TRENTIÈME LEÇON

Médicaments (suite) : mode d'administration des agents cardiaques (^n) ;

spartéine, caféine.

nistration des poisons du cœur.

Scille.

Messieurs,

Continuons l'exposé du mode d'administration des Mode d'admimédicaments cardiaques dont vous connaissez maintenant les propriétés physiologiques.

La scille n'a guère été employée jusqu'à présent que sous les diverses formes retirées directement de la plante. La scillitine est inusitée et la scillaïne de même que la scillitoxine ne se trouvent pas encore dans nos pharmacies. Je vous renverrai donc aux détails que j'ai déjà donnés à propos de la médication antihydropique.

Vous trouverez également dans ce chapitre les renseignements pratiques concernant le mode d'administration et les doses des préparations de muguet et d'adonis. Il me suffira de vous donner ici quelques indications complémentaires.

La convallamarine a été prescrite dans ces dernières années en pilules ou en solution alcoolique, à la dose de 1 à 5 centigrammes par jour. On a même atteint parfois celle de 10 centigrammes chez l'adulte.

L'adonidine, moins souvent utilisée, peut être donnée

en pilules à la dose de 5 à 15 milligrammes par jour ou bien sous forme de tannate dont la dose est de 1 à 2 centigrammes par jour, également en pilules.

Le strophantus qui vient d'être Fobjet de nombreux travaux est administré le plus souvent à l'état de teinture. On donne la préférence à celle de Fraser. C'est un liquide d'une amertume extrême, d'une teinte jaune pâle. (Lorsqu'elle est verte, elle renferme des matières grasses qui doivent être écartées.) Elle est donnée à la dose de cinq à dix gouttes, renouvelée trois fois par jour.

jQuarante-six gouttes pèsent un gramme et correspondent à 5 centigrammes de semences.

M, Dujardin-Beaumetz veut qu'on remplace cette teinture faite au vingtième par une teinture faite au cinquième comme toutes les teintures françaises. D'autres médecins se sont servis d'une teinture au dixième. 11 faudrait évidemment une règle commune ; mais il importerait peut-être encore davantage de faire la préparation avec des semences bien définies, ayant toujours la même intensité d'action.

En France, on s'est servi récemment d'extraits auxquels on peut également reprocher d'avoir une provenance variable.

La strophantine n'est pas encore commerciale. Les quelques médecins qui ont employé une strophantine cristallisée l'ont prescrite chez l'homme à la dose d'un demi à 1 milligramme.

A côté des poisons cardiaques proprement dits viennent se placer deux autres agents cardiaques qui méritent d'être étudiés à part. Je veux parler de la spartéine et de la caféine.

Le genêt (tribu des génistées, famille des légumi-

neuses papilionacées) fournit à la thérapeutique le genista tinctoria (L.), spargille, herbe à jaunir ; le genï&tapurgans (L.), genêt purgatif et le spartium scoparium (L.) ou genêt à balais. C'est de cette dernière espèce que Stenhouse (en 1850-51) a extrait la spartéine et la scoparine.

La scoparine est une substance cristalline, jaune, que Bouchardat a recommandée comme diurétique et antialbuminurique à la dose de 0s'",25 à O^^SO.

La spartéine est un alcaloïde liquide et volatil ayant pour formule C'^H'^Az'. Elle est d'une grande amertume, insoluble dans l'eau et forme avec les acides des sels, parmi lesquels un sulfate cristallisable, préparé par M. Houdé, en 1886.

Les premières expériences auxquelles la spartéine Effets

a donné lieu ont fourni des résultats assez confus et physiologiques.

parfois contradictoires.

Fick (1873) a été surtout frappé de l'action de cette substance sur le système nerveux central. Il a noté, outre de la narcose, une diminution de l'excitabilité réflexe de la moelle, de la paralysie des nerfs moteurs, de la paralysie des nerfs vagues et des centres d'arrêt du cœur. Cependant il a admis que, chez les mammifères, la mort est due à la paralysie de la respiration. Un peu plus tard, M. de Rymon (1880) a considéré la spartéine comme un paralysant des centres nerveux sans action sur les nerfs périphériques. Il a également rapporté la mort à l'asphyxie. C'est M. G. Sée qui montra, en 1883, que ce médicament agit sur le cœur. Les faits sur lesquels il attira l'attention furent confirmés parles expériences de M. Laborde (1885).

Ce dernier observa sur le chien une augmentation dans l'énergie de l'impulsion systolique du cœur, en

même temps qu'un ralentissement des battements. Il ne constata aucun effet ni sur la pression sanguine ni sur les nerfs vaso-moteurs et il rapporta les phénomènes cardiaques à une influence centrale. MM. Legris et Bochefontaine arrivèrent peu après à des résultats un peu différents, en ce sens que, outre l'augmentation dans l'impulsion cardiaque, ils notèrent une diminution de l'excitabilité des nerfs vagues. Ces derniers expérimentateurs firent remarquer, en outre, que la spartéine tend à régulariser le rythme cardiaque.

Depuis, la spartéine a été étudiée avec plus d'exactitude, notamment par Gluzinski et par Rummo et Ferrannini.

Chez les animaux à sang froid la spartéine agirait surtout lorsqu'elle est directement appliquée sur le cœur (Gluzinski) . Employée à petites doses, les effets qu'elle produit comprennent deux stades.

Le premier (stade thérapeutique) est de longue durée ; il est caractérisé par une diminution progressive dans la fréquence des battements cardiaques et par l'augmentation de l'énergie cardiaque et de la phase systolique. Le second stade (toxique) est constitué par de l'arythmie irrégulière, qui peut d'ailleurs manquer, et par une diminution progressive de la fréquence et de l'amplitude des battements, allant jusqu'à l'arrêt du cœur. Avec les doses moyennes et fortes, on observe les mêmes phénomènes, mais le deuxième stade survient beaucoup plus rapidement. Le ventricule et l'oreillette s'arrêtent simultanément et, de même, lorsqu'on parvient à exciter le cœur, les ventricules et les oreillettes sont influencés en même temps (Hummo et Ferrannini) .

Chez les animaux à sang chaud, Gluzinski a distingué

trois stades, Rummo et Ferrannini n'en admettent que deux.

Au début de l'action il y a légère élévation de la pression sanguine et faible ralentissement des contractions, plus tard le ralentissement serait moins marqué ou même remplacé par une accélération d'après Gluzinski, tandis que pour Rummo et Ferrannini on verrait persister le ralentissement et survenir l'arythmie, en même temps que la pression s'abaisserait progressivement.

L'arrêt du cœur a lieu en diastole pour le ventricule et pour l'oreillette.

D'autres expérimentateurs sont également en désaccord relativement aux modifications subies par le rythme cardiaque. Ainsi Traversa a noté une diminution dans la fréquence du pouls et un renforcement de la systole, alors que Masius a observé une accélération des battements chez le chien.

La spartéine ne semble donc pas parfaitement constante dans ses effets de ralentissement du cœur. On doit admettre cependant que le plus souvent, à doses thérapeutiques, elle tend à diminuer la fréquence du pouls, à rendre l'impulsion cardiaque plus énergique et à élever un peu la pression sanguine.

Chez les animaux supérieurs, à dose toxique, la mort paraît due, d'un accord assez unanime, à l'arrêt de la respiration.

L'effet diurétique admis par quelques-uns (Léo, Prior) est mis en doute par d'autres, notamment par Masius.

Relativement au mode d'action de la spartéine, on peut dire que si la spartéine influence le cœur, elle ne paraît pas produire cet effet de la même manière que les

Caféine.

précédents médicaments, rangés sous le nom de poisons cardiaques.

En effet, bien que d'après Gluzinski les muscles perdent leur excitabilité pendant la troisième période de l'intoxication, la spartéine ne paraît pas toucher notablement le myocarde. Elle modifie au contraire l'excitabilité des nerfs vago-sympathiques (Legris et Bochefontaine, Gluzinski, Rummo et Ferrannini).

D'après ces deux derniers expérimentateurs la spartéine perd toute action lorsqu'on est parvenu à paralyser le plus complètement possible l'innervation du cœur et on doit, par conséquent, la considérer comme un poison neuro-musculaire .

Elle est prescrite sous forme de sulfate, à la dose de OB'-, 10 à 08% 15 par jour, en pilules ou dans une potion.

Nous en rapprocherons un autre agent cardiaque, à action complexe, la caféine, dont je vous ai également parlé à l'occasion delà médication antihydropique.

La caféine est un alcaloïde qu'on peut extraire de plusieurs plantes, notamment du café et du thé. Elle entre donc pour une certaine part dans notre alimentation .

Elle cristallise en aiguilles blanches, brillantes et soyeuses, flexibles, solubles dans 80 parties d'eau, avec laquelle elle donne une solution faiblement amère et neutre ; elle se dissout dans 50 parties d'alcool, 9 de chloroforme, fort peu dans l'éther.

Sa formule C^H(CH^)^Az*0* nous permet de la représenter comme une triméthylxanthine.

La caféine a donc une certaine parenté avec l'acide urique dont elle possède quelques-unes des réactions

C'est un alcaloïde très faiblement basique qui serait

incapable, d'après M. Tanret, de former des sels à acides organiques.

Ces sels, souvent employés dans ces dernières années, seraient de simples mélanges en proportions variables de caféine et d acides organiques. Quant aux sels formés avec les acides minéraux, ils sont peu stables et il suffit, pour qu'ils se décomposent, qu'ils soient mis en présence de l'eau. Mais au contact du benzoate, du cinnamate et du salicylate de soude, la caféine se dissout dans une faible quantité d'eau et forme des sels doubles, très riches en caféine. Ces sels doubles sont actuellement préférés pour les usages thérapeutiques, notamment pour l'introduction du médicament par voie hypodermique.

Chez l'homme une assez forte dose de caféine produit surtout une stimulation énergique, mais passagère (Frerichs).

Après l'ingestion de {^\^0 en une fois, on note une élévation du pouls, de la lourdeur de tête, des bourdonnements d'oreille, un léger vertige, des pulsations artérielles très énergiques et une grande agitation. Ces phénomènes durent environ une heure ; ils sont donc fugitifs. Dans quelques cas on observe, en outre, du tremblement des membres, un état convulsif du cou et de la nuque. Quand les doses sont très fortes la respiration devient pénible, les battements du cœur augmentent beaucoup d'énergie et souvent apparaît une diurèse assez abondante.

Ce rapide tableau montre que la caféine agit à la fois sur le système nerveux et sur le cœur.

Les doses modérées excitent l'activité cérébrale, les doses fortes la déprinent. Mais ces faits ne sont sensibles que chez l'homme.

Chez les animaux on note plutôt une certaine action sur la moelle épinière. Cependant les muscles sont plus fortement touchés que les centres nerveux. Après avoir été stimulés ils sont pris d une sorte de roideur paralytique (Voit et Johannsen). A doses fortes les nerfs sensitifs se paralysent. Eulenburg a d'ailleurs montré que les injections sous-cutanées de caféine produisent un certain degré d'anesthésie locale.

Les doses mortelles déterminent des spasmes convulsifs, puis des convulsions tétaniques ressemblant un peu à celles de la strychnine, mais en différant par ce fait qu'elles sont accompagnées d'une paralysie du système sensitif (A. Bennett).

L'action qui nous intéresse d'une manière particulière est celle que la caféine exerce sur le cœur et sur la circulation. Bien qu'elle ait été étudiée par d'assez nombreux expérimentateurs, elle n'est pas encore définie d'une manière rigoureuse.

Chez la grenouille il faut employer des doses relativement considérables pour que le cœur se ralentisse et tende à s'arrêter. Au début il y aurait de l'accélération des battements, puis plus tard du ralentissement jusqu'à arrêt du cœur en systole (R. Wagner). Rummo et Ferrannini ont observé une assez grande analogie d'action entre la spartéine et la caféine et nous croyons, en effet, que le rapprochement de ces deux agents est légitime. La caféine produit, d'après eux, à petites doses, dans un premier stade de longue durée, une accélération des battements du cœur sans modification dans la force des contractions, puis dans un second stade, une diminution dans la fréquence et dans l'énergie des contractions et cela d'une manière durable, sans modification de rythme. Ce n'est que dans un

troisième stade qu'on verrait survenir de Tarythmie, puis des intermittences de plus en plus longues et enfin Tarrèt du ventricule en demi-diastole. Les contractions deviennent rares tout en restant amples, puis elles vont en s 'affaiblissant progressivement. Avec des doses moyennes et fortes, les phénomènes observés sont les mêmes, mais ils se déroulent plus rapidement.

Chez les animaux supérieurs et chez l'homme M. Leven et Bennett ont noté, au début de l'action de la caféine, de l'accélération des battements du cœur, et dans une seconde période du ralentissement.

D'après Binz, Nothnagel et Rossbach, les doses moyennes ou faibles (thérapeutiques) accélèrent le cœur tout en faisant monter la pression. M. Leblond et Riegel ont, au contraire, noté une diminution dans la fréquence des pulsations pendant la période d'élévation de la pression sanguine.

Leurs observations ont été confirmées par Rummo et Ferrannini. Ces derniers expérimentateurs admettent que pendant le cours du premier stade de l'action de la caféine, la pression sanguine s'élève légèrement, en même temps que les battements cardiaques se ralentissent, mais d'une manière moins prononcée qu'avec la spartéine.

Plus tard il survient, d'après eux, un second stade caractérisé par un abaissement de la pression sanguine.

Les auteurs s'accordent moins encore sur la manière d'interpréter les effets cardiaques. Cependant, la plupart d'entre eux pensent que la caféine infiuence les vaso-moteurs.

La constriction des vaso-moteurs notée par Bennett et M. Leblond serait, pour R. Wagner, la conséquence

d'une excitation des centres vaso-moteurs. D'après les mêmes observateurs, les fortes doses produiraient, après la vaso-constriction , une dilatation paralytique. D'autres ont admis au contraire une dilatation vasculaire à toutes doses (Beyer, H. Coppola). Enfin Rummo et Ferrannini rapprochent la caféine de la spartéine et font de ces deux agents des toxiques de l'appareil nerveux du cœur. De même que la spartéine, la caféine modifierait l'excitabilité des nerfs vago-sympathiques et cesserait d'agir sur le cœur lorsque l'innervation de cet organe est aussi complètement paralysée que possible. La différence entre ces deux alcaloïdes, au point de vue physiologique, consisterait dans leur manière d'agir sur les nerfs et sur les muscles. Tandis que la spartéine influencerait surtout l'excitabilité neuromusculaire, la caféine porterait ses effets sur la contractilité musculaire.

Complétons ces données en énonçant les phénomènes observés du côté des autres grandes fonctions.

La caféine, après avoir accéléré la respiration, la ralentit et finalement la suspend (Aubert, Bennett, etc.).

On admet que le café et la caféine provoquent la contraction des fibres lisses. Ces agents peuvent déterminer de la diarrhée; d'autre part, ils ont été utilisés dans l'iléus.

Il est plus intéressant encore de faire remarquer que la plupart des expérimentateurs ont noté une augmentation des sécrétions.

Binz et quelques autres pharmacologistes ont cru que la diurèse caféique était le résultat de l'élévation de la pression sanguine ; mais cette opinion paraît peu soutenable, car von Schroeder et Langaard ont obtenu cette diurèse sur des lapins chloralisés. Le même phé-

nomène se produit également lorsqu'on emploie la paraldéhyde au lieu de chloral. Les conditions de l'expérience sont, dans ce dernier cas, moins démonstratives, la paraldéhyde étant moins diurétique que la caféine, mais l'étant cependant d'une manière notable. Quoi qu'il en soit von Schrœder paraît avoir démontré que la diurèse caféique est directe, c'est-à-dire consécutive à l'irritation de l'épithélium rénal.

Enfin, pour terminer cet exposé, notons la tendance à l'élévation de la température à la suite de l'administration des fortes doses etl'augmentation de l'excrétion d'urée pendant le cours de l'action diurétique, fait qui, pour le dire en passant, contredit l'opinion des théoriciens qui ont représenté le café comme un « aliment d'épargne ».

Vous voyez, en définitive, que les effets du café et de la caféine sont assez complexes et que bien des points de cette étude mériteraient d'être revisés avec plus de précision . Rien d'étonnant donc si , pour quelques pharmacologistes, la caféine est simplement un agent de stimulation générale, à effet passager, peu durable. On ne pouvait guère en tirer d'autres eff'ets lorsque ce médicament était prescrit, comme on l'a fait jusque dans ces dernières années, à doses relativement petites. Plus récemment les thérapeutistes ont été conduits à utiliser des doses fortes qui influencent notablement le cœur et sont capables, dans certaines conditions, de provoquer une diurèse assez intense.

G. Hayem. — III.