapporte pas seulement à l'HCl libre comme le voulait Schmidt,maisàtoutracidechlorhydrique,qu'ilsoitlibre ou combiné aux matières organiques, ce qui montre déjà que C est une valeur acide au même titre qu'H.

Chez le chien, pendant la digestion de la viande, A devient considérablement supérieur à C, bien que l'HCl libre fasse défaut; il faut donc que d'autres facteurs acides soient intervenus. Et, en effet, cette majoration d'A tient à ce que la viande contient toujours de l'acide sarcolactique.

Par conséquent, à l'état physiologique, pendant la digestion de certaines substances, l'équivalence entre A et (H + C) n'existe plus. Il en est de même, et à un degré bien plus élevé, dans les cas pathologiques quand ces cas se compliquent de fermentations acides anormales.

Il y a donc un grand intérêt à connaître les divers facteurs de l'acidité.

Ces facteurs sont les suivants :

1° L'HCl libre qui peut faire défaut, même dans des conditions normales;

2° L'HCl combiné aux matières albuminoïdes ou aux substances qui en dérivent;

3° Les acides organiques et leurs dérivés acides, parmi lesquels il y a peut-être des combinaisons albuminoïdes;

4° Enfin une petite quantité de phosphates acides. A l'état normal, l'HCl libre, les acides organiques et 1rs phosphates acides ne représentent qu'une très faible

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partie de l'acidité totale. Ce sont les combinaisons organiques du chlore qui, comme nous l'avons montré, M. Winter et moi, représentent la majeure partie de cette acidité.

Cette acidité de C, qui se déduit déjà très clairement du rapport de l'acidité totale (A) avec les divers facteurs acides, a conduit M. Winter à considérer les facteurs organiques acides qui se forment pendant la digestion comme ayant une formule analogue à celle des chlorhydrates d'acides amidés.

La chimie nous enseigne que les acides amidés de

'AzH2

formule générale R\pqqjj possèdent deux fonctions

l'une acide et l'autre alcaline, qui se neutralisent réciproquement, et qu'en présence d'un acide tel que

s "AzH^PICl

l'acide chlorhydrique^ la formule devient R\qqqjj >

ce qui rend manifeste la fonction acide du composé ainsi formé. L'acidité est précisément équivalente à l'HCl fixé.

Cette hypothèse conforme à certaines observations de M. Ch. Richet sur la fixation de l'acide chlorhydrique par les acides amidés, particulièrement par la leucine est également en rapport avec les recherches de M. Schutzenberger sur l'albumine et sur ses transformations par hydratation. D'ailleurs, M. Winter a pu retirer de certains sucs gastriques des corps se comportant chimiquement à la façon des acides amidés peu élevés.

( Quoi qu'il en soit, ce qu'il importe de bien retenir, c'est que des quatre facteurs de l'acidité totale le plus important estC. En négligeant les acides organiques et les phosphates acides, si l'assimilation des produits C

aux sels d'acides amidés esl conforme à la vérité, on doit avoir sensiblement

A=H-f-C ou A— H = C,

ou encore

C'est précisément ce qui a lieu à l'état normal chez l'homme pendant la digestion du repas d'épreuve.

Nous désignons ce rapport ^ ^ par a.

On voit immédiatement par là qu'a sera plus grand que 1 , toutes les fois qu'il y aura des facteurs acides autres que H et C ; plus petit, au contraire que 1 , lorsque C sera constitué non exclusivement par des chlorhydrates d'acides amidés, soit par exemple par du chlorure d'ammonium ou par des chlorhydrates d'ammoniaques organiques destructibles par la chaleur.

Ces considérations doivent vous faire saisir l'importance que présente a dans l'appréciation des déviations que j'ai désignées sous l'épithète de qualitatives, que ces déviations consistent dans l'addition aux facteurs acides habituels de produits acides fermentatifs, ou dans une modification de la valeur acide de C, par suite d'une altération dans la constitution normale des composés chloro-organiques.

En somme, le travail de la digestion, étudié au point chimique je Ylie chimique, consiste dans l'utilisation des chlodigestlf' rures fixes sécrétés. Ce que nous savons de plus précis, c'est que les produits de la réaction se présentent sous forme d'HCl libre et de combinaisons organiques du chlore. Normalement, ceux-ci l'emportent de beaucoup sur l'HCl libre ; celui-ci peut même ne pas exister,

Du processus

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mais il n'en est pas moins vrai que l'on rencontre généralement à la fois H et C.

Quelle est celle de ces deux formes (H et C) la première en date pendant le travail de la digestion?

On peut faire provenir l'acide chlorhydrique libre de produits chloro-organiques formés au préalable par décomposition des chlorures fixes, ou bien admettre que l'acide chlorhydrique à l'état naissant, résultant de la décomposition de ces chlorures, se porte en partie seulement sur des matières albuminoïdes pour donner naissance aux produits C. Nous devons considérer cette question comme non encore résolue.

Ce que nous pouvons affirmer, en tout cas, c'est que contrairement aux vues exprimées par les auteurs, la proportion d'acide chlorhydrique mis en liberté dans le suc gastrique ne peut servir de mesure à l'activité fonctionnelle chimique de l'estomac. Cette mesure est plutôt dans un certain rapport avec la somme (H-f-C); mais il importe de bien s'entendre sur ce point. A la suite de nos premières publications avec M. Winter, certains auteurs ont pensé que nous considérions cette somme (H + C) comme la mesure du travail utile de l'estomac, c'est-à-dire de la peptonisation. Telle n'est pas notre opinion. (H-f-C) est pour nous l'expression du pouvoir de réaction, la mesure des forces chimiques mises en œuvre, c'esU-dire de Y intensité des phénomènes chimiques à un moment donné.

Cette distinction est très importante, car dans les conditions pathologiques où l'intensité de la réaction donnant naissance à (H + C) est exagérée, le travail utile de l'estomac, la peptonisation, n'en est pas moins souvent perverti. 11 en est ainsi notamment quand les valeurs H et C ne conservent pas entre elles leurs rap-

ports normaux et que H devient prédominant au détriment de C. En d'autres termes, l'estomac en état d'irritation d'origine pathologique est le siège de réactions intenses qui, loin d'être en rapport avec une augmentation du travail utile, entraînent une viciation plus ou moins grande de la peptonisation. Vous comprendrez encore mieux ce point particulier lorsque nous nous occuperons des résultats fournis par l'examen du suc gastrique dans les cas pathologiques.

Messieurs, nous devons nous demander pour compléter ces considérations physiologiques, quelle influence préside à la réaction intra-slomacale, c'est-àdire à l'utilisation des chlorures fixes et au transport du chlore de l'élément minéral sur l'élément organique. C'est là un point qui reste obscur et sur lequel nous ne saurions nous prononcer. Multiples, en effet, sont les facteurs qui concourent à cette réaction.

Tous les physiologistes et les médecins admettent que la fermentation stomacale se fait en présence de la pepsine, mais on n'a pas expliqué jusqu'à présent le rôle chimique de ce ferment. 11 est possible que le chlorure issu du sang, soit sollicité par la pepsine au fur et à mesure de sa sécrétion à former des combinaisons acides avec les produits cellulaires des glandes. Cette hypothèse permettrait d'interpréter l'observation faite par Cl. Bernard et depuis par d'autres physiologistes, observation ayant établi que la muqueuse stomacale qui n'est pas acide dans sa profondeur l'est cependant à sa surface. Elle expliquerait aussi ce fait déjà signalé, de l'existence dans le suc gastrique acide, sécrété en l'absence de l'aliment albuminoïde, d'une certaine proportion de produits cliloro-organiques (C).

11 est possible, d'autre part, que la réaction fermen-

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tative exige pour s'accomplir régulièrement la production de deux sécrétions distinctes, et l'on sait effectivement que Teslomac peut se diviser en deux portions dont l'une fournit un suc acide et l'autre un suc alcalin (Heidenhain, Klemensievicz).

Quoi qu'il en soit, aucune de ces hypothèses n'a été démontrée et la solution de cetle question chimique complexe nécessitera encore bien des recherches. Pour le moment ce que vous devez retenir, c'est que les chlorures fixes fournis par l'estomac prennent une pari qui semble prédominante dans le processus de la digestion. L'explicalion du fait découlera probablement des expériences qne M. Winter poursuit sur l'intervention d'autres facteurs, notamment du phosphore d'origine cellulaire.

En résumé, l'estomac fournit sous l'influence del'excitation produite par l'aliment une sécrétion chlorurée active. Nous désignerons ce phénomène sous le nom de rhlorurie.

Les chlorures sécrétés sont utilisés par le processusfermenlatif pour donner naissance aux produits C et H. Nous appellerons chlorhydrie la somme (H + C) qui est en rapport avec l'intensité de la réaction.

(Nous verrrons que, malheureusement pour la simplicité de cet exposé, ce terme de chlorhydrie a été employé en pathologie par les auteurs qui nous ont précédé pour représenter les états morbides dans lesquels la valeur II devient prédominante).

Enfin nous emploierons le terme pcpsie pour désigner l'ensemble des caractères de la digestion, tirés des divers modes d'examen que nous pouvons utiliser.