TROISIÈME LEÇON

Médicaments {suite) : codéine, narcéine.— Anesthésie mixte : chloroforme et morphine; chloroformisation après injection de morphine et d'atropine ; cliloral et cliloroforme ; chloral, morphine et cliloroforme ; mélanges d'anesthésiques : protoxyde d'azote et éther ; alcool, chloroforme et éther; dtméthylacétal et chloroforme ; mélange de chloroforme et d'oxygène.

Messieurs,

Parmi les principes actifs cle l'opiimi, il en est encore deux qui méritent de nous arrêter : la codéine et la narcéine.

La codéine, obtenue par Robiquet en 1823, a pour formule C^'H-^'AzO^+FPO. Ce serait, d'après M. E. Grimaux, riiomologue de la morphine.

L'opium brut n'en contient que 0,6 p. 100.

On l'obtient à l'état cristallisé, en octaèdres ou en prismes quadratiques. C'est la plus soluble des bases de l'opium. En effet, d'après Robiquet,

1000 parties d'eau en dissolvent.

i2,68 à dîi»

A l'état pur ou de sels elle possède une saveur amère, légèrement acerbe, mais nullement nauséeuse. M. Grimaux est parvenu à l'obtenir par synthèse.

Les expériences qui furent faites sur les animaux par Kunkel, puis par Berlhé conduisirent à des résultats

Codéine.

Effets physiologiques.

contradictoires. Bientôt CI. Bernard reconnut que la codéine exerce sur le chien une action plus faible que celle de la morphine. Elle détermine, d'après ce.physiologiste, un sommeil incomplet dans le cours duquel le réveil est facile. Un pincement, un simple bruit le fait cesser. Dès le réveil l'animal a des allures normales ; il ne présente ni effarement, ni paralysie du train postérieur comme cela a lieu après l'emploi de la morphine.

M. Barnay a admis depuis que la codéine peut également déterminer des convulsions.

Les effets produits sur l'homme ont été décrits par Gregory, par Robiquet,par von Schroff, par Rabuteau, par Husemann, par M. Bardet, etc.

Quand la dose est inférieure à 15 centigrammes on observe de la faiblesse, de la lourdeur de tête. Avec 20 à 40 centigrammes, on voit survenir un affaiblissement musculiaire prononcé, des démangeaisons, parfois de l'érylhème. En même temps il y a du malaise, des troubles de la vue, des vertiges, de la sécheresse de la bouche, souvent des nausées et des vomissements, de la céphalalgie occipitale ; le pouls est ralenti, les pupilles légèrement contractées.

Le narcotisme fait défaut. Lorsque le médicament est pris dans le but de provoquer du sommeil, celui-ci est pénible, mais au réveil le malade éprouve moins de malaise qu'après l'emploi de la morphine.

Avec des doses plus fortes, de 40 à 80 centigrammes, le malaise est plus marqué, mais on n'obtient ni excitation, ni effet hypnotique.

Vous le voyez, cette base est beaucoup moins toxique que la morphine.

Elle exerce surtout un effet calmant dont j'aurai à

MÉDICATION DE LA DOULEUR. ''a*

VOUS parler plus tard à propos de la médication de la toux.

Pour le moment, rappelez-vous seulement que son effet hypnotique est léger et presque douteux. Elle a sur la morphine l'avantage de calmer la sensation de la faim sans troubler la digestion et sans provoquer la constipation.

La narcéine obtenue par Pelletier en 1832 a pour Narcéine. formule C'^'H-^AzO^ Elle se présente sous la forme de prismes allongés, soyeux, peu solubles dans l'eau froide, plus solubles dans l'eau bouillante ; elle fournit des sels d'une saveur amère.

C'est un produit rarement pur et dont les effets sont Effets physiopar suite inconstants. Étudiée d'abord par Cl. Bernard, logiques, la narcéine a été ensuite employée chez l'homme par Bouchardat, par Béhier, par M. Laborde, etc.

Ces premiers observateurs l'ont considérée comme la plus soporifique des bases de l'opium et ils ont reconnu qu'elle n'avait pas de propriétés convulsivantes. En Allemagne, Eulenburg et Erlenmeyer la trouvèrent également supérieure à la morphine.

Depuis les expériences plus récentes de von Schroeder, d'H usemaun, d'Hilger tendent à démontrer que la narcéine de Pelletier, fournie à Cl. Bernard par Guillemette-Charlard, était un produit impur. Anderson l'aurait pour la première fois obtenue pure. Avec ce produit, von Schroff et d'autres observateurs n'ont pu déterminer les effets soporifiques que les premiers expérimentateurs avaient signalés.

Mais récemment M. Laborde en revenant sur ce sujet a été amené à conclure que la narcéine de Cl. Bernard était bien un produit pur, différant de la morphine dans ses effets. Le même expérimentateur a retiré de

LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUli.

l'opium une substance soluble qu'il désigne sous le nom de méco-narcéine et qui aurait tous les avantages de la morphine sans en avoir les inconvénients. Elle exercerait sur l'insomnie, sur la toux, l'action calmante de la morphine et pourrait même servir à combattre la morphiomanie.

Anesthésie mixte.

Morphine

et

chloroforme.

Messieurs,

Nous pouvons actuellement achever l'étude de l'anesthésie générale en passant en revue les divers procédés anesthésie mixte.

On donne ce nom à l'emploi combiné de divers anesthésiques et de narcotiques. Nous ferons également entrer dans cette section les procédés dans lesquels les anesthésiques sont administrés après dilution.

L'anesthésie mixte vise divers buts. Dans certains cas on se propose de prolonger sans danger les effets anesthésiques afin de pouvoir entreprendre de longues opérations.

Dans d'autres circonstances l'anesthésie mixte est instituée de manière à produire une sorte de semi-anesthésie prolongée, permettant encore au malade d'intervenir. Telle est, par exemple, la méthode dont on se sert pour les opérations exécutées sur la face.

Dans une première section nous rangerons les procédés dans lesquels on combine l'action des anesthésiques avec celle des narcotiques.

Dans des expériences exécutées en 1869 sur les animaux, Cl. Bernard eut l'idée d'utihser à la fois le chloroforme et la morphine. Son procédé fut modifié par Nussbaum qui le mit le premier en pratique sur l'homme en 1873 (narcose de Nussbaum).

Cl. Bernard commençait par morphiniser les animaux, puis il les aneslliésiait à l'aide du chloroforme. Nussbaum fit l'inverse.

Dans le but de prolonger l'action anesthésiante du chloroforme chez une malade à laquelle il enlevait une tumeur, il lui fit injecter de la morphine. Depuis cette époque on confond souvent le procédé de Cl, Bernard avec celui de Nussbaum. Ces deux pratiques présentent cependant une différence réelle. Dans la méthode de Bernard la morphine exerce une action paralysante sur les hémisphères cérébraux, puis sur la moelle. Elle prépare ainsi l'organisme à l'action du chloroforme. Il en résulte une diminution ou même une suppression complète des phénomènes d'excitation, avantage précieux lorsqu'on opère des alcooliques ou certains sujets nerveux. De plus, on obtient une atténuation des phénomènes d'irritation provoqués par les inhalations du chloroforme du côté des voies respiratoires et on rend par suite impossible la production d'une syncope laryngo-réflexe. Enfin, la dose de chloroforme nécessaire pour amener l'anesthésie est sensiblement diminuée et on peut obtenir souvent une analgésie suffisante sans pousser la chloroformisation jusqu'à l'anesthésie profonde.

L'ouïe et un certain degré de conscience et d'intelligence peuvent être conservés, de sorte que le malade peut cracher, ouvrir la bouche et venir en aide aux manœuvres opératoires. Mais cet état de demi-conscience est assez difficile à maintenir. D'autre part, dans les cas où l'on a besoin, au contraire, d'une anesthésie profonde, celle-ci s oblient plus facilement après la morphinisation et on peut la faire durer longtemps sans avoir, d'après M. Vibert, à redouter une syncope

secondaire. Mollow a fait remarquer encore que la morphine, en excitant les centres cardiaques et en diminuant le calibre des vaisseaux, tend à faire monter la pression sanguine et que par conséquent elle peut à cet égard compenser l'effet opposé du chloroforme. Ces différents avantages sont loin de se réaliser avec la méthode de Nussbaum. Aussi cette dernière est-elle actuellement abandonnée.

Celle de Cl. Bernard a prévalu. Parmi les chirurgiens qui l'ont apphquée, il me suffira de vous citer MM. Rigaud et Sarrazin, de Strasbourg, M. Guibert, de Saint- Brieuc, MM. Labbé et Goujon, de Paris, Mollow, de Moscou, M. Aubert, de Lyon.

On pratique tout d'abord une injection hypodermique s'élevant à la dose de 1,5 à 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine. Au bout de quinze à vingt minutes on commence la chloroformisation. Je n'ai pas à vous signaler d'accidents particuhers. Mais divers praticiens, MM. Duret, Sarrazin, Poncet, Bossis, admettent des contre-indications k l'emploi de la méthode.

L'ébranlement nerveux consécutif au traumatisme, la stupeur avec immobilité du blessé, le péritonisme ne permettent pas de l'utiliser. Remarquez d'ailleurs que ces états graves constituent des contre-indications générales à l'emploi de l'anesthésie. M. Verneuil en a signalé une spéciale au congrès de la Rochelle, en attirant l'attention sur les dangers que le procédé en question peut faire courir aux morphiomanes avérés. Van Buren a observé un cas de mort dans ces conditions.

En 1883, Rabuteau a proposé de modifier la méthode de Cl. Bernard en substituant la narcéine à la morphine. Jusqu'à présent le procédé essayé seulement sur

des chiens n'est pas enlré, je crois, dans la pratique.

MM. Morat et Daslre, en 1878, ont employé sur le Morpiiine, chien, qui est très sensible à l'action du chloroforme , atropine un procédé plus complexe. Ils injectent, préalablement chloroforme, à la chloroformisation, une solution contenant 20 milligrammes de chlorhydrate de morphine, et 2 milligrammes d'atropine par centimètre cube. La dose est d'un demi-centimètre cube par kilogramme de poids du corps.

L'atropine aurait pour effet d'empêcher par son action sur le cœur la syncope secondaire.

La méthode donne de bons résultats sur le chien ainsi que divers expérimentateurs ont pu s'en convaincre depuis les premiers travaux de MM. Dastre et Morat sur ce sujet. Aussi M. Auberl (de Lyon) a-t-il cru pouvoir appliquer le procédé à l'homme.

Quinze à trente minutes avant l'opération il injecte 1 centimètre cube et demi d'une solution renfermant : chlorhydrate de morphine 10 centigrammes et sulfate d'atropine 5 milligrammes, pour eau distillée 10 grammes.

Les avantages de cette méthode consisteraient dans la suppression presque constante de l'excitation initiale, dans l'absence des vomissements consécutifs, dans la rapidité de la chloroformisation et enfin dans la suppression des sécrétions buccales et de la toux.

Le procédé de M. Aubert a encore été employé par MM. Gayet et L. Tripier (voir thèse de M. Colombel).

Ces chirurgiens ont noté la facihté du réveil, la simplicité des suites. Cependant, récemment, diverses tentatives faites à Paris ont fait voir que ces avantages ne se réahsont pas toujours et quelques cas malheureux ont permis de mettre en doute l'innocuilé du pro-

Cédé (Terrier, Reynier). Et pourtant on n'a pas employé chez l'homme les doses relativement fortes d'atropine préconisées par M. Daslre; on n'a même pas atteint, dans les faits publiés à Paris, celles qui ont été utilisées par M. Auhert. Les suites regrettables de cette anesthésie mixte paraissent néanmoins devoir être attribuées à cet alcaloïde auquel l'homme paraît être beaucoup plus sensible que le chien.

Chiorai En 1874, M. Forné, sans but bien défini, substitua le chloroforme, ^hloral à la morphine dans le procédé de Cl. Bernard.

Il fit prendre en potion 2 à 5 grammes d'hydrate de chloral, puis au bout de quelque temps administra le chloroforme. Essayé par Dolbeau, M. Guyon, Maurice Perrin, ce genre d'anesthésie se fit remarquer par la facilité avec laquelle les opérés se refroidissent et tombent dans le collapsus par suite de la dilatation vasculaire produite par le chloral. 11 est vrai qu'il y eut diminution ou suppression de l'excitation chloroformique ; mais cet avantage n'a pas suffi pour empêcher la méthode de tomber en discrédit.

Cependant l'emploi du chloral comme anesfhésique n'est pas à dédaigner et dans certains cas déterminés on combine cet agent avec la morphine ou avec la morphine et le chloroforme.

Chloral L'anesthésie mixte par le chloral et la morphine a été tentée tout d'abord par Jastrovvitz ; puis, utilisée par

morphine. .« , 17 i

Trélat (1879, thèse de M. Choquet). Elle permet d obtenir une analgésie suffisante sans résolution musculaire.

On fait prendre en deux fois, à un quart d'heure d'intervalle entre chaque, la potion suivante :

Eau

Hydrate de chloral Sirop de morphine

120 gr.

4 à 9 gr.

Ce mélange produit une liypersécrélion salivaire, des nausées. La peau devient rouge, la pupille se dilate, le pouls et la respiration s'accélèrent. Au bout de quarante minutes le patient est somnolent, engourdi; la sensibilité générale, celle de la cornée sont diminuées. Puis survient le sommeil comateux avec diminution des sensibilités spéciales^ état pouvant se maintenir environ pendant une heure et demie. C'est la période opératoire.

Le procédé a été utilisé pour l'ablation de l'épilhélioma de la langue, pour la strabotomie, pour l'exécution de diverses explorations, etc. L'opéré peut expectorer, cracher le sang accumulé dans la bouche.

Lorsqu'il s'agit de grandes opérations exigeant l'anesthésie avec résolution musculaire, on administre du chloroforme au patient déjà chloralisé et morphinisé.

La période d'excitation est supprimée et de petites doses de chloroforme sont suffisantes. Le retour à l'état normal a heu lentement, en un temps qui varie de trente-six à quarante-huit heures.

D'après M. Duret ce procédé ne serait contre-indiqué que dans les états dépressifs. Mais dès 1880, M. Perier a fait voir qu'il importe de tâter la susceptibilité du sujet dans les jours qui précèdent l'opération, de manière à n'administrer que la dose de chloral sirictement nécessaire. 11 préfère, en outre, au heu d'administrer le médicament à dose massive, en faire prendre toutes les heures 2 grammes et pratiquer une ou plusieurs injections hypodermiques de morphine au moment où l'opéré commence à s'endormir. Cette méthode a été également employée dans divers cas par M. P. Berger.

La seconde section des procédés d'aneslhésie mixte

comprend l'ulilisalion de divers mélanges d'anesthésiques entre eux.

Une première méthode due à Clover (1868) consiste dans l'emploi combiné du protoxyde d'azote et de l'éther.

On sidère le malade avec le premier et on fait immédiatement intervenir l'éther. La période d'excitation est ainsi évitée, mais on n'est à l'abri d'aucun des autres inconvénients de l'éthérisation.

Ce procédé a été l'objet de quelques essais de la part de Thompson (Londres) et de M. Péan (Paris); il ne s'est pas vulgarisé. P. Bert a montré que le mélange de protoxyde d'azote et d'éther est détonant.

Deux médecins italiens, Stefani et Vachetta, ont eu l'idée de diluer le chloroforme ou l'éther avec de l'alcool. Faite avec l'un de ces mélanges, l'anesthésie se produirait plus rapidement et exposerait à moins de dangers.

D'après M. Quinquaud, qui a entrepris quelques expériences sur ce sujet, le mélange à parties égales d'alcool et de chloroforme permet d'obtenir chez le chien l'anesthésie complète dans l'espace de quatre à cinq minutes. Mais si l'on continue l'inhalation la mort de l'animal survient au bout de douze à quatorze minutes. Au contraire, en employant un mélange formé d'une partie de chloroforme et de 9 parties d'alcool, l'anesthésie peut être entretenue au moins pendant quatre heures.

Le mélange à parties égales a été utiHsé chez l'homme par divers chirurgiens et accoucheurs. Il a été recommandé récemment par Stephens (de Brighton) pour la pratique obstétricale.

Wachsrauth propose d'ajouter au chloroforme un cinquième d'essence de térébenthine. On obtiendrait

MÉDICATION DE Lk DOULEUR.

ainsi sur les poumons une action stimulante qui mettrait à l'abri de la paralysie respiratoire.

Divers chirurgiens ont proposé le mélange de chloroforme et d'éther. Il ne présente aucun avantage manifeste.

Il n'en serait pas de même du mélange de diméthylacétal (2 part.) et de chloroforme (1 part.), que von Mering a indiqué en 1882.

Lediméthylacétal(C^H'«0'),dont le point d'ébullition est sensiblement le même que celui de l'éther (64°) , exerce peu d'influence sur le cœur; il ne trouble pas le rythme respiratoire et ne produit qu'un faible abaissement de la tension vasculaire.

Le mélange de von .Mering a été essayé par Fischer (1882-83). Il a paru présenter quelques avantages, parmi lesquels nous signalerons la parfaite régularité du pouls, l'abscence d'arrêts respiratoires, la suppression de l'irritation des conjonctives et de l'écoulement des larmes, l'absence de toux et enfin la simplicité des suites après le réveil.

Pour terminer cette revue rapide il ne me reste plus qu'à vous citer l'administration des vapeurs de chloroforme additionnées d'oxygène. Cette méthode, préconisée par Neudôrfer, a été mise en pratique par Kreulzmann. Il suffit pour la réaliser d'ajouter à l'appareil mhalateur de Junker un sac d'oxygène d'une contenance de 60 litres. Vingt-cinq opérations diverses furent pratiquées, en 1 887 , par ce procédé ; quelques-unes eurent lieu sur des buveurs. On nota la suppression de la période d'excitation, la rapidité de l'anesthésie et du réveil, l'absence de malaise après ce dernier. La méthode de Neudôrfer mériterait donc d'être essayée sur une plus large échelle.