DACRYOCYSTITE CHRONIQUE

n'oppose aucune résistance à l'introduction du cathéter.

On objectera encore, en faveur de l'obstruction primitive, que le boursouflement inflammatoire de la muqueuse du canal nasal peut suffire pour expliquer l'arrêt du passage des larmes et l'ectasie consécutive du sac. Mais alors, demanderons-nous, pourquoi vouloir limiter dans ce canal seul l'inflammation de début. Quelle est la cause qui la maintient ainsi cantonnée et l'empêche d'envahir en même temps le sac. D'un autre côté si l'on admet que le canal nasal et le sac lacrymal sont atteints en même temps par la phlegmasie, on est nécessairement amené à se ranger cà la théorie qui regarde l'inflammation comme la cause première de la dacryocystite.

Dans la comparaison des deux appareils lacrymal et urinaire, on n'a pas tenu suffisamment compte, croyonsnous , de cette notion importante , que dans le canal do l'urèthre, l'obstacle, pour amener des lésions consécutives, doit être essentiellement fibreux et permanent (organique) ; tandis que, dans le canal lacrymo-nasal, il suffit du moindre gonflement inflammatoire de la muqueuse pour oblitérer les voies étroites que doivent parcourir les larmes. Une différence considérable qui existe entre ces deux canaux réside dans ce fait, que l'urine est poussée à travers l'urèthre avec une grande énergie , tandis que la force d'impulsion qui met le liquide lacrymal en mouvement est presque inappréciable.

Pour transporter ces idées, que nous croyons vraies, sur le terrain de la thérapeutique, nous dirons que deux indications se posent dans le traitement de la dacryocystite. La première consiste à modifier favorablement la vitalité de la muqueuse ; la seconde, à lever tout obstacle permanent au

libre écoulement des larmes. Dans les cas exceptionnels où l'on pourra s'assurer par le cathétérisme et les commémoratifs , qu'il s'agit d'une obstruction mécanique primitive, c'est par le traitement mécanique qu'il faudra commencer , à moins que l'agent d'obstruction ne soit lui-même justiciable d'une médication appropriée, comme cela a lieu pour le syphilome des voies lacrymales.

En adoptant la phlegmasie comme élément protopathique, nous pourrons expliquer la formation de certaines tumeurs lacrymales sans obstruction du canal nasal et du sac lacrymal. En effet, dès le premier degré de l'inflammation, sous l'influence seule d'une forte hyperhémie du sac, les parois membraneuses sécrètent une notable quantité de mucus; or, l'on sait, d'après les belles expériences de Weber, que, dans un appareil disposé comme l'est celui des larmes, il suffit d'introduire un liquide tant soit peu visqueux pour ralentir, sinon pour faire cesser l'écoulement. La clinique, de son côté, démontre avec quelle facilité le sac s'engorge de mucus, alors même que le canal nasal reste perméable : témoin la possibilité de vider, dans certains cas, le sac-par le nez, en exerçant sur la tumeur une pression digitale relativement faible.

Béraud a beaucoup insisté sur l'importance de l'inflammation comme cause de production de la tumeur lacrymale. 11 admet que l'accumulation de mucus dans le sac se trouve favorisée par le refoulement en haut de la valvule de Huschke, venant fermer l'orifice des conduits lacrymaux,, et par les adhérences anormales qui s'établissent au bas du canal nasal.

En tout état de choses, le ramollissement phlegmasiquei

13G DACRYOCYSTITE CHRONIQUE

des parois du sac favorise, au moins au début, la dilatation de celui-ci par distension ; plus tard, à mesure que l'inflammation devient chronique, les parois s'épaississent.

Pour résumer ce qui précède, nous dirons qu'à part certains cas exceptionnels, où il s'agit d'obslruction primitive (cals, dacryolithes, tumeurs diverses), la cause première de la tumeur lacrymale semble résider dans l'inflammation de la muqueuse.

Dans un premier ordre de faits, l'obstacle à l'écoulement des larmes est constitué uniquement par Y accumulation d'une certaine quantité de mucus, que sécrète le sac enflammé ; la facilité avec laquelle le cathéter peut alors franchir le sac et le canal nasal en donnerait au besoin la démonstration expérimentale.

D'autres fois, et le plus souvent, à cette cause s'en ajoute une autre, le boursouflement inflammatoire de la muqueuse. Ici encore, le cathétérisme est possible et l'on ne saurait admettre l'existence d'une coarctation primitive.

Enfin, il est des cas où la sonde bute contre une bride, un rétrécissement fibreux, ou un point oblitéré du canal nasal ; l'obstacle mécanique est alors incontestable et il a été considéré comme le point de départ de la maladie. Pour justifier cette manière de voir, il faudrait démontrer que l'inflammation succède réellement aux coarctations fibreuses du canal lacrymo-nasal. Or, ces lésions, très-rares au début de la dacryocystite, se rencontrent presque exclusivement dans les formes graves et invétérées de la maladie. Cette considération nous conduit nécessairement à conclure que l'inflammation est ici la cause et non l'effet de la coarctation.

Tel est le mode d'évolution de l'affection qui nous occupe. Nous croyons interpréter rigoureusement les laits en disant qu'à part quelques cas exceptionnels, la pathogénie de la tumeur lacrymale se réduit à ce seul terme : Y inflammation et ses suites.

Physiologie pathologique. — Nous aurons à étudier le liquide contenu dans la cavité du sac, et les modifications successives éprouvées par les parois du canal lacrymo-nasal.

A. Liquide contenu. — On sait qu'à l'état normal, la muqueuse du sac lacrymal sécrète une petite quantité de mucus filant et tout à fait transparent. Ce liquide, examiné au microscope, contient des cellules épithéliales cylindriques dépourvues de cils.

Sous l'influence de l'inflammation, non-seulement la quantité du mucus augmente, mais on y rencontre çà et là des filaments ou stries lactescentes, qu'on serait tenté de prendre à première vue pour du pus : le microscope démontre qu'il s'agit là d'amas de globules muqueux, identiques à ceux qu'on rencontre dans le liquide de sécrétion de toutes les membranes muqueuses enflammées. C'est seulement lorsque la phlegmasie a atteint un certain degré d'acuité, lorsque la muqueuse a été le siège d'exfoliation épithéliale ou d'ulcération, que le contenu du sac devient véritablement purulent. Ajoutons qu'à ce mucus s'adjoint habituellement une quantité plus ou moins considérable de larmes qui, en raison de leur moindre densité, surnagent et sont les premières à refluer à travers les points lacrymaux, lorsque l'on presse sur le sac. Le mucus, étant plus lourd, gagne les parties déclives de la cavité, cl remplit le canal nasal si ce conduit est resté perméable.

138 DÀflRYOCYSTITE CHRONIQUE.

B. Modifications des parois. — Les modifications qui surviennent dans la texture des parois du canal lacryrno-nasal ne sont pas moins intéressantes à étudier.

Au début, la muqueuse, plus ou moins rouge et congestionnée, s'engorge et diminue ainsi progressivement le calibre des voies d'excrétion des larmes. C'est surtout dans les points les plus rétrécis (jonction du canal nasal avec le sac, orifice de communication du canal nasal avec le méat inférieur, conduits lacrymaux) qu'on observe cette tendance à l'oblitération. D'après Béraud, il surviendrait également un gonflement par accumulation de liquide sécrété dans les glandes de lamuqu e use . Ces glandes se rempliraient parfois au point de former des kystes appendus au sac, dit-il, et, dans tous les cas, leur gonflement inflammatoire ne pourrait que contribuer à augmenter l'angustie du canal lacrymo-nasal.

Cette opinion de Béraud, reproduite à peu près dans tous les ouvrages, ne saurait être maintenue depuis que Ch. Robin et Cadiat ont péremptoirement démontré l'absence de tout appareil glandulaire clans la muqueuse qui tapisse le conduit lacrymo-nasal.

L'hyperhémie de la muqueuse explique suffisamment la facilité avec laquelle on détermine des saignements par le cathétérisme.

Les altérations ultérieures éprouvées par les parois du sac diffèrent suivant que celles-ci se laissent distendre par la quantité toujours croissante de liquide, ou bien qu'elles résistent, et qu'il s'ajoute à l'cndodacryocystite l'inflammation •des tissus périphériques. Il se produit, dans ce dernier cas, la fistule du sac que nous avons étudiée d'une façon complète à propos de la dacryocystite aiguë.

La dilatation morbide du sac lacrymal a lieu surtout lorsque l'inflammation dure longtemps, mais en conservant un caractère subaigu ou de chronicité. Il se peut aussi que l'inflammation, en diminuant la consistance des tissus, contribue par là même à rendre la distension du sac plus considérable. D'ailleurs, pour que ce fait se produise, il faut que la phlegmasie ne dépasse pas un certain degré d'acuité; dans le cas contraire, on observe l'épaississement progressif des parois, l'extension de l'inflammation phlegmoneuse aux parties voisines, et finalement la production d'une fistule cutanée.

Les parois du sac lacrymal, en raison de leurs rapports, ne se laissent pas distendre également sur tous les points. Appuyé en dedans et en arrière contre la gouttière osseuse de l'unguis ; soutenu, du côté orbitaire, par la sangle que forme le muscle de Horner, le sac se distend surtout en avant. Cette dilatation se manifeste particulièrement dans le point où il n'est pas protégé par le ligament palpébral interne, c'est-à-dire entre le bord inférieur du tendon direct de l'orbiculaire et le pourtour de l'orbite. Lorsque la distension fait des progrès, c'est du côté externe et vers la cavité orbitaire qu'elle s'étend. Ce n'est que dans les dacryocystites très-anciennes à forme catarrhale, où l'on a vu le sac atteindre jusqu'au volume d'un œuf de pigeon, que] la gouttière lacrymo-nasale se laisse fortement creuser. Il n'est pas rare d'observer alors l'élargissement morbide consécutif du canal nasal. On désigne, d'après Heister, sous le nom de hernie du sac lacrymal, cet état d'amincissement et de distension extrêmes des parois.

A mesure que l'inflammation se prolonge, le liquide con-

140 DÀCRYOCISTITE CHRONIQUE.

tenu dans le sac distendu redevient transparent et. de plus en plus fluide : c'est sans doute à ce fait qu'Ane! fait allusion lorsqu'il parle iïhydropisie du sac lacrymal. De son côté, la muqueuse du sac soumise à une distension prolongée se dégonfle, s'amincit et prend l'aspect d'une séreuse ; cette atrophie s'étend du côté du canal nasal qui cesse d'être obstrué et redevient à nouveau perméable. En pareil cas, la pression digitale vide la tumeur par le nez au lieu de la vider par les points lacrymaux.

DACRYOCYSTITE CHRONIQUE (suite).

Symptomatologie et marche. — Diagnostic.

Symptômes et marche. — Au début, l'affection est essentiellement caractérisée par le larmoiement ou épiphora dont se plaignent les malades. Ce symptôme varie nonseulement d'un individu à un autre, et même d'une période à l'autre de l'affection, mais aussi sous l'influence de certaines conditions extérieures. Par un temps froid et humide, l'œil larmoie plus que par un temps chaud et sec. L'exposition à l'air, l'application au travail avec la tête penchée, un coryza, même très-léger, et en général tout ce qui irrite la pituitaire, sont autant de causes qui contribuent à l'abondance de l' épiphora.

En même temps que le larmoiement, on observe une légère tuméfaction de la région du sac. La pression, exercée de bas en haut sous le tendon de l'orbiculaire, fait sortir à travers les points lacrymaux une certaine quantité de mucus mêlé à des larmes. En outre, on constate habituellement une inflammation légère de la caroncule et du repli semilunaire, qui sont rouges et tuméfiés. Assez souvent aussi il existe de la blépharite ciliaire. tantôt primitive, tantôt consécutive à l'inflammation du sac.

Uï DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

Ce premier degré de la dacryocystite, que les chirurgiens anglais désignent sous le nom de watery eye, peut persister ainsi des mois et des années.

Si la maladie fait des progrès, le sac se laisse distendre au point de constituer une véritable tumeur très-apparente, que la pression digitale vide, comme précédemment, par les points lacrymaux, et en particulier par le point lacrymal supérieur. Il arrive plus rarement que la pression chasse le liquide par le canal nasal ; dans ce dernier cas l'on est conduit naturellement à conclure que ce canal a conservé sa perméabilité.

Il existe des cas dans lesquels la pression ne parvient ni à faire refluer le contenu du sac par les points lacrymaux, ni à le faire écouler à travers le canal nasal : on dirait une cavité close remplie de liquide. Cette variété de tumeur lacrymale a reçu le nom de mucocèle, d'hydropisie du sac (Beer), et même de varice du sac (SchmidL). Les parois, fortement distendues, offrent parfois un aspect demi-transparent à reflets bleuâtres; il n'est' pas rare, en ouvrant la poche, d'y rencontrer un liquide brunâtre contenant du sang altéré et même des paillettes de cholestérine. Dans un cas où la poche était enflammée, nous l'avons trouvée remplie d'un pus séreux verdâtre et extrêmement fétide.

La tumeur est parfois volumineuse et comme étranglée au milieu par la présence du tendon de Porbiculaire, ce qui lui donne une forme bilobéc : elle est généralement indolente. La peau, amincie et distendue, n'est point adhérente aux tissus sotis-jacents sur lesquels elle glisse facilement.

Deux hypothèses ont été émises pour expliquer la formalion du mucocèle; Dans l'une, on admet que, par suite de l'obstruction des points lacrymaux et du canal nasal, le

ONZIÈME LEÇON. U'ô

liquide sécrété par le sac y reste emprisonné et subit à la longue des altérations diverses. Mackenzie dit môme qu'un rétrécissement congénital de l'extrémité inférieure du canal nasal, compliqué ou non de déviation de ce canal dans la narine, peut être cause de mucocèle. Dans l'autre hypothèse qui a été surtout défendue par Béraud, il s'agirait là, presque toujours, d'un kyste développé dans une glande pariétale et finissant par remplir la cavité du sac. Béraud ne nie pas, bien entendu, que l'obstruction des voies d'excrétion des larmes ne puisse être également une cause de mucocèle ; mais ce cas serait pour lui l'exception.

Nous ne parlerons point ici de la suppuration ni de la production de fistule dont il a été suffisamment question à propos de la dacryocystite phlegmoneuse, qui succède la plupart du temps à la dacryocystite chronique. Disons toutefois que lorsqu'on laisse la maladie à elle-même, il peut s'établir une petite fistule capillaire permanente, que Mackenzie regarde comme un mode de guérison spontanée de l'inflammation chronique du sac. Desmarres y voit une terminaison heureuse dans les cas seulement où l'on ne peut arriver à rétablir la perméabilité du canal nasal.

Nous avons noté précédemment les formes variables que peut revêtir dans sa marche la tumeur lacrymale chronique, Nous ajouterons que le Volume plus ou moins considérable de la tumeur, et, parlant, l'état d'amincissement progressif ou d'épaississemcnt de ses parois, exercent une réelle influence sur cette marche et sur la durée de la maladie. Une autre influence, non moins marquée, doit être attribuée à l'habitude qu'ont certains malades do vider eux-mêmes

iU DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

leur tumeur, en y exerçanl des pressions avec le doigt; lu plupart du temps, en effet, ces manœuvres agissent favorablement pour simplifier la marche d'affection. Enfin, l'état de sommeil ou de veille retentit également sur la dacryocystite chronique, et l'observation de tous les jours démontre que la tumeur est généralement moins pleine le matin, au réveil, que dans le cours de la journée.

Tels sont les symptômes propres à l'affection qui nous occupe ; mais il n'est pas rare d'observer des troubles de voisinage qui, presque tous, ont pour siège la conjonctive ou le bord libre des paupières. Nous voulons parler de la conjonctivite catarrhale, de la blépharite glandulo:ciliaire, et même de certaines kératites pustuleuses ou ulcéreuses qui se rencontrent assez souvent conjointement à la dacryocystite. Knapp (1) dit avoir rencontré Yulcus serpens de la cornée dans la moitié des cas, et en particulier chez des individus cachectiques. L'éversion du point lacrymal inférieur qui survient à la suite du gonflement de la caroncule et du relâchement de la paupière inférieure, et l'inversion du même point lacrymal, consécutive à la rétraction du sac, se rencontrent assez souvent et deviennent une nouvelle cause d'épiphora. Nous mentionnerons également les altérations que le larmoiement peut entraîner après lui, lorsqu'il est très-abondant, et en particulier la rougeur et l'excoriation de la peau des paupières; celles-ci, deviennent parfois, dans ces conditions, le siège de véritables éruptions eczémateuses, qui entraînent à la longue un certain degré d'ectropion par raccourcissement de l'enveloppe dermique. Enfin

(1) Knapp, Mqnatsblalter fur Aiigen und OhrenheillcMide. 1874.

on a parle de lésions profondes de l'œil lui-même, telles que neuro-rétinites (Galezowski) ou amauroses temporaires (Mackenzie), qui auraient cela de particulier qu'elles disparaîtraient après la guérison du catarrhe du sac. Mais nous avouons comprendre difficilement de pareilles altérations, soit disant réflexes, des membranes profondes, et, pour noire compte, nous n'avons jamais eu jusqu'ici l'occasion de noter une semblable relation entre deux affections si différentes.

Outre les lésions croûteuses et ulcéreuses des fosses nasales qui aceompagnent souvent la dacryocystite chronique, on a signalé une sécheresse de la narine correspondante, avec ou sans altération de l'odorat. Cette sécheresse a été expliqué par l'absence d'écoulement des larmes à travers le canal nasal oblitéré. Mais on pourrait se demander si elle n'est pas plutôt sous la dépendance d'une inflammation propre de la pituitaire. Béraud (1) attribue à Nélaton la remarque que, dans certaines dacryocystites, il survient un rétrécissement de la narine correspondante, pouvant être expliqué par une sorte de parésie réflexe du muscle élévateur de l'aile du nez. C'est là une particularité qu'il ne nous a pas été donné d'observer.

Nous ne parlerons pas ici des lésions osseuses (carie, nécrose, etc.) qui peuvent se présenter dans la période ultime ou dans les formes graves de la maladie : ce sont là des complications sur lesquelles nous nous sommes suffisamment étendu à propos de l'anatomic pathologique.

Il résulte de tout ce qui vient d'être dit que le catarrhe du sac affecte une marche essentiellement chronique. Ajou-

H) Béraud, loc. cil., p. 39.

PANAS.

146 DACRYOCYSTITE CHRONIQU1

tons toutefois qu'il esl assez ordinaire d'observer des poussées inflammatoires aiguës, plus ou moins répétées, venant modifier le cours de cette affection. Cela a lieu tantôt sans cause connue, d'autres fois à la suite d'un refroidissement, d'une contusion légère, ou d'une inflammation intercurrente de la conjonctive palpébrale.

D'une façon générale, la dacryocystite chronique laissée à elle-même tend à s'aggraver et à se compliquer de suppuration, de fistule ou d'atrésie qui deviennent de plu> en plus incurables. C'est pourquoi le chirurgien interviendra toujours favorablement en se rapprochant aulant que possible du début de la maladie.

Diagnostic. — Généralement facile, le diagnostic de la dacryocystite chronique sera complété et rendu exact si l'on tient compte de tout ce qui a été dit précédemment au sujet des symptômes propres à la maladie. Cependant, nous devons dire qu'il n'existe pas toujours une tuméfaction apparente dans la région du sac, et que le larmoiement, qui parfois attire seul l'attention du malade et du chirurgien, pourrait en imposer à première vue pour un larmoiement simple par hypercrinie réflexe de la glande lacrymale , ou , ce qui est plus fréquent, par déviation du point lacrymal inférieur. Malgré cela , le doute ne sera pas permis si l'on vient à exercer une pression digitale dans la région du sac, suivant les règles déjà exposées, c'est-à-dire de bas en haut et immédiatement sous le tendon de l'orbiculaire : en cas de dacryocystite, on verra alors refluer par les points lacrymaux du

mucus mêlé à des larmes.

Unpointdontil faut s'enquérir avant tout, c'est de l'état de perméabilité des diverses parties de l'appareil excréteur des

armes : points et conduits lacrymaux, sac et canal nasal.

En cas d'oblitération, il reste encore à rechercher si l'on est en présence d'une obstruction passagère et facilement franchissable, ou, au contraire, d'un obstacle fibreux ou osseux. Pour résoudre ces questions, on se servira d'injections d'eau simple ou d'eau colorée , ainsi que du cathétérisme : ces opérations seront pratiquées par les conduits lacrymaux, ou à travers une fistule préexistante du sac. A propos du cathétérisme, nous dirons qu'il faut être très-réservé sur la valeur des renseignements qu'il fournit, et ne pas conclure trop promptement à l'existence d'une coarctation infranchissable. Il s'agit, en effet, ici, de canaux étroits, tortueux, variant dans leur calibre et dans leurs rapports d'un point à' un autre de leur étendue. En outre, ils sont tapissés d'unemuqueuse pourvue de lacunes et de replis valvulaires capables d'arrêter l'instrument explorateur. On conçoit dès lors que rien n'est plus facile que d'y faire des fausses routes, témoin les hémorrhagies qui se montrent si souvent à la suite du cathétérisme, alors même qu'on y procède avec la plus grande délicatesse.

. Les chi™rgiens de nos jours ont poussé leurs investigations plus loin, et, un rétrécissement étant donné, ils ont tenté d'en déterminer le siège exact et d'en préciser le degré d'étroitesse. C'est dans ce but qu'on a préconisé l'emploi de fines tiges de laminana ou de cordes à boyau poussées un peu au delà de la coarctation. La tige exploratrice est laissée en place pendant quelque temps, de façon tue le gonflement, qui survient sous l'influence de l'humidité, y marque une empreinte qui indique exactement et le siège et les dimensions du rétrécissement.

liH DACRY0CY8T1TE CHRONIQUE.

En cas de mucocèle, on peut se demander si l'on n'est pa m présence d'un kyste situé au-devant du sac Lacrymal dont il efface la cavité, au point que ni les sondes, ni lesinjections ne puissent y parvenir. Outre que de pareils kystes sont rares, on pourra toujours, dans le doute, arriver à préciser exactement la nature de l'affection. Pour cela on ouvrira la collection du côté de la peau; puis, en utilisant successivement le cathétérisme et les injections, qu'on pratiquera alternativement du point lacrymal vers le sac et de celui-ci vers le point lacrymal, on déterminera facilement si les conduits lacrymaux sont oblitérés. Cette oblitération ferait admettre l'existence d'une dacryocystite.

Lorsque le mu cocèle est fortement distendu par du liquide, il peut simuler par sa dureté une tumeur solide, une exoslose par exemple. Mais, en tenant compte de l'aspect lisse, parfois demi-transparent et comme bleuâtre de la tumeur, de sa forme allongée verticalement et de sa division fréquente en deux lobes par le tendon de l'orbiculaire, on arrivera aisément au diagnostic différentiel. Au besoin, une ponction exploratrice enlèverait tous les doutes.

Il arrive parfois que des tumeurs à consistance molle, UUes que polypes fibreux ou excroissances cancéreuses, nées de l'intérieur des fosses nasales, viennent par extension se loger dans la région du sac et simuler , jusqu a un certain point, une tumeur lacrymale à parois fongueuses est d'autant plus enclin à se tromper qu'il survient conjointement du larmoiement résultant du défout d'absorption es larmes. Cette année même , nous avons eu occasion d serverunexempledecegenrecbezunhommedecnK^

ans, chez lequel une production polypoïde maligne, develop

pée dans la fosse nasale, avait envahi la cavité du sac correspondant, à travers une perforation de rethmoïde. Le diagnostic, établi à l'avance, et sur lequel nous avions insisté en éloignantl'idéed'unetumeurlacrymaleconsécutiveàuneobl>.

tération du canal nasal, fut confirmé par l'extraction du néoplasme. L'opération consista à détacher l'auvent nasal, d'après le procédé dit de Langenbeck, et à extraire avec soin des anfractuosités osseuses les prolongements multiples de la production morbide. Le succès fut du reste complet et notre sujet guérit rapidement. Dans les cas de ce genre, l'examen attentif des fosses nasales, du pharynx et du sinus maxillaire, et l'impossibilité où l'on sera de faire refluer du liquide lacrymal, muqueux ou purulent, en pressant sur le sac, conduiront presque toujours à un diagnostic exact.

Resterait à dire un mot de certains éléments qui peuvent accompagner ou compliquer la dacryocystite, et, en particulier, de la présence de polypes ou de concrétions lithiques dans l'intérieur du sac. De semblables complications ont passé souvent inaperçues, et ce n'est que par l'ouverture du sac dans un but thérapeutique qu'on en a constaté l'existence. Nous avons dit précédemment que le cathétérisme seul était capable de conduire au diagnostic exact des calculs du sac. Encore faudrait-il ne pas confondre avec eux les corps étrangers venus du dehors , ou une exostose de voisinage qui, après avoir perforé la muqueuse , ferait saillie dans la cavité du sac. Les anamnestiques et l'exploration attentive des régions voisines pourront fournir, dans ce cas, les éléments du diagnostic différentiel.

Pronostic. — Mackenzie, en clinicien consommé qu'il était, a pu écrire avec vérité que s'il est facile de beaucoup

150 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

soulager les malades atteints de dacryocystite chronique, et de faire disparaître la plupart des complications aussi longtemps que dure le traitement, il est bien rare d'obtenir une guéfison complète et radicale qui permette de déclarer que les voies lacrymales sont redevenues aussi aptes qu'auparavant à exercer leurs fonctions. Sans doute, tout praticien qui a beaucoup observé peut citer des cas, peu nombreux en vérité où , à l'aide d'efforts réitérés et longtemps prolongés , il est arrivé à faire disparaître toute trace de la maladie. La plupart du temps, nous l'avons déjà dit , on parvient à améliorer l'état des malades , à ne plus laisser subsister que du larmoiement; mais souvent on reste impuissant à faire disparaître ce dernier reliquat de l'affection, malgré les méthodes les plus perfectionnées de traitement, introduites dans la science depuis les travaux récents de Bowman, de Critchett, de Stiiling et d'autres. Cela est vrai non-seulement pour les formes les plus graves de la dacryocystite, mais aussi pour les cas beaucoup plus légers où le larmoiement constitue presque à lui seul toute la maladie. Nous avons le regret d'être en désaccord avec une grande autorité en pareille matière, Hutchinson, etavecbeaucoup d'autres spécialistes qui soutiennent que la dacryocystite prise à temps et soumise aux méthodes de traitement aujourd'hui employées, finit à force de soins, de temps et de patience, par guérir complètement, sans laisser d'épiphora après elle.

Nous avons été appelé à traiter un très-grand nombre de dacryocystites, tant à l'hôpital qu'en ville et dans le dispensaire ophthalmologique du bureau central, et nous pouvous affirmer que rien n'est difficile comme de faire dis-

paraître complètement et définitivement le larmoiement sans danger de retour. Nous connaissons des malades soumis depuis un temps fort long' au cathétérisnie et aux injections modificatrices, qui ne conservent pas moins un larmoiement fort gênant. Pourtant chez eux les canaux sont parfaitement perméables, et même larges, ainsi que le prouve le cathétérisnie avec le stylet Bowman n° 6. Malgré cela et en dépit de nos efforts, le résultat reste cependant incomplet.

Chez les enfants, il arrive parfois qu'à la suite des modifications apportées par le développement des os de la face, et sous l'influence du changement salutaire qui survient dans leur constitution lymphatique au moment de la puberté, la dacryocystite guérit spontanément ou sous l'influence d'un traitement insignifiant; témoin le cas de Marguerite Périer, nièce de Pascal, dont la guérison fut si soudaine, dit Mackenzie, qu'on la . prit pour un miracle et qu'on l'attribua à l'adoration d'une relique (1).

C'est là un fait qu'il ne faut pas perdre de vue lorsqu'il s'agit d'apprécier l'efficacité des divers modes de traitement de la tumeur lacrymale, et se rappeler toujours qu'il existe une grande différence, au point de vue des résultats, entre les enfants et les adultes. Il en est de la dacryocystite comme des hernies qui guérissent radicalement par l'application d'un bandage chez les enfants et les adolescents, tandis qu'à l'égard des adultes, cela ne s'observe qu'à titre d'exception.

La durée de la maladie influe également sur le pronostic. Ainsi, lorsque la dacryocystite est ancienne, qu'elle a entraîné après clic des modifications profondes dans la texture des

(1) Bossut, Discours sur la Vie et les Ouvrayes de Pascal..

152 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE

parties molles, et surtout du côté du squelette, il devient très-difficile, sinon impossible, de mettre fin au larmoiement.

Il arrive parfois, comme nous l'avons dit, qu'au lieu de s'épaissir le sac s'amincit et se laisse distendre outre mesure : on a alors à faire au relâchement du sac. Cet état, qui nécessite un traitement spécial, oppose un nouvel obstacle à la guérison définitive de la dacryocystite.

Les fistules de la paroi antérieure du sac exercent la même influence fâcheuse sur le pronostic.

Étiologie. — L'inflammation catarrhale qui constitue essentiellement la dacryocystite chronique peut être idiopathique, c'est-à-dire naître sur place, ou bien résulter de l'extension d'une phlegmasie de la conjonctive ou de la muqueuse des fosses nasales.

Les causes qui peuvent provoquer directement l'inflammation des voies d'excrétion des larmes ne sont pas toujours laciles à saisir, et, pour beaucoup de cas, on ne saurait émettre que des hypothèses plus ou moins plausibles. C'est ainsi qu'on suppose que le séjour prolongé des larmes dans le sac lacrymal peut être cause d'inflammation. Tout ce qui peut exagérer la sécrétion lacrymale (pleurs, action du froid sur l'œil) ou obstruer plus ou moins l'orifice inférieur du canal nasal (coryza), deviendrait par cela même cause de dacryocystite.

Scarpa, ayant reconnu que la blépharo-conjonctivite et la tumeur lacrymale coexistaient souvent, fut conduit à admettre que l'inflammation du sac était sous la dépendance de la pénétration du pus conjonctival dans les voies lacrymales. C'est pourquoi il décrivit la dacryocystite sous le nom de flux palpebral puriforme. L'explication donnée par Scarpa

esl d'autant plus sujette à contestation que la blépharoconjonctivite succède souvent à l'inflammation du sac au lieu de la précéder. Le séjour prolongé des larmes dans le cul-de-sac conjonctival semble alors être la cause de la phlegmasie de la conjonctive.

Galezowski a émis, à son tour, une théorie chimique d'après laquelle l'inflammation du sac serait produite par l'alcalinité excessive des larmes survenue sous l'influence de la conjonctivite. Disons d'abord que cette alcalinité, qu'il serait téméraire de faire dépendre de la phlegmasie de la.conjonctive, est loin d'être chose fréquente. Ensuite, rien ne prouve que des larmes rendues franchement alcalines puissent par leur contact entraîner l'inflammation des parois du sac. Cela paraît d'autant moins admissible que, d'après Mackenzie et Galezowski lui-même, les collyres alcalins ayant le borax ou la potasse pour base conslituent un moyen excellent dans le traitement de la dacryocystite.

L'extension pure et simple de l'inflammation de la conjonctive, de la caroncule et du repli semi-lunaire jusqu'au sac et au canal nasal, suffit pour expliquer le développement d'une dacryocystite secondaire ou par propagation, sans qu'on ait besoin d'y faire intervenir l'action irritante de larmes devenues alcalines. Cette extension s'observe en particulier dans le cours des conjonctivites catarrhales ou purulentes; dans celles qui accompagnent les fièvres exanthématiques, et en pailiculier dans la blépharo-conjonctivite rubéolique. La conjonctivite granulaire gagne encore assez fréquemment la muqueuse des voies lacrymales, et l'on a à redouter alors la production de rétrécissements qui résistent habituellement à tous les moyens de traitement.

154 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

On connaît moins bien les inflammations qui se propagent de la muqueuse des fosses nasales dans les voies lacrymales, et, pourtant, à cause de leur grande fréquence et des variétés nombreuses qu'elles affectent, les phlegrnasies de la pituitaire doivent être une cause très-commune de dacryocystite par extension. Outre le coryza aigu, le coryza chronique, l'érysipèle, l'eczéma et les inflammations déterminées par la classe des fièvres exanthématiques, la membrane de Schneider devient très-souvent le siège d'éruptions ulcéreuses, croûteuses et impétigineuses, qui se remarquent communément chez les individus à tempérament lymphatique, et en particulier chez les enfants scrofuleux. Nous savons combien souvent les affections de ce genre se propagent des fosses nasales dans la trompe d'Eustachi; une pareille propagation ne serait pas moins admissible des fosses nasales dans le canal excréteur des larmes. Malheureusement, bien des affections de la piLuitaire passent inaperçues pour les malades; d'un autre côté, le chirurgien appelé à soigner des individus atteints de dacryocystite ne s'attache pas toujours à rechercher, avec tout le soin désirable, l'altération dont les fosses nasales sont le siège. Nous citerons, comme exemple spécial de propagation de ce genre, une observation remarquable de Beer. Il s'agit d'un enfant chez lequel, à la suite de l'extraction d'un pois profondément enfoncé dans la narine, il se développa une dacryocystite phlegmoneuse.

Parmi les causes mécaniques de certaines dacryocystites, nous devons citer surtout la présence de corps étrangers, de dacryolithes, logés dans les voies lacrymales, les fractures des parois, enfin l'oblitération osseuse ou fibreuse du canal nasal. Des oblitérations de ce genre se rencontrent acciden-

tellement ou à la suite d'un vice de conformation congénitale. Il faut bien se garder, toutefois, de considérer comme congénitales certaines dacryocystites survenues peu de temps après la naissance, et qui sont sous la dépendance d'une inflammation de voisinage. Gritchett dit les avoir observées surtout à la suite de l'ophthalmie catarrhale ou purulente des nouveau-nés.

Parmi les causes prédisposantes, nous signalerons en première ligne celles qui dérivent de l'âge, -du sexe et du tempérament. C'est ainsi que, de l'aveu de tous les ophtalmologistes, les femmes sont plus sujettes cà la tumeur lacrymale que les hommes. Rare avant l'âge de sept ans, la maladie affecte presque toujours des adolescents, pour devenir moins fréquente par la suite.

La constitution lymphatique et scrofuleuse prédispose particulièrement au développement de la dacryocystite, au même titre sans doute qu'elle détermine les phlegmasies palpébrales, conjonclivales et nasales, de nature catarrhale ou éruptive. Voilà pourquoi sans doute ces affections sont communes chez certains peuples et dans les pays où le tempérament scrofuleux domine.

On a noté pareillement l'influence de certaines conformations anatomiques du squelette de la face, qui, en rendant le canal physiologiquementplus étroit, exposent davantage au dé • veloppement delà dacryocystite. Cette disposition particulière se rencontre dans le type facial propre à l'hypermétropie et à la microphthalmie en général. Un nez court et aplati, et des pommettes développées caractérisent ce type particulier à la race mongole. Par contre, la conformation opposée, représentée par l'allongement des traits et un développement

156 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

exagéré du nez, comme cela s'observe chez les Israélites, constituerait, d'après Arlt et de Wecker, une prédisposition du même genre. Nous pensons toutefois que, dans ce dernier exemple, la constitution scrofuleuse, assez commune dans la race sémitique, serait une cause non moins puissante de la plus grande fréquence du catarrhe du sac.

Une observation également intéressante, due à Serres, consiste dans le siège plus fréquent de la tumeur lacrymale à gauche, ce qu'il explique par une plus grande étroitesse originelle du canal nasal gauche.

DACRYOCYSTITE CHRONIQUE (suite).

Traitement chirurgical. - Trois grandes méthodes. - 1» Destruction de l'appareil lacrymal : Cautérisation et Excision du sac; - Destruction des conduits lacrymaux; — Ablation de la glande.

Nous allons parler lout d'abord du traitement chirurgical qui, sans contredit, constitue la base de la thérapeutique appliquée à la dacryocystite en général, nous réservant d'indiquer les moyens médicaux à propos des indications spéciales que réclame l'état constitutionnel des individus atteints de cette affection.

Traitement chirurgical. — S'il est quelque chose qui témoigne le plus de, l'imperfection des moyens dirigés contre une maladie quelconque, c'est à coup sûr la multiplicité des procédés mis en avant pour la combattre, et, à ce titre, comme nous allons le voir, la dacryocystite ne le cède à aucune autre.

Nous avons mentionné, à propos de l'historique, le traitement appliqué par les anciens contre la tumeur lacrymale; il s'agit maintenant de poursuivre cette étude thérapeutique, et, pour mettre de l'ordre dans ce qui va suivre, nous diviserons le traitement en trois grandes méthodes.

La première comprend tous les procédés de destruction

158 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

de l'appareil lacrymal (voies d'excrétion, glande). Ici se place h cautérisation prétendue destructive préconisée par les anciens et abandonnée lors de la découverte des voies lacrymales. Elle fut remise en honneur au xvnf siècle en Italie par Nannoni père. Dans des temps plus rapprochés de nous, la méthode destructive, encore une fois négligée, retrouve de nouveaux défenseurs dans Stœber, Reybard, Jûnken, Desmarres père, Magne et divers chirurgiens italiens.

La deuxième méthode comprend tous les moyens qui tendent à restituer aux voies lacrymales leur fonctionnement normal. Anel, J.-L. Petit et toute l'école française du xviii6 siècle, en sont les fondateurs , et ils ont eu pour continuateurs Scarpa, Warc, Dupuytren, Gerdy, Bowman, Critchett, Weber, Stilling, etc. Cette méthode est généralement employée de nos jours.

Enfin une troisième méthode, qui ne s'applique qu'à certains cas spéciaux où les voies lacrymales se trouvent définitivement oblitérées, consiste dans la création de nouvelles voies. Nous citerons ici les noms de Woolhouse, Laugier, Dupuytren, Feltz (de Lyon), Reybard, qui, par des moyens différents, ont cherché à réaliser cette idée.

Chacune de ces méthodes comprend divers procédés qu'on a souvent combinés entre eux. Nous exposerons d'abord ces différents procédés en particulier, nous réservant de revenir plus tard sur nos pas pour indiquer, en nous plaçant sur le terrain purement clinique, le traitement qui nous semble convenir le mieux à chaque degré ou à chaque variété de dacryocystite.

Première ixiétlxocle.

Destruction de l'appareil lacrymal. — Celle méthode comprend les divers moyens qui ont été dirigés successivement contre le sac lacrymal, les points elles conduits lacrymaux , ou la glande lacrymale elle même , en vue d'obtenir leur oblitération, ou leur suppression.

1° Destruction du sac lacrymal. — Les opérations proposées pour détruire le sac se réduisent à deux : la cautérisation (actuelle ou potentielle) et l'excision. Nous parlerons d'abord delà cautérisation.

A. Cautérisation du sac. — Anciennement on employait contre la tumeur lacrymale le fer rouge ou cautère à œgilops, exceptionnellement le plomb fondu. Toutefois, dans les cas très-légers, les caustiques potentiels (préparations de cuivre) étaient seuls employés. Nous avons donné d'ailleurs quelques détails sur ce mode de traitement en commençant l'étude de la dacryocystite chronique.

Au xviir siècle, A. Nannoni (1) portait un caustique clans la cavité du sac. L. Nannoni, son fils, employait le fer rouge, imitant en cela la pratique des anciens. Heister touchait le conduit nasal avec le nitrate d'argent. G. de Salicet se servait d'onguent vert à la manière des chirurgiens de l'antiquité. Scarpa, tout en s'élevant contre l'oblitération du sac, n'avait pas moins reconnu l'utilité de la méthode cathérétique ; il cherchait principalement à modifier la vitalité de la muqueuse plus ou moins altérée. Il donnait la préférence au précipité

(I) A. Nannoni, DmorUrAnni Chiruryichè. Paris, 174-8.

ICO DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

rouge, à l'alun cl au nitrate d'argerît; cl ce n'est qu'après avoir cautérisé légèrement les parois du sac à l'aide de ces topiques, qu'il employait son clou pour élargir la voie rétré • cie. On voit par là que Scarpa associait la dilatation à l'emploi des cathérétiques , en vue de rétablir la perméabilité du canal lacrymo -nasal. Ce procédé ne rentre donc pas dans la méthode destructive. Si nous avons cru devoir en parler ici, c'est parce que la cautérisation, qui en est un des éléments principaux , a servi de point de départ à d'autres méthodes plus radicales ayant réellement pour but l'oblitération du sac.

Le traitement de Nannoni, temporairement abandonné en Italie, fut repris par Volpi (l)qui chercha alors à détruire le sac à l'aide de petits morceaux de nitrate d'argent cristallisé. Il plaçait le caustique dans la cavité du sac préalablement ouvert, et l'y maintenait à l'aide d'un petit tampon de charpie.

La méthode de la cautérisation du sac fut introduite en France, en 1850, par Magne. Pour arriver à mieux détruire la cavité enflammée , ce chirurgien se servait exclusivement de chlorure ou beurre d'antimoine liquéfié à la chaleur. Magne attribuait à son caustique favori une action presqu spécifique; quoique cette opinion soit certainement exagérée, cetopiqùe atout au moins l'avantage d'agir également sur toute la paroi interne du sac.

Desmarres (2) de son côté revenait à l'emploi du fe rouge. Mais il dut abandonner bientôt ce moyen, vu qu'i expose à la formation de cloaques remplis de muco-pus, c qui tient, sans doute, ace qu'il est difficile d'atteindre éga

(1) Volpi, Saggio rii Operazioni, etc. Milan, 1814.

(2) Desmarres, Traité (les Maladifs des Yeux, t. I, p. 429.

lement à l'aide du cautère actuel toute la surface malade. Le cautère à boule dont se servait Desmarres diffère peu, quant à la forme , de celui décrit par Paul d'Égine, sous le nom de cautère à cegilops.

Sperino (1) (de Turin), d'abord partisan Lrès-déclaréde la méthode de Scarpa, abandonna par la suite l'emploi du clou dilatateur pour n'avoir recours qu'à la destruction du sac. Sperino, dont chacun connaît la grande expérience fut frappé de ce fait que les topiques employés par Scarpa étaient souvent insuffisants; aussi, il les remplaça par des caustiques plus forts , tels que le nitrate acide de mercure, le beurre d'antimoine spontanément liquéfié, et le perchlorure de fer concentré. L'observation clinique le conduisit à formuler les trois propositions suivantes : 1° que le clou ou tout autre corps dilatateur n'est pas indispensable ; 2° que la guérison n'est ordinairement assurée que si le sac vient à être éliminé en totalité ; 3° que cette élimination n'abolit pas la perméabilité des voies lacrymales, puisque l'opération amène la disparition de l'épiphora. 11 dit s'être assuré de la persistance de la perméabilité par le passage de collyres colorés, comme la solution de sulfate de cuivre, ou de collyres fortement sapidcs, jusque dans la narine correspondante. Nous avouons toutefois ne comprendre qu'avecpeine comment, le sac une fois élimine en totalité, les larmes puissent continuer à le traverser. Estor (2), qui n'admet pas cette persistance du passage des larmes explique d'une façon ingénieuse la cessation du larmoiement

(lj Sperino, Du traitement radical de la Tumeur et de la Fistule du sa, lacrymal, par N. Manfredi. Turin, 1864.

(2) Eslor, Journal d'Analomic et de Physiologie, p. 102. 1866

PANAS. u

162 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

à la suite de l' oblitération complète du sac. Pour lui, le dessèchement et l'atrophie de la muqueuse des voies lacrymales et du méat inférieur, entraîneraient la perte de la propriété réflexe que possède cette muqueuse d'exciter la sécrétion de la glande lacrymale, d'où arrêt du larmoiement.

Quoi qu'il en soit, voici en quoi consiste le procédé de Sperino, imité depuis par d'autres chirurgiens. Il commence par inciser la totalité de la paroi antérieure du sac, y compris le tendon direct de l'orbiculaire, puis il introduit le spéculum de Magne, qu'il a légèrement modifié, et nettoie le sac avec de la charpie. Une fois l'écoulement sanguin arrêté, il cautérise deux à trois fois de suite l'intérieur du sac à l'aide d'une boulette de charpie chargée de caustique ; il remplit ensuite la cavité de charpie sèche , et applique sur le tout des compresses d'eau glacée d'abord, et ultérieurement des cataplasmes émollients.

Par l'emploi du chlorure de zinc en déliquium, l'élimination du sac s'opère entre le troisième et le huitième jour. La douleur quoique vive cède promptement; toutefois il peut survenir de la réaction générale, avec œdème inflammatoire de la joue et de la paupière, quelquefois même de l'érysipèle. Dans des cas très-rares, il a vu .survenir un phlegmon orbitaire qui s'est terminé heureusement. L'auteur recommande de panser journellement la cavité, afin d'obtenir une cicatrisation régulière du fond à la superficie.

I a durée du traitement varie entre vingt et trente-cinq jours. D'après Sperino, la cure serait complète et ce n'est que tout à fait exceptionnellement qu'il persisterait du larmoiement

II a vu deux fois ce dernier résultat sur vingt observations, ce qui donne la proportion de dix insuccès sur cent cas

traités. Pour expliquer la persistance du larmoiement dans ces circonstances, Sperino fait intervenir soit une conjonctivite catarrhale à marche très-chronique , soit un certain degré d'ectropion ; mais il a garde de dire si ces deux complications, et surtout la dernière, sontou non sous la dépendance du mode de traitement employé , lequel doit nécessairement donner lieu à une rétraction cicatricielle assez prononcée.

Warlomont (1), qui a fait usage de procédé de Sperino, l'a modifié en ce sens qu'une fois le sac ouvert il y introduit de l'éponge préparée, et n'en cautérise l'intérieur que vingtquatre heure après.

La méthode de la cautérisation a subi quelques autres codifications que nous devons encore signaler. Ainsi, Reybard (2) incise le sac en totalité comme le fait Sperino, en dilate la cavité avec l'éponge préparée , suivant le procédé de Warlomont, puis en pratique la cautérisation à l'aide d'un crayon de nitrate d'argent, traversé dans son axe par un fil d'argent qui en prévient la cassure. Outre la pierre infernale, il s'est encore servi soit de la teinture d'iode, soit d'un mélange d'alun et de sulfate de cuivre. Quant au traitement consécutif, il consiste dans l'emploi de cataplasmes émollienls. On le voit, le but de Reybard est différent de celui de Sperino : en se servant de caustiques peu énergiques, il Perche moins à détruire les voies lacrymales qu'à modifier iivorablemcntleur vil al il'.

Lacazc (3) procède autrement. Après avoir incisé le sac

(1) Warlomont. Mackcnzic, l. III, p. 120.

(2) Reybanl, Bulletin de la Société de Chirûrgie. 1803 (o) Lacazc, Union Médicale. 18M.

K;l DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

dans L'étendue de cinq millimètres , il injecte dans sa cavité quelques gouttes de teinture d'iode pure, avec la seringue d'Anel, et croit pouvoir en obtenir ainsi l'oblitération, ce qui nous paraît plus que problématique. Quoi qu'il en soit, il dit avoir guéri ainsi trois malades.

Rouault (1), de son côté , pratique au sac une ponction à l'aide de laquelle il introduit dans le canal nasal une tige de plomb, qu'il laisse en place pendant huit jours ; il remplace alors cette tige par une sonde cannelée chargée de pâte de Vienne destinée à cautériser l'intérieur.

Delgado (de Madrid) (2) se déclare partisan de la destruction du sac dans la forme catarrhale de la tumeur lacrymale, et procède de la façon suivante : après avoir par une incision mis à nu le fond du sac , il tient les bords de la plaie écartés par un spéculum trivalve de son invention; puis, il introduit dans la cavité une ou plusieurs fois, suivant le besoin, de petits morceaux de pâte de Canquoin, qu'il préfère à tout autre caustique, à cause de sa puissance.

Th. Windsor (3) chloroformise le malade , pratique l'ouverture totale du sac et panse à la charpie pendant deux ou trois jours. Il introduit alors dans la cavité restée béante un linge enduit de pâte au chlorure de zinc, qu'il laisse une heure en contact, en ayant soin de respecter les lèvres de l'incision cutanée. L'auteur rapporte six cas de guérisoij obtenus de la sorte après une durée de traitement de quinze à vingt jours. Disons toutefois que ses malades conservaient

(1) Rouault, Union Médicale. 1864.

(2) Delgado, Annales d'Oculistique, t. LV, p- 23(

(3) Th. Windsor, The Ophthalmic Review, 1866.

un certain êpiphora, léger et périodique, apparaissant seulement par les temps de vent.

Rava (1) se déclare partisan de la méthode de Scarpa combinée à celle de Sperino, et dilate à l'aide du clou en même temps qu'il cautérise avec le chlorure d'antimoine. Il rapporte dix observations'qui lui paraissent concluantes , et prétend avoir toujours vu le cours des larmes se rétablir. Aussi, ajoute-t-il, cautérisation et oblitération ne sontpas deux termes svnonvmes comme on semble le croire trop généralement.

Dans tous les procédés que nous venons de passer en revue, on agit sur le sac soit en utilisant une fistule préexistante, soit en ouvrant cette cavité à l'aide du bistouri. Dans ceux que nous allons mentionner, et qui sont à peu près abandonnés aujourd'hui, on a suivi de préférence la voie nasale.

Gensoul, en 1824, chargeait le Cathéter qui porte son nom de nitrate d'argent fondu, et l'introduisait de bas en haut à travers le canal nasal. Il est à présumer que dans ce cas l'action du caustique porte principalement sur ce dernier canal et beaucoup moins sur le sac. Ce procédé est d'ailleurs passible de toutes les objections qu'on a adressées au cathétérisme dit récurrent.

Une année plus tard, en 4825, Bermond proposa l'emploi d'un séton filiforme, enduit d'une pâte caustique, qu'il planait dans le canal nasal d'après le procédé dit de Méjean; il prenait soin que le caustique fût surtout en rapport avec la coarctation.

Dans l'exposé, que nous venons de faire des divers procé-

(1) Loc. cit., 1872.

166 MCRYOCYSTITE CHRONIQUE,

dés de cautérisation, nous avons pu voir que le résultat n'est pas le même, suivant qu'on fait usage du cautère actuel et de caustiques puissants, laissés plus ou moins longtemps à demeure dans le sac, ou qu'on emploie de simples cathérétiques, tels que le nitrate d'argent fondu, le sulfate de cuivre, etc.

Dans le premier cas, on vise à l'oblitération du sac; dans le second, on ne fait que produire une modification, salutaire du reste, dans la vitalité de la surface muqueuse. Les procédés qui amènent ce dernier résultat doivent dès lors rentrer dans la méthode de cautérisation, dite modificatrice ou substitutive, méthode qui joue un grand rôle dans le ré tablissement des voies naturelles des larmes et sur laquell nous reviendrons plus loin. Toutefois, comme la plupart de auteurs que nous venons de citer se proposaient non de mo dilier les tissus, mais d'oblitérer ou de détruire la cavité d sac, nous avons cru devoir les passer les uns et les autres e

revue dans cette leçon.

Le professeur Gosselin (1), qui fait exclusivement usag du chlorure d'antimoine déliquescent, dit n'avoir jamais v le sac s'oblitérer, ainsi que le prouve la possibilité de fair passer une injection d'un conduit lacrymal à l'autre. Seul l'anatomie pathologique pourrait résoudre cette question attendu que rien ne prouve qu'en pareil cas l'embouchur du canal nasal dans le sac reste également perméable. Pou le savant professeur de la Charité cela importe peu, vu qu'i vise uniquement à modifier et beaucoup moins, sinon pa du tout, à rétablir la perméabilité des voies lacrymales.

(1) L. Gosselin, Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Charité, t. II, p. i à 93. Paris, 1873.

regarde, en effet, ce dernier but comme étant impossible à atteindre dans la grande majorité des cas.

Le docteur Bachi, élève de Sperino, a entrepris, sur notre conseil, des expériences sur les animaux, en vue de déterminer si la méthode de la cautérisation préconisée par son ancien maître permet aux voies lacrymales de conserver leur perméabilité, ou bien s'il y survient une oblitération. Le docteur Bachi publiera prochainement le résultat de ses recherches ; en attendant, il nous a autorisé à dire qu'il pense que l'oblitération est la règle, et qu'il l'a constatée invariablement dans toutes ses expériences.

(B) Excision du sac. — L'extirpation totale du sac, dont l'idée première se retrouve dans Gelse, a été pratiquée par Berlin (1), qui fit à cet égard une communication au Congrès de Heidelberg. L'auteur cite à l'appui de cette méthode sept, observations qui lui paraissent concluantes. Outre la douleur et l'hémorrhagie qui accompagnent l'opération, l'inflammation et la suppuration qui la suivent, l'auteur signale la persistance de fistules cutanées qui laissent passer des larmes. Aussi, Berlin, dans les dernières opérations qu'il fit, pratiqua au préalable la ligature des points lacrymaux afin d'empêcher l'arrivée des larmes dans la plaie pendant la cicatrisation. L'auteur, se fondant sans doute sur l'absence d'un larmoiement notable, conclut, comme Sperino, que la filtration des larmes jusque dans le méat inférieur peut encore avoir lieu même après l'ablation complète du sac. Mais, ainsi que nous l'avons dit déjà, cette persistance de la perméabilité nous paraît tout à fait invraisemblable. La dimi-

(1) Bsrlin, Klin. Monatsbiâtter par Augenhëilkunde. 1866.

168 DACRYOGYSTITE CHRONIQUE.

nution ou la presque disparition du larmoiement s'explique, selon nous, par ce seul fait que l'irritation réflexe, exercée par l'inflammation du sac et de la conjonctive sur la sécrétion de la glande lacrymale, a complètement cessé. Il va sans dire qu'un résultat aussi favorable n'est à attendre que chez les individus qui normalement n'offrent qu'une sécrétion lacrymale peu abondante.

Businelli (1), dans une lettre adressée au professeur Magni, se déclare partisan de l'extirpation du sac, qu'il dit avoir pratiquée dès 1862. D'après Businelli, l'extirpation du sac, de même que la cautérisation destructive, n'empêche pas l'écoulement ultérieur des larmes dans le canal nasal ; il se forme alors, dit-il, dans la cicatrice, un pertuis fistuleux suffisant pour entretenir une lente flltration du liquide lacrymal. Nous nous contenterons de dire que cette assertion, tant qu'elle n'aura pas été confirmée par l'observation directe, . nous paraît susceptible des mêmes remarques que l'opinion professée par Berlin.

2° Oblitération des points et des conduits lacrymaux. — Au lieu de s'attaquer au sac lacrymal, certains chirurgiens se sont bornés à empêcher l'arrivée des larmes clans son intérieur, et, pour cela, ils ont cherché à obtenir l'oblitération des points et des conduits lacrymaux. Pour justifier cette pratique, on s'est appuyé sur ce fait d'observation, que les individus qui offrent l'oblitération accidentelle de ces conduits, ont très-peu de larmoiement ou n'en ont point, ce qui, nous le savons, est loin d'être la règle.

Les moyens employés pour obtenir ce résultat, sont les

suivants :

(1) Businelli, Annales d' Oculistique, t. LXX, p. 192.

Quesnel (de Saint-Maio) proposa le premier de cautériser |es points lacrymaux. Bosche (de Lyon) pratiqua celte opération à l'aide d'un crayon de nitrate d'argent pointu. La cautérisation a été également faite àl'aide d'une aiguille chauffée au rouge, ou encore à l'aide du cautère électrique. Velpeau y a substitué l'excision avec les ciseaux; mais il avoue n'être point parvenu ainsi à oblitérer les conduits lacrymaux.

3° Extirpation de la glande lacrymale.— L'extirpation de l'organe sécréteur des larmes a été pareillement préconisée comme mode de traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales. C'est un chirurgien belge, P. Bernard (1), qui, le premier, en 184-3, proposa et exécuta cette opération. Il fut suivi dans cette voie par Textor (2) père, et quelques autres chirurgiens. Malgré un succès récent cité par Talko (3), nous ne regardons pas cette opération comme devant être acceptée, et nous appuyons notre opinion sur les considérations suivantes :

D'abord, le but qu'on poursuit, celui de tarir la source des larmes, ne peut être atteint que partiellement, vu l'impossibilité dans laquelle on est d'enlever en même temps que la portion orbitaire la portion întra-palpébrale de la glande.

Ensuite, l'altération chimique du liquide lacrymal qu'on a alléguée pour justifier l'extirpation de la glande lacrymale, en la considérant comme cause première de l'inflammation, n'est point prouvée.

Enfin, l'extirpation de la portion orbitaire de la glande n-est pas sans danger, puisqu'elle a exposé parfois au déve-

(1) P. Bernard, Annales d' Oculistique, t. X, p. 1.93.

(2) Textor, Journal fur Chirurgie und Augenheilkunde, t. IV.

(3) Talko, Annales d' Oculistique, t. LXX, p. 207. 1873.

170 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

loppement d'un phlegmon de l'orbite. C'est sans doute pénétré de ces difficultés et de ces dangers, que Szokalski (4) a été conduit à proposer la ligature en masse des conduits excréteurs de cette glande, opération qui nous paraît nonseulement difficile à pratiquer, mais qui ne saurait offrir, suivant nous, que des résultats très-problématiques.

1) Szokalski, Annales d'Oculistique, t X, p. 195.

DACR YOCYSTITE CHRONIQUE (suite).

Suite du traitement chirurgical. — 2° Rétablissement des voies lacrymales Injections;— Dilatation, moyens qui s'y rattachent : procédé de Bowman.

Deuxième m.étlaod.e.

Rétablissement des voies d'excrétion des larmes. — Les moyens préconisés pour rétablir la perméabililé physiologique du canal lacrymo-nasal, remplissent l'indication vraiment rationnelle du traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales. Ces moyens ont varié à l'infini depuis Anel qui en est le promoteur jusqu'à nos jours. Nous les passerons en revue en commençant par les plus simples.

1° Injections. — Les injections furent introduites dans la pratique par Anel en 1712. Ce chirurgien les faisait par les points lacrymaux, à l'aide de la seringue qui porte son nom. Saint- Yves et Heister pratiquaient des injections par l'orifice de la fistule, tandis que Laforest, Champion, Briot, Ycrpillat et Morgand ont utilisé dans le môme but la voie nasale. Chassaignac, qui avait adopté ec dernier procédé, pratiqua une fenêtre à la sonde de Gensoul; il s'en servait pour lancer

172 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

de bas en haut une douche d'eau à l'aide d'une pompe atmosphérique très-énergique. Il répétait la douche tous les deux ou trois jours. Enfin, depuis l'introduction de la seringue de Pravaz dans la pratique, on a proposé d'injecter le canal lacrymo-nasal en faisant une ponction à la paroi antérieure du sac.

La composition du liquide employé a beaucoup varié. Anel, qui attribuait aux injections une action purement mécanique, deslinée à désobstruer les voies lacrymales de mucosités formant bouchon, se servait d'eau simple. Chassaignac employait également l'eau pure pour ses douches. Nous ne parlerons que pour mémoire du moyen proposé par W. Blizard (1), qui conseillait de substituer le mercure métallique à l'eau afin de mieux désobstruer le canal nasal.

Comme l'injection d'eau simple ne suffit pas pour modifier la muqueuse malade, on s'est servi tour à tour de solutions de sels de cuivre, de zinc, de nitrate d'argent; on a employé aussi les injections de glycérine et teinture d'iode. Mackenzie donne la préférence à une solution de potasse caustique, dans la proportion de 4 à 8 grammes pour 200 grammes d'eau.

En France, les injections de teinture d'iode ont été préconisées par divers chirurgiens. Nous citerons entre autres Boinet (2), Forget (3) et surtout Fano (4), qui en vante beaucoup les effets. Boinet se sert d'un mélange d'une partie

(1) Blizard, Philosophical Transactions, t. LXX. Année 1780.

(2) Boinet, Iodothèrapie, vol. in-8, p. 733. Paris, 1855.

(3) Forget, Union médicale, p. 301. 1854.

(4) Fano, Mémoire sur le catarrhe du sac lacrymal, brochure, p. 28 à 38. Paris, 18G3.

de teinture d'iode pour deux parties d'eau; Fano, d'un mélange à parties égales. D'après ce dernier auteur, le nombre des injections curatives d'iode a varié d'une à huit, jamais plus.

Les instruments dont on se sert pour pratiquer les injections, sont : la seringue d'Anel, d'un usage habituel; la seringue de Pravaz, portant à son extrémité une canule recourbée conique et suffisamment grosse pour bouclier le conduit lacrymal; enfin, l'appareil à pompe de Fano. L'injection directe pratiquée par l'un des conduits lacrymaux, offre l'inconvénient de permettre au liquide injecté de refluer par le conduit opposé. Si ce liquide était irritant ou caustique, il pourrait déterminer ainsi, du côté de la conjonctive ou de la cornée, des effets inflammatoires fâcheux. Pour éviter cet accident, on a conseillé de boucher le conduit laissé libre à l'aide d'une petite tige de laminaria (Romié) (1), moyen que nous ne saurions approuver. On a encore employé dans le même but de petites pinces serrefines, mais elles ont l'inconvénient de provoquer de la douleur, et, outre cela, elles sont sujettes à tomber sous l'effort du liquide injecté. A moins de se servir de pompe puissante, auquel cas le reflux serait encore plus à craindre, il arrive souvent que la colonne liquide ne parvient pas à franchir l'obstacle.

Pour obvier à tous ces inconvénients, on a eu l'idée heureuse de substituer à l'injection directe, l'injection rétrograde. On pratique cette dernière à l'aide d'une sonde ouverte à son extrémité, ou bien percée de trous sur les côtés, et qu'on introduit jusqu'au bas du canal nasal; le

(I) Romié, brochure in-8". Liège, 1873.

174 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

pavillon de cette soude reçoit l'extrémité d'une seringue ou d'une pompe chargée de liquide. Les choses étant ainsi disposées, on pousse lentement sur le piston au fur et à mesure qu'on retire la canule : de cette façon l'injection se trouve en contact avec toute la longueur des parois du canal nasal, puis avec celles du sac; lorsqu'on est arrivé au conduit lacrymal, on cesse de pousser sur le piston et on dégage la sonde. De Wecker fait usage d'une sonde en argent offrant le diamètre d'un stylet Bovvman, n° 3 ou 4. A. Sichel se sert d'une sonde plus grosse ayant le volume du stylet de Weber.

Romié (loc. cit.), dans le but d'empêcher la cautérisation de la conjonctive par reflux du liquide, imagina une seringue double, dont un compartiment contient le liquide caustique et l'autre un liquide neutralisant, par exemple une solution forte de nitrate d'argent d'un côté et de l'eau salée de l'autre. Cet instrument, outre qu'il est compliqué, laisse subsister l'objection tirée de la non-pénétration du liquide en cas de forte obstruction du canal nasal. Somme toute, l'injection rétrogade nous paraît devoir mériter la préférence.

Dans ces derniers temps, Verneuil (4) a substitué aux injections par les points lacrymaux, l'injection faite directement dans la cavité du sac à l'aide d'une seringue de Pravaz, armée d'une aiguille creuse. Le liquide dont il se sert est la teinture d'iode. Avant de pratiquer l'injection, il aspire le contenu de la tumeur lacrymale avec la seringue en question, puis, après avoir vidé l'instrument, il le remplit de teinture d'iode dont il pousse quelques gouttes dans le sac. Dès qu'il voit apparaître la coloration de l'iode au niveau des

(1) Verneuil, Journal de Médecine et de Chirurgie pratiques, t. XLI1I. p. 299. 1872.

points lacrymaux, il tourne le piston en sens inverse pour que le liquide rentre dans le sac et n'aille pas toucher la conjonctive. Le chirurgien de la Pitié annonce avoir guéri quelques malades par ce procédé, mais il avoue que, dans un cas, l'injection ainsi faite a été suivie d'accidents inflammatoires très-graves du côté de l'orbite. C'est làunmode de traitement qu'on ne saurait juger en dernier ressort. Outre qu'il est passible des reproches précédemment adressés aux injections pratiquées de haut en bas, il a l'inconvénient de déterminer un traumatisme, pour le moins inutile, des parois du sac. Il peut même arriver que du liquide injecté, s'insinuant 'jusque dans les couches celluleuses de la région y développe *une inflammation phlegmoneuse des paupières, ou, ce qui est plus grave encore, un phlegmon de l'orbite.

Les effets des injections sont très-variables. Les injections pratiquées avec l'eau pure servent à débarrasser les voies du mucus et autres liquides pathologiques qu'elles peuvent contenir. C'est pourquoi ce moyen trouve son application dans le catarrhe du sac, alors qu'il n'y a pas d'obstacle réel à Péi coulement des larmes. On peut en dire autant lorsqu'il existe un simple gonflement de la muqueuse. Par contre, avec un rétrécissement ou une oblitération complète, l'injection sera I arrêtée alors même qu'on y aura recours à plusieurs reprises. î C'est ainsi, du reste, que les injections constituent un bon moyen de diagnostic des coarctations fibreuses du canal nasal .

Lorsque la muqueuse est fortement enflammée, qu'elle a i subi une exfoliation épithéliale ou qu'elle est devenue fongueuse, on se trouvera bien de substituer aux injections d'eau pure celles rendues modificatrices par l'addition de

176 DACRYOCVSTITË CHRONIQUE.

divers agents médicamenteux. Le degré de concentration du liquide devra naturellement varier suivant le cas, et, si des solutions faibles de sulfate de zinc ou de nitrate d'argeij au ou au ™ peuvent suffire dans les cas légers, il faul évidemment avoir recours à des solutions plus fortes lorsque! la maladie est chronique.

Quoi qu'il en soit, les injections sont loin de donner à elles seules des résultats pleinement satisfaisants, et, pour appuyer cette assertion, nous ne saurions mieux faire que d'invoquer l'autorité d'Arlt (1), qui se déclare peu satisfait en somme d« ce mode de traitement dans la cure de la dacryocystite. Il est vrai que Romié (toc. cit.), en partant de l'idée que l'élément principal de la maladie réside dans l'inflammation et nom dans le rétrécissement, insiste sur l'utilité des injections modificatrices fortes (nitrate d'argent concentré ou teinture d'iode pure), et déclare avoir guéri tous les catarrhes du sac qu'il a observés; mais nous jugeons son opinion trop affirmative et nous pensons qu'elle ne sera pas sanctionnée par l'expérience.

2° Dilatation. — Cette méthode, aujourd'hui générale! ment employée, a pris naissance avec les travaux d'Anel et de J.-L. Petit, qui doivent en être considérés comme les vrais fondateurs.

Dès l'origine de la méthode, les chirurgiens ont procédj de différentes façons. Anel se servait du stylet fin qui porte son nom et qu'il conduisait jusque dans la narine en passant par le point lacrymal supérieur. J.-L. Petit employait des instruments dilatateurs plus gros qu'il faisait passer par la

(1) Arlt, Annales d'Ocutlslique, t. LXII, p. 36. 18G9.

fistule ou par l'ouverture de la tumeur pratiquée du côté de la peau. Pouteau et Jourdan faisaient aussi l'ouverture du sac, mais du côté de la conjonctive, entre la caroncule et le bord palpébral.

Laforest et Allouel pénétraient dans les voies lacrymales de bas en haut par la narine. Laforest introduisait une sonde pleine, recourbée en arc, en vue de désobstruer le canal nasal, puis il remplaçait celle-là par une sonde creuse qui lui servait à injecter (à l'aide d'une seringue) des liquides modificateurs. On voit qu'ici la méthode de la dilatation se trouve combinée à celle des injections. Gensoul n'a fait que modifier la sonde de Laforest en lui donnant une longueur et une courbure appropriées.

Telles sont les diverses voies suivies par les chirurgiens de la première époque, auxquels il convient d'ajouter Scarpa, Ware, Dupuytren et quelques autres. Nous verrons que de nos jours c'est la méthode d'Anel plus ou moins modifiée, c'est-à-dire l'introduction d'instruments par les points et les conduits lacrymaux, qui, seule ou à peu près, se trouve mise en pratique.

Les agents dilatateurs eux-mêmes ont beaucoup varié C'est ainsi qu'indépendamment des stylets et des sondes métalliques on s'est encore servi de sétons de fil (Méjean) ou de cordes à boyau (Pallucci); ces dernières étaient conduites dans une sonde flexible en or, placée au préalable dans le sac et le canal nasal. Larrey employait également une corde ;i boyau, plusgrosse toutefois que celle de Pallucci. J -L Petit faisa.t usage d'une tente ou d'une bougie conique en cire Scarpa se servait d'un clou conique en plomb : c'est le clou qui porte son nom ; il ne diffère de celui de Ware que parce

178 DAC11Y0GYSTITE CHRONIQUE,

que ce dernier est en argent. D'ailleurs Scarpa, comme nous l'avons vu précédemment, ne se bornait pas à l'emploi du clou; avant de. le mettre en place, il cherchait à déterger, suivant son expression, le sac à l'aide du nitrate d'argent, ou par l'introduction de mèches enduites de précipité roupie. Au dire de Velpeau, Dubois et Bougon, après Demours, avaient voulu remplacer le simple clou par des tiges recourbées en crosse à leur extrémité supérieure, disposition destinée à les empêcher de s'enfoncer par trop profonde- me :. t dans le nez. Cette modification a été reproduite de nos jours à l'égard des stylets qu'on laisse à demeure. Enfin, dans c derniers temps , Critchett et quelques autres chirurgiens anglais ont cherché à substituer aux sondes métalliques des tig°es de laminaria digitala. Celles-ci, mieux que les cordes à boyau et que les tiges de gélatine (os décalcifiés), servent, en se gonflant, à dilater le canal jusqu'à ses dernières limites.

Les instruments dilatateurs cités plus haut sont destinés à ne rester en place qu'un temps ordinairement assez court, quelques heures au plus, exceptionnellement quelques jours; aussi rentrent-ils dans la méthode de la dilatation dite temporaire. Par contre, le moyen dilatateur qu'il nous reste a signaler nous voulons parler de l'emploi de la canule a demeure, rentre dans la méthode de la dilatation permanente. Bien qu'actuellement ce ne soit plus là que de 1 histoire de l'art, la canule à demeure a joué un rôle trop important dans le traitement delà tumeur et de la fistule lacrymales pour que nous ne lui consacrions pas m une

mention spéciale.

Foubert eut l'idée, le premier, de placer à demeure dans le canal nasal une canule conique en argent, longue d ni-

viron un pouce. Lafaye rapporte que de son temps l'emploi de canules d'or et de plomb était très-fréquent. Ce moyen, abandonné à cause de l'opposition que lui fît Louis, fut repris en 1783 par Pellier, qui prétendit alors en être l'inventeur. La canule était tombée de nouveau en discrédit, lorsqu'elle réapparut en chirurgie pour y acquérir cette fois une grande faveur, grâce au prestige de Dupuytren qui en rendit l'usage pour ainsi dire universel.

Des inconvénients très-nombreux, et, la plupart du temps, un résultat final négatif, ne tardèrent point à faire naître de sérieux opposants à la méthode réhabilitée par Dupuytren. Pour donner une idée des critiques, méritées du reste, qu'elle eut à supporter, nous ne saurions mieux faire que de citer le passage que lui consacre Velpeau (1) dans sa Médecine opératoire : « Se croyant guéris, le lendemain ou le surlendemain de l'opération, les malades ne sont plus revus par le chirurgien; tenant à savoir, dit Velpeau, ce qu'ils deviennent, je les ai suivis ou fait suivre autant que possible. J'ai vu de cette façon que la canule remonte très-souvent dans le sac lacrymal pendant les quatre premiers mois; qu'il s'en échappe un grand nombre par les fosses nasales, avant la fin de la seconde année ; que celles qui restent en place se détériorent et se déforment au point de ne servir à rien; qu'elles se brisent ou se remplissent tantôt d'un mastic noirâtre (sulfure d'argent), tantôt de concrétions pierreuses ou sablonneuses, d'autres fois s'obstruent par de la lymphe, du mucus concret, des replis membraneux, etc.; de manière qu'au bout de deux ou trois ans, par exemple, il est peu de sujets qui, restant guéris, la conservent intacte dans le canal

{ij Velpeau, Médecine opératoire l. II, p. 330. Paris, 1839.

ISU DACRYOCYSTITE CttRDMQUE.

nasal; enfin, qu'elle mérite presque tous les reproches que lui adresse Ware. » La seule excuse que trouve Yelpeau pour justifier l'usage de la canule, c'est qu'à son époque c'était encore là le moyen le moins infidèle que possédât le chirurgien.

On peut ajouter au tableau précédent, tracé par Yelpeau de main de maître, que la canule, agissant souvent comme corps étranger, enflamme les tissus , provoque de la douleur et développe un véritable phlegmon érysipélateux du sac, accidents qui empêchent le malade de la supporter même quelques jours. D'après notre propre observation , nous adresserons le même reproche au clou dilatateur, et aux autres tiges métalliques qu'on laisse à demeure dans le canal lacrymo-nasal.

Se basant sur les mauvais résultats obtenus par l'emploi de la canule, la plupart des chirurgiens avaient été conduits à abandonner de plus en plus les moyens dilatateurs ; aussi , est-ce à Bowman que revient l'honneur d'avoir remis en faveur le traitement par la dilatation. Grâce à des modifications ingénieuses , cette méthode est aujourd'hui acceptée et pratiquée par la grande majorité des chirurgiens contemporains. Nous indiquerons les procédés suivis dans la pratique habituelle.

Procédé de Bowman. — Le caractère fondamental de ce procédé consiste dans le passage, par les points et les conduits lacrymaux, de stylets ou de sondes en argent flexibles. On pousse ces instruments à travers le sac jusque dans l'extrémité inférieure du canal nasal. Bowman, au lieu de se servir de stylets fins, comme ceux d'Anel, se sert de stylets dont la grosseur varie depuis le diamètre d'un crin jusqu'à la

limite de 1 millimètre : ils sont numérotés de 4 à 0 suivant leur épaisseur croissante (fîg. 8). On conçoit que des sondes de ce volume ne pourraient être introduites sans opération préalable à travers le conduit lacrymal; c'est pourquoi Bowman commence par fendre ce conduit. Le chirurgien anglais est loin, on le voit, départager les idées admises jusqu'à lui sur la faculté absorbante des points lacrymaux, et l'observation journalière démontre les avantages de cette pratique.

Le procédé de Bowman permet de dilater le conduit lacrymo-nasal sans ouvrir le sac , ce qui constitue un véritable progrès réalisé sur les procédés plus anciens de dilatation. En outre, se guidant sur les faits observés dans le traitement des rétrécissements de Furèthre, l'auteur ne laisse pas de sonde à demeure ; il pratique la dilatation temporaire, ne faisant durer le cathétérisme que de 10 à 20 ou 30 minutes au plus. En revanche, il introduit la sonde tous les jours ou tous les deux jours , pendant un temps généralement long, jusqu'à ce que tout obstacle à l'écoulement des larmes ait disparu.

Le stylet dilatateur est engagé indifféremment par le conduit lacrymal inférieur ou parle supérieur. En Angleterre, on préfère se servir du conduit lacrymal inférieur, tandis qu'en stylets Bowman. France et surtout en Allemagne on utilise généralement le supérieur. Cette dernière pratique a le double avnn-

182 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

tage de s'adresser au conduit donl la direction se rapproche le plus de l'axe du canal lacrymo-nasal, et de laisser dans un état de parfaite intégrité le conduit intérieur, qui est la voie que suivent particulièrement les larmes pour pénétrer dans le sac. Toutefois, l'intégrité du conduit lacrymal n'étant pas absolument indispensable pour son fonctionnement , lorsque l'obstruction canaliculaire , qui complique souvent la dacryocystite, siégera dans le conduit inférieur , ce qui arrive ordinairement, on devra pratiquer le cathétérisme par ce dernier canal préalablement incisé. Il est clair que, dans ce cas particulier, on aura tout intérêt à rétablir la perméabilité du conduit par lequel les larmes ont le plus de tendance à s'écouler.

Nous ne parlerons pas ici des règles à suivre pour l'incision des conduits lacrymaux, ayant suffisamment insisté sur ce point particulier à propos de la coarctation de ces conduits. Nous indiquerons seulement la manœuvre d'introduction du stylet dans le canal lacrymo-nasal.

Si la coarctation n'est pas très-marquée, on fera bien de mettre de côté les stylets nos 1 et 2, qui, à cause de leur finesse, peuvent perforer la muqueuse et cheminer, en la décollant, entre celle-ci et les os. On fait alors des fausses routes qui provoquent de la douleur et du saignement, et qui ont, en outre, le grave inconvénient de déterminer de l'inflammation et d'exagérer l'obstruction du canal. Pour toutes ces raisons on donnera la préférence aux stylets nos 3, 4, 5 ou 6, d'après le degré de la coarctation.

La sonde qu'on a choisie doit être tout d'abord recourbée plus ou moins suivant son grand axe, afin d'éviter la saillie de l'arcade sourcilière. Après l'avoir graissée légèrement avec

de l'huile, on l'engage dans le conduit incisé, en l'inclinant selon la direction de ce conduit. L'instrument dilatateur est alors poussé doucement, jusqu'à ce que son extrémité, ayant pénétré dans le sac, arrive au contact de la paroi osseuse de la gouttière lacrymale.

Dans ce premier temps, on rencontre parfois au niveau de l'embouchure du conduit dans le sac, un certain obstacle qui arrête le stylet. On évitera cette difficulté en tendant légèrement le bordpalpébral, qu'on attire dans la direction de la tempe, en ayant soin toutefois de ne pas trop le renverser en dehors. Les signes qui servent à reconnaître que l'obstacle en question a été réellement franchi sont très-nets. Le chirurgien perçoit un petit soubresaut qui donne la sensation d'une légère difficulté vaincue, et dès lors il peut continuer à pousser le stylet jusqu'à la rencontre delà paroi osseuse, sans que la paupière se fronce en se laissant entraîner vers le nez.

Dans le but de faciliter la manœuvre d'introduction, il sera bon de donner à la sonde une direction oblique de bas en haut et un peu d'avant en arrière lorsqu'on pénètre par le conduit inférieur, de haut en bas, au contraire, et également d'avant en arrière lorsqu'il s'agit du supérieur.

Dès que la sonde est parvenue dans le sac, on relève progressivement son extrémité temporale en appuyant trèslégèrement l'extrémité opposée contre la gouttière lacrymale, puis on pousse lentement l'instrument dans la direction du canal nasal, en inclinant su portion libre un peu en avant. On fait ainsi décrire au cathéter un arc de cercle, de façon à le placer dans la direction d'une ligne légèrement oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Celte ligne passe par la tête du sourcil, suit la direction du pli naso-labial ei va

1M DACIIYOCYSTITE CHRONIQUE.

aboutir à la dent canine; prolongée par en haut, elle irait rencontrer le plan médian du front à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la racine du nez. Nous avons noté du reste, en parlant de l'anatomie, que cette obliquité varie suivant les sujets; on peut dire, d'une façon générale, qu'elle est en rapport avec le développement du squelette de la face, et la largeur plus ou moins grande des fosses nasales. On devra se rappeler également que le canal nasal est en même temps incliné dans le sens antéro-postérieur de façon que la progression du stylet doit être accompagnée d'un léger mouvement de bascule en vertu duquel l'extrémité inférieure de l'instrument est dirigée en arrière et l'extrémité libre portée en avant. Si on oublie ce détail on court le risque de faire fausse roule en décollant la muqueuse de la paroi antérieure du canal. Cet accident, plus fréquent qu'on ne le pense généralement, se caractérise par l'apparition ultérieure d'une ecchymose à la paupière inférieure.

Il ne faut pas non plus perdre de vue que le canal nasal, outre sa double obliquité en dehors et en arrière , oifre une convexité externe, qui le fait saillir légèrement dans le sinus maxillaire. Aussi, lorsqu'il s'agit de franchir complètement ce canal et de pénétrer jusque dans le nez, il n'est pas sans importance de tourner en dehors la convexité de la sonde.

Dans toutes ces manœuvres, il faut procéder avec douceur, s'arrêtant à chaque obstacle pour reculer légèrement, puis avancer de nouveau en changeant tant soit peu la direction de l'instrument. Avec ces précautions on évite les déchirures de la muqueuse et les fausses routes qui sont très-communes, lorsqu'on n'apporte pas une grande attention à la pratique du cathétérisme.

Celte opération provoque parfois une certaine douleur, qui persiste même quelques heures après l'enlèvement du stylet. C'est surtout lorsqu'on se sert d'instruments d'un calibre trop considérable que cette douleur se fait sentir vivement, et nous avons rencontré des malades qui accusaient la dilatation par les stylets Bovvman d'avoir déterminé chez eux de véritables attaques périodiques de névralgie orbito-nasale.

Il n'est pas rare non plus de voir, soit immédiatement après l'enlèvement du stylet, soit un quart d'heure ou une demi-heure plus tard, se manifester un léger saignement nasal. Le plus souvent, l'écoulement sanguin ainsi provoqué est très-peu abondant, et consiste dans un mélange de larmes et d'une faible quantité de sang qui colore le liquide en rose. Cette petite complication peut alors tenir tout simplement à l'état congestionné de la muqueuse , qui saigne au moindre contact. Lorsque, par contre, le sang sort pur et avec une certaine abondance, on doit admettre qu'on a fait une fausse roule : il sera nécessaire, en présence d'un tel accident, de laisser passer quelques jours avant de pratiquer un nouveau cathétérisme; et, cette fois, la manœuvre du stylet devra être exécutée avec la plus grande prudence, et la plus grande délicatesse.

Si, malgré l'observation de toules les règles signalées plus haut, et, en dépit d'une extrême attention apportée au cathétérisme, on n'arrive pas à franchir l'obstacle, on doit admettre qu'il s'agit alors d'une oblitération complète, ou d'une angustie trop considérable pour que la méthode de Bowman soit utilement appliquée.

Lorsque la sonde est introduite dans le canal nasal, on la laisse en place pendant vingt à Ironie minutes, en se guidant

!8fi DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

sur la tolérance des malades, tolérance variable avec les individus, mais subordonnée la plupart du temps à l'habitude qu'ils ont du calhétérisme. En général, le contact prolongé de l'instrument est supporté d'autant moins que ^inflammation est plus vive. De même, on laissera entre deux séances consécutives un intervalle d'un, de deux et même de trois jours, suivant le degré plus ou moins accentué de l'inflammation.

Gomme pour l'urèthre, il ne faut songer à passer d'un numéro inférieur à un numéro supérieur que lorsque le premier pénètre avec aisance et sans provoquer de la douleur. L'expérience a, en effet, démontré que vouloir violenter le rétrécissement, c'est aller à rencontre du but qu'on se propose, et qu'au lieu de raccourcir le traitement on en allonge la durée par les complications phlegmoneuses qu'on s'expose à provoquer.

Tel est, dans son ensemble, le procédé moderne de dilatation préconisé par Bowman, Critchett, etc. Bien que constituant un progrès réel sur le procédé suivi par Anel , au début de la méthode, il n'en est pas moins vrai que le cathétérisme graduel, employé seul, est loin de toujours fournir des résultats parfaits, ainsi que le prouve la pratique de tous les jours. Aussi, bien des chirurgiens l'ont-ils employé concurremment avec les injections; d'autres l'ont remplacé par une nouvelle méthode , la stricturotomie ou sténositomie. Mais, avant de parler de ce nouveau mode de traitement, il nous reste à indiquer certaines modifications apportées au procédé de Bowman, et qui rentrent dans ce qu'on pourrait appeler le cathétérisme forcé.

DACR YOCYSTITE CHRONIQUE (suite)

Suite du traitement chirurgical. — Procédé de dilatation de Weocr. — Sondes laissées à demeure. — Stricturotomic de Stilling.

Procédé de Weber. — Le chirurgien allemand a tenté de substituer aux stylets de Bowman des bougies emplastiques ou en cire, de l'orme conique, offrant 1 millimètre 1/3 à leur petite extrémité, et garnies d'un mandrin pour les rendre plus résistantes. Dans le cas où il ne peut pas arriver à franchir ainsi le rétrécissement, il se sert d'une sonde métallique, formée de deux moitiés coniques, confondues par la base, et ayant chacune de 30 à 35 mill. de longueur (fig. 9). L'une

de ces moitiés offre à son extrémité légèrement boutonner le volume du n° 1 du stylet Bowman, et va ensuite en grossissant jusqu'à atteindre 1 mill., 5 à 2 mill. de diamètre. L'autremoité de la sonde, plus épaisse au boul que la pré-

188 DACBYOCYSTITE CHRONIQUE.

cédentc, altoinl à sa base 2 mill. à 3 mill., 5. La manœuvre d'introduction de cet instrument est la même que celle de la sonde de Bowman; toutefois, ici, l'incision préalable du conduit lacrymal seul ne suffit plus, et il faut enlever un nouvel obstacle qui s'oppose à l'entrée de l'instrument dans le sac, le ligament palpébral interne. L'auteur en pratique le débridement sous-cutané à l'aide du couteau qui porte son nom, de la façon suivante :

Après avoir incisé le conduit lacrymal supérieur, Weber glisse la pointe mousse de son couteau le long de la partie postérieure du sac, et dans la direction du canal nasal, de façon à engager la lame des deux tiers de sa longueur; puis, maintenant le tranchant tourné en avant, tandis que la commissure externe des paupières est attirée vers la tempe, il fait basculer le manche du couteau en l'abaissant vers la joue : au même moment l'on perçoit au doigt une sensation de craquement qui indique la section du cordon fibreux.

Bien que la méthode de la dilatation forcée, pratiquée avec l'instrument de Weber, ait rencontré des opposants sérieux, il n'en est pas moins vrai qu'on lui doit un certain nombre de succès ; aussi a-t-il eu des imitateurs, parmi lesquels nous citerons M. Warlomont qui se sert d'un cathéter gradué ayant beaucoup d'analogie avec celui décrit plus haut.

Gritchett, revenant à l'idée, déjeà ancienne, de cathéters qui se dilatent par imbibition, a conseillé des sondes de laminaria, fabriquées sur le modèle de celles de Bowman. Outre la douleur et l'inflammation qu'elles provoquent, il arrive parfois que ces sondes se gonflent beaucoup au-dessus et audessous de la coarctation , tandis qu'elles restent comme étranglées au niveau de celle-ci , ce qui entraîne de grandes

difficultés pour leur extraction. C'est pourquoi les sondes en Iaminaria sont aujourd'hui généralement abandonnées.

Frappés de toutes les imperfections des procédés de dilatation jusqu'ici mentionnés, d'autres auteurs ont apporté différentes modifications à la méthode. Jaesche (1) (de Moscou), tout en considérant le procédé de Weber comme réalisant déjà un progrès, conseille d'y ajouter la section de la paroi externe du sac, dans l'étendue de 5 ou 6 millimètres. Si le canal nasal est obstrué, il l'ouvre à l'aide d'un trois-quarts ou d'un couteau pointu ; puis il y introduit une sonde cannelée conique, offrant le diamètre du n° 1 Bowman à la pointe, et celui du n° h à la base, et sur laquelle il incise le canal comme il sera dit ultérieurement.

John Green et Williams (2) (de Cincinnati), mécontents des résultais fournis par la méthode de Bowman, pratiquent le cathétérisme forcé avec de grosses sondes; puis ils laissent à demeure un stylet conique en plomb, recourbé en crochet à son extrémité supérieure, imitant sur ce dernier point la pratique de Demours, de Bougon et d'autres. En somme, ils combinent le cathétérisme forcé avec le cathétérisme permanent. Cette môme pratique a été préconisée parGalezowski (S), avec cette légère différence qu'au lieu d'employer un stylet en plomb dans toute sa longueur, il ajoute à la partie supérieure de la tige de plomb un fil d'or recourbé en crochet en outre, lorsqu'il y a en même temps ectasie du sac, il excise

(1) îaeschc, Archiv fur Ophthalmologie, t. X, 186-1; cl Annales d'Oculislique, t. LVII, p. 52. 1867.

(2) Williams, Transactions of the american médical Association, et Annales d'Oculistique, t. LVII, p. 86. 1867.

(3) Galezowski, Journal d' Ophthalmologie de Paris, 1872, cl Annales d'Oculistique, t. LXVII, p :)0(J.

ïw» DACRYOCYSTITE CIIKONIQL'E .

une large portion de la paroi antérieure de celui-ci , comme le conseillent Bowman, Monoyer et autres.

Seely (1), chirurgien américain, accuse la méthode de Bowman d'être longue et fastidieuse. Il dit que beaucoup de malades qu'on croit guéris sont tout simplement fatigués du traitement, et, pour ce motif, cessent de se présenter. Il se déclare donc partisan du cathéter laissé à demeure. Ajoutons toutefois que l'auteur n'a pas dû en être complètement satisfait; car, tout en ayant la plus grande confiance dans celte méthode, il ne lui préfère pas moins la section de la coarctation, d'après le procédé de Stilling, qui constitue, dit-il, un progrès réel sur la dilatation.

A. Sichel (2), reconnaissant l'insuffisance de la méthode de Bowman et de celle de Weber, employées seules, combine ces dernières avec la stricturotomie de Stilling et l'emploi simultané d'injeclions modificatrices : nous aurons l'occasion de revenir plus tard sur cette pratique.

Savary (3) (du Mans) conseille d'ajouter à la méthode de Bowman l'emploi d'injections légèrement caustiques. Voici comment il s'exprime à l'égard de la dilatation : « Croire que le cours des larmes sera rétabli, que la dilatation du sac diminuera, que la sécrétion muco-purulente de la muqueuse s'arrêtera, que les autres complications rétrograderont rapidement, parce qu'une sonde d'argent trouve passage, voilà l'erreur dont la pratique donne journellement la démonstration. La sonde enlevée, la muqueuse sécrète, le sac se remplit, la voie est bouchée, l'épiphora continue et les com-

(1) Seely, Annales d'Oculistique, t. LXVI, p 13. 1871.

(2) Sichel, Bulletin de Thérapeutique. 187(1.

(?,) Savary, Annales d'Oculistique, t. LXIX, p. 47 1873.

plicalions aussi. »Ceci revient à dire que pour Savary, comme pour nous , l'élément phlcgmasique entre pour une large part clans la production de l'imperméabilité du sac et du canal nasal.

Libbrecht (1) (de Gand), non satisfait, sans doute, de l'emploi des stylets de Bowman, en a fait construire sur un autre modèle. Les stylets de Libbrecht ne sont pas en argent, mais en platine. Ils ont une longueur de 4 centim. et correspondent comme diamètre au n" 1 de Bowman : ils sont creusés de trois cannelures longitudinales , et l'extrémité supérieure recourbée en crochet permet de les laisser à demeure. Deux ou trois fois par jour, tandis que le malade est invité à renifler, on instille entre les paupières un collyre au chlorure de zinc, composé de 3 à 5 centigr. de chlorure pour 5 gr. d'eau. L'auteur pense que, dans cette circonstance, le liquide légèrement caustique parcourt le canal lacrymo-nasal le long des cannelures du cathéter. 11 arrive à appliquer ainsi conjointement les deux méthodes de la dilatation et des injections modificatrices. 11 affirme que quinze à dix-huit jours suffisent pour tarir la sécrétion. Nous ne croyons pas toutefois que ce chirurgien ait trouvé d'imitateurs. Quant à nous, nous pensons qu'il y a avantage à combiner franchement la dilatation selon la méthode de Bowman avec les injections rétrogrades; ces dernières sont pratiquées à l'aide d'un cathéter creux, comme roux préconisés par de Wecker et Warlomont.

3° Incision ou Stricturotomie. — L'idée première d'élargir le canal nasal, à l'aide d'une incision interne, appartient

ii Librecht, Annales tfOculistique, t. LX, p. 125. 1868.

*92 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

incontestablement à Gordy et à Malgaigne (1). Tombée dans l'oubli aussiiùi après, elle fut reprise et complétée, dans ces derniers temps, par Jaesche (de Moscou) et surtout par Stilling (de Cassel) dont le nom se trouve aujourd'hui attaché à la méthode.

Gerdy, qui, nous l'avons dit, est en quelque sorte le fondateur de la méthode de l'incision, ne divisait pas seulement la muqueuse , mais aussi la paroi osseuse du canal , et procédait de la façon suivante : Un bistouri étroit, courbé en serpette à son extrémité, était introduit de façon à attaquer l'os unguis de bas en haut le long de son bord antérieur ; puis , le tranchant de l'instrument étant tourné en arrière et en dedans, on divisait verticalement l'unguis. Après cette opération, Gerdy introduisait de grosses mèches, servant à maintenir la paroi osseuse écartée, et croyait assurer ainsi l'élargissement définitif du canal.

Le procédé que Jaesche (de Moscou) (loc. cil.) met en usage dans les cas difficiles et pour lesquels les procédés de Bowman et de Weber se sont montrés insuffisants, se pratique comme il suit : Après incision préalable du conduit lacrymal (le supérieur ou l'inférieur) et débridement du côté externe du sac, Jaesche divise la partie rétrécie du canal à l'aide du bistouri, qu'il glisse sur une sonde cannelée conique. Cette incision est pratiquée d'abord en dehors; si elle ne suffit pas, on la répète sur le côté interne du canal. Pour empêcher ensuite la réunion des lèvres de la solution de continuité , Jaesche se sert d'une corde à boyau eu d'un fil de plomb, qu'il passe tous les jours en ayant soin de le

(1) Malgaigne, Thèse de concours, 1873.

QUATORZIÈME LEÇON. m

laisser en place quelques heures. Il continue le traitement par le cathétérisme et les injections. Pour pratiquer ces dernières, il se sert d'un pelit ballon en caoutchouc vulcanisé' portant des canules convenables. En un mot, l'auteur combine, comme Gerdy, la section à la dilatation, et. il ajoute les injections.

Procédé de Stilling (1). - L'auteur admet l'existence constante des valvules de Huschke et de Béraud, et il note dans le chorion muqueux , la présence d'éléments fibreux abondants ainsi que d'éléments élastiques et caverneux Partant de ces données anatomiques, Stilling reconnaît comme cause de rétrécissement : 1° des replis valvulaires hypertrophiés; 2> la substitution du tissu cicatriciel au tissu élastique normal de la muqueuse ; et il conclut à la nécessité de la stncturotomie comme moyen général de traitement de la tumeur lacrymale.

Le couteau dont il se sert offre une lame triangulaire mesurant 13 millim. en longueur, sur 3 millim. de laL à h base et 3/4 de millimètre seulement vers la pointe, qui es «rondie. Le manche, long- de 10 centim., est aplati et présente une épaisseur de 2 millimètres.

A l'aide de ce couteau, Stilling fend le conduit lacrymal W dans le sac ; puis une sonde line, n° 1 Bowman « -ntroduite pour explorer le eana. laerymoW S quelque rétrécissement au niveau détail d

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''■"""»""»"■ US. p. 224^ 868. V°ÎM a"ssi * '«

PANAS

FiG. 10.

194 DACRYGCWITE CHRONIQUE.

puis on change la direction de la lame pour inciser de même dans trois ou quatre directions différentes, de telle façon qu'on parvient à tourner le couteau sur son axe dans tous les sens. On le retire alors et l'on sonde de nouveau pour rechercher s'il reste quelque coarctation; dons le cas où le canal n'est pas complètement libre, on réintroduit l'instrument tranchant qu'on fait agir comme précédemment.

Les suites de cette opération sont généralement peu sérieuses. Ainsi l'hémorrhagie est minime ou nulle; point de réaction digne d'être notée ; la paupière inférieure se gonfle et s'in- couteau sttfiing filtre assez souvent, il est vrai, d'un peu de sang, mais les malades continuent à vaquer à leurs occupations.

Stilling ne fait point de traitement consécutif, sauf le cas où il y a complication de blépharite, qu'il combat du reste parles moyens ordinaires.

Les résultats seraient toujours favorables. D'après l'auteur la guérison des cas les plus graves ne réclamerait, en moyenne^, que de quatorze à dix-huit jours. Dans les cas légers deux ou trois jours suffiraient pour faire disparaître

la maladie. ,

Chez les premiers malades qu'il traita par cette méthode, la ouérison ne s'est pas maintenue, ce que fauteur attribue au peu de profondeur de l'incision, qu'il combinait alors a la dilatation de Bovvman. Depuis cette époque, se guidant, dit-il, sur l'expérience des chirurgiens français (Maisonneuve, Sedillot etc. ), pour l'urèthrotomie, il fit des incisions plus pro-

i'ondes et renonça à tout cathétérisme consécutif. Il rapporte qu'il n'a plus eu dès lors de récidives à enregistrer, bien qu'il ait tenu ses malades en observation pendant plusieurs mois. Nous dirons plus tard ce qu'il faut penser de ces assertions.

Warlomonl (1) dit avoir été satisfait de cette méthode dans une trentaine de cas, dont il ne relate que huit. L'opération a été suivie soit d'un succès complet, soit d'une amélioration extrêmement sensible. Quant aux récidives, sans oser rien affirmer, l'auteur exprime l'espoir qu'elles seront évitées par cette méthode : il se fonde en cela sur les succès qu'il a obtenus et dont plusieurs remontaient à cinq ou six mois. Plus loin, Warlomont ajoute qu'en cas de blennorrhée du sac les moyens modificateurs de la vitalité de la muqueuse lui paraissent indiqués comme adjuvants de la méthode de Stilling On le voit, le chirurgien belge est moins absolu dans ses conclusions que Stilling.

Terson (2) (de Toulouse), dans un cas de catarrhe ancien remontant à treize ans, traité par l'incision suivant le procédé de Stilhng, constatait, huit mois plus tard, que sa malade était guene, mais en conservant toutefois du larmoiement que le chirurgien attribue à l'oblitération ancienne du conduit la crymal inférieur.

Nous avons déjà parié de A. Sichel, qui, non satisfait sans doute de la méthode pure de Stilling, y ajoute la dilatation forcée de Weber et l'emploi d'injections médiatrices Voici ma.nlenant quelles sont ses conclusions : «< Nous ne prétendons pas guérir par ce moyen tous les rétrécissements

(i) Warlomont, Aimâtes iOculistique, i. lx, „ 117 ,» l2> <-"'■"■ ' '« tOmMUueX LXIII, p.K 1870

196 DAGRYOCISTITE CHRONIQUE,

du canal nasal, seulement nous affirmons cette guérison quatre fois sur cinq. De plus, le malade se trouve, en vingtquatre heures, aussi avancé qu'après trois mois d'un traitement quelconque, ayant pour objet la poursuite de restauration du canal dans son calibre physiologique. »

W. Seely (1), ayant essayé la méthode de Stilling sur vingtcinq malades, est arrivé aux résultats que voici : cinq cas sur vingt-cinq ont nécessité une réopération, ou bien l'emploi de la dilatation ; la durée moyenne du traitement des autres malades a été de trois semaines. Cette méthode lui paraît surtout avantageuse pour les enfants, chez qui on ne pourrait guère songer à la dilatation, tandis qu'à l'aide des anesthésiques rien n'est facile comme la stricturotomie.

Les conclusions de l'auteur américain sont : 1° que la méthode de Stilling abrège d'une manière surprenante la durée du traitement dans le plus grand nombre des cas; 2° qu'elle est susceptible d'application à presque tous les rétrécissements du canal nasal ; 3° que, lors même qu'elle semble avoir échoué, elle n'en contribue pas moins à abrégerla durée de la dilatation; 4° qu'à part deux cas de forte ecchymose palpébrale, il n'a noté aucune complication consécutive.

Williams (2) (de Cincinnati) dit s'être servi de la méthode de Stilling dans quatre cas graves, dont un avait été traité inutilement jusque-là par les sondes. Bien qu'il ait eu à enregistrer deux récidives survenues cinq à six semaines après l'opération, Williams ne se déclare pas moins partisan

(1) Seely, loc. cit., p. 135, et Médical World, de New-York.

(2) Williams, Arch. fur Augen-und Ohrenheilkunde, 1871, et Annales d'Oculistique, t. LXVI, p. 162.

de la section, en considérant qu'il s'agissait ici de cas éminemment défavorables.

U. Trélat (i) accepte l'incision interne, qu'il pratique à l'aide du couteau de Weber, plus rarement à l'aide du couteau de Stilling. Habituellement il se contente d'une seule incision, suivie du cathétérisme répété tous les jours avec la sonde Bowman n° 6. Giraud-Teulon (2) s'est déclaré également partisan de cette méthode.

Ayant mis en pratique la stricturotomie de Stilling un très-grand nombre de fois, nous lui avons reconnu des avantages incontestables. Ainsi :

1° Comparée à la méthode de Bowman, elle raccourcit d'une façon remarquable la durée totale du traitement.

2° En présence de catarrhe léger du sac, il nous a suffi maintes fois d'une seule séance pour guérir définitivement nos malades. On conçoit l'importance de ce résultat, lorsqu'il s'agit d'enfants qu'on est obligé de chloroformiser à chaque tentative nouvelle de cathétérisme par la méthode de Bowman.

3° Dans les cas de catarrhe ancien, ou lorsque le sac a suppuré, nous faisons toujours suivre la section par le cathétérisme; grâce à cette combinaison, la durée du traitement considérablement diminuée.

11 arrive parfois qu'après une première section, et malgré la continuation du cathétérisme, la coarctation du canal tend à se reproduire. En pareille occurrence, nous n'hésitons pas à revenir deux et trois fois à l'opération de Stilling.

(1) D. Trélat, Bulletin de la Société de Ghirurgie. Juin 187-2. 2) Giraud-Teulon, môme séance de la Société de Ghirurgie. Juin 1872.

llJo DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

-4" Jamais nous n'avons vu cette opération provoquer le moindre accident.

Tels sont les nombreux moyens proposés tour à tour en vue de restituer au canal lacrymal, plus ou moins rétréci, ses dimensions normales. La multiplicité même de ces moyens témoigne, comme nous avons déjà eu l'occasion de le dire, de leur imperfection. Sans doute, s'il y acoarctation véritable, fibreuse ou cicatricielle, la méthode de la dilatation ou de la section trouveront leur application; mais ici même, et surtout lorsqu'il ne s'agit que d'un gonflement inflammatoire de la muqueuse devenue friable, saignante ou fongueuse, il est de toute nécessité de chercher avant tout à modifier sa vitalité. On emploie dans ce but des injections diverses, astringentes ou caustiques, et mieux encore, le nitrate d'argent fondu porté directement dans les voies lacrymales, soit à travers un orifice spontané ou artificiel du sac, soit par les conduits lacrymaux préalablement fendus. Dans ce dernier cas, on devra ,se servir d'instruments spéciaux dont la construction est plus ou moins calquée sur la sonde à cuvette de Lallemand.

Il va sans dire que lorsqu'on se décide pour l'incision interne, à laquelle nous reconnaissons des avantages réels, il faut ajouter le cathétérisme des voies et le continuer jusqu'à ce que tout larmoiement ait disparu. Ici, comme partout ailleurs, la cicatrice qui succède à la section offre habituellement une tendance à se resserrer, et ce n'est que par la dilatation qu'on parvient à s'opposer au rétrécissement consécutif.

D ACU YOCYS TITE CHRONIQUE (suite).

Suite du traitement chirurgical. — Cautérisation modificatrice. — Méthode mixte suivie par l'auteur : (A) dans la Dacryocystite suppurée; (B) dans la Dacryocystite chronique.

4° Cautérisation modificatrice. — Nous avons déjà parlé delà cautérisation appliquée à la destruction du sac, nous ne la considérerons ici que dans son emploi comme agent modificateur de la muqueuse enflammée. Cette méthode, dont Scarpa est véritablement le promoteur (voir page 159), s'emploie seule ou combinée à la dilatation. Pour notre compte nous pensons, comme Warlomont, qu'à la cautérisation il faut toujours joindre le cathétérisme, et, comme nous devons à ce genre de traitement mixte des succès nombreux et incontestables, nous croyons devoir y insister d'une façon toute particulière.

Les dacryocystites qui peuvent être traitées avantageusement par la cautérisation, aidée de la dilatation, doivent être divisées en deux groupes. Dans le premier se placent les dacryocystites offrant une inflammation vivo et qui entraîne la suppuration avec ou sans formation de fistule. Dans le second se trouvent rangées les dacryocystites chroniques avec catarrhe du sac, dont les parois sont tantôt amincies

-I,n DACRY0CY8TITE CHRONIQUE.

cl élargies, d'autres fois, au contraire, épaissies et comme lardacées.

A. Dacryocystite suppurée avec ou sans fistule. — Lorsqu'un malade se présente à nous, portant une tumeur rouge et acuminée dans la région du sac, et qu'à l'aide de la pression digitale on fait refluer par les points lacrymaux du muco-pus, nous posons en règle générale qu'il faut pratiquer, avec le bistouri une ouverture à la paroi antérieure du sac entre le tendon de l'orbiculaire et le rebord inférieur de l'orbite. Cette incision a le double avantage de débarrasser complètement le sac du pus que sécrètent continuellement ses parois enflammées, et d'amener très-rapidement la disparition des signes pblegmoneux, comme cela s'observe pour les abcès chauds, quelle qu'en soit l'origine. Pour favoriser la résolution, nous prescrivons d'ailleurs au malade l'application de cataplasmes de fécule de pomme de terre.

Nous avions, pendant quelque temps, conçu l'espoir que la section des conduits lacrymaux, jointe cà l'incision de la partie correspondante du sac, suffirait peut-être pour donner un libre écoulement au pus, tout en permettant d'éviter la ponction cutanée et la formation de la petite cicatrice qui parfois lui succède. Mais l'expérience, conforme sur ce point à tout ce que nous savons en chirurgie sur le traitement des abcès, n'a pas tardé à nous enseigner que ces deux modes d'ouverture sont loin d'amener le même résultat favorable. Pour faire cesser les accidents phlegmasiques, tant locaux que généraux, il ne suffit pas seulement d'ouvrir une collection purulenle, mais il faut l'ouvrir dans un lieu déterminé : ce lieu d'élection, c'est constamment la partie la plus déclive

de l'abcès, ce qui correspond, dans le cas qui nous occupe, à l'endroit que nous avons précisé tout à l'heure.

Après l'ouverture de la paroi antérieure du sac, s'il n'existe pas une inflammation de voisinage par trop vive, nous cautérisons immédiatement l'intérieur de la cavité, à l'aide d'un crayon de nitrate d'argent pointu. Nous portons l'extrémité du crayon dans toutes les directions et surtout en haut, vers les conduits lacrymaux, et en bas, dans le point correspondant au canal nasal. Nous nous attachons ainsi à cautériser toute la paroi interne du sac afin de détruire les fongosités, s'il y en a, et de modifier, en tout cas, franchement la vitalité de la muqueuse. Dans les cas d'inflammation très-vive des tissus voisins, nous attendons un jour ou deux en prescrivant des cataplasmes émollients, ainsi que des fomentations chaudes d'eau de guimauve ou d'eau de sureau; lorsque les phénomènes phlegmoneux ont notablement diminué, nous cautérisons l'intérieur du sac comme il vient d'être dit, à l'aide du nitrate d'argent. . Conjointement à l'ouverture et à la cautérisation du sac, et dans la même séance, nous incisons l'un ou l'autre des conduits lacrymaux, le plus généralement le supérieur, à l'aide du petit couteau de Weber, et nous pratiquons le cathétérisme de Bowman avec les sondes nos 3, 4 ou 5, suivant le cas. Si ces stylets franchissent le canal avec aisance, c'est là une preuve qu'il n'y a pas de coarctation véritable, et que la phlegmasie seule est justiciable de l'engorgement des voies. Dans le cas contraire, ce serait une perte réelle de temps, souvent même une cause définitive d'insuccès que de chercher à obtenir la libération des voies par la dilatation progressive/Il estalorsbien préférable de pratiquer immédia-

202 DÀCRYOGYSTITE CHRONIQUE.

temenl la section interne on strict urolomie, soit avec le même couteau de Weber, qui a servi à fendre le conduit lacrymal, soit avec le couteau de Slilling. Cela fait, on peut introduire de suite les numéros 5 ou G de Bowman, qui non-seulement parviennent sans obstacle jusque dans la narine, mais ballottent en quelque sorte dans le canal, tellement la voie se trouve largement frayée. Les jours suivants, le calhétérisme, que nous ne faisons pas durer plus de vingt à trente minutes, est répété; nous le continuons jusqu'à ce que toute inflammation ait disparu, que le sac cicatrisé ait repris son volume et sa consistance normale, que toute sécrétion muqueuse ail cessé, et que le larmoiement lui-même ait disparu.

Dans beaucoup de cas, une seule cautérisation pratiquée de la sorte nous a suffi pour arriver au but; dans d'autres cas, nous avons dù répéter cette opération deux fois, et plus rarement trois fois. Exceptionnellement , nous joignons la cautérisation du canal nasal dans toute sa hauteur par l'introduction d'un gros stylet cannelé, en argent, dans la cannelure duquel nous faisons fondre préalablement de la poudre de nitrate d'argent cristallisé; il suffit de tourner l'instrument plusieurs fois sur son axe pour toucher également tous les points de la muqueuse avec le causique.

Que cette cautérisation ait été répétée ou non nous n'avons jamais pris la précaution, indiquée partout, de garantir du caustique les lèvres de l'incision cutanée, à l'aide d'un petit spéculum à valves ; jamais nous n'avons vu en résulter aucun inconvénient, jamais nous n'avons observé de trajet fistuleux persistant.

Lorsqu'il y a fistule cutanée préexistante, le procédé de

cautérisation que nous employons est exactement le même ; sauf que nous modifions légèrement le mode d'incision de la paroi antérieure du sac. Ainsi, après avoir introduit, un stylet de Bowman par les voies naturelles des larmes, pour servir de conducteur, nous élargissons suffisamment l'ouverture fistuleuse à l'aide d'un bistouri glissé sur une sonde cannelée; ce débridement est pratiqué soit vers le haut, soit vers le bas, et le plus souvent dans ce dernier sens. Nous cautérisons ensuite le sac seul ou le sac et le canal nasal, de la façon indiquée précédemment.

B. Daoyo cystite chronique avec ectasie du sac ou avec epaississement lardacé des parois. — En pareil cas, les altérations matérielles de la muqueuse enflammée ne sauraient encore être mieux modifiées que par les cautérisations au nitrate d'argent, pratiquées à l'aide de l'incision de la paroi antérieure du sac. Ce n'est que dans les cas de dilatation extrême, connus sous le nom de relâchement du sac et de mucocèle, qu'on peut songer à y joindre l'excision, ainsi que nous le dirons plus tard. Sans doute, on pourrait penser qu'une cautérisation interne, pratiquée après le cathétérisme ou le débridement des points coarctés, remplacerait avantageusement l'incision et la cautérisation externes; mais l'expérience nous a enseigné que cette pratique est plus défectueuse et qu'ici encore, en employant le même procédé de traitement qu'à l'égard de la dacryocystite suppurée, on a les meilleures chances d'une guérison certaine et très-rapide.

Reste, il est vrai, à répondre à cette objection, qu'on risque ainsi de produire une cicatrice difforme dans la région du sac. Pour notre compte, nous croyons que c'est là une

204 DAGRYOCYSTITE CHRONIQUE.

crainte pour le moins exagérée, eL nous fondons cette opinion non-seulement sur notre propre pratique, mais aussi sur la pratique de plusieurs chirurgiens éminents : dans tous les cas où nous avons eu l'occasion d'appliquer cette méthode, nous n'avonsjamais eu à signaler de difformité cicatricielle tant soit peu apparente. C'est à peine si , au bout de quelques semaines ou de quelques mois, on parvient à y reconnaître un petit liséré blanchâtre, absolument linéaire, et qu'on aurait peine à apercevoir si l'on n'apportait la plus grande attention. Ce qui constitue de véritables cicatrices difformes, ce sont les fistules succédant à un amincissement excessif ou à une induration calleuse des parois; ce sont surtout des phlegmons répétés du sac avec production de fistule cutanée temporaire ou permanente : accidents que l'on évite tous, à peu près sûrement, si l'on intervient de bonne heure de la façon précédemment indiquée.

Nous n'avons pas parlé jusqu'ici des cas de dacryocystite simple où il n'y a que du larmoiement avec peu ou point de distension du sac, lequel contient habituellement une certaine quantité de mucus transparent ou légèrement puriforme. Ici, l'ouverture delà paroi antérieure du sac, et la cautérisation à ciel ouvert nous paraissent constituer des moyens encore utiles, il est vrai , mais disproportionnés à la gravité du mal. Comme il est de règle, en chirurgie, de proportionner les moyens à l'importance des lésions, nous nous contentons, dans cette circonstance, de la dilatation par la méthode deBowman. De plus, si cela est nécessaire , nous pratiquons l'incision interne de Stilling, à laquelle nous associons soit les injections modificatrices, soit préférablcment les cautérisations par le nitrate d'argent solide que nous introduisons

jusqu'au bas du canal nasal à l'aide d'un instrument portecaustique approprié.

La forme de ces instruments porte-caustique a beaucoup varié, mais tous sont constitués à peu près de la même façon, et consistent en une sorte de sonde creuse dans laquelle glisse un stylet terminé par une cuvette qui reçoit le caustique solide : c'est dire qu'ils sont , avec une réduction considérable dans les dimensions, construits sur le modèle de la sonde porte-caustique uréthrale de Lallemand.

Dans ces cas peu graves de dacryocystite chronique, le traitement sera continué par l'emploi du cathétérisme de Bowman, et prolongé jusqu'à cessation complète du larmoiement.

La durée du traitement mixte que nous indiquons ici est généralement courte, et bien des fois nous avons été émerveillé de la rapidité avec laquelle, en une ou deux semaines , des tumeurs lacrymales graves , avec ou sans fistule, se sont trouvées transformées en un simple larmoiement.

Les succès produits par ce traitement se comprennent très-bien, lorsqu'on songe que la méthode s'adresse aux deux principaux éléments constitutifs de la maladie, à savoir, à la phlegmasie de la muqueuse d'une part, et à l'obstacle mécanique d'autre part.

Déjà Scarpa, en associant la dilatation à la cautérisation, avait parfaitement compris l'importance de l'emploi simultané de ces deux agents ; toutefois , sa méthode de dilatation par un clou laissé à demeure , et l'absence des ressources très-précieuses que nous possédons aujourd'hui (section des conduits lacrymaux, dilatation de Bowman, slricturotomie de Slilling), rendaient ce genre de traitement beaucoup moins

208 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

efficace qu'il ne l'est actuellement. Il n'en ressort pas moins de cette étude que, contrairemenl au \ idées du jour, ^cautérisation, qui, des la plus haute antiquité, a rendu de grands services dans le traitement de la dacryocystile , devra être conservée sinon comme moyen exclusif de traitement, du moins comme un élément thérapeutique de premier ordre. Ainsi s'explique la supériorité de la méthode thérapeutique mixte que nous préconisons et à laquelle nous attachons une grande valeur.

Nous avons dit précédemment que des tentatives ont été faites, surtout en Amérique,. pour réhabiliter le cathétérisme permanent et qu'on s'est servi dans ce but de tiges métalliques laissées à demeure. Plusieurs fois nous avons eu recours à ce moyen, sans que le résultat nous ait satisfait. Par suite du séjour prolongé d'un corps étranger dans le canal lacrymo-nasal, il se développe assez souvent une inflammation phlegmoneuse vive, accompagnée de gonflement de la muqueuse et de douleurs intolérables qui obligent à enlever l'instrument. D'autres fois, le cathéter est mieux supporté, mais aussitôt qu'il a été enlevé, la muqueuse du canal se gonfle de nouveau, et l'imperméabilité des voies lacrymales réapparaît avec ses suites. Pour toutes ces raisons, nous donnons la préférence au cathétérisme temporaire, répété aussi souvent et aussi longtemps que l'exige chaque cas particulier.

L'emploi du cathétérisme seul , ainsi que le pratique Bowman, a pu rendre des services dans les cas simples où le larmoiement constitue toute la maladie. Le cathéter, en effet, a une double propriété : il agit surtout mécaniquement comme corps dilatant ; accessoirement, il de-

vient modificateur de la vitalité de la muqueuse. Nous avons un exemple de cette seconde propriété dans les services que rendent journellement les bougies appliquées au traitement del'uréthrite chronique. Mais, on le conçoit, cette action modificatrice ne se produit guère que dans les cas les plus simples, alors que la muqueuse des voies lacrymales, très-légèrement altérée dans sa texture, conserve encore ses propriétés physiologiques. Voilà sans doute pourquoi la grande majorité des dacryocystites ne bénécifie de la dilatation que dans une mesure restreinte.

Il suffit d'avoir suivi pendant quelque temps un service spécial des maladies des yeux, comme celui que nous possédons dans notre hôpital, pour se convaincre que la méthode de Bowman a été prônée outre mesure. Nous avons connu bien des malades qui, depuis dix-huit mois et même deux ans, subissaient régulièrement le passage de stylets, conjointemen à l'emploi d'injections détersives ou modificatrices, et qui, en dépit delalongueur désespérante du traitement, larmoyaient toujours et offraient encore des signes évidents de catarrhe du sac. Les tentatives nombreuses faites partout pour améliorer la méthode de Bowman et les témoignages des auteurs précédemment cités démontrent suffisamment, croyons-nous, des imperfections et des incertitudes de la dilatation simple appliquée au traitement de la dacryocystite.

Le véritable progrès, dans l'état actuel de la science, réside dans la combinaison, suivant les cas, des méthodes de Bowman ou de Stilling, ou même de ces deux 'méthodes réunies avec la cautérisation modificatrice et non destructive du sac et du canal nasal, cautérisalion pratiquée soit par une

Àm DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

ouverture de la paroi antérieure du sac, soit par l'un des conduits lacrymaux préalablement incisé.

Ce n'est pas à dire toutefois que cette méthode mixte elle-même constitue le dernier mot de la scier.ee à l'égard du traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales. Si, en effet, elle arrive rapidement à faire disparaître les complications et à réduire la maladie à sa plus simple expression, assez souvent même à guérir complètement; l'observation longue et attentive de nos malades nous a appris néanmoins qu'il est des cas, encore trop nombreux, où elle laisse subsister un certain degré d'épiphora. Ce larmoiement est, il est vrai, la plupart du temps léger et intermittent, mais il n'en est pas moins gênant et ne laisse pas que de constituer pour les malades une véritable infirmité. A ce point de vue, on peut avancer que, malgré les progrès très-importants et indiscutables réalisés dans ces derniers temps, le larmoiement constitue pour le chirurgien la véritable pierre cVachoppement dans le traitement de la dacryocystite.

C'est pour combattre ce reliquat de la maladie, qui résiste au traitement, que A. Graefe (1) a proposé et pratiqué l'excision de la caroncule ; il dit avoir vu, dans certains cas, cette opération amener, en un jour, la guérison d'un épiphora rebelle. Voici comment cet auteur s'exprime sur le larmoiement dont il est question :

« Malgré les travaux parus dans ces dernières années, le traitement des affections du sac lacrymal et du canal nasal n'a point encore atteint toute sa perfection. Les chirurgiens

(l) A. Graefe, Klin. Moriatsblatter fâr Augenheilkunde, p. 223 à 232. ri Annales d'Oculistique, t. LXII, p. 238. 1809.

rencontrent bon nombre de cas, dans lesquels la perméabilité du sac ou du canal est complète, les altérations de la muqueuse sont guéries, la position des paupières est normale, les muscles présidant à l'écoulement des larmes ont une action régulière, et, cependant, un épiphora rebelle ne persiste pas moins. » A. Graefe conclut à la nécessité d'exciser la caroncule lacrymale, attendu que, d'après ses observations, le gonflement et la proéminence de cette partie peuvent déterminer un obstacle mécanique à l'écoulement des larmes, même après le débridement du conduit lacrymal inférieur.

Nous avons tenu à citer ce passage, moins pour justifier l'utilité de cette petite opération, qui cependant trouvera son application dans certains cas, que pour montrer combien notre appréciation sur l'imperfection de nos moyens actuels de traitement est conforme h celle émise par un des auteurs les plus compétents en pareille matière.

PANAS.

DACRYOCYSTITE CHRONIQUE (suite).

Suite du traitement chirurgical. —3° Création de nouvelles voies. — Perforation de l'os unguis. — Perforation du canal nasal. — Perforation du sinus maxillaire. — Traitement applicable à quelques variétés de tumeurs et de fistules lacrymales. — Traitement médical de la Dacryocystile.

Création de nouvelles voies. — Divers procédés ont été préconisés en vue de créer des voies lacrymales artificielles. Ils se réduisent à trois principaux que nous examinerons successivement.

Perforation de Vos unguis. — Cette pratique , décrite tout au long par Celse, Paul d'Égine et Archigène, qui l'ajoutaient à la destruction du sac, fut continuée par les Arabes et les arabistes. Tous ces chirurgiens pratiquaient l'opération de préférence à l'aide du fer rouge. Abandonnée ensuite pendant longtemps, elle fut reprise par Woolhouse, et c'était la méthode de traitement employée à peu près exclusivement à l'époque où parurent les travaux de J.-L. Petit et de Méjean. Nous parlerons succinctement des procédés principaux mis en usage par les chirurgiens des temps modernes.

Woolhouse ouvrait le sac en totalité, comprenant dans l'incision tout le tendon de l'orbiculaire, et il pansait à plat.

Un à trois jours après, il perforait i'unguis à sa partie inférieure, de façon à pénétrer dans les fosses nasales. Des mèches servaient à maintenir la brèche béante, et finalement il y plaçait à demeure une canule en or.

Saint-Yves, afin d'éviter un ectropion presque fatal avec le procédé de Woolhouse, respectait dans son incision le tendon de l'orbiculaire, puis il perforait I'unguis avec le cautère actuel. Plus tard on s'est servi, dans ce dernier but, d'un trocart ou d'un véritable emporte-pièce, comme celui imaginé pour cette opération par J. Hunter. Mais, dans tous ces procédés, il y avait constamment oblitération de la brèche, ainsi que l'avait observé déjà Guy de Chauliac.

Dans ces derniers temps, Reybard (loc. cit.) a tenté de ressusciter cette opération complètement abandonnée. Son instrument, calqué sur celui de Deleau, en usage pour la perforation de la membrane du tympan, se compose : 1° d'une vrille en tire-bouchon, à l'aide de laquelle il traverse l'os unguis par une ouverture qui n'a pas plus d'un millimètre;

d'une canule tranchante, qui joue sur la vrille de façon à couper indifféremment les parties dures et les parties molles jusque dans le nez. La perte de substance ainsi produite mesure 5 millimètres de diamètre. L'auteur dit avoir obtenu par ce procédé dix-huit succès sur vingt-sept opérations.

Foltz (1) (de Lyon) imagina, dans le même but, un instrument qui- a la forme d'une pince : l'une des branches supporte une canule à emporte-pièce de 5 à 6 millimètres de diamètre, tandis que l'autre, recourbée, est destinée à pénétrer dans le méat moyen pour servir de support à la canule tranchante. Cette disposition rappelle la pratique de Hunter,

[l) Foltz, Annales cCOculistique, t. LUI, p. 136 et 238. 1860 et 1864.

212 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

qui introduisait dans le niéat, pour servir de support à la canule tranchante, une plaque en corne ou en ébène. Toutefois, ainsi que le fait observer Velpeau (1), cette introduction dans le nez d'un corps assez volumineux étant difficile, on remplacerait avantageusement l'instrumentation compliquée de Hunter par le compas emporte-pièce de Talrich.

Mais revenons au procédé suivi par Foltz. Ce chirurgien, justement préoccupé de l'occlusion de la nouvelle voie, cherche à s'y opposer en introduisant par le nez, à travers la brèche osseuse, et cela tous les deux ou trois jours, un cathéter courbe analogue à la sonde de Gcnsoul, terminé en pas de vis. L'auteur a même pensé à porter dans le sac, par cette voie, des liquides modificateurs.

Les résultats annoncés par le chirurgien lyonnais sont les suivants : sur 26 opérations, il dit avoir obtenu 15 guérisons, 6 améliorations et 5 insuccès. Ce qui manque toutefois pour entraîner une conviction entière à cet égard, c'est que les malades ne paraissent pas avoir été suivis assez longtemps.

Giraud-Teulon, dans un cas où il dut recourir à la création d'une nouvelle voie, apporta au procédé de Foltz une modification qui consiste à faire pénétrer l'emporte-pièce dans le sac, non plus en perforant la peau, mais en sectionnant au préalable les deux conduits lacrymaux, le supérieur et l'inférieur, ainsi que toute la paroi externe du sac. Quoiqu'il n'ait pu ramener, dans la canule emporte-pièce, la rondelle ostéo-bi-muqueuse, son malade cessa de larmoyer, et la guérison persistait quand il le revit six mois plus tard.

(1) Velpeau, Médecine opératoire, t. III, p.

Perforation d'un canal nouveau dans la direction de V ancien canal oblitéré. — Monro pratiquait cette opération avec une alêne. Wathen, et, après lui, Dupuytren, se servirent dans le même but d'un foret. Après la perforation, ils maintenaient la voie ouverte en y introduisant une canule à demeure. Mais l'observation démontre que c'est une illusion que de croire à la possibilité de reformer un canal sur le trajet de l'ancien, et la vérité est que, dans ce cas, on procède à tout hasard. Autant vaudrait, croyons-nous, se contenter de la perforation de l'unguis, qui constitue une opération tant soit peu méthodique.

Perforation du sinus maxillaire. — Enfin on a songé, dans le cas d'oblitération du canal nasal à sa partie inférieure, à établir une communication entre celui-ci et le sinus maxillaire. Cette idée avait été émise primitivement par Saint-Yves, mais elle fut bientôt oubliée, et c'est à Laugier que revient d'avoir pratiqué la première opération de ce genre. La manœuvre opératoire consiste tout simplement à diriger la pointe d'un trocart vers la paroi externe du canal nasal. Il va sans dire qu'une canule métallique doit être placée à demeure pour maintenir béante l'ouverture artificielle. Ce procédé offre non-seulement, comme ceux mentionnés précédemment, la tendance à l'oblitération de la brèche osseuse, ce qui rend nécessaire le séjour permanent d'une canule dans la nouvelle voie; mais il a, en outre, le grave inconvénient d'entraîner une accumulation constante de larmes, de mucus, et même de pus dans le sinus maxillaire. Personne, en effet, n'ignore que l'antre d'Highmore constitue une véritable cavité close, ne communiquant que très-difficilement avec le méat moyen des fosses nasales, par