DACRYOCYSTITE CHRONIQUE

le trou de l'infundibulum, orifice étroit qui siège à la partie la plus élevée du sinus maxillaire.

Ces divers procédés, mis en œuvre pour créer aux larmes une voie artificielle, jouissent aujourd'hui de très-peu de faveur, et, sauf quelques cas tout à fait exceptionnels d'oblitération osseuse du canal nasal, ils nous semblent tous devoir être rejetés. Encore croyons-nous qu'en présence de ces cas rares d'obstruction osseuse complète, il serait préférable d'avoir recours à l'oblitération artificielle des voies lacrymales par la cautérisation destructive du sac, surtout s'il s'agit de malades n'offrant qu'un larmoiement très-léger et intermittent.

TRAITEMENT APPLICABLE A QUELQUES VARIÉTÉS DE TUMEURS ET DE FISTULES LACRYMALES

Le relâchement du sac constitue une complication fâcheuse. Cette complication est rangée, avec raison, parmi celles qui apportent le plus d'entraves au traitement. Pour la combattre, Fabrice d'Acquapendente proposa le premier d'exercer une compression sur le sac, à l'aide d'un appareil spécial, qui consiste en une sorte de bandage à ressort muni d'une pelote : cet appareil, connu sous le nom d'oculaire, fut imité plus tard par J.-L. Petit et Scharp. Complètement abandonné depuis, ce moyen de compression ne reparut clans la thérapeutique de la tumeur lacrymale qu'en 1854, époque à laquelle Bonafond (1) vint en rappeler l'emploi dans une communication qu'il fit à l'Académie de médecine.

(1) Bonafond, Bulletin de l'Académie de Médecine. 1854.

Garangeot (1), s'appuyant sur la difficulté d'application de l'oculaire et sa tendance invincible au déplacement, avait préconisé à sa place l'emploi d'une boulette de papier brun mâché, maintenue sur la tumeur à l'aide d'un bandage. A mesure qu'elle se sèche, la boulette se moule sur la partie, de façon à produire partout une compression uniforme.

Le calhétérisme pratiqué avec de gros stylets a été également proposé contre le relâchement du sac; mais cette méthode n'est réellement efficace que si la distension des parois reconnaît pour cause un rétrécissement du canal nasal; et encore, dans ce dernier cas, l'incision interne de Stilling nous parait-elle préférable. Il s'en faut de beaucoup d'ailleurs que le rétrécissement soit la règle. La plupart du temps on constate que le canal est élargi, et la maladie semble constituée uniquement par la viscosité du mucus et l'amincissement plus ou moins marqué des parois du sac devenues très-lâches.

D'une façon générale, la dilatation méthodique du canal lacrymo-nasal ne devra venir qu'en seconde ligne. Elle sera réservée pour compléter un traitement qui s'attachera particulièrement à débarrasser le sac de son contenu, à modifier la vitalité de la muqueuse et à diminuer l'étendue des parois relâchées. On arrivera à ce résultat en ouvrant la paroi antérieure du sac, en cautérisant directement l'intérieur de la cavité, et en appliquant sur la plaie des pansements à plat; on ajoutera, s'il y a lieu, l'excision d'une portion plus ou moins considérable de la paroi antérieure. Nous allons du reste dire quelques mots de cette opération.

(1) Garangeot, Traité des opérations de Chirurgie, t. III, p. 78. Paris, 1731.

216 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

L'excision partielle du sac fui introduite dans la pratique par Boyer, qui dit l'avoir employée plusieurs fois avec succès. Elle a également fourni d'heureux résultats entre les mains de Von Hammon (1) et de Bowman (2). Par contre, Mooren, ayant pratiqué une fois cette opération, s'en déclare médiocrement satisfait. Monoyer (3) recommande l'excision partielle de la paroi antérieure du sac dans les seuls cas de dacryocysteclasie simple ou hypertrophique, et surtout dans cette dernière forme. D'ailleurs, comme l'excision seule lui paraît insuffisante, il conseille d'y combiner le cathétérisme méthodique et des injections de sulfite de soude.

Le mucocèle du sac lacrymal constitue un autre état pathologique qui demande un traitement spécial. Comme il s'agit ici, en quelque sorte, d'une cavité close ne communiquant ni avec les conduits lacrymaux, ni avec le canal nasal, il est clair que la compression n'aurait plus de raison d'être. Les deux indications principales qui se présentent dans le mucocèle sont les suivantes : .

1° Rendre aux conduits lacrymaux et au canal nasal leur perméabilité normale par l'emploi du cathétérisme méthodique, suivant le procédé de Bowman, ou, mieux encore, par l'incision interne de Stilling. Weber (ù) conseille d'ajouter à la dilatation la section interne du ligament palpébral.

2° Diminuer la capacité de la poche, s'il y a lieu, par l'excision partielle de sa paroi antérieure ; sinon, pratiquer la ponction cutanée du sac et agir directement, dans les deux

(!) Von Hammon, Annales d'Oculistique, t. XXVII, p. 26. 1852.

(2) Bowman, Annales d'Oculistique, t. LI, p. 211. 18G1.

(3) Monoyer, Archives générales de Médecine, p. 20. 1873.

(4) Weber, Arch. fur Ophtlialmologie, t. VIII, p. 107.

cas, sur sa muqueuse par des injections détersivcs et modificatrices. Telle est la méthode que Galezowski (1), entre autres, a préconisée.

Pour terminer cette étude du traitement chirurgical de la dacryocystite, il nous reste encore à parler des opérations appliquées à certaines fistules persistantes, qui continuent à rester ouvertes malgré le rétablissement de la perméabilité physiologique des voies lacrymales.

Si l'on a affaire à des trajets multiples, qui naissent du sac par un orifice commun, comme cela s'observe habituellement, il faut commencer par inciser tous ces trajets et panser à plat; on arrive ainsi à ramener la fistule à son état de simplicité.

Si l'unguis ou quelque autre partie voisine du squelette se trouve dénudée, cariée ou nécrosée, on doit s'attacher à modifier l'os malade par des caustiques énergiques, ou à l'extirper, si cela est nécessaire; s'il existe des séquestres, on les enlèvera avec soin. En général, lorsque les complications ont disparu et que le canal nasal est désobstrué, la fistule lacrymale s'oblitère d'elle-même, et il est à peine nécessaire d'en toucher parfois les bords devenus calleux, à l'aide d'un caustique ou du fer rouge. Il est toutefois des cas, rares il est vrai, où, par suite de la largeur de la fistule et de la transformation cicatricielle des parties molles avoisinantes, il devient indispensable d'avoir recours à une opération autoplastique.

Divers procédés ont été mis en avant pour obtenir l'occlusion d'une fistule lacrymale persistante : nous signalerons les principaux.

(1) Galezowski, Journal d'Ophlhalmologie de Paris. 1872.

218 DACRY0CYST1TE CHRONIQUE.

Dans un premier procédé, on excise les bords épaissis de la fistule, après les avoir circonscrits par une incision allongée verticalement; puis on cherche, à l'aide de la dissection, à mobiliser la peau voisine, et l'on réunit finalement les lèvres de la plaie par des points de suture. Ce procédé est aujourd'hui à peu près abandonné, à cause du tiraillement considérable des tissus qu'il entraîne, et qui fait presque toujours échouer la réunion.

Dieffenbach a complété ce procédé en y ajoutant des débridements latéraux, qui transforment l'une des lèvres de la perte de substance ou toutes les deux en une sorte de pont cutané, facile à rapprocher : c'est là, comme on voit, un véritable procédé d'autoplastie par glissement. Le chirurgien allemand place en outre dans la plaie latérale, une petite mèche de charpie, destinée à favoriser l'écoulement des larmes pendant les deux ou trois jours nécessaires à la réunion des lèvres avivées de la fistule. Au bout de ce temps, les points de suture sont enlevés, et, s'il subsiste quelque petit pertuis fistuleux, des cautérisations légères en font justice.

Dans un cas de fistule lacrymale congénitale très-compliquée, à propos de laquelle H. Bérard avait pratiqué, quelques années auparavant, la perforation de l'unguis et placé une canule à demeure, Ghassaignac employa une méthode autoplastique particulière. Après avoir excisé les bords de la fistule en forme de Y, ayant la pointe tournée vers le nez, il disséqua deux lambeaux triangulaires, l'un supérieur et l'autre inférieur, à l'aide d'une incision verticale pratiquée au sommet de l'excision en V; puis il fit glisser les deux lambeaux à la rencontre l'un de l'autre, de façon à les réunir

par une suture. Cette dernière fut enlevée le second jour, et le succès de l'opération fut complet. Ce procédé rentre dans la méthode autoplastique dite par déplacement ou échange de lambeaux.

Il arrive parfois que la dacryocystite chronique se complique d'une toute petite fistulette, laissant passer de temps à autre une goutte de larmes, absolument transparente. Tant que cette espèce de soupape existe, le malade est débarrassé de son larmoiement; en même temps, on voit cesser la sécrétion anormale du sac qui se réduit progressivement de volume, au point de devenir même plus petit qu'à l'état normal. Nous avons dit, en parlant de l'anatomie pathologique, qu'en présence d'une oblitération du canal nasal, Mackenzie considère cet état comme une terminaison en quelque sorte naturelle et pour ainsi dire favorable de la dacryocystite chronique. Desmarres conseille également de respecter, dans les mêmes conditions, le trajet fistuleux. Quant à nous, nous ne saurions partager entièrement cette manière devoir, et nous croyons que l'on ne devra se dispenser d'intervenir chirurgicalement que dans le cas où il n'y aurait guère lieu d'espérer que la dilatation et l'incision interne ne puissent rétablir la perméabilité du canal nasal. Encore faudrait-il, dans cette dernière circonstance, se demander si une large trépanation de l'unguis, ou, préférablement, une oblitération complète du sac par les caustiques, ne vaudrait pas mieux que la persistance d'une difformité gênante pour le malade.