NEUVIÈME LEÇON

MÉDICATION HÉMOSTATIQUE (SUITE)

Étude du processus de I'hémostase : formation du bouchon obturateur ou clou hémostatique ; arrêt des hémorragies par infarctus — Indications découlant de ces études. — Moyens de la médication : régies hygiéniques. — Médicaments : ergot de seigle.

Messieurs,

Les considérations générales développées dans la précédente leçon touchant les causes prochaines de l'hémorragie ne suffisent pas pour nous permettre de poser nettement les indications de la médication hémostatique. Il importe encore, et peut-être surtout, de nous rendre compte de la manière dont les hémorragies s'arrêtent, car c'est en facilitant le processus de l'hémostase que nous intervenons dans la pratique.

Presque toujours les hémorragies abondantes sont la conséquence d'une rupture vasculaire. Nous allons donc examiner en premier lieu comment la perte de sang prend fin lorsque la paroi d'un vaisseau est interrompue dans sa continuité.

L'abondance et la rapidité de la perte sanguine dé- Hémostase pendent de facteurs multiples, tels que l'étendue de la ^P«^t^"ée. lésion, le volume du vaisseau divisé, la tension sanguine et la plénitude du système vasculaire, les modifications d'ordre réflexe dans le calibre des vaisseaux. Elles sont également sous la dépendance du siège de

l'hémorragie et de la facililé plus ou moins grande avec laquelle le sang s'épanche au dehors. Enfin, elles sont parfois influencées par les qualités particulières du sang.

Toutes ces conditions ont leur importance.

Le vaisseau lésé peut être tellement volumineux que l'hémostase soit impossible : l'hémorragie devient alors rapidement mortelle. Mais le plus souvent les vaisseaux divisés sont de moyen ou de petit calibre et, même lorsqu'il s'agit d'artères, la perte sanguine est rarement assez considérable pour entraîner la mort : l'écoulement du sang s'arrête au bout d'un certain temps, par suite de la formation d'un bouchon obturateur ou clou hémostatique. Ce processus offre le plus grand intérêt.

On croyait autrefois que le bouchon obturateur était constitué par de la fibrine. Cette notion était inexacte, au moins en partie. Le sang, se renouvelant constamment au niveau de la plaie béante, ne peut se coaguler par stagnation comme il le fait après avoir été reçu dans un vase ; il faut qu'au moins au début de la production du bouchon il y ait une cause de ralentissement du cours du sang.

Les recherches de Zahn et • plus tard celles de M. Pitres ont fait admettre que le clou hémostatique se produisant au niveau des bords de la plaie est constitué par un amas de globules blancs. Les études que j'ai poursuivies sur les hématoblastes et sur leur intervention dans la production des caillots sanguins m'ont permis d'établir que le rôle attribué par ces auteurs aux leucocytes est dévolu, au contraire, aux hématoblastes, Ce sont ces petits éléments extrêmement altérables qui, impressionnés par leur contact avec le

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bord de la plaie jouant le rôle de corps étranger, s'arrêtent au passage, s'agglutinent et forment la première partie du bouchon obturateur.

Ce n'est qu'au moment où la plaie est déjà obstruée par une masse cribriforme, composée d'hématoblastes altérés, que le sang, traversant lentement et péniblement cette masse spongieuse, abandonne des globules blancs, des globules rouges et de la fibrine pour compléter le clou hémostatique, qui finit par déterminer l'occlusion de la plaie.

J'ai désigné ce genre de coagulation qui se produit au niveau de tout point lésé de l'aire vasculaire, sous le nom significatif de caillot par battage ou hématoblas tique.

Prenons rapidement connaissance des conditions favorables à la production du clou hémostatique.

Elles sont précisément inverses de celles qui favorisent l'hémorragie.

Citons en premier lieu toutes les circonstances qui font obstacle à la rapidité du cours du sang : l'abaissement de la pression sanguine, la compression sur le trajet des vaisseaux.

Ces conditions empêchent l'entraînement au dehors avec le sang des concrétions hématoblastiques encore peu solides formées au début du processus ; elles facilitent de plus la stagnation du sang et l'adjonction de la fibrine au noyau hématoblastique.

En second lieu nous trouvons la coarctation du vaisseau, le rétrécissement de la plaie vasculaire.

Il est facile de comprendre que le clou hémostatique se forme d'autant plus rapidement que l'orifice par lequel le sang s'écoule est plus étroit.

Un des facteurs les plus importants est représenté

par la coagulabilité du sang. Chez les animaux dont le sang est très coagulable, comme la plupart de ceux sur lesquels nous opérons dans nos laboratoires, les hémorragies s'arrêtent aisément. Il en est tout autrement chez le cheval et chez l'âne, dont le sang est peu coagulable. La rareté des hématoblastes, la lenteur avec laquelle ces éléments se modifient au contact des corps étrangers, peuvent être dans certains cas pathologiques la cause de la difficulté avec laquelle se forme le bouchon obturateur.

Mais l'incoagulabilité du sang n'est pas forcément La conséquence d'une diminution dans le nombre de ces éléments. C'est du moins ce qu'on voit dans l'hémophilie constitutionnelle, où les hématoblastes sont abondants et paraissent normalement constitués. Il doit y avoir certainement dans les faits de ce genre une modification des matières albuminoïdes du plasma.

Enfin on peut ajouter aux conditions essentielles que nous venons d'énumérer les obstacles de divers genres que le sang rencontre à son libre écoulement au dehors. Lorsqu'il se répand à la surface du corps ou dans une cavité, il est sans cesse renouvelé au niveau de la plaie et ne peut se coaguler m sitic. Quand, au contraire, il est retenu autour du vaisseau, la coagulation au niveau de la plaie est facilitée.

La connaissance de ces données relatives au processus de l'hémostase en cas de plaie ou de rupture vasculaire nous permet de poser des indications très précises. Nous devons, en effet, faciliter la formation du bouchon obturateur en provoquant toutes les conditions qui lui sont favorables, c'est-à-dire en faisant baisser la tension sanguine, en ralentissant et en gênant le cours du sang dans la partie, en suscitant la coarc-

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tation vasculaire et en la rendant aussi active que possible, en augmentant la coagulabilité du sang, et enfin en nous opposant à l'écoulement du sang au dehors.

L'arrêt de l'écoulement sanguin, dans les hémorragies d'origine mécanique, sans rupture vasculaire, se fait par un processus moins bien défini.

En cas d'infarctus, il est probable que l'extravasation s'arrête lorsque la pression extérieure aux vaisseaux devient égale à la pression intérieure. Cet équilibre se produit assez rapidement dans les parenchymes lorsque le sang reste dans la trame organique sans trouver d'issue.

Lorsque le sang est entraîné au dehors, comme dans les hémoptysies par apoplexie pulmonaire, l'arrêt de l'hémorragie résulte d'un travail intra-organique dont nous ignorons presque complètement les diverses phases.

Parfois un certain degré d'excitation secondaire de l'infarctus provoque une oblitération plus ou moins complète des vaisseaux fournissant le sang. Dans d'autres cas les conditions de la diapédèse sont temporaires; ce phénomène cesse sous l'influence du développement de branches collatérales, d'une diminution dans la tension veineuse, ou bien encore de la reprise du cours du sang dans des vaisseaux primitivement obturés.

En tout cas, nous devons nous efforcer de combattre les conditions capables de favoriser la diapédèse. On ne peut guère atteindre ce but qu'en suscitant des actions vaso-motrices ou cardio-vasculaires ayant pour effets de restreindre l'apport du sang dans la partie malade et d'en favoriser le retour.

Enfin dans les hémorragies par aUération du sang,

G. Hayeii. — Thér. II. q

la seule indication résultant des données que nous venons d'acquérir est celle qui ressortit à la coagulabilité du sang. On doit chercher à modifier la constitution de ce liquide de manière à lui restituer ses qualités dites plastiques, et vous allez bientôt voir que nous possédons des moyens qui agissent dans ce sens avec une remarquable puissance.

Nous allons maintenant aborder l'étude des moyens et des procédés de la médication hémostatique. Grâce aux considérations précédentes de physiologie pathologique, nous pourrons nous former une idée suffisante du mode d'action de la plupart d'entre eux.

Au point de vue chirurgical, les procédés locaux, topiques, sont les plus importants. Le médecin intervient, au contraire, le plus souvent, par action médicamenteuse. Nous commencerons donc par la description des moyens internes.

Moyens tirés Rappelons tout d'abord les règles hygiéniques aux-

de

l'hygièue. quelles doit être soumis tout malade perdant du sang.

Le repos absolu est de rigueur, et le calme inteltectuel et moral est aussi nécessaire que celui du corps. On écartera ainsi toutes les causes qui peuvent animer mécaniquement ou par impression nerveuse la circulation. Lorsque cela sera possible, on s'aidera des lois de la pesanteur; on fera maintenir la partie fluxionnée dans la position élevée.

L'atmosphère de la chambre sera fraîche, fréquemment renouvelée, mais à une température constante ; les vêtements devront être légers et disposés de manière à prévenir le refroidissement des extrémités.

Le malade sera soumis à une diète légère au moins pendant les premiers jours ; les aliments et les bois-

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sons seront pris froids, le froid agissant par action réflexe sur le calibre des vaisseaux dilatés.

Lorsque l'hémorragie est peu abondante, ces préceptes hygiéniques sont souvent suffisants. Mais dans nombre de cas il est nécessaire d'intervenir. On peut alors s'adresser à des moyens assez nombreux que nous allons nous efforcer de grouper d'après un plan pharmacodynamique. Il en est quelques-uns parmi les meilleurs qui agissent particulièrement sur le système cardio-vasculaire. De ce nombre se trouve en première ligne l'ergot de seigle.

Sous ce nom on désigne le mycélium scléroïde d'un Ergot champignon, le Clavkeps purpurea (famille des pyréno- ^^^^ mycètes).

L'ergot se développe dans les années pluvieuses sur les pistils du seigle et d'autres graminées [Secale céréale).

Pourchier en 1844 et plus tard Grand-Clément ont reconnu l'efficacité de l'ergot du blé; mais on ne se sert guère que de l'ergot du seigle. C'est un corps solide, mais cassant, long de 1 à 5 cent., large de 2 à 0 millim., cylindrique ou trigone, légèrement recourbé, brun violet, parfois un peu grisâtre à l'extérieur, blanchâtre à l'intérieur. L'extrémité supérieure en est blanche, sphacélée.

La poudre d'ergot est cendrée, d'une saveur âcre et nauséeuse, d'une odeur animalisée, particulière, peu agréable. Elle graisse le papier, s'altère facilement et doit être employée fraîche.

L'activité de l'ergot est variable suivant la manière dont ce corps a été récolté; recueilli trop tôt ou trop tard, l'ergot ne possède qu'une partie de ses propriétés.

Dans ces dernières années on a fait d'assez nom-

breuses recherches sur la constitution chimique assez complexe de l'ergot. Voici sommairement les principaux résultats des travaux récents et particulièremeni de ceux qui ont été entrepris par Zweifel, par Dragendorff et Podwyssotzki, par Robert.

On peut distinguer dans l'ergot trois principes actifs : deux ayant une réaction acide et un donnant une réaction alcaline. Les deux premiers sont l'acide sdérotïnïque ou sclérotique (Dragendorfî et Podwyssotzki), désigné sous le nom d'acide ergotinique par Zweifel et par Robert; l'acide sphacélinique (Robert).

Le premier paraît être le plus abondant; les ergots de bonne qualité en renfermeraient de 4 à 4, 5 p. 100.

Le principe alcalin isolé par Robert porte le nom de cornutine; il correspond à l'ecboline de Wenzell et à la picrosclérotine de Dragendorff et de Podwyssotzki. Ce sont ces deux derniers principes réunis (l'acide sphacélinique et la cornutine) qui représenteraient, d'après Robert et Saxinger, la partie active de l'ergot, tandis que beaucoup d'autres observateurs attribuent à l'acide sclérotinique la plus large part dans les propriétés du médicament.

On a encore trouvé dans l'ergot des matières colorantes, des sels de potassium en grande quantité, un ou plusieurs alcaloïdes sans action sur la grenouille, de la cholestérine, de la mycose, de la mannite, de la cellulose de champignon, de l'acide lactique et des lactates, des substances albuminoïdes dans la proportion de 3 p. 100. Mais il y a lieu d'insister surtout sur la présence d'une huile grasse, toxique, qui atteint la proportion élevée de 30 à 35 p. 100.

Le plus souvent on emploie l'ergot en nature sous forme de poudre. Cette poudre, débarrassée de l'huile

fli

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ssr l'éther ou par l'essence de pétrole, se conserve pans rien perdre de son activité.

Les autres formes pharmaceutiques les plus connues aont les extraits, improprement appelés ergotines. L'ergotine de Wiggers est un extrait alcoolique, celle de Bonjean (de Chambéry), très connue chez nous, est un extrait aqueux.

En 1876, M. Tanret a préparé un produit qui est cristallisé à l'état de sel et qu'il a nommé ergotinine. Il représenterait, d'après ce pharmacien distingué, le principe actif de l'ergot. Les pharmacologistes étrangers prétendent, au contraire, que c'est un produit impur et d'une action incertaine.

Plus récemment M. Yvon a obtenu un nouvel extrait qui paraît contenir la partie essentielle de l'ergot et qui est actuellement très répandu.

Après avoir débarrassé l'ergot pulvérisé de son huile essentielle à l'aide du sulfure de carbone, M. Yvon prépare une sorte d'extrait aqueux qui est soumis à l'action de l'alcool, puis repris par une solution faible, antifermentescible d'acide salicylique. On obtient un liquide peu altérable représentant, poids pour poids, l'ergot employé pour sa fabrication, ce qui est commode pour les usages thérapeutiques.

C'est un liquide ambré, d'odeur agréable, se conservant bien et pouvant être utilisé en injections hypodermiques. En Allemagne, Sick a modifié le procédé de M. Yvon ; l'extrait qu'il prépare est connu sous le nom d'Yvon-Sick.

En présence de produits aussi multiples et d'une Effots physiovaleur si inégale, il est difficile de tracer un tableau ^""^v^toC' fidèle des propriétés physiologiques de l'ergot. Nous '^'^ '^"^s'^tiendrons surtout compte des recherches exécutées

Il» LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

avec l'ergot en nature ou avec les extraits, et nous compléterons notre description par l'indication des effets obtenus avec les produits isolés par Dragendorfi', par Robert et par M. Tanret.

La plupart des produits pharmaceutiques sont plus ou moins irritants. Dans l'estomac, la poudre et les extraits de Wiggers et de Bonjean ne sont bien tolérés qu'à la dose de 1 à 2 grammes.

A plus fortes doses, ils peuvent déterminer des nausées, des éructations, des évanouissements et parfois de la diarrhée (4 à 5 gr. de poudre).

On a même signalé chez l'homme et chez les animaux le développement d'une gastro-entérite hémorragique.

Après leur absorption, les préparations d'ergot provoquent surtout des désordres nerveux et circulatoires.

L'action produite sur le système nerveux est plus intéressante pour la toxicologie que pour la thérapeutique. Les phénomènes nerveux n'apparaissent, en effet, qu'après l'administration de hautes doses non utilisées dans la pratique, ou bien encore après l'usage trop longtemps prolongé de doses faibles ou moyennes. Vous connaissez sans doute les dangers de l'emploi dans l'alimentation de la farine ergotée. Les troubles multiples qui en résultent constituent l'ergotinisme, dont on distingue deux formes principales : la paralytique et la convulsive. Dans ces derniers temps on a vu que cette forme d'empoisonnement s'accompagne d'altérations intéressantes siégeant dans la moelle épinière.

Les effets produits sur la circulation nous intéressent d'une manière toute particulière, et il est fâcheux que sur ce point essentiel les expérimentateurs aient émis

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des opinions très dissemblables. Cependant, on s'accorde à reconnaître à l'ergot la propriété de rétrécir le calibre des artères. Ce serait même à cet effet de coarctation que se rattacherait la forme rare de l'ergotinisme gangrène ux.

Le regretté Holmes, dans un bon travail fait en 1869, a constaté au microscope la constriction des artères de la grenouille ; il a vu qu'elle a lieu dans la langue après l'arrachement du ganglion cervical supérieur et par suite il l'a considérée comme indépendante d'unô action nerveuse.

Il est également avéré que le médicament a la propriété d'exciter la contraction des fibres lisses de l'utérus.

De très nombreuses observations ont été faites depuis longtemps chez la femme enceinte et chez les femelles pleines. On a vu qu'après l'administration de 1 à 2 grammes d'ergot, chez la femme, il survient des tranchées utérines. Elles se montrent de un quart d'heure à une demi-heure après l'administration du médicament, puis disparaissent au bout d'une demiheure pour reparaître plus rapidement encore lorsqu'on réitère la dose. Ces coliques utérines sont d'autant plus prononcées que la femme est plus rapprochée du terme de sa grossesse; elles sont rarement assez fortes pour provoquer l'avortement. Les faits sont les mêmes, d'après von Schroff, chez les femelles pleines. On comprend pour quelles raisons anatomiques et physiologiques l'action du seigle s'exerce particulièrement sur l'utérus gravide, mais il ne faudrait pas croire qu'elle soit nulle en dehors de l'état de gestation ; elle est seulement beaucoup moins manifeste.

En raison de l'anémie produite par le seigle, on s'est

demandé si l'action du médicament était directe ou consécutive à l'anémie.

Il est certain, en effet, que l'interruption du cours du sang dans l'utérus, de même que dans les autres organes à fibres lisses, est une cause excitatrice de contraction. D'après Rossbach, l'utérus serait décoloré avant l'apparition des douleurs, et celles-ci ne seraient que la conséquence de l'anémie. Binz, au contraire, après avoir fait remarquer que ces phénomènes se produisent sans qu'on puisse noter de modification sensible dans la circulation générale, admet une sorte d'action élective et directe sur l'utérus.

Les expériences dans lesquelles on a pu obtenir des contractions après avoir séparé l'utérus des vaisseaux et des centres nerveux plaident en faveur de cette opinion.

Les effets du seigle sont également sensibles sur les fibres lisses des néoplasmes et en particulier sur celles des myomes utérins. Ce médicament paraît donc exercer une action élective sur les fibres musculaires dites de la vie organique.

Aux preuves déjà invoquées, il en est encore d'autres relatées par divers auteurs, parmi lesquels je citerai M. Piton, dont la thèse remonte à 1878. Après avoir sectionné le nerf grand sympathique ou simultanément ce nerf et l'auriculaire chez le lapin, — opération qui, vous le savez, amène la dilatation des vaisseaux, l'augmentation de la température de l'oreille et la contraction de la pupille, — M. Piton a vu que l'ergotine de Bonjean ou celle de M. Yvon détermine une contraction rapide et notable des vaisseaux et une dilatation de la pupille. Mais il importe de remarquer pour la pratique, que cet effet n'a été prononcé qu'à la suite

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d'inje-ctions hypodermiques pratiquées in silu. Dans les cas où l'injection était faite à la jambe, les phénomènes étaient peu marqués ; enfin l'action était nulle quand le médicament était introduit dans l'estomac.

Ces expériences intéressantes expliquent le bénéfice qu'on retire habituellement de l'emploi local de l'ergot. Il ne faudrait pas, cependant, en conclure que ce médicament est incapable d'agir à distance. M. Piton a observé, en effet, à la suite d'injections d'ergotine pratiquées au niveau de la paroi abdominale, uae contraction des vaisseaux utérins, puis de l'utérus luimême.

Il est d'ailleurs d'observation vulgaire que l'ingestion d'ergot par la bouche chez la femme est bientôt suivie d'effets manifestes. D'autre part, les tracés sphygmographiques pris par divers observateurs, et notamment par Drasche sur des malades, indiquent une diminution du calibre des artères et par conséquent une généralisation des effets.

Malheureusement les résultats qui ont été obtenus jusqu'à présent sur le cœur et sur la pression sanguine sont contradictoires.

En général on admet une accélération du cœur; mais tandis que d'après quelques-uns l'énergie de l'organe est augmentée, d'après d'autres elle est, au contraire, diminuée. Il en est de même en ce qui concerne la pression artérielle, qui a été trouvée accrue par certains expérimentateurs, déprimée par d'autres. Toujours est-il qu'à haute dose le cœur s'affaiblit. D'après Boreischa, ce serait précisément à cet affaiblissement du cœur et de la circulation qu'il faudrait rapporter les effets hémostatiques de l'ergot. Cette opinion ne peut être acceptée qu'avec réserve.

La variabilité des résullats obtenus à l'aide de l'ergol ou des extraits touchant les phénomènes cardiaques et circulatoires paraît s'expliquer par la diversité d'action des principes contenus dans ce médicament. Ainsi l'acide sclérotinique semble posséder la propriété d'abaisser la pression artérielle (Robert et Marckwald) ; l'acide sphacélinique, au contraire, l'augmenterait et pourrait produire la gangrène; enfin la cornutine élèverait également la pression artérielle et provoquerait des convulsions.

Dans des expériences comparatives entreprises par Marckwald sur les principales préparations d'ergot utilisées en Allemagne, l'auteur est arrivé aux conclusions suivantes. L'ergotine ou extrait d'ergot (de Friedlander) produit d'abord une élévation brusque de la pression, puis un abaissement, suivi d'une élévation qui se prolonge longtemps. Les ergolinines déterminent une élévation plus forte de la pression sanguine que l'ergotine. Leur classement doit être fait, à cet égard, dans l'ordre suivant : en première ligne le citrate d'ergotinine (de Gehe); en deuxième ligne la solution de Bombelon ; en dernière ligne l'ergotinine Tanret.

Ces produits nouveaux ont été diversement appréciés au point de vue de leur action sur l'utérus.

Nous aurons l'occasion de revenir sur ce point à propos de l'emploi thérapeutique du seigle.