DIX-HUITIÈME LEÇON

Agents médicamenteux (suite) : bases terreuses (fi7i) ; phosphore ;

hypophosphites.

Messieurs,

Formes pharmaceutiques des bases terreuses.

En poursuivant l'étude des bases terreuses nous sommes conduit à décrire sommairement les formes pharmaceutiques sous lesquelles on Jes prescrit.

Les principaux sels calcaires employés en thérapeutique sont les phosphates, le chlorure de calcium et les carbonates de chaux.

Les phosphates sont au nombre de trois : le tribasique ou tricalcique, le neutre ou dicalcique, le phosphate acide. Les deux premiers, insolubles, sont solubilisables par les acides, le troisième est soluble.

On utilisait autrefois la corne de cerf râpée, presque entièrement composée de phosphate de chaux. Vous savez qu'elle entre dans la formule de la décoction blanche de Sydenham. Actuellement on se sert surtout de phosphate acide. Une des formes les plus souvent prescrites, en France, est le lacto-phosphate, mélange de phosphate acide et de lactate de chaux (solution lactique de phosphate de chaux). La solution chlorhydrique de phosphate de chaux (mélange de phosphate acide de chaux et de chlorure de calcium) est également très employée. M. Sambuc a proposé, pour dissoudre

le phosphate, l'acide gummique fournissant un mélange de phosphate acide et de gummate de chaux.

Ces divers corps se prescrivent à la dose de 05',50 à 1 gramme.

On connaît deux carbonates de chaux, le neutre et le bicarbonate. Le neutre, insoluble, se trouve dans le spath d'Islande, l'aragonite, la craie, les cendres d'os, les tets des mollusques, les yeux d'écrevisses, concrétions qui se forment dans le dédoublement de la paroi interne de l'estomac des crustacés décapodes (écrevisses, homards, etc.).

Le bicarbonate, soluble, existe normalement dans le sang. L'urine des herbivores en renferme une certaine quantité, qui se décompose en donnant un précipité de carbonate neutre.

On emploie parfois encore la poudre d'yeux d'écrevisses. Il est préférable de prescrire soit la craie lavée et préparée, soit le carbonate obtenu en versant une solution de carbonate de soude dans du chlorure de calcium. Ces préparations, insolubles sous forme de poudre, sont prescrites àla dose de O^^oO à 2 grammes.

L'eau de chaux (hydrate de chaux étendu) s'obtient n faisant agir 30 grammes d'eau sur 0^^,05 de chaux ive.Elle s'administre à la dose de 50 à 100 grammes ar jour dans du lait, dans des tisanes ou dans d'aures liquides.

Le chlorure de calcium est anhydre ou hydraté. On 'utilise que le dernier. Il a pour formule CaCl + 4H-0 t se présente sous forme de prismes hexagonaux, lerinés par des pyramides à dix faces.

Caustique, très déliquescent, il possède une saveur alée et amère. Il s'emploie rarement et seulement en potion, à la dose de Os',50 à 1 gramme.

Enfin je VOUS signalerai le saccharate de chaux, que M. Béral obtient en faisant absorber de la chaux par du sucre.

Eaux A ces formes pharmaceutiques, il convient d'ajouter

minérales cal- , • . i i • i , , ^ • t i

ciques. IGS caux minérales bicarbonatées calciques. La chaux s'y trouve à l'état de bicarbonate maintenu sous cette forme, et par suite en dissolution, à la faveur d'un excès d'acide carbonique. Ces eaux renferment en même temps du bicarbonate de magnésie, du bicarbonate de soude et parfois de potasse, du sulfate de chaux. Les principales sont :

Bicarbonate

pour 1000. Tempéruture.

Foncaude (Hérault) 16%88 25°,o

Clermout (Puy-de-Dôrae i ,63 20°

Condillac (Drôme) 1 ,33 Froide.

Fougues (Nièvre) 1 ,33 —

Saint-Galmier (Loire) 1 ,03 —

Chàteldon (Puy-de-Dôme)... 0 ,9o —

Contrexéville (Vosges) 1 ,00 —

Seltz ou Selters (Nassau) —

Étudions comment ces divers agents se comportent dans l'organisme.

Nous avons dit que, d'une manière générale, ils sont difficilement absorbés dans le tube digestif. Entrons dans quelques détails.

Le phosphate de chaux peut se transformer partiellement dans l'estomac en chlorure de calcium et en acide phosphorique libre qui reforme des phosphates. On en retrouve par suite la plus grande partie dans les selles.

Cependant, dans des expériences faites sur l'homme, Neubaucr a constaté l'augmentation de la richesse de l'urine en phosphates après l'ingestion du phosphate de chaux.

Le carbonate de chaux précipité, réduit en poudre (îne, se dissout au moins partiellement dans le tube digestif, pour former du chlorure de calcium. Mais la majeure partie arrive dans l'intestin en produisant avec les matières grasses un enduit protecteur. C'est pourquoi ce médicament est utile dans certaines formes de diarrhée.

Le bicarbonate des eaux minérales est plus facilement absorbé. Il en. résulte un effet diurétique et une diminution dans l'excrétion des phosphates et des sédiments uriques. Au bout d'un certain temps d'usage de ces eaux, les urines deviennent ordinairement alcalines.

Ce résultat serait dû, d'après M. Caulet, à la saturation des acides de l'estomac. Bence Jones et Roberts ont, en effet, cherché à démontrer qu'en soustrayant une partie de l'acide du suc gastrique pendant la digestion on diminue sensiblement l'acidité de l'urine.

Les terres, telles que la chaux et la magnésie, seraient donc des agents alcalinisants à la façon du bicarbonate de soude, mais moins prompts et moins sûrs dans leurs effets.

Le fait est vrai, mais il n'est pas démontré que ces agents arrivent à produire l'alcalinisation par le procédé invoqué par les auteurs précédents. Toutes les eaux alcalines et particulièrement les bicarbonatées conviennent à des dyspeptiques, parmi lesquels un bon nombre sécrètent moins d'acide chlorhydriqne qu'à l'état normal. Elles devraient, si elles avaient pour principale action de neutraliser cette quantité d'acide déjà trop faible, aggraver au contraire la dyspepsie. Cette diminution des acides dont les auteurs précédents font ressortir l'utilité dans le traitement de la goutte et de la gravelle me, paraît être plutôt la conséquence de l'ai-

Emploi thérapeutique des bases terreuses.

calinisation du sang par absorption des sels alcalins.

Les petites doses de chlorure de calcium sont absorbées et tolérées. Celles qui dépassent 1 gramme déterminent des nausées, des vomissements, de la diarrhée et même des phénomènes généraux toxiques.

Le chlorure de calcium, au fur et à mesure de son absorption, forme en présence des phosphates alcalins du sang du phosphate de chaux.

En raison des considérations physiologiques que nous avons exposées, on a fondé de grandes espérances sur l'usage thérapeutique des bases terreuses.

Ces vues théoriques ont été malheureusement démenties en grande partie par les faits. Les essais thérapeutiques tentés dans un grand nombre de cas, dans les fractures, dans le rachitisme, dans l'ostéomalacie, n'ont abouti effectivement qu'à des résultats douteux.

Cela ne doit pas vous étonner, puisque les médicaments dont on s'est servi sont d'une absorption difficile.

Il vaut mieux, dans les cas où l'on veut combler un déficit, compter sur une alimentation riche en phosphates et en calcaires que sur les produits pharmaceutiques. On recommandera aux adultes le pain de son, les fèves, les haricots. Quand les enfants allaités paraissent souffrir de l'insuffisance des phosphates dans le lait qu'ils reçoivent, on peut essayer d'améliorer les qualités de ce lait en faisant prendre à la mère ou à la nourrice une certaine quantité de phosphate de soude.

Les nourrices de la campagne qui suivent un régime presque exclusivement végétal sont souvent, par ce fait, meilleures que celles de la ville.

Dans le lymphatisme et la scrofule les résultats qu on

a obtenus sont peu frappants. Chez les phtisiques et dans la phosphaturie on a bien souvent essayé le phosphate de chaux. Mais on n'en a guère tiré un certain avantage que pour combattre la diarrhée et les sueurs. Ce médicament ne vaut pas comme reconstituant le régime fortifiant et l'huile de foie de morue.

Dans la goutte et la gravelle les eaux bicarbonatées produisent une diminution de l'acidité des humeurs sans fatiguer autant les malades que le bicarbonate de soude. Ces eaux doivent être préférées dans les cas chroniques, lorsqu'il existe de l'anémie et une notable déchéance de la nutrition générale.

Je crois utile de compléter cette étude des agents de Phosphore, reconstitution organique par celle du phosphore. Ce corps éminement toxique a été considéré par les uns comme dangereux et inutile, par quelques autres comme doué d'effets très remarquables. Il mérite d'être connu, et son rôle dans la formation des phosphates et des graisses phosphorées nous conduit à rattacher son histoire à celle de la médication reconstituante.

Le phosphore, découvert par Brandt en 1669, est un corps simple, métalloïde, solide, mais mou, incolore, d'odeur alliacée et répandant dans l'obscurité des lueurs dites phosphorescentes. 11 est à peu près insoluble dans l'eau froide, soluble dans l'éther, les acides, le sulfure de carbone, les corps gras.

La lumière solaire, dans le vide ou sous l'eau, le transforme en phosphore rouge ou amorphe qu'on peut encore obtenir en le chauffant jusqu'à 230 à 250°.

Dans la pratique on prescrit le phosphore en nature en dissolution dans l'huile ou bien encore le phosphure de zinc.

Ce dernier se présente sous l'aspect d'une substance

grise, à cassure vitreuse et métallique, répandant une odeur phosphorée quand elle est réduite en poudre. Sa composition est mal définie ; mais on sait qu'en présence des liquides animaux elle laisse dégager le phosphore.

On a d'abord cru que le phosphore n'était pas absorbé dans le tube digestif. Ses effets étaient attribués à sa transformation en hydrogène phosphoré et en acide phosphorique. On sait aujourd'hui que l'eau peut en dissoudre des traces, soit 0,000227 p. 100; que les graisses de l'intestin en sont des dissolvants assez actifs, et qu'enfin la bile en dissout de 0,010 à 0,026 p. 100.

Le phosphore introduit dans le tube digestif en nature et surtout en fines particules, peut donc être absorbé partiellement. Cette absorption est considérablement facilitée quand il a été incorporé à des corps gras.

Dybkowsky a reconnu sa présence dans le sang après son introduction dans le tube digestif, et Hermann a produit des phénomènes toxiques en le faisant pénétrer directement dans le sang.

Le phosphore est donc toxique par lui-même. Toutefois il est très probable que, dans l'intestin, il donne naissance à une petite quantité d'hydrogène phosphoré. Une fois dans le sang, il subit un sort qui demeure encore inconnu. On ne le retrouve dans l'urine ni sous forme de phosphore ni sous forme d'acide phosphorique.

Les premières observations relatives à l'action du phosphore sur l'homme ont été faites en 1748 par Mentz (de Witteberg). Parmi les auteurs modernes qui en ont bien étudié les effets, je citerai en particulier Ashburton Thompson.

Après son ingestion, le phosphore détermine une chaleur stomacale assez prononcée, une excitation de l'appétit, puis une accélération de la circulation accompagnée d'une élévation de la température et de sudation. On a encore noté de l'irritation cutanée, de la diurèse, un dépôt sédimenteux dans les urines, de l'excitation cérébrale, une augmentation de la force musculaire avec sentiment de bien-être, de l'excitation nerveuse provoquant de l'hésitation dans la démarche, du tremblement, parfois de légères convulsions cloniques, de l'ardeur vénérienne, plus rarement de l'exaltation de la sensibilité tactile.

Ces phénomènes dits physiologiques sont ceux que détermine l'emploi des doses minimes, thérapeutiques. Ils sont le prélude de phénomènes plus graves, toxiques, qui peuvent résulter de l'emploi de doses plus élevées, mais encore fort petites.

Quand on prescrit le phosphore en dissolution dans l'huile, déjà après une dose de 2 milligrammes on peut voir survenir un ictère capable de durer des semaines. Celte même dose peut également provoquer de l'hématurie et de l'albuminurie. Cependant S. Ringer, qui a beaucoup employé le phosphore, n'a jamais observé ces fâcheux effets.

Il faut également savoir que l'usage médicamenteux du phosphore n'est pas suivi d'accoutumance, qu'il y a plutôt tendance aux effets cumulatifs.

Lorsqu'on ne dépasse pas les doses faibles, les seules qui puissent être prescrites, le médicament est toléré par l'estomac, même pendant un assez long temps. Mais les doses un peu fortes provoquent une gastrite toxique plus ou moins intense, qui passe bientôt à l'état chronique. Enfin on doit admettre que, même

240 LEÇONS DE ÏIIÉHAPEUTIQUE,

à dose faible, le phosphore tend à faire subir aux parenchymes des viscères une dégénérescence graisseuse.

Les effets du phosphore sur la nutrition sont effectivement très prononcés. Bauer, Voit, en opérant sur des chiens affamés, ont obtenu une augmentation considérable dans l'excrétion d'azote. Leurs expériences ont été confirmées par celles de Lebert, de Wyss, de Panum. Comme il y a en même temps une diminution de l'excrétion de l'acide carbonique et de l'absorption d'oxygène, on doit en conclure que le phosphore exagère d'une manière très notable uniquement la combustion des matières albuminoïdes. Cette combustion reste incomplète et par suite il se forme de la graisse dans les tissus, tandis que l'on voit apparaître, ainsi que Bauer l'a montré, de la leucine et de la tyrosine dans le foie et dans le sang.

Schultzen et Riess pensent aussi que la combustion des matières albuminoïdes est imparfaite. Dans des cas d'intoxication, ils ont trouvé dans l'urine des produits azotés intermédiaires, donnant de l'azote et pouvant faire croire à une augmentation de l'urée.

L'étude du phosphore entre surtout dans notre sujet à cause de l'action qu'on attribue à ce corps sur la nutrition du tissu osseux.

G. Wegner a entrepris sur ce sujet des recherches intéressantes. Elles ont porté sur des lapins, des chiens et des poules, auxquels cet expérimentateur a fait prendre des doses assez faibles pour ne pas déterminer de lésions de l'estomac ou du foie.

Les résultats qu'il a obtenus peuvent être résumés de la manière suivante :

Chez les jeunes animaux on observe deux faits

principaux. Le premier consiste en une transformation en lissu compact du tissu spongoïde formé après le début de l'expérience par le cartilage de conjugaison.

Les cellules cartilagineuses, au lieu de fournir des cellules médidlaires, comme dans l'ossification normale, produisent directement des ostéoplastes qui ne tardent pas à sécréter à leur pourtour de la substance osseuse. Ce processus aboutit à la longue à une transformation de l'os entier en tissu compact. Plus tard il se produit une raréfaction centrale par formation de tissu spongieux.

Le second phénomène déterminé par l'usage du phosphore est caractérisé par le rétrécissement des canaux de Havers sous-périostiques.

En même temps les animaux se développent avec énergie et présentent une vigoureuse musculature.

Chez les animaux adultes on obtient un épaississement de la substance spongieuse. En leur faisant prendre le phosphore d'une manière intermittente, leurs os présentent des couches alternatives de tissu compact et de tissu spongieux.

Cette question a été reprise récemment par Kassowitz (de Vienne). D'après ce médecin, le phosphore agirait sur la nutrition des os d'une manière variable suivant la dose.

A dose faible il amènerait l'arrêt de la résorption normale des sels de chaux dans les cartilages calcifiés et dans les couches osseuses de formation nouvelle. Ce résultat serait la conséquence de l'anémie de ces parties, anémie qui serait due soit à une simple contraction vasculaire, soit à un arrêt de développement des vaisseaux.

dose plus forte, le phosphore déterminerait, au

G. Hayeji. — Thér. II. ir

.2fâ . LEÇONS DE THÉRAPEUTrQUE.

contraire, un développement exagéré des vaisseaux et par suite une augmentation de la résorption des sels calcaires dans le cartilage et dans l'os.

Kassowitz, en s'appuyant sur la nature des lésions trouvées dans le rachitisme, conclut de ses expériences que le phosphore est le médicament spécialement indiqué pour combattre cette affection.

Le défaut de calcification constaté dans le rachitisme serait la conséquence d'une hypervascularisation des tissus ostéogènes. Le phosphore, ainsi que l'indiquent les expériences précédentes, aurait la propriété de modifier cet état.

Nous avons dit que le phosphore se prescrit en nature à l'état de dissolution huileuse.

En France, la préparation la plus répandue est l'huile de Méhu. Elle est au 1/500, de sorte que chaque gramme contient 2 milligrammes de phosphore.

On a soin de l'encapsuler.

A. Thompson a recommandé la formule suivante :

Huile phosphorée 6 gr.

Gomme arabique en poudre 12

Esprit de menthe 1

Eau 200

Kassowitz emploie les formules suivantes :

Huile de foie de morue 100 gr.

Phosphore ^^'^^^

Dose pour les enfants : une ou deux cuillerées à café.

Huile d'amandes douces ''0 gr.

Phosphore. ^^""'^^

Sucre blanc en poudre 30

Essence de fraises

Même dose.

Les phosphures produisent les mêmes effets, mais doivent s'administrer à plus haute dose.

En France on emploie le plus souvent le phosphure de zinc de M. Vigier. 8 milligrammes de ce médir rament correspondent à 1 milligramme de phosphore actif.

Van Holsbeck a proposé le phosphure de cuivre. Les doses de phosphore actif varient de 1 à 2 milli-

grammes.

Elles ne devraient jamais dépasser, d'après M. Lemaire, 8 à 10 milligrammes par jour. Cependant les médecins anglais prescrivent jusqu'à 0^%02 à de phosphore dans les 24 heures. Stadeking considère comme dangereux de dépasser dans un traitement la ^ dose totale de 0^^,05.

Les médecins anglais utilisent le phosphore particulièrement dans les maladies du système nerveux. Cette H pratique peut paraître rationnelle à cause de la richesse des tissus nerveux en graisse phosphorée. Mais il n'est pas bien démontré que le phosphore ,gisse dans ces cas comme reconstituant. Toujours €st-il qu'on doit tenir compte des propriétés excitarices que je vous ai signalées tout à l'heure, i Broadbent, W. Fox, et depuis, d'autres médecins nt retiré un certain avantage du phosphore dans la eucocythémie.

Lorsque Wegner eut fait connaître les recherches xpérimentales dont je vous ai donné le résumé, riese en fit l'application pratique au traitement du achilisme. Les essais de ce médecin étaient restés, e crois, isolés, lorsque plus récemment Kassowitz 1884), en s'appuyant sur les faits qui vous sont mainenant connus, présenta le phosphore comme le

remède rationnel de celte maladie. Son travail clinique porte sur 560 cas dans lesquels la dose de phosphore ne dépassa pas un demi-milligramme par jour. Les résultats obtenus furent satisfaisants et firent ressortir les heureux effets qu'exerce la médication phosphorée sur le développement des enfants.

On peut dire cependant que cette question n'est pas encore résolue et qu'actuellement le phosphore compte à peu près autant d'opposants que de partisans.

En tout cas, le travail de Kassowitz paraît établir qu'à dose faible l'huile phosphorée n'est pas d'un emploi dangereux.

Je dois ajouter, pour compléter ces renseignements sur l'utilisation du phosphore en thérapeutique, qu'on a cité quelques cas d'ostéomalacie guéris ou améliorés par ce médicament. W. Busch (de Bonn) en a publié récemment deux observations.

Parmi les composés phosphorés, on a encore recommandé, à titre de reconstituants, les hypophosphites et les pyrophosphates.

Hypophos- Les hypophosphites de soude, de chaux et de phites. magnésie ont été prônés surtout par Churchill.

Ils ont été peu étudiés au point de vue physiologique, et c'est là une lacune regrettable. Les recherches trop sommaires de Rabuteau offrent, effectivement, un certain intérêt.

On admet que les hypophosphites sont absorbés et éliminés rapidement, mais qu'une partie reste dans l'organisme pour s'y transformer en phosphates. MM . Jolly et Paquelin ne partagent pas cet avis ; d'après eux, ils se retrouveraient en totalité dans les urines.

Rabuteau, avec des doses de 3 grammes, a noté de l'accélération du pouls, une augmentation de l'urée

dans la proportion de 20 p. 100, une élévation de la température, des symptômes de pléthore avec développement de l'appétit, c'est-à-dire une sorte d'excitation générale avec exagération dans la désassimilation des matières albuminoïdes.

Les doses plus fortes ou suffisamment prolongées produisent, d'après le même expérimentateur, de la fatigue, des vertiges, une tendance aux hémorragies.

Les bons effets qu'on obtiendrait des hypophospites, d'après Churchill, dans le traitement de la phtisie, n'ont pu être confirmés par Yigla. Il ne faudrait pas en conclure que ces médicaments sont sans aucune valeur et sans utilisation possible comme modificateurs de la nutrition. La question reste pendante.

Quant aux pyrophosphates, MM. Jolly et Paquelin pensent qu'il sont éliminés en nature et dépourvus de toute action.