DIX-NEUVIÈME LEÇON

Étude de l'élément anémie : variations pathologiques de la masse du sang; aglobulie; caractères généraux du sang dans les anéniies^ chroniques; degrés d'anémie. Procossus de l'anémie : conditions étiologiques générales.

Messieurs,

Dans un certain nombre de cas la médication reconstituante est destinée à faciliter la réparation du sang. En raison de l'importance de ce but ainsi que de la nature spéciale des moyens utilisables en pareil cas, nous croyons devoir distraire de la médication reconstituante générale la médication de l'anémie ou antianémique.

Il me serait impossible, sans m'écarter de la thérapeutique proprement dite, d'étudier avec vous d'une manière détaillée, l'élément morbide anémie, corrélatif de cette médication. Je crois devoir, cependant, vous présenter sous une forme très condensée, les notions que nous possédons aujourd'hui sur ce sujet, qui, vous le savez, a été de ma part l'objet d'assez nombreuses études.

L'anémie est un élément morbide des plus communs. 11 fait souvent partie d'un ensemble pathologique plus ou moins complexe; mais il peut aussi, comme dans la chlorose, constituer à lui seul le phénomène le

plus important de la maladie, à tel point qu'en s'adressant à lui directement à l'aide des moyens appropriés, toute autre manifestation morbide disparaît.

Les renseignements que je dois vous donner afin de vous faire saisir les indications, visent d'une part la lésion, de l'autre le processus.

Le mot anémie signifie insuffisance de sang.

Il s'applique par suite à deux sortes de lésions: 1° à l'anémie proprement dite ou diminution de la masse sanguine ; 2° à l'aglobulie, qui signifie diminution de la masse globulaire ou mieux encore de la proportion d'hémoglobine circulante.

Dans nombre de cas, ces deux sortes de lésions coexistent.

A l'état normal la masse du sang est dans un rap- Diminution de

la masse

port particulier, considéré comme à peu près constant, sanguine, avec le poids corporel. Ce rapport est variable, dans une certaine mesure, aux différents âges et probablement aussi suivant les individus.

Ainsi les obèses, en raison de l'excessif développement du tissu adipeux, ont une masse sanguine proportionnellement moins considérable que les gens maigres et musculeux. Mais les variations physiologiques du rapport en question, sur lesquelles nous ne possédons pas d'ailleurs de notions rigoureuses, sont sans doute relativement peu étendues.

A l'état pathologique, la diminution de la masse du sang paraît être fréquente. Elle se rencontre dans deux circonstances principales : 1" dans les cas de. défaut de développement du système vasculaire; le: corps acquiert ses proportions normales, tandis que l'aire vasculaire reste étroite.

On observe cette particularité dans la chlorose

2^8 LEÇONS DE THÉIUPEUTIQUE.

constitutionnelle, avec aoriis chlorotica. La masse du sang est alors diminuée d'une manière relative.

2° Dans d'autres cas, la masse du sang est diminuée, l'aire vasculaire étant normale.

Cette circonstance est fréquente et comporte des faits de diminution relative et de diminution absolue. La première s'observe surtout dans les cas aigus, la seconde dans les cas chroniques.

a) Le type de la diminution relative, c'est-à-dire de l'anémie ad vacuum est réalisé par les hémorragies abondantes et répétées dans un court espace de temps.

Dans le cours de ces pertes de sang l'aire vasculaire se rétrécit et l'abaissement de la pression sanguine n'est pas proportionnel à la quantité de sang perdue. Plus tard les vaisseaux se remplissent de nouveau; mais la reconstitution de la masse sanguine est moins prompte que certains auteurs ne l'ont dit. Ainsi quand on fait subir une forte saignée à un animal de manière à le faire tomber en lipothymie, sans le tuer, puis qu'on répète la même opération au bout d'un mois à un mois et demi, la syncope survient plus rapidement la seconde fois que la première, c'est-à-dire après l'évacuation d'une quantité notablement moins grande de sang. Les suites des fortes hémorragies s'effacent lentement.

L'anémie ad vacuum, c'est-à-dire la diminution relative de la masse sanguine, peut-elle se rencontrer en dehors des cas d'anémie post-hémorragique? Cela ne me paraît pas douteux.

Dans certains cas d'anémie considérable, notamment dans les faits dits d'anémie pernicieuse progressive, les cadavres sont littéralement exsangues, et ils

renferment une quantité de sang qui est certainement plus petite qui ne le comporte la diminution du poids du corps.

b) La diminution absolue de la masse sanguine, c'est-à-dire celle qui reste proportionnelle au poids du corps, représente l'état habituellement réalisé dans les anémies chroniques.

On suppose du moins que dans ces faits d'atrophie générale, la masse du sang, tout en diminuant dans une proportion parfois considérable, reste sensiblement en rapport avec le poids corporel d'ailleurs également très amoindri. Cependant, il n'est pas démontré qu'il en soit réellement ainsi; il est possible, au moins dans certains cas (cancer stomacal, phtisie avec inanition ou diarrhée), que la masse du sang subisse une usure plus grande que celle des parties molles.

La forme d'anémie la mieux connue, la plus étudiée Agiobuiie. est l'aglobulie. C'est l'état auquel on fait allusion quand on parle communément d'anémie. Pendant longtemps l'aglobulié n'a pu être caractérisée qu'à l'aide des procédés chimiques. Elle consistait alors en une diminution du poids des globules. Plus tard, lorsqu'on employa les procédés de numération du sang, on vit que cette diminution de poids correspond à un abaissement dans le nombre des éléments colorés du sang. Mais cette notion était imparfaite.

Actuellement on sait que la question de qualité des globules rouges joue un rôle des plus importants, c'est-à-dire qu'il y a défaut de proportionnalité entre la dose d'hémoglobine et le nombre des globules.

Ce caractère essentiel des anémies chroniques ayant dépassé un certain degré, a été mis en évidence par

mes recherches à la fois luimériques et chromométriques. On cite souvent J. Duncan comme ayant établi, en 1867, que la lésion de la chlorose consistait en une diminution de l'hémoglobine et non des globules rouges. Ses observations ont été faites sur trois chlorotiques dont le sang fut extrait à l'aide de sangsues et comparé avec le sang de trois femmes saines obtenu par le même procédé. Avec cette manière d'opérer on ne pouvait évidemment pas obtenir des résultats capables d'entraîner la conviction. D'ailleurs l'altération qualitative des globules rouges n'est pas spéciale à la chlorose.

J'ai démontré qu'elle est la règle dans toutes les anémies chroniques et que, dans certains cas, la dose d'hémoglobine, loin d'être inférieure, est, au contraire, exagérée relativement au nombre des hématies.

Pour prendre une connaissance exacte de la lésion, il faut tenir compte des facteurs suivants :

1° État anatomique des éléments : dimensions, forme, couleur; 2° nombre des éléments, y compris les hématoblastes; 3° quantité d'hémoglobine renfermée dans l'unité de volume de sang et, en moyenne, dans chaque globule. Grâce à la technique que j'utilise et que j'ai maintes fois décrite, il suffit, pour obtenir toutes ces données, de quelques gouttes de sang extraites à l'aide d'une piqûre de lancette.

En tenant compte de ces éléments d'appréciation, et en considérant la lésion en soi, j'ai été conduit à admettre quatre degrés d'anémie.

Vous devez comprendre combien est grand l'intérêt que le thérapeutiste doit attacher à connaître le degré d'anémie auquel sont parvenus ses malades et môme à pouvoir suivre les modifications du sang que susci-

tent les moyens médicamenteux dont il fait usage. Ces notions sont facilement acquises lorsqu'on est familiarisé avec les procédés cliniques d'examen du sang.

Permettez-moi donc de vous rappeler le tableau des degrés d'anémie qui résume mes observations.

Ces degrés d'anémie représentent surtout une donnée anatomique. Ils sont déduits de la valeur respective des facteurs précédemment énumérés.

Pour en faciliter l'énoncé, j'appelle N le nombre des globules rouges révélé par le dénombrement des éléments; R, la richesse globulaire.

On fait le dosage de l'hémoglobine, ou plutôt du pouvoir colorant du sang, à l'aide d'un procédé chromométrique. Dans le but d'avoir des chiffres d'une interprétation facile, ce pouvoir colorant est exprimé en nombre de globules sains. C'est le sang normal qui sert d'étalon pour la mesure des valeurs pathologiques, de sorte que la richesse globulaire est la quantité d'hémoglobine contenue dans un nombre déterminé de globules sains.

Comme d'autre part, on connaît le chiffre vrai des globules du sang pathologique, on possède deux quantités comparables. En en prenant le rapport ^, on

obtient une troisième valeur représentant la moyenne du contenu hémoglobique de chaque globule. Je désigne cette troisième valeur parla lettre G.

Prenons un exemple simple. Une personne anémique possède 4 millions de globules rouges par millimètre cube de sang; mais ces éléments ont. un pouvoir colorant n'équivalant qu'à 2 millions de globules sains. Chaque globule ne vaudra donc en moyenne que 0,50

(1 représentant la moyenne normale). Les résultats chiffrés de l'examen du sang pourront donc être exprimés comme il suit :

On obtient très fréquemment des chiffres analogues. Cela posé, et sans entrer dans d'autres détails que vous pourrez trouver ailleurs, voici le tableau résumé des quatre degrés d'agiobulie :

Premier degré ou aglobulie légère. — Altérations globulaires nulles ou faibles. R varie de 4 millions à 3 millions environ, G de 1 ou 0,90 à 0,65.

Deuxwï)ie degré ou aglobulie d'intensité moyenne. — En général altérations globulaires très prononcées, avec diminution sensible des dimensions des globules. Ce type est le plus commun. R varie de 3 à 2 millions. N est relativement élevé; il oscille de 5 à 3 millions. G varie de 0,80 à 0,30; cette valeur est le plus souvent voisine de 0,50; 0,30 est un minimum rare.

Troisième degré ou aglobulie intense. — Altérations globulaires très prononcées; parfois, présence dans le sang d'éléments de grande taille qui permettent à la valeur globulaire de rester élevée.

R varie de 2 millions à 800 000; N de 4 millions à \ million; G de 1 à 0,40. Dans des cas rares G peut légèrement dépasser l'unité.

Quatrième degré ou aglobulie extrême. — A ce dernier degré l'aglobulie peut entraîner par elle-même la mort des malades. ^

Les globules rouges sont très inégaux. Habituellement le sang renferme des globules géants pouvant atteindre jusqu'à 16 [j. de diamètre, mais ne mesurant en général que H à 13 [j.. \\ en résulte que les dimen-

sions moyennes des globules dépassent parfois sensiblement la normale. C'est à ce degré d'anémie qu'on voit apparaître dans certains cas quelques rares globules rouges à noyau.

R = varie de 800 000 à 300 000; N de 1 million à 300 000; G de 1,70 à 0,88.

Nous devons nous contenter ici de ces données suc- Condiiions