VINGT-NEUVIÈME LEÇON

M'idicaments [suilé] : mode d'action des poisons du cœur. Mode d'administration des agents cardiaques.

action

cœur.

Messieurs,

Je vous ai promis dans la dernière leçon de faire ^^^^ ^.^ avec vous un examen rapide des diverses théories des

1 • 1 1 1 1 I • 1 • poisons du

proposées pour expliquer le mode d action des poisons du cœur. Ce n'est pas simplement une question intéressante pour les physiologistes ; elle doit exciter également votre curiosité à un point de vue pratique, car il est évident qu'il existe un rapport étroit entre les applications thérapeutiques des divers agents cardiaques et le mode suivant lequel chacun de ces agents impressionne l'organisme.

Considérons en premier lieu la digitaline, le type de notre groupe.

Les premières expériences à l'aide desquelles on a tenté de démontrer que l'action de la digitale porte sur le système nerveux (appareil nerveux extra ou intracardiaque) ont été critiquées par Vulpian, qui s'est efforcé de rattacher les faits observés à un effet direct des poisons du cœur sur le myocarde. La théorie de Vulpian a été développée par Schmiedeberg. D'après ce dernier observateur la digitaline produirait une

modification de l'élasticité des muscles du cœur. La systole du cœur de grenouille digitalinisée devient durable par suite de cette action, qui ne peut être contrebalancée qu'à l'aide d'une extension mécanique, artificielle.

Vous vous souvenez, en effet, qu'en distendant le cœur avec du sérum on en voit reprendre les battements. Les troubles nerveux constatés dans l'empoisonnement digitalique seraient simplement la conséquence de l'arrêt de la circulation.

Les grenouilles dont le cœur est arrêté peuvent encore effectivement exécuter leurs sauts, comme à l'état normal.

Cependant Schmiedeberg a observé avec la digitoxine, outre une action sur le cœur, une paralysie des libres striées et vous n'avez pas oublié que Vulpian a noté le même phénomène dans la phase ultime de l'mtoxication parla digitaline. D'autres poisons du cœur, notamment le strophantus, intéressent également, àun moment plus ou moins précoce de leur intoxication, les fibres musculaires du squelette. Cependant, il est évident que la paralysie musculaire ne peut pas expliquer les phénomènes cardiaques. Elle montre simplement que les poisons du cœur sont en même temps des poisons musculaires. On peut dire que le cœur est touché en tant que muscle; le plus ordinairement il l'est d'une manière élective ou tout au moins avant tous

les autres muscles.

Mais la théorie que nous venons d'exposer a le tort de tenir compte d'une manière trop exclusive des phénomènes observés chez la grenouille, dont le cœur s'arrête d'une manière particulière, en systole, sous l'influence de la digitale. On peut donc lui reprocher

de ne pas être applicable h Taction générale qu'exerce cet agent cardiaque chez tous les animaux.

Dans les expériences qu'il fît sur les animaux à sang chaud, Traube invoqua, pour expliquer les modifications du pouls et de la pression sanguine, une influence sur la moelle allongée et sur les centres des nerfs vagues.

Il avait cru observer qu'après la section des nerfs vagues, le ralentissement du cœur ne se produit plus. Cependant il avait noté exceptionnellement la diminution de fréquence du cœur et il attribuait alors le phénomène à une action du poison sur les extrémités terminales des vagues. D'autres expérimentateurs firent intervenir, au contraire, les centres vaso-moteurs, et crurent trouver dans une vaso-constriction généralisée l'explication de l'élévation de la pression et des modifications des battements cardiaques (Lauder Brunton, A. Meyer, etc.). Traube admettait d'ailleurs aussi cette action vaso-motrice. Après avoir fait la section de la moelle dans la région cervicale, il ne constatait plus d'augmentation dans la pression artérielle. L'expérience répétée par Ackermann ne donna pas le résultat annoncé par Traube. Toutefois la théorie vaso-motrice fut surtout combattue par Bôhm et par Williams.

Le premier a établi qu'on peut sectionner les deux nerfs vagues, dilacérer le cerveau et la moelle épinière sans produire de modification dans les phénomènes consécutifs à l'empoisonnement par la digitaline. Dans ces conditions on observe simplement un renforcement des contractions cardiaques pendant le premier stade, des irrégularités de ces contractions pendant le second et une rigidité du cœur, une sorte de contracture pendant le troisième.

Williams s'est particulièrement appliqué à recher-

3oO LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

cher les causes des modifications de la pression sanguine.

L élévation de cette pression peut être évidemment due, soit à un rétrécissement des artères périphériques, soit à une modification de l'activité du cœur. Il est clair aussi que ces deux causes peuvent intervenir en même temps.

Bôhm et Gortz avaient encore vu monter la pression sanguine après une section de la moelle épinière et des deux vagues faite avec grand soin. Mais cette élévation de pression était restée naturellement moins sensible que chez l'animal intact, à cause de la paralysie vasomotrice produite par la section de la moelle. Ils avaient montré, en outre, que chez les animaux dont les centres nerveux sont paralysés par la chloralisation, la digitaline amène encore une élévation de pression.

A ces preuves indirectes fournies par ces deux physiologistes, Williams en a ajouté de directes en opérant sur le cœur détaché du corps, à l'aide d'un appareil compliqué permettant d'obtenir des variations dans la pression intracardiaque. Remarquons toutefois que dans ses expériences il s'est servi de l'elléborine. Toujours est-il qu'il a été amené à conclure que l'augmentation de la pression sanguine produite par cet agent, comme par la digitale, est la conséquence d'une modification de l'élasticité musculaire. Vous voyez donc que les conséquences tirées de l'examen des phénomènes observés chez la grenouille paraissent avoir une portée générale.

Il reste encore, cependant, à se demander si le système nerveux n'intervient pas chez les animaux à sang chaud pour expliquer tout au moins le ralentissement du pouls. Schmiedebcrg pense que ce phénomène, — c'est

là un point intéressant pour la pratique — est indépendant de l'élévation delà pression. Il manque chez la grenouille et il ne se produit pas d'une manière constante chez les mammifères au moment où la pression est élevée. On est donc autorisé à faire intervenir ici une action portant sur les nerfs cardiaques, notamment sur le nerf vague qui peut être intéressé soit au niveau de son centre, soit à sa périphérie. Une explication de ce genre paraît d'autant plus plausible que le ralentissement ne s'observe plus lorsque le cœur est atropinisé. Toutefois nous ne savons pas encore d'une manière rigoureuse, ainsi que le remarque Vulpian, sur quelle partie de l'appareil nerveux du cœur porte l'action de l'atropine. Enfin l'intervention d'une influence nerveuse, relativement au phénomène en question, est rendue encore probable par ce fait reconnu par Williams qu'il cesse pendant la narcose profonde déterminée par le chloral.

L'accélération des mouvements du cœur qui survient à une certaine époque de l'empoisonnement parait être également d'origine nerveuse. Il est possible qu'elle soit due à une paralysie des fibres d'arrêt, mais on ne pourrait pas pour le moment en préciser nettement la cause.

Ce qu'il importe de retenir, c'est que l'élévation de la pression sanguine paraît être indépendante des modifications du pouls, et que, par suite, ces dernières ne jouent qu'un rôle secondaire dans l'action de la digitale.

En résumé, les travaux que nous venons de citer, notamment ceux de Schmiedeberg, établissent que la digitale détermine une élévation de la pression sanguine par l'intermédiaire d'une modification dans

l'énergie cUi cœur, et que cette action a pour conséquence une plus grande réplétion des vaisseaux artériels. C'est à ce processus qu'on doit rapporter les principaux effets thérapeutiques de la digitale. Il se résout essentiellement en une augmentatmi du travail du cœur.

L'action diurétique de la digitale, observée sur les cardiaques infiltrés, est une des conséquences importantes de cette action cardiaque. Yulpian admet cependant que la digitale excite le tissu des reins. Mais cette opinion nous semble démentie par l'absence de diurèse soit à l'état normal, soit en dehors des conditions particulières créées par l'hydropisie d'origine cardiaque.

En admettant comme démontré ce mode d'action de la digitale, il resterait maintenant à savoir si les autres poisons du cœur se comportent exactement de la même manière. ^

Vous savez déjà que Schmiedeberg tend à 1 admettre et qu'il en est de même de Vulpian dont l'opmion sur l'action de la digitale se rapproche beaucoup de la

sienne. , . ,

Mais, malgré l'autorité de ces deux expérimentateurs, on trouve exprimées dans les travaux contemporains, exécutés avec la seiUe, le muguet, 1 adonis, le strophantus, les hypothèses les plus diverses

11 ne me parait pas bien utile de chercher a d.scule. toutes ces opinions. Je ne veux pas cependant dore ce débat sans mentionner d'une mamere parUcube.c l'important travail de Uummo et Ferrannmi. ^

Nous venons de voir sur quelles preuves importan es s'appuie la théorie en quelque sorte muscu aire, rela- ■ 'à l'action des poisons du cœur Cette theor. , en faisant la part large aux modifications produites

MÉDICATION DE LA. KINÉSITARAXIE CARDIAQUE. 3o3

le myocarde, n'exclut pas une certaine intervention du système nerveux. Aussi la plupart des pharmacologistes qui l'ont adoptée ont-ils cependant interprété certains phénomènes comme étant le résultat d'une influence nerveuse.

Les expérimentateurs italiens ont eu surtout pour but de déterminer à l'aide des procédés les plus précis les modifications que les agents dits cardiaques impriment aux réactions nerveuses. Je crois devoir vous citer leurs principales conclusions.

Relativement à l'action cardiaque des poisons du groupe de la digitaline, il y a lieu de distinguer les agents qui intéressent uniquement le myocarde, de ceux qui exercent en même temps une certaine influence sur les nerfs du cœur.

La strophantine et l'elléboréine agiraient presque exclusivement sur le muscle cardiaque et seulement d'une façon passagère sur l'innervation du cœur.

L'upas antiar, la digitaline, l'érytropliléine et l'oleander porteraient leurs eff'ets principalement sur le myocarde et en seconde ligne sur les nerfs du cœur.

Enfin l'adonidine et la convallamarine agiraient à la fois sur les nerfs du coeur et sur le myocarde, mais d'une manière plus active sur ce dernier que sur l'appareil nerveux.

D'autre part, relativement à l'action de ces mêmes poisons sur les vaso-moteurs, il résulte des expériences faites après destruction préalable de la plus grande partie des centres vaso-moteurs : 1° qu'aucun poison du cœur n'élèverait la pression sanguine en excitant directement les nerfs vaso-constricteurs périphériques ou les parois vasculaires elles-mêmes ; r que l'augmentation de la pression artérielle pro-

G. Hayem. — III. oq

3o4 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQU'E.

voquée par les poisons du cœur résulterait de Texcitation combinée du myocarde et des centres vaso-constricteurs bulbaires. L'action prédominante serait variable avec chacun des poisons cardiaques. Ainsi, avec la digitaline, l'effet vaso-constricteur l'emporterait; au contraire, avec l'upas antiar l'effet exercé sur le myocarde serait le plus important; enfin, ces deux actions seraient à peu près équivalentes lorsqu'il s'agit de la strophantine.

Vous voyez, messieurs, par cet exposé, que l'action des poisons du cœur paraît, en définitive, complexe.

Cependant tous ces agents portent leurs effets incontestablement sur le myocarde, sans présenter cependant une électivité rigoureuse. L'action qu'ils exercent en même temps sur le système nerveux, soit sur l'appareil cardiaque, soit sur les centres vaso-moteurs, variable avec chacun d'eux, peut-elle être, dans certains cas, assez notable ou prédominante pour que nous puissions en tenir compte dans la pratique lorsque nous avons à faire un choix parmi les médicaments cardiaques?

Vous allez voir bientôt que, dans l'état actuel de nos connaissances, il serait prématuré de formuler à cet égard des conclusions précises.

Quoi qu'il puisse en être des théories physiologiques encore à l'étude, les indications des différents agents cardiaques relèvent à peu près uniquement de l'expérience clinique et nous devons encore attendre, avant d'essayer de les faire reposer sur une base scientifique rigoureuse.

Mode d'admi- Abordons maintenant le côté pratique de notre sujet,

nistration des 'gg|.;^jire le modc d'aduiinistratiou des poisons carpoisons

du cœur. diaqucs.

Digitale. En cé qui concerne la digitale, les praticiens sont

encore aujourd'hui partagés sur la question de savoir si Ton doit accorder la préférence à la plante ellemême ou à Tun des principes actifs qu'on en retire. Bien que nous possédions en France deux digitalines très actives, beaucoup d'entre eux veulent qu'on utilise la feuille de digitale elle-même.

Hepp (de Strasbourg) a indiqué avec soin les précautions à prendre pour avoir une préparation efficace et constante.

On doit cueillir les feuilles de la seconde année au début de la floraison et en renouveler la provision tous les ans. Ces feuilles sont séchées d'abord à l'ombre, puis dans une étuve à 40°. Elles sont choisies soigneusement à la main, puis, après enlèvement des nervures médianes, conservées dans des flacons bien bouchés ou dans des boites de fer blanc, à l'abri de la lumière et de l'humidité. Elles ne doivent être réduites en poudre qu'au fur et à mesure des besoins.

Dans ces conditions les feuilles de digitale renferment 5 grammes de digitaline par kilogramme et par conséquent 1 gramme de poudre représente environ 5 milligrammes de principe actif. Mais il est loin d'en être toujours ainsi, et l'un des principaux inconvénients de l'emploi de la digitale en nature consiste précisément dans l'inégalité de sa richesse en digitaline. Que cet inconvénient soit le résultat de la négligence des pharmaciens ou de toute autre cause, nous devons en être prévenus et nous rappeler que, dans les conditions de la pratique ordinaire, la feuille de digitale ne nous permet pas d'administrer cet énergique médicament à des doses rigoureusement déterminées.

La poudre de digitale peut être donnée en nature, en infusion, en macération.

La poudre est prescrite à la dose de O^'^O à 06'',20, soit en pilules, soit dans du miel. Elle exerce, une assez forte action irritante sur l'estomac.

L'infusion est une préparation active, mais mal déterminée. On ne sait effectivement pas ce que l'on fait prendre lorsqu'on l'ordonne, certains principes, la digitaline entre autres, étant insolubles dans l'eau. Cette infusion doit être faite avec de l'eau distillée maintenue à 70° pendant trente minutes. Elle est ensuite filtrée et édulcorée avec du sirop. La dose de poudre à faire infuser est de Os^20 à 0s%40; elle doit être rarement dépassée dans les maladies du cœur.

Pour la macération on emploie O^^SS à 0s'",50 de poudre qu'on laisse digérer dans 200 grammes d'eau froide pendant douze heures.

Les préparations aqueuses, de même que la poudre en nature, déterminent aisément des nausées, des vomissements et de la diarrhée.

La digitale peut se prescrire sous bien d'autres formes : teinture, alcoolature, extrait, sirop, etc. Elle entre dans diverses formules plus ou moins complexes, telles que le vin de Trousseau ou de l'Hôtel-Dieu, l'oxymel de Gubler, etc.

Après avoir donné pendant longtemps la préférence aux préparations aqueuses, je n'emploie plus guère depuis trois ans que la digitaline d'Homolle et Quevenne. Dans le commerce cette digitaline est délivrée sous la forme de granules d'un milligramme et administrée à la dose d'un à cinq granules par jour (1 à 5 milligrammes).

En 1878, Gubler s'en est servi pour faire une solution dans parties égales d'eau et d'alcool qu'il employait en injections hypodermiques. J'ai administré également

hypodermiquement la digitaline amorphe en remplaçant dans la formule de Gubler Teau distillée par l'eau de laurier-cerise; mais cette méthode expose, en cas d'hydropisie généralisée, à des accidents locaux. Il est préférable de se servir de la voie buccale qui assure d'ailleurs d'une manière suffisante l'absorption du médicament. J'ai déjà eu l'occasion de vous indiquér ce mode d'emploi de la digitaline à propos de la médication antihydropique. Il est analogue à celui que mon collègue M. Potain a adopté.

On lormule :

Alcool à 90° j - gQ

Eau distillée )

Digitaline amorphe d'HomoUe et

Quevenne 8 milligr.

Chaque cuillerée abouche de cette solution représente 1 milligramme de digitaline. Elle est prise dans un peu d'eau sucrée.

Mais il importe de faire faire la préparation avec la digitaline en nature et non, comme je l'ai vu pratiquer, avec des granules pilés dans un mortier.

L'activité du médicament est telle, que la dose d'un demi-milligramme est parfois suffisante. C'est par cette dose qu'on doit commencer (une demi-cuillerée à bouche, c'est-à-dire une cuillerée à dessert ou deux cuillerées à café). On peut arriver jusqu'à 2 milligrammes en deux ou en quatre fois dans les vingt-quatre heures.

Quant à la digitaline cristallisée de Nativelle, je n'en ai pas fait personnellement usage. Elle est réputée plus active que la digitaline amorphe.

«appelons cependant que M. Lafont et M. Bardet ont

reconnu à la digitaline amorphe française le même degré de toxicité qu'à la digitaline cristallisée.

Quelle que soit la préparation à laquelle vous aurez recours, vous devrez toujours l'administrer avec prudence, surtout aux cardiaques. Les petites doses sont souvent suffisantes et leur renouvellement est rarement nécessaire pendant longtemps. Au bout de deux, trois, quatre, cinq jours au plus l'effet utile est obtenu et on doit suspendre brusquement l'usage du médicament.

J'ai souvent vu, dès la première dose de digitaline, survenir une diurèse abondante, alors que le pouls n'était pas encore modifié d'une manière appréciable. Cet effet, lorsqu'il est obtenu, se prolonge plusieurs jours, alors même que l'emploi du médicament est interrompu.

Yoici donc la méthode à suivre. Administration de la solution de digitaline à la dose progressive d'un demi-milligramme à 2 milligrammes jusqu'à production de diurèse. Dès que celle-ci apparaît, suspension du traitement qui ne doit être repris au bout de quelques jours de repos qu'en cas de succès incomplet. Vous éviterez ainsi de surmener le cœur et de susciter, par effets cumulatifs, l'apparition des phénomènes toxiques du digitalisme. J'aurai bientôt à ajouter quelques autres renseignements à ces préceptes généraux, lorsque nous nous occuperons delà mise en œuvre de la médication dans les diverses conditions où la digitale peut être utilement prescrite.