SUITE DES AFFECTIONS DES CONDUITS LACRYMAUX

Rétrécissements accidentels et déviation des conduits; leur traitement. —

Oblitération des conduits.

Rétrécissements accidentels des points et conduits lacrymaux. — Ces rétrécissements peuvent survenir à l'occasion de toutes sortes de lésions, d'origine traumatique ou pathologique. Toutefois, ainsi que Bowman a eu le mérite de le signaler le premier, c'est surtout à la suite de leur déviation qu'on voit les points lacrymaux se rétrécir, au point de ne plus laisser passer le stylet le plus fin dans l'intérieur du conduit.

En s' écartant de leur direction normale, les points lacrymaux se portent tantôt, et le plus souvent, en dehors (éversion), d'autres fois en dedans (inversion).

Les causes les plus communes de Yéversion sont : la rétraction de la peau qui résulte de plaies, de brûlures, d'ulcérations ou de phlegmasies diverses (érysipèle, eczéma, blépharite ciliaire chronique, pustules de variole, etc.); le boursouflement inflammatoire ou œdémateux soit de la conjonctive, soit de la caroncule et du repli semi-lunaire; enfin le relâchement sénile ou paralytique du muscle orbi-

eulaire, à la suite duquel la paupière inférieure se renverse plus ou moins en dehors.

Quant à Y inversion, elle est due à l'atrophie sénile du tissu cellulo-graisseux de l'orbite, ou bien encore à une. rétraction de la conjonctive avec ramollissement des cartilages tarses et spasme du muscle orbiculaire, comme cela s'observe dans le cours de certaines ophthalmies granulaires ou phlycténulaires de longue durée.

Le rétrécissement du point et du conduit s'observe le. plus communément à la paupière inférieure. Le larmoiement, qui en est la suite, est nécessairement en rapport avec le degré de la déviation et de la coarctation du conduit. Pour peu que les papilles lacrymales cessent d'être exactement appliquées contre le globe oculaire, on les voit s'affaisser, et leur orifice s'amoindrir graduellement au point de ne plus se laisser traverser par les stylets explorateurs les plus fins. En même temps, une nappe de larmes existe habituellement entre l'œil et la paupière inférieure éversée, et, si l'on engage le sujet à porter le regard vers le haut, on exagère la distance qui sépare cette paupière du globe. Dans le cas où le renversement en dehors du point lacrymal inférieur est peu prononcé, c'est seulement en faisant regarder l'individu en haut qu'on s'assure que l'application de la paupière a cessé d'être normale.

Traitement. — Divers moyens ont été proposés contre les rétrécissements des points et des conduits lacrymaux. H. Walton, dans le but de s'opposer à Fectropion qui, la plupart du temps, constitue la véritable cause du rétrécisse-

(1) Walton, Brilish médical Journal. 1857.

ment, a conseillé l'excision d'un petil lambeau de conjonctive. Il détermine ainsi la production d'une bride cicatricielle qui attire le point lacrymal en dedans. Browne (l), de son côté, a préconisé l'incision du canalicule, dont il respecte l'orifice, conformant sa conduite, sur ce dernier point, aux idées professées alors sur les fonctions absorbantes de la papille lacrymale. Aujourd'hui tous les chirurgiens suivent la méthode adoptée par Bowman (2). Elle consiste dans l'incision de toute la paroi interne du conduit, qui se trouve ainsi transformé en une simple gouttière.

Celte petite opération se pratique suivant divers procédés. Bowman introduit une petite sonde cannelée dans le conduit qu'il sectionne à l'aide du bistouri. Il conseille, pour éviter le réaccolement des lèvres de l'incision, de déchirer W| dans les premiers jours les adhérences avec un stylet mousse.

Weber a fait construire, pour cette opération, un petit bistouri terminé à sa pointe par un stylet boutonné qui lui sert de conducteur (fîg. 6). A part la forme et les dimensions adaptées à la circonstance, c'est là l'ancien bistouri dit royal, qui servait autrefois à la section de la fistule à l'anus. L'instrument de Weber, d'un emploi très-commode, n'est cependant pas applicable à tous les cas. Le bouton terminal est assez volumineux pour que, dans certains rétrécissements du point lacrymal, on ne parvienne point à FlG- 6' pénétrer dans le conduit. En outre, la longueur du stylet conducteur s'oppose à ce que la section soit poussée

(1) Browne, On ivatenj eye Dublin Journal o( Med, Se. 1860.

(2) Bowman, Medico-Chir. Transactions. 1851-1853.

jusqu'à l'embouchure du eanalicule dans le sac; ce n'est que par un certain artifice, qui consiste à relever le couteau perpendiculairement pour le faire avancer dans la direction du canal nasal, qu'on arrive à sectionner la portion terminale du conduit. A cet égard, le stricturotome ou mieux sténositome, imaginé par Giraud-Teulon, et qui ressemble en petit à certains uréthrotomes cachés, mérite la préférence (fig. 7). Il a particulièrement l'avantage, sur le couteau de Weber, de ne pas exiger de mouvement de bascule, lequel est

toujours difficile à exécuter.

Quel que soit le procédé employé pour pratiquer

la section, il est des cas encore assez fréquents où les lèvres de l'incision, laissées à elles-mêmes, ont une très-grande tendance au réaccolement. C'est pour s'opposer à cet inconvénient que Gritchelt (1) donne le conseil d'exciser la paroi conjonctivale du conduit. D'autres chirurgiens se bornent à instiller toutes les heures, pendant les premiers jours, quelques gouttes de glycérine entre le globe et la paupière. La pratique générale consiste à aller décoller, plusieurs jours de suite, les lèvres de l'incision à l'aide d'un stylet. Il faut avouer toutefois qu'il est des cas où, malgré toutes les précautions prises, le conduit a une tendance invincible à s'oblitérer de nouveau. Le chirurgien se trouve alors dans la nécessité d'en répéter la section un plus ou moins grand nombre de fois. Témoin de ces faits, nous nous sommes attaché à en rechercher la cause dans l'étendue de

(-1) Critrhott, Hospital reports. 1857-1859.

l'incision, dans sa situation plus ou moins rapprochée de la muqueuse ou de la peau, mais nous avouons ne pas l'avoir trouvée. L'explication de ce fait nous a été rendue d'autant plus difficile que nous avons pu constater, chez un individu d'ailleurs bien portant, que l'opération, pratiquée à droite et à gauche d'après le même procédé, a été loin de donner des deux côtés un résultat identique : l'un des deux conduits est resté béant, tandis que dans l'autre les lèvres de l'incision se sont réaccolées, bien que le cathétérisme fut également répété à droite et à gauche.

L'usage habituel qu'on fait maintenant du petit couteau de Weber nous engage à insister un instant sur le mode d'emploi de cet instrument.

On commence par tendre légèrement la paupière inférieure, en exerçant une traction sur la commissure externe; puis l'extrémité mousse de l'instrument, tenu verticalement, est introduite dans le point lacrymal à la profondeur de 1 à 2 millimètres au plus. On abaisse alors le manche jusqu'à l'horizontale. Le tranchant du couteau étant dirigé en haut et en arrière du côté de la conjonctive, on pousse l'instrument, qui franchit le conduit dans toute sa longueur et traverse la cavité du sac jusqu'à la rencontre de sa paroi interne, où il est arrêté par le plan résistant de l'unguis. Il suffit, à ce moment, de relever le manche du couteau pour achever la section de la paroi du conduit. En pratiquant ce mouvement de bascule, il faut s'attacher à ne pas trop appuyer contre la paroi nasale, du sac, car on a à redouter la déchirure de la muqueuse et même la perforation de funguis. On aura soin de tremper préalablement l'instrument dans de l'huile, afin d'en faciliter l'introduction. En cas d'étroitesse

considérable du point lacrymal, il sera utile de dilater celui-ci à l'avance avec un stylet fin, ou tout simplement avec l'extrémité d'une épingle légèrement dépointée.

Streatfeild (1), dans un cas d'absence apparente du point lacrymal inférieur, incisa le conduit supérieur, passa un stylet Bowman, fortement recourbé, jusque dans le sac, et de là dans le conduit inférieur, qu'il cathétérisa de dedans en dehors. 11 put inciser de cette façon la paroi interne de ce conduit sur le stylet. Le malade avait été chloroformisé au préalable, ce qui paraît être un élément essentiel du succès, attendu que dans une seconde tentative, faite sans chloroforme, Streatfeild échoua. Il réussit du reste une troisième fois, en employant de nouveau le chloroforme. Il est permis de conclure, d'après cela, que l'obstacle apporté à ce mode de cathétérisme rétrograde est dû à la contraction de l'orbiculaire. Nous pensons toutefois que cette manœuvre ne doit avoir chance de réussir que lorsque les deux conduits s'ouvrent dans le sac par une embouchure commune.

Une autre méthode de traitement consiste dans la dilatation simple du conduit rétréci. Cette méthode n'est guère applicable qu'à la coarctation non compliquée de réversion du point lacrymal. Anel, en 1716, employa le premier ce traitement, en introduisant dans le conduit le petit stylet qui porte son nom.

Jean-Louis Petit (1) modifia le procédé d'Anel en plaçant à demeure dans le conduit un fil fin de plomb, d'argent ou d'or. En Angleterre on avait préconisé ces dernières

M) Streatfeild, Ophlhalmic Hospital reports. 1859-1860. (2) J.-L. Petit, Œuvres posthumes, t. [. 1774— Id., Académie des Sciences: trois Mémoires sur les Voies lacrymales. !73o.

années l'emploi de tiges de lam inaria du volume du slylet Bowman n° 4 ; mais on a dû abandonner celle substance, ainsi que les cordes à boyau, à cause de la douleur et de l'inflammation qu'elles provoquent.

Bowman a fait fabriquer un instrument dilatateur, qui peut au besoin sectionner la coarclation, et qui rappelle par sa disposition l'uréthrotome caché de frère Côme. L'instrument de M. Alph. Desmarres (1) ne diffère pas essentiellement de celui de Bowman.

En règle générale, l'incision du conduit constitue, dans l'état actuel de la science, le moyen le plus simple et le plus expédilif à employer contre la coarctation. La dilatation devra être réservée comme complément de l'incision, dans les cas exceptionnels où il y a tendance invincible à la reproduction du rétrécissement.

Occlusion accidentelle des points et conduits lacrymaux. — Cette occlusion est partielle ou totale.

Les moyens qu'on a proposés contre l'occlusion partielle ont varié suivant le siège de celle-ci sur le trajet du conduit. J.-L. Petit donnait le conseil de forcer le passage à l'aide du stylet d'Anel, lorsque l'occlusion est située près du sac, puis de placer un fil métallique à demeure. Bowman, dans le même cas, se sert d'une espèce de lancette à canule, qu'il introduit dans le conduit comme un simple stylet, et, une fois arrivé à l'endroit obstrué, il pousse la pointe lancéolaire jusque dans le sac. A l'aide du cathétérisme, on empêche ensuite l'oblitération de la nouvelle voie.

Lorsque l'occlusion occupe la portion externe du conduit

(Ij Desninrros, Gazette des IfôpUailX. 1800.

ou l'orifice, Jungken a proposé, en 1832, d'exciser avec les ciseaux la portion oblitérée, puis de dilater progressivement, à l'aide d'une soie de cochon, d'une bougie, d'une corde à boyau. Un fil de plomb, qu'on laisse en place de sept à huit semaines, sert à maintenir la dilatation obtenue. D'une façon générale, une incision oblique offrirait ici plus d'avantages qu'une section perpendiculaire, attendu que dans ce dernier cas la moindre traction exercée sur le bord de la paupière empêcherait de retrouver l'orifice artificiel du conduit.

Bowman veut qu'on respecte la portion oblitérée du conduit et qu'on s'attaque à celle qui reste encore perméable. Il emploie, dans ce but, deux procédés différents : dans le premier, il pratique une incision verticale en dedans de l'obstruction, cherche la lumière du conduit, y introduit sa petite sonde cannelée jusque dans le sac, puis incise sur celle-ci, à l'aide du bistouri, la paroi interne du canalicule. En cas d'insuccès, c'est-à-dire lorsque toutes les recherches pour découvrir l'ancien conduit restent infructueuses, Bowman ouvre la paroi antérieure du sac au-dessous du tendon de l'orbiculaire, et cherche à pratiquer le cathétérisme rétrograde du conduit lacrymal ; il pousse la petite sonde jusqu'à l'oblitération, puis fend le conduit sur le cathéter. Nous pensons que ce dernier procédé doit souvent échouer, vu qu'il n'est pas toujours aisé de trouver l'orifice du conduit dans le sac, et d'en pratiquer le calhétérisme rétrograde.

Telles sont les méthodes de traitement applicables à l'oblitération partielle des conduits lacrymaux.

Lorsque cette oblitération est totale, c'est-à-dire qu'elle

occupe toute la longueur du conduit, le chirurgien devra agir autrement.

J.-L. Petit, qui avait signalé l'occlusion totale, la considérait comme incurable. Antoine Petit et Léveillé voulaient au contraire qu'on fit une ouverture du sac par excision, du côté de la conjonctive, entre la caroncule lacrymale et la paupière inférieure. Pour empêcher ensuite le réaccolement du trajet fistuleux destiné à conduire les larmes dans le sac, ils plaçaient un fil métallique à demeure dans l'ouverture artificielle. On retrouve là le procédé opératoire dont s'est servi Pouteau contre la tumeur lacrymale. Malheureusement cette tentative ingénieuse a échoué, l'orifice de nouvelle formation n'ayant pas tardé à s'oblitérer.

On a proposé également, dans ce cas, l'oblitération du sac; mais, à moins qu'il n'y ait conjointement tumeur et fistule lacrymales, cette méthode de traitement ne répond plus à aucune indication précise, et doit dès lors être écartée.

Un larmoiement très-incommode étant parfois la conséquence de l'oblitération des conduits lacrymaux, on conçoit qu'on ait eu l'idée de s'adresser en pareil cas à la source des larmes, qu'on a cherché à tarir. C'est pour remplir cette indication que Bernard (1), le premier, et après lui Dickson (2), proposèrent l'extirpation de la glande lacrymale. Mais nous ferons remarquer que c'est là une opération sérieuse pouvant entraîner après elle une suppuration phlegmoneuse du tissu cellulaire de l'orbite ; ensuite elle manque presque toujours son but, à cause de l'impossibilité où se trouve le

(1) Bernard, Annales cWculisiique. 1813.

(2) Dickson, file LanceL 185ii.

chirurgien d'extirper la portion polpébrale de la glande. Cette opération est d'autant moins justifiée, que le larmoiement qu'entraîne l'oblitération simple des conduits lacrymaux, sans dacryocystite concomitante se réduit généralement à très-peu de chose et ne se montre que d'une façon intermittente.

En résumé, en présence d'une oblitération complète du conduit, il faut, ou bien ne rien faire, imitant en cela la sage réserve de J.-L. Petit; ou, si l'on se décide à intervenir, pratiquer l'opération de A. Petit et de Léveillé, en se gardant de toujours compter sur un résultat final favorable.

Anomalies congénitales. — Dacryolithcs. — Polypes. - Lésions traumatiques. — Inflammation ou Dacryocystitc. —Historique : jEgilops et Anchylops ; Traitement préconisé par les anciens; Période moderne : Anel, J.-L. Petit, etc.

Anomalies congénitales. — L'absence du sac lacrymal et du canal nasal s'observe le plus souvent en même temps que d'autres anomalies de l'appareil lacrymal. C'est ainsi qu'on voit l'anopsie et l'ankyloblépharon accompagner l'absence du sac. Béger cite toutefois un cas où le sac seul manquait, alors que les points et les conduits étaient développés normalement.

On a signalé également des imperforations et des rétrécissements congénitaux du canal nasal. Ces vices de conformation se montrent, d'ordinaire, en même temps qu'une tumeur lacrymale congénitale; aussi nous nous réservons d'en parler à propos de cette dernière affection.

La dilatation atrophique du canal nasal a été observée un certain nombre de fois. Cette largeur anormale a été décrite et figurée par Osborne, qui a trouvé, ainsi que Fisher, des dilatations sacciformes à la partie supérieure du canal nasal. Rau, de son côté, a signalé le premier la possibilité qu'ont certains individus de faire passer de l'air dans le sac

lacrymal chaque fois qu'ils viennent à expirer avec force, en ayant les narines et la bouche closes. Il ajoute que sous l'influence d'une pression exercée sur le sac, l'air parvient à sortir par les points lacrymaux sous la forme de bulles. Cette ampleur excessive du canal lacrymo-nasal n'apporte habituellement aucun obstacle à l'excrétion normale des larmes et à leur écoulement dans le nez. C'est là un fait qui vient à l'appui de ceux que nous avons cités, à propos de la physiologie, pour combattre les théories qui assimilent le fonctionnement des voies lacrymales à celui d'une pompe aspirante ou d'un siphon.

Dacryolithes. - Nous avons déjà parlé des dacryolithes ou pierres lacrymales, en décrivant les lésions des points et conduits lacrymaux. Des exemples de calculs siégeant dans le sac ont été signalés par divers auteurs, tels que Travers Syme, Critchett, Hayns-Walton, Tuberville, Benjamin Bell,' de Graefe et surtout Desmarres père (i), qui en fit le sujet d'un travail important, inséré dans les Annales d'oculistique.

L'aspect calcaire de ces concrétions leur donne une certaine ressemblance avec les calculs des canaux salaires Leur volume est variable ainsi que leur nombre. Krimmer a extrait du sac un calcul du volume d'un pois ; Benj. Bell (2) affirme qu'un médecin de campagne aurait retiré de la même cavité une concrétion offrant un pouce et demi de longueurmutile d'ajouter que cette assertion nous paraît sujette à caution. Tuberville parle d'un individu, atteint de tumeur lacrymale suppurée avec fistule, et chez lequel trente calculs,

(1) Desmarres, Annales tfoculistique, t. VII, VIII et IX

(2) Benj. Bell, Edinbunjh médical Journal im

l'ANAS.

gros comme des perles, sont sortis successivement par l'orifice fistuleux. De Graefe (Arch. fur OpMhalmokgie), ayant incisé, chez un homme de quarante ans, le sac atteint de dacryocystite suppurée, en lit sortir une substance pâteuse, contenant de nombreux cristaux de cholestérine, des globules graisseux, et des noyaux colorés en rouge-orange sombre, provenant sans doute d'un ancien épanchement de sang dans le sac»

D'après l'analyse de Bouchardat, les calculs lacrymaux, généralement friables, contiennent une grande quantité de matière organique, A3 pour 100 (probablement du mucus). Ils sont en outre constitués par des sels calcaires (carbonates et phosphates de chaux), 48 pour 100, et des sels magnésiens, 9 pour 100.

Les symptômes qui caractérisent cette affection sont ceux de l'inflammation suppurative du sac. Gomme les parois de celui-ci sont alors épaissies et souvent fongueuses, on rencontre de réelles difficultés pour poser le diagnostic. La présence de calculs devra donc être soupçonnée, lorsqu'avec ■un .état de suppuration du sac on constatera une dureté considérable, quelquefois irrégulière, des parois; mais le cathétérisme seul permettra d'arriver au diagnostic exact de la maladie. Le stylet explorateur sera introduit, soit parles

conduits lacrymaux, soit à travers une fistule existante. Le traitement consiste à pratiquer une incision sur a

paroiantérieuredu sac; par cette ouverture on débarrasse a

cavité des calculs qui la remplissent. On observe ensuite

conduite que 'nous conseillerons de suivre à 1 égard de la

dacryocystite chronique suppurée.

Polypes du sac. - Janin rapporte une observation d

polype du sac. Walther cile le cas d'une femme de trentedeux ans atteinte, depuis trois ans et demi, d'une tumeur lacrymale qui ne s'affaissait qu'incomplètement par la pression. A l'incision de la tumeur, il trouva plusieurs polypes pédicules, appendus à la muqueuse, et il constata une oblitération du canal nasal qu'il traita par la dilatation cà l'aide de mèches graissées. De Graefe, à son tour, rapporte deux exemples de polypes du sac : le premier, chez une jeune fille de dix ans, affectée d'une blennorrhée du sac avec tumeur que la pression ne pouvait affaisser complètement. L'incision de cette tumeur fit découvrir et permit d'extraire un polype muqueux du volume d'une noisette. Il existait également un rétrécissement très-prononcé de la partie inférieure du canal nasal. Le second cas concerne un homme de vingt-quatre ans, qui portait une double tumeur lacrymale. Après incision préalable, de Graefe constata que le sac du côté droit contenait un polype muqueux du volume de deux pois, en même temps que l'extrémité inférieure du canal nasal était le siège d'une oblitération.

Le diagnostic des polypes du sac est en partie fondé sur ce fait, qu'après avoir pressé sur la- tumeur pour la vider, on y sent quelque chose de résistant, qui empêche l'affaissement complet de la poche. Ce n'est là, toutefois, qu'une présomption, fort souvent sujette à erreur. C'est ainsi que dans le cas de dacryocystite chronique, avec épaississement fongueux du sac, les parois indurées et peu dépressibles de la tumeur peuvent en imposer pour un polype. De même encore, on a vu un kyste, juxtaposé aux parois du sac, faire croire à l'existence d'un polype, par la sensation de résistance qu'il donnait après l'évacuation du contenu du sac. Des exemples de

ce genre d'erreur onl clé signalés par Rodriguez, Deval, Desmarres, etc.

On emploiera le meilleur mode de traitement en excisant le polype et en cautérisant son point d'implantation, à l'exemple de de Graefe. Comme il coexiste habituellement un rétrécissement ou une oblitération du canal nasal, il faut s'attacher, par les moyens qui seront indiqués plus tard, à rétablir la perméabilité de ce canal.

Lésions traumatiques du sac lacrymal et du canal nasal —Le sac, protégé qu'il est parle rebord orbitaire et la saillie du nez, n'est que rarement le siège de lésions traumatiques. Celles-ci reconnaissent presque toutes pour causes la projection de corps pointus ou plus ou moins anguleux. Mackenzie rapporte un cas de blessure du sac, produite chez une femme par l'extrémité aiguë d'une navette lancée par la vapeur. La même chose s'observe à l'égard des projectiles d'armes à feu, qui, grâce à leur petit volume ou aux éclats qu'ils produisent, atteignent assez souvent la région du sac.

Mackenzie admet la possibilité de la rupture des parois fibreuses du sac, avec conservation de la peau, ainsi que Taylor en cite un exemple (1). Le signe pathognomonique de cette lésion serait, d'après Mackenzie, un emphysème souscutané, qui s'exagère chaque fois que l'individu veut se moucher. Nous pensons toutefois qu'en pareil cas on doit songer bien plus à une fracture des os (ethmoïde, unguis, sinus maxillaire), qu'à une simple déchirure des parois

fibreuses du sac.

Le traitement doit varier, suivant qu'il s'agit d'une plaie

(1) Taylor, Ophthalmic Review. 1867.

nette ou d'une plaie conluse et déchirée. Dans le premier cas, et en particulier lorsque le tendon de l'orbiculaire est divisé, on doit, pratiquer la suture des deux lèvres de la solution de continuité. En cas de plaie contuse largement déchirée, il faudrait s'attacher à éloigner et à combattre l'inflammation suppurative et gangréneuse par les moyens appropriés. On préviendra ainsi la formation d'une fistule permanente, ou, ce qui est plus grave encore, d'un ectropion qu'il serait très-difficile de guérir.

Le canal nasal, creusé dans l'épaisseur des os de la face, et tapissé d'une fibro-muqueuse, peut être le siège de fracture des os, ou bien de déchirure de la muqueuse. Ainsi, les fractures de l'os maxillaire supérieur peuvent s'étendre jusqu'au canal nasal, soit sous la forme de simples, fentes,; soit en déterminant la production d'esquilles. On connaît des exemples nombreux de ce genre d'accidents, et l'on trouvera dans le Journal cVophthalmologie de Galezowski (année 1872, p. 82) trois observations intéressantes.

Les accidents immédiats de la fracture du canal nasal sont : une hémorrhagie avec ecchymose des parties voisines, le sang se portant habituellement du côté du nez, plus rarement du côté du sac, qu'il remplit parfois au point de le distendre; un emphysème, ayant pour siège principal la paupière inférieure, et qui survient lorsque la fracture siège du côté des fosses nasales ou sur la paroi interne du sinus maxillaire. Une crépitation gazeuse, indice du déplacement d'air dans les mailles du tissu cellulaire, ou même encore le son tympanique qu'on perçoit en percutant avec légèreté, serviront à démontrer, en pareil cas, l'existence de l'emphysème. Lorsqu'il y a détachement d'esquilles, celles-ci peu-

vont faire saillie dans l'intérieur du canal, et l'oblitérer plus ou moins complètement.

Quant aux accidents consécutifs de cette fracture, ils dépendent de l'oblitération du conduit par la formation du cal. On observe alors assez souvent des tumeurs lacrymales, avec ou sans fistules, qui sont difficiles à guérir sinon incurables. C'est pour obvier à ces inconvénients qu'on a proposé de faire intervenir, dans le traitement des fractures du canal nasal, l'emploi du cathétérisme préventif, conseillé par Rognetta et quelques autres chirurgiens.

Il est des cas où, par suite de la disposition de la fracture, ce précepte n'est pas applicable. Lorsque la chose est possible, il faut encore éviter de laisser un cathéter à demeure, attendu qu'on a signalé des faits où la présence de celui-ci a provoqué des accidents phlegmoneux et suppuratifs graves. L'extraction des esquilles, lorsqu'on peut la pratiquer sans danger, et le cathétérisme temporaire, combiné avec les injections faites par les voies supérieures, constituent, croyons-nous, le meilleur mode de traitement.

Les lésions de la muqueuse du canal nasal sont infiniment plus communes que Jes fractures de ce conduit, et dépendent fort souvent de l'introduction maladroite d'instruments divers dans un but thérapeutique.

Les conséquences d'un pareil traumatisme sont : un saignement parfois abondant du coté du nez, symptomatique du décollement et de la déchirure de la muqueuse; en outre, les os se trouvant dénudés, on a à redouter le développement ultérieur d'une osléo-pèriostite, avec production de brides ou de coarctations cicatricielles contre lesquelles on emploiera vainement la plupart des moyens de traitement.

Il y a, à cet égard, une différence très-notable à établir entre les sections nettes pratiquées suivant la longueur du canal, comme dans l'opération dite de Stilling, et les plaies ou les déchirures transversales. A ces dernières succèdent habituellement des rétrécissements très-étroits, à forme annulaire, et qui ne se dilatent que difficilement, tandis que les sections longitudinales laissent à peine des traces. On sait qu'il en est ainsi pour l'urëthre, et en général pour tous les canaux muqueux. On ne saurait donc apporter trop d'attention et d'habileté dans le cathétérisme du canal nasal, afin d'éviter de semblables accidents, qui sont devenus heureusement plus rares depuis qu'on a abandonné le cathétérisme rétrograde par la méthode dite de Laforest ou de Gensoul.

Inflammation du sac lacrymal et du canal nasal. — Tumeur et fistule lacrymales. — L'inflammation du canal lacrymo-nasal peut être distinguée, d'après sa marche, en aiguë et en chronique.

Dans l'un et l'autre cas, on peut avoir affaire à une tuméfaction variable, dans la région du sac, compliquée ou non de fistule cutanée. Aussi désigne-t-on habituellement cette inflammation sous le nom de tumeur et de fistule lacrymales.

La dénomination de dacryocyslite, d'un usage plus récent, est appliquée également à cette affection.

Avant d'aborder l'étude des diverses inflammations du sac, nous allons rappeler en quelques mots les phases diverses par lesquelles a passé l'histoire de la tumeur et de la fistule lacrymales.

Historique. — Les anciens, ainsi que nous l'avons dit à propos de l'anatomie, ignoraient l'existence des voies d'ex-

crétion des larmes; aussi, décrivaient-ils les maladies du sac parmi celles qui ont pour siège le grand angle de l'œil ou cnnthus (xav0bç). Us distinguaient d'ailleurs, dans la région qui nous occupe, deux affections différentes, désignées sous le nom d'anchylops et iïœgilops. C'est surtout cette dernière dénomination qui s'appliquait à la tumeur et à la fistule lacrymales.

Sous le nom d'anchylops, Aétius entend l'athérome du grand angle de l'œil, et il propose de lui appliquer le traitement de l'athérome en général, à savoir : l'incision de la tumeur, suivie de l'excision du fond du sac, et de la cautérisation de la plaie au fer rouge. Malheureusement, sous le nom d'athérome, les anciens n'ont pas toujours décrit ou compris la même chose. Tantôt il s'agit de la collection d'une matière plus ou moins pâteuse, dite par eux mélicérique; d'autres fois, ainsi que cela ressort de là lecture d'un passage d'Oribaze (1), il s'agit de tumeurs à contenu muqueux, ayant leur siège de prédilection au voisinage des articulations, et donnant lieu à de la crépitation lorsqu'on les comprime : à ces caractères on reconnaît bien les kystes synoviaux. Dès lors, on ne saurait dire aujourd'hui à quelle affection du sac se rapporte exactement la dénomination d'anchylops. Si l'on s'en tient à la définition donnée par Oribaze, il est possible que les anciens aient voulu entendre par anchylops la blennorrhée du sac ou le mucocèle.

Toujours est-il qu'ils réservaient le nom d'aîgïlops à l'abcès, accompagné ou non de fongosités et de fistule, qu'ils faisaient hypothétiquement dériver d'une altération carieuse de l'unguis. Ici encore, le mot abcès (ànoarr^) doit

(1) Oribaze, traduclidn française par Darembcrg, t. IV, p. 7 et II.

êlre pris dans le sens le plus large, tel qu'il est compris par Galien et Oribaze (loc. cit., p. 2), c'est-à-dire dans le sens de collection anormale, quelle qu'en soit la nature (pus, mucus, sang, masse solide), interposée au milieu des tissus, dont elle détruit la continuité.

Malgré des idées aussi vagues, et à beaucoup d'égards inexactes, le traitement qu'ils savaient opposer à la tumeur et à la fistule lacrymales ne laissait pas que d'être efficace. Comme nous le dirons plus tard, bien des points de leur pratique, sanctionnés par l'expérience, ont été admis depuis, et méritent d'être conservés de nos jours.

Paul d'Égine préconisait d'inciser la tumeur en travers, et d'attaquer les chairs fongueuses avec des topiques dessicatifs.

Archigène suivait la même pratique, sauf qu'il employait des caustiques plus forts à base de cuivre ; en outre, il parle de chirurgiens de son temps qui se servaient, pour cautériser le sac, de plomb fondu.

Dans les cas invétérés, Aétius, Galien, Gelse et Paul d'Égine proposent l'excision du sac, suivie d'une cautérisation au fer rouge, qui doit aller jusqu'à l'os. Aétius décrit l'opération en détail : il veut que l'on pratique l'excision en triangle, la pointe du triangle étant tournée vers la commissure! Après avoir protégé l'œil avec une éponge humide, il porte le cautère incandescent jusqu'à l'os. Ce chirurgien insiste sur la nécessité qu'il y a de comprendre, dans la cautérisation, un petit pertuis situé vers le haut, lequel déverse un liquide semblable aux larmes, sans quoi, dit-il, on s'expose â échouer. C'est évidemment de l'orifice commun des conduits lacrymaux qu'il veut parler, et dont la' perméabilité,

en laissant arriver les larmes dans le sac, deviendrait un obstacle à F oblitération chirurgicale de ce dernier. Gomme à la suite d'une si forte cautérisation le gonflement inflammatoire des parties était à craindre, Aétius recommande l'application de cataplasmes résolutifs, composés de farine de lentilles et de miel.

L'emploi de la cautérisation au fer rouge constituait, on le voit, la base du traitement de la tumeur lacrymale chez les anciens, et les petits cautères spéciaux qu'ils affectaient à cet usage, portaient le nom de cautères à segilops. Leur forme était plus ou moins conique ou olivaire, ce qui est indiqué par le nom *upivo«*« (nucléiforme) qui leur a été donné par Paul d'Égine.

A côté de la cautérisation, et comme méthode probablement exceptionnelle, ils pratiquaient la trépanation de l'unguis. C'est ce qui ressort d'un passage de Galien, qui fait simplement mention de cette opération comme étant employée par quelques chirurgiens de son temps, à la place de la cautérisation.

La période, qu'on pourrait appeler moderne, du traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales, a succédé naturellement à la découverte des voies d'excrétion des larmes par André Vésale et Fallope, et elle commence avec Anel, Maître Jean et surtout J.-L. Petit. Le but que voulaient atteindre les nouvelles méthodes, était non plus de modifier ou de détruire les voies lacrymales, devenues le siège d'inflammation, de suppuration ou de fistule, mais au contraire d'en rétablir la perméabilité. Ce traitement moderne est, comme on le voit, essentiellement mécanique, et ses partisans élèvent la prétention, justifiée jusqu'à un ccr-

tain point, de conformer leur thérapeutique aux données de l'anatomie et de la physiologie normales. Nous aurons à en parler longuement par la suite, et nous discuterons alors s'il en est résulté ou non un progrès réel pour le traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales.

Nous allons passer successivement en revue les deux formes d'inflammation du sac généralement admises, que nous désignerons sous le nom de dacryocystite aiguë et de dacryo cystite chronique.

DACRYOCYSTITE AIGUË

Synonymie. — Causes. — Symptômes et Marche. — Diagnostic. — Pronostic,

Traitement.

Bien que l'inflammation aiguë du sac soit rarement primitive, et qu'elle succède le plus souvent à un état chronique habituel, l'usage a prévalu de la décrire à part. Cette affection a reçu également les noms de dacryocyslite phlegmoneuse, phlegmon du sac lacrymal, tumeur lacrymale enflammée, dénominations qui, toutes, ont pour but de faire ressortir le caractère d'acuité de la maladie.

Les causes, qui peuvent faire passer l'inflammation de l'état chronique à l'état aigu, sont : les traumatismes, le refroidissement, un cathétérisme des voies lacrymales pratiqué sans ménagements, ou encore le séjour dans les mêmes voies d'un stylet ou d'autres agents dilatateurs, placés à demeure. Une inflammation de voisinage ayant pour siège la conjonctive ou la pituitaire, peut donner lieu, par propagation, à la dacryocystilc phlegmoneuse. Exceptionnellement, celte affection se développe d'emblée dans les voies d'excrétion des larmes restées saines jusque-là. Encore n'est-ce que dans le cours de certaines fièvres éruptives

graves, et en particulier delà scarlatine (Critchett), qu'on a signalé ce genre de début.

Symptomatologie. — Tout d'abord les symptômes inflammatoires peuvent être peu apparents, mais bientôt ils acquièrent leur summum d'intensité, et l'on voit se dessiner, à la région du sac, une tuméfaction phlegmoneuse avec rougeur de plus en plus vive des téguments. La tuméfaction reste, d'ailleurs, rarement limitée au sac, et elle gagne bientôt les parties voisines, à savoir : la paupière inférieure , la joue jusqu'à la partie correspondante de la racine du nez. Ce manque de délimitation exacte fait qu'on pourrait prendre la maladie, au début, pour un érysipèle commençant, ou encore pour une ostéo-périostite aiguë, ayant pour siège l'apophyse montante du maxillaire supérieur. Un peu plus tard on voit la tuméfaction, à l'endroit qui correspond à la portion inférieure ou sous-tendineuse du sac, devenir de plus en plus saillante, en même temps' qu'il est permis de reconnaître de la fluctuation. La pression exercée à l'aide du doigt laisse sur les tissus gonflés une empreinte persistante, indice de l'infiltration séro-fibrineuse ou séro-purulente du tissu cellulaire sous-cutané ; en même temps le 'malade accuse une vive douleur. Outre cette douleur provoquée, il en existe de spontanées qui donnent au malade la sensation de brûlure. L'œdème, envahissant les paupières, les tient plus ou moins fermées, et l'inflammation, qui a gagné la conjonctive voisine, provoque un larmoiement par suractivité sécrétoire réflexe de la glande lacrymale. Ce larmoiement est d'autant plus abondant que les larmes trouvent, dans le phlegmon du sac, un obstacle plus marqué à leurs cours normal. Un certain degré de blépharite coexiste habituelle-

110 MCRYOCYSTITE AIGUË

ment, et les paupières ne tardent pas à se coller entre elles, à cause des croûtes que produisent, d'un côté, la sécrétion exagérée, des glandes de Mcibomius, de l'autre, la sécrétion muco-purulente du cul-de-sac conjonctival.

Lorsque la maladie, au lieu de rétrograder, suit son cours ascendant, la suppuration, d'abord limitée à la région du sac, envahit le tissu cellulaire sous-musculaire et sous-cutané, décolle et amincit de plus en plus les téguments, jusqu'à ce que le pus s'écoule au dehors par un ou plusieurs trajets fistuleux. Ces derniers sont tantôt directs, tantôt plus ou moins sinueux. Arrivée à ce degré, la maladie peut rétrograder encore, et il n'est pas rare de voir le trajet fistuleux se cicatriser spontanément, après un écoulement de pus qui n'a duré que quelques jours. Dans les cas les plus graves, lorsque le mal a déjà récidivé plusieurs fois, on voit le trajet fistuleux persister et des fongosités s'élever du fond de la plaie. Si l'orifice de communication du sac avec l'extérieur est direct et suffisamment large, on peut y introduire un stylet et sentir parfois que l'unguis, ou toute autre partie de la gouttière osseuse lacrymo-nasale se trouve mise à nu par la suppuration. C'est sans doute des cas de ce genre qui ont conduit les anciens à admettre l'origine ostéitique de la tumeur avec fistule lacrymale.

Le mode de propagation vers l'extérieur de l'inflammation suppurative du sac, mérite de nous arrêter quelques instants. En effet, nous retrouvons ici, dans la production des abcès, une analogie complète avec ce qui se passe poulies autres canaux muqueux, et en particulier pour Furèthre.

Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, sous l'influence d'une vive inflammation, un point de la paroi antérieure

du sac est détruit. C'est généralement au-dessous du tendon direct de l'orbiculaire que la perforation se produit, et le pus envahit le tissu conjonctif sous-musculaire d'abord, le tissu cellulaire sous-cutané ensuite, et enfin la peau. Comme le plan musculaire formé par l'orbiculaire résiste plus longtemps au travail morbide, la suppuration, au lieu de se diriger directement en avant, se porte souvent en bas, de sorte qu'elle suit un trajet parfois très-oblique avant de perforer • la peau.

Un autre mode de propagation des abcès consiste dans la formation d'une collection sous-cutanée qui, primitivement isolée, finit par communiquer avec la cavité du sac, en procédant de l'extérieur vers l'intérieur; c'est là ce que l'on appelle des abcès circonvoisins, lesquels, s'ils sont ouverts de bonne heure, peuvent ne pas aboutir à la production de fistules lacrymales.

C'est par ces deux procédés différents que la suppuration peut venir gagner la peau.

On a parlé également de la possibilité pour le pus de se frayer un passage du sac vers le nez, soit à travers une perforation de l'unguis, soit en suivant le canal nasal dont il décollerait la couche fibro-muqueuse. Mais, il faut l'avouer, ce sont là des faits qui attendent encore leur démonstration anatomo-pathologique directe, et qui, fussent-ils vérifiés, n'en constitueraient pas moins l'exception.

Reste à examiner les cas dans lesquels le pus s'échappe au dehors à travers les points et les conduits lacrymaux. La clinique nous enseigne que ce fait est rare, et cela se conçoit, si l'on réfléchit que le sac fortement distendu a perdu de sa tonicité, que les conduits en question s'ouvrent à la

DACRYOCYSTITE AIGUË partie la plus élevée de la poche, et qu'en outre leur embouchure commune se trouve fermée par la petite valvule de Huschke, poussée de bas en haut parla pression du liquide. Ajoutons que la muqueuse des conduits, enflammée et boursouflée, oppose un nouvel obstacle au reflux du liquide par les points lacrymaux. C'est, sans doute, grâce à un gonflement inflammatoire analogue de la muqueuse du canal nasal, que la collection purulente du sac ne peut habituellement, même à l'aide d'une pression extérieure assez forte, se frayer un passage du côté du nez.

Il est rare que des troubles généraux, tels que frisson, fièvre, céphalalgie., inappétence, s'allient à l'inflammation aiguë du sac. Toutefois, nous avons noté assez souvent un certain état saburral des voies digestives, qui ne cède qu'à l'emploi de la médication évacuante.

Diagnostic. — D'une façon générale le diagnostic de la dacryocystite aiguë n'offre pas de grandes difficultés. Cependant au début, lorsque le gonflement est considérable et la rougeur des téguments très-vive, on pourrait prendre l'infiammation du sac pour un érysipèle commençant. On sait que l'érysipèle reste rarement limité en ce point et que le plus souvent il envahit le côté opposé, pour constituer ce que Trousseau appelait l'érysipèle en lunettes. En outre, la plaque érysipélateuse est habituellement délimitée par une sorte d'ourlet marginal, etles ganglions lymphatiques préauriculaire, facial et sous-maxillaires ne tardent pas cà être pris. Si l'on ajoute que la réaction fébrile est toujours plus vive en cas d'érysipèle, on arrivera aisément à différencier celui-ci de la dacryocystite phlegmoneuse. L'ostéo-périostite aiguë, outre celte considération qu'elle

constitue une affection relativement rare, sera facile à distinguer par sa marche généralement plus lente, et en ce qu'elle est presque toujours sous la dépendance de la scrofule, rarement de la syphilis tardive.

Un signe différentiel d'une grande valeur, qu'il sera nécessaire de toujours rechercher, réside dans la possibilité de faire refluer, à l'aide d'une pression convenable, un liquide muco-purulent à travers les conduits et les points lacrymaux. Dans ce cas, nulle hésitation n'est permise sur l'existence certaine d'une dacryocystite phlegmoneuse. Toutefois, ce signe peut faire défaut, et cela pour plusieurs raisons. D'abord, nous l'avons dit déjà, il arrive que les conduits, obstrués par le gonflement de la muqueuse et déviés de leur direction normale, ne permettent plus au liquide du sac de refluer à l'extérieur. En second lieu, la région étant trèsdouloureuse, une pression suffisante ne peut pas toujours y être exercée. Enfin, il faut que le chirurgien appuie, à l'aide du doigt, exactement sur la partie inférieure du sac, sans quoi le liquide aura de la tendance à se porter du côté du nez. Maintes fois nous avons vu des élèves, ignorant sans doute ce détail, échouer dans leurs recherches, alors qu'une pression faite par une main exercée de bas en haut, sous le tendon de l'orbiculaire, faisait refluer le liquide du sac à travers l'un ou l'autre des points lacrymaux.

En cas de doute, on pourrait s'éclairer par des injections poussées dans le sac à travers les conduits lacrymaux; si le hqu.de parvient jusque dans la narine, on est endroit de conclure que la maladie siège en dehors des voies lacrymales. Cependant, de ce que le liquide ne peut traverser CaDal laciTmo-nasal, il ne faudrait pas inférer qu'il existe

1U DACRYOCYSTITE AIGUË.

nécessairement une dacryocystite ; car il suffirait que le sac fût aplati par une tumeur du voisinage pour que l'injection ne parvînt pas jusque dans les fosses nasales.

En tout état de choses, les commémoratifs sont ici d'une grande importance, en nous enseignant qu'antérieurement au développement du phlegmon lacrymal, il existait soit du larmoiement, soit même une blennorrhée avec tuméfaction du sac. On se rappelle, en effet, ce que nous avons dit en commençant cette leçon, que la dacryocystite phlegmoneuse, rarement primitive, succède presque toujours à une dacryocystite chronique.

Les auteurs parlent du diagnostic différentiel à établir entre la dacryocystite suppurée et un abcès phlegmoneux situé au-devant du sac. On a été même prétendu que les anciens connaissaient cette variété particulière d'abcès, qu'ils auraient désignée sous le nom d'anchilops. Tout d'abord au point de vue de l'anatomie pathologique, l'indépendance de ces abcès d'une affection antérieure ou concomitante du sac ne nous paraît pas suffisamment démontrée. Ensuite, l'on conçoit difficilement que les anciens aient pu établir cette distinction, puisqu'ils ignoraient l'existence du sac lacrymal. Pour eux, la dénomination d'anchilops servait à désigner non pas une collection purulente , mais une poche à contenu muqueux, ce qui correspond, selon toutes probabilités, à ce qu'on appelle aujourd'hui tumeur lacrymale chronique ou blennorrhée du sac.

Pronostic. - Le pronostic de la dacryocystite phlegmoneuse sans être grave, n'en offre pas moins un caractère "lel, attendu que les individus qui en .ont atteints se souvent exposés à des rechutes qui entraînent habituelle-

ment après elles le développement d'une fistule lacrymale i Traitement. — Tout à fait au début, comme moyens abortifs de la phlegmasie, des applications de compresses froides souvent renouvelées, ou d'un petit sachet de glace pilée, trouvent leur indication. Un peu plus tard, les antiphlogistiques locaux, cataplasmes de fécule de pomme de terre ' ou de graine de lin, fomentations chaudes, émollientes et narcotiques, rendront des services en calmant la douleur et en empêchant l'inflammation de passer à la période de suppuration. Dans le même but, et pour combattre les symptômes inflammatoires généraux, on administrera un vomitif ou des purgatifs légers, en même temps qu'on prescrira le repos et un régime doux.

Si malgré tous ces moyens l'empâtement et la rougeur continuent à faire des progrès, il est à craindre que le sac n'ait déjà suppuré, et le chirurgien devra intervenir en pratiquant, à l'aide du bistouri, l'ouverture de la collection du coté de la peau. On évitera d'autant mieux le décollement des téguments et la formation ultérieure d'une fistule, qu'on fera plus tôt cette incision. Ici, comme pour toutes les collections purulentes, le meilleur antiphlogistique réside dans 1 ouverture précoce de l'abcès. Or, il ne faut pas l'oublier le sac enflammé et suppuré constitue une véritable cavité close puisque le pus ne peut habituellement s'échapper ni par les points lacrymaux, ni par le canal nasal. En pareil cas, l'ouverture de la collection en avant et à la partie la plus déclive du sac constitue donc le meilleur mode de traitement- On a objecté que ce procédé entraîne la formation d'une cicatrice apparente; aussi a-t-on proposé de lui substituer ouverture interne par les points et les conduits lacrymaux .

116 DAGRYOCYSTIÏE AIGUË.

Nous ferons observer à cet égard que l'incision pratiquée à la partie la plus élevée de la collection est loin de favoriser l'écoulement du pus. La cicatrice cutanée, qui résulte de l'ouverture artificielle du sac, est habituellement si peu apparente, que pour notre compte nous n'hésitons jamais à avoir recours à ce procédé. Du reste, la clinique démontre tous les jours que les cicatrices difformes, enfoncées et gaufrées de la région du sac, sont surtout à craindre lorsque l'ouverture de la tumeur phlegmoneuse se fait tardivement, tandis que l'incision, pratiquée dès les premiers temps à la partie la plus déclive du sac, se cicatrise rapidement au point de ne laisser qu'une trace à peine visible.

DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

Synonymie. — Division de Mackenzie. — Anatomie pathologique : Lésions des parties molles; Lésions du squelette, carie et nécrose, exostoses, altérations syphilitiques, etc.

C'est particulièrement à la dacryocystite chronique qu'on a donné les noms de tumeur et de fistule lacrymales, et celui de blennorrhée du sac. Ces dénominations trouvent leur raison d'être dans la diversité des formes sous lesquelles a maladie se présente, et qui tiennent soit au degré plus ou moins accentué d'inflammation du sac, soit au mode d'évolution et à la durée de l'affection.

Mackenzie, en se fondant sur la marche de la maladie, lui reconnaît cinq périodes. La première correspond au larmoiement, avec légère accumulation de mucus et de larmes dans le sac ; il lui donne, avec la plupart des chirurgiens anglais, le nom de watery eye ; la seconde se trouve constituée par la blennorrhée du sac; la troisième/ par la suppuration du sac; la quatrième, par la production de fistule, et la cinquième, par X altération des os.

Tout en admettant, avec Mackenzie, que l'affeclion livrée à elle-même parcourt souvent ces divers degrés, il n'en est pas moins vrai qu'on peut la voir aussi s'arrêter à la pre-

118 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

mière ou à la seconde période. Nous ne saurions donc accepter ces cinq stades comme constituant autant d'états successifs par lesquels la maladie doit nécessairement passer.

Depuis la découverte des voies d'excrétion des larmes, on a émis diverses hypothèses sur la pathogénie de la tumeur lacrymale. Gomme c'est là un sujet encore litigieux, nous n'en parlerons qu'après avoir décrit l'anatomie pathologique, qui, seule, pourra nous éclairer sur la nature de l'affection.

Analomie pathologique. — Il n'existe qu'un petit nombre d'autopsies révélant les lésions qui accompagnent ou qui précèdent le développement de la tumeur et de la fistule lacrymales. Aussi, les chirurgiens ont-ils cherché à utiliser les données fournies par les opérations qu'ils ont été appelés à pratiquer. Nous passerons tout d'bord en revue les autopsies.

Janin (1) est le premier qui nous ait laissé la description détaillée de l'autopsie d'une tumeur lacrymale ancienne et volumineuse. Il rapporte que les parois du sac étaient amincies, non ulcérées; les follicules mucipares, engorgés et remplis d'une humeur jaunâtre, formaient de petites tumeurs de la grosseur de graines de pavot blanc, occupant l'épaisseur de la muqueuse ; leurs pores excréteurs étaient élargis. Le canal nasal était libre et normal, sauf à sa jonction avec le sac où il y avait une coarctation d'un tiers de ligne d'épaisseur ; à cet endroit, la muqueuse était plissée à la manière d'un poignet de chemise. Les conduits lacrymaux étaient dilatés.

Auzias-Turenne (2) a eu l'occasion de disséquer les deux

'(1) Janin, Mémoires et observations anatomiques, phtjsiologiques et physiques sîtr l'œil. Lyon, 1772.

• (2) Auzias-Turcnne, Bulletin delà Société de chirurgie, p. 774. 1849

sacs lacrymaux chez une femme atteinte d'une double dacryocystite. Du côté gauche il y avait une véritable tumeur, et la moindre pression faisait refluer par les points lacrymaux un liquide ténu et purulent. A la dissection, il trouva dans l'intérieur du sac un muco-pus abondant; la muqueuse était visiblement enflammée, et des concrétions muco-purulentes en tapissaient l'intérieur. Les conduits lacrymaux correspondants étaient parfaitement libres. Par contre, la partie inférieure du canal nasal se trouvait bouchée par la membrane muqueuse qui formait tampon. A l'égard de ce dernier détail, nous rappellerons une disposition anatomique normale signalée par Sappey, à savoir, que, dans certains cas, l'orifice de communication du canal nasal avec le méat inférieur est si petit, que cet habile anatomiste a dû faire couler du mercure de haut en bas pour le découvrir.

Du côté droit, il n'y avait pas de tumeur à proprement parler; cependant, le sac s'est montré à l'ouverture aussi ample que celui du côté opposé, et la muqueuse qui le tapissait offrait les mêmes lésions. Malgré cela le canal nasal était libre et n'avait subi aucune altération matérielle. Les conduits lacrymaux étaient entièrement bouchés à leur entrée dans le sac.

Des détails anatomiques qui précèdent, Auzias-Turenne a été conduit à conclure que, dans ce cas particulier, l'inflammation des voies lacrymales constituait le fait primordial, et que la dilatation du sac, aussi bien que l'obstruction du canal nasal, à gauche, et des conduits lacrymaux, à droite, devaient être considérées comme consécutives à la phlegmasie.

Béraud, qui s'est occupé beaucoup de l'anatomie normale

120 DACRYÛCYSTITK CHRONIQUE.

et pathologique des voies d'excrétion des Larmes, fit, de 1 853 à 1855, diverses communications intéressantes sur ce sujet (4). On y trouve relatées diverses autopsies, dont voici le résumé :

A. Voisin disséqua une fistule lacrymale du côté gauche, remontant à vingt-deux ans, et qui n'avait subi aucun traitement. Il constata que l'ouverture commune des conduits dans le sac était oblitérée, que le sac, vide et rétréci de volume, offrait des parois friables, qu'enfin il y avait une obstruction complète de l'orifice de communication du sac avec le canal nasal; ce dernier était sain dans le reste de son étendue.

Dolbeau examina, dans une autopsie, une tumeur lacrymale gauche, du volume d'une noisette et non enflammée. La peau était saine. La tumeur, dure et transparente, ne se vidait pas par la pression : caractères qui indiquent suffisamment qu'il s'agissait d'une mucocèle. Voici l'état des parties à la dissection : canal nasal perméable, mais uniformément rétréci dans toute sa longueur au point qu'il n'avait plus que 1 à 2 millimètres dans son plus grand diamètre ; son orifice de communication avec le sac était oblitéré; amincissement par distension de la gouttière lacrymale qui paraissait profondément creusée ; contenu du sac liquide d'une couleur citrine ; paroi interne de ce dernier lisse et ressemblant à une séreuse; enfin, oblitération complète de l'orifice de communication des conduits lacrymaux avec le sac. Béraud relate l'autopsie d'une fistule lacrymale droite,

(1) Béraud, Archives générales de médecine. 1853-5-4-55. — Id., brochure Paris, 1855.— Id., Archives d'ophthalmologie, travail accompagné d'une figure représentant les valvules. 1855.

qui avait succédé à une tumeur lacrymale dont le début remontait, à quinze mois. Dans ce cas, les conduits lacrymaux étaient normaux. Le sac, vivement enflammé, offrait des parois épaisses, rouges, fongueuses et lardacées. La muqueuse renfermait, dans son épaisseur, des glandes remplies d'un liquide visqueux, jaunâtre; le canal nasal se montra absolument sain, sans trace de rétrécissement. La muqueuse des fosses nasales était également saine.

Dans un autre cas, Béraud eut à examiner un catarrhe du sac, sans tuméfaction extérieure, siégeant à droite. Par la pression, on faisait refluer du mucus à travers les conduits lacrymaux. A l'ouverture du sac, l'auteur constata que cette cavité ainsi que le canal nasal étaient remplis de mucus, comme on l'eût fait par une injection. La muqueuse du sac était rouge et parsemée de glandules. A part l'oblitération du point lacrymal inférieur, il n'y avait nulle coarctation, ni dans le sac, ni dans le canal nasal.

Dans un cas analogue au précédent, Béraud trouva le sac et le canal nasal remplis d'un liquide puriforme. La muqueuse du sac, rouge et épaissie, offrait en outre une excroissance polypeuse de la grosseur d'une tête d'épingle. Les mêmes lésions phlegmasiques existaient sur la muqueuse du canal nasal. De coarctation, il n'y en avait nulle part.

Sur une quatrième pièce, Béraud trouva les points et les conduits lacrymaux sains; le sac, réduit de moitié par suite de l'épaississement de ses parois, était littéralement criblé, à sa surface interne, de pertuis glanduleux. Son contenu consistait dans une petite quantité de matière puriforme. Le canal nasal correspondant, presque comblé par suite de l'engorgement de sa muqueuse, surtout prononcé à son ori-

122 DACRYOCYSTITK CHRONIQUE.

fice nasal, n'olfrait ni valvules ni aucun rétrécissement circulaire.

Dans un dernier cas, où il existait une fistule lacrvmale double, le même auteur a trouvé des deux côtés une diminution de calibre, égale à là moitié à peu près, aussi bien des conduits lacrymaux que du sac. Ce dernier renfermait du pus. Sa muqueuse, gonflée et fongueuse, offrait des glandules développées; le canal nasal était obstrué, à droite et à gauche, par le gonflement de la muqueuse, sur laquelle on remarquait des fongosités et des brides réunies entre elles.

Berlin (1) ayant eu l'occasion de pratiquer sept fois, dans un but thérapeutique, l'ablation du sac lacrymal enflammé, trouva constamment, à l'exception d'un seul cas, où le sac avait été cautérisé préalablement au fer incandescent, la muqueuse rouge et tapissée d'excroissances polypoïdes de différente grosseur. Au microscope, cette muqueuse lui apparut, dans certains cas, recouverte d'épithélium, tandis qu'elle en était dépourvue dans d'autres. Il ajoute qu'elle était imprégnée par places de gouttelettes de pus.

P. Ollivier (2), à la dissection d'une double tumeur lacrymale ancienne, rencontra les lésions suivantes. Du côté le plus affecté, la muqueuse du sac, qui avait d'ailleurs macéré, était d'un gris rosé, et d'un aspect chagriné, ce que l'auteur attribue à la présence d'orifices glandulaires. Un diaphragme membraneux, peu épais, interceptait toute communication avec le canal nasal. Les parois du sac étaient épaissies. Le sac du côté opposé, moins affecté que le précédent, fut

(1) Berlin, Klin. MonalsMàller fur Augenheilkunde. 1868.

(2) P. Ollivier, Tumeur et fistule lacrymales, brochure, et Union médicale de la Seine-Inférieure. Rouen, 1873.

trouvé rempli de muco-pus; il semblait séparé du canal nasal par un repli membraneux valvulaire.

Monoyer (1) a eu deux fois l'occasion de pratiquer l'excision partielle du sac, ce qui lui permit de se rendre compte de l'état des parois. Dans l'un de ces cas, la muqueuse enflammée offrait une coloration rouge. Dans l'autre, la coloration était ardoisée; dans les deux, l'épaisseur des paroisse trouvait considérablement augmentée.

En résumé, les divers auteurs que nous venons de passer en revue ont constaté, dans l'appareil excréteur des larmes, des lésions qui toutes se rapportent à l'inflammation de la muqueuse; cette inflammation n'a paru, dans aucun cas, s'être développée sous l'influence d'un rétrécissement primitif. Des faits rapportés précédemment, il ressort effectivement que la coarctation, qu'on a observée parfois soit dans les conduits lacrymaux soit dans le canal nasal, n'est survenue que dans une période tardive de la maladie, alors que cette dernière avait duré plusieurs années. En un mot, loin d'être la cause de l'inflammation, le rétrécissement des canaux, semble en avoir été la conséquence.

Telle est la conclusion générale à laquelle nous conduit l'étude de l'anatomie pathologique des parties molles. Voyons maintenant ce qu'on a pu noter du côté des os.

Anciennement, et jusqu'à l'époque où les idées d'Anel et de J.-L. Petit prirent place dans la science, on regardait la carie et la nécrose de l'unguis comme étant les seules causes de la tumeur lacrymale. Heureusement ces lésions ne se rencontrent que tout à fait exceptionnellement, et alors que la

fli Monoyer, Archives générales de médecine. 1873.

124 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

maladie dure depuis plusieurs années; on l'observe surtout chez les scrofuleux et les syphilitiques. Chez ces derniers, l'altération osseuse peut même se montrer d'une façon hâtive et affecter une marche assez rapide; car il s'agit, à l'égard de ces sujets, d'une véritable ostéo-péiïostite gommeuse suppurée. Des manœuvres imprudentes de cathétérisme peuvent exposer à la dénudation et à l'altération des os ; Arlt va même jusqu'à dire qu'il ne lui a été donné d'observer la véritable carie des os qu'à la suite de semblables manœuvres: Il faut, toutefois, se rappeler qu'on a noté la carie spontanée de l'unguis. Zehender (4), entre autres, en cite un exemple authentique.

Les exostoses ont été assez souvent, signalées comme causes de tumeur et de fistule lacrymales. Elles doivent être distinguées en exostoses de voisinage et en exostoses propres. Les premières ont pour siège les fosses nasales ou le sinus maxillaire, et, à l'instar de toute autre tumeur, elles peuvent rétrécir ou même aplatir complètement le canal nasal. Ce sont là des faits connus de tous les chirurgiens et que nous ne faisons que mentionner ici.

Les exostoses propres, dont nous avons à nous occuper plus particulièrement, se développent sur les parois mêmes du canal lacrymo-nasal. Cependant il ne faudrait pas prendre ici le terme d'exostose à la lettre, vu que, sous cette dénomination, on a compris des tumeurs fibreuses inflammatoires, et le plus souvent des gommes d'origine syphilitique; aussi a-t-on rangé la scrofule et la syphilis parmi les causes les plus communes d'exostoses des voies lacrymales.

(1) Zehender, Klin. Manatsblâtter fwr Augmheilkuwle, 1809.

A. Sichel (1), dans son travail sur les exostoses lacfmales, divise celles-ci en exostoses propremenjfctes et en périostoses, lesquelles sont distinguées à leuiWur en douloureuses à la pression et en indolentes.

Le siège des exostoses propres varie, du reste, ainsi^Pe Demours, en 1821, l'a reconnu le premier. Les unes, élevées, siègent à la région du sac, et sont dès lors accessibles au toucher; d'autres, situées plus bas, et généralement vers la partie supérieure du cai^ peuvent échapper à l'examen direct.

Toujours est-il que les exostoses proprement dites sont rares, et qu'elles tiennent le plus souvent à une lésion mécanique des os, auquel cas il s'agit plutôt d'un cal exubérant. Quant aux périostoses ou ostéomes du périoste, nous ne s'avons s'if en existe réellement des exemples authentiques, attendu que la. fibro-muqueuse qui tapisse le sac et le canal nasal est tout aussi dépourvue de propriétés ostéogéniques que la pituitaire. Nous serious porté à croire que les prétendues périostoses ne sont en réalité que des inflammations chroniques d'origine syphilitique ou strumeuse. On s'explique dès lors comment Sichel, dans son travail, dit avoir réussi à faire disparaître ces tumeurs de consistance dure à l'aide des antiphlogistiques, des antiscrofuleux et de préparations mercurielles.

Ceci nous conduit à parler sans transition des lésions des voies lacrymales qu'on a observées chez les syphilitiques.

Tous ceux qui se sont occupés de syphilis ont admis l'influence de cette diathèse sur les voies d'excrétion des larmes;

(1) À. Sichel, France médicale, et Annales d'oculistique. 1868.

126 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

toutefois, plusieurs d'entre eux, parmi lesquels nous citeJ rons jflkhanvc, Saint-Yves, Astruc, J. Hunter, Benjarajn Bell, ^rcdiaur, Wenzel, Boyer, Chélius, Waller, CloquetJ Velpeau, l'ont fait dans des termes tellement vagues, que la dfflnonstration péremptoire de la syphilis comme cause de dacryocystite demandait de nouvelles preuves.

Demours (1), l'un des premiers, parle de l'existence d'une petite exostose qui siège au rebord orbitaire, au-devant du sac, et qu'on ne peut reconnaît par le toucher, à cause de son siège profond.

Tavignot(2) décrit à son tour des exostoses ou des hyperostoses syphilitiques se montrant surtout à l'apophyse montante du maxillaire supérieur, plus rarement sur l'apophyse orbitaire interne du frontal et sur l'os unguis.

Mais c'est à Lagneau fils (3) que nous devons le travail le plus complet sur ce sujet. Ce travail, qui mérite d'être analysé ici succinctement, repose sur dix observations dont les unes sont propres à Lagneau, et dont les autres ont été recueillies dans les auteurs.

La première observation est empruntée à «Tanin. L'auteur parle d'un épiphora accompagné d'exostose à l'apophyse orbitaire interne du coronal. Le tout avait cédé à un traitement mercuriel.

La deuxième observation est due à Fabre. Il s'agit d'une fistule lacrymale double avec perforation de la voûte palatine. Le traitement mercuriel a eu raison de la lésion des voies lacrymales.

(1) Demours, Précis historique cl. pratique des maladies desyèux. Paris, 1821

(2) Tavignol, Journal des connaissances médico-chirurg. 1848.

(3) Lagneau fils, Mémoire sur les maladies syphilitiques consécutives des voies lacrymales; Archives générales de médecine, p. 536. 1857.

Les observations III et IV nous paraissent peu probantes, aussi nous ne les citerons point. £

La Ve observation, empruntée à Bourguignon, concerne un individu syphilitique depuis sept ans, et qui offrait, outre sa tumeur lacrymale, une nécrose de plusieurs os dfe la face. Ce malade a dû subir plusieurs traitements mercuriels consécutifs qui, chaque fois, ont déterminé de l'amélioration.

Dans la VIe observation^ jl est question d'un malade du service de Gerdy, qui avait contracté la syphilis deux ans auparavant. Une destruction du voile du palais accompagnait dans ce cas la fistule lacrymale.

La VIIe observation, fournie par Desportes à Lagneau, concerne une tumeur lacrymale sans autres lésions syphilitiques du nez ou de la bouche, et qui avait cédé à un traitement mercuriel. Ici la syphilis pourrait être mise en doute.

Les trois dernières observations appartiennent à Lagneau lui-même et offrent plus d'intérêt.

VIIIe observation. — Il s'agit d'une tumeur lacrymale double. L'individu offrait des ulcérations syphilitiques tardives à l'anus. Guérison obtenue par l'emploi du mercure.

IXe observation. — Tumeur lacrymale gauche, accompagnée de la nécrose des os du même côté de la face. Ultérieurement survint une lésion ostéitique analogue du côté droit, suivie de l'apparition d'une tumeur lacrymale du même côté ; consécutivement complication d'amblyopie double. Le malade ayant des antécédents syphilitiques, Lagneau lui fit subir un traitement mercuriel et le guérit.

La Xe et dernière observation de Lagneau se rapporte à un individu syphilitique depuis deux ans, chez lequel il s'était

128 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

développé une dacryocystite phlegmoneuse aiguë. La guérison fut^btcnue par le traitement mercuriel.

En résumé; à part trois malades chez lesquels l'origine syphilitique du mal semble douteuse, nous trouvons dans le tVavail de Lagneau sept observations absolument probantes, et qui témoignent de l'influence de la syphilis sur le développement de la tumeur et- de la fistule lacrymales. Il est à noter que, dans les sept cas en question, il y avait conjointement des exostoses, des nécroses ou des perforations des os voisins, ce qui conduit à admettre que c'est à la syphilis tardive qu'il faut faire ici l'unique, ou, pour le moins, la plus large part dans la production de la dacryocystite et de ses suites.

Des observations analogues à celles de Lagneau ont été publiées par Bourgeois (1) et Zeisl (2); toutes, du reste, concourent à démontrer ce fait, que c'est à la syphilis tardive, autrement dit aux manifestations osseuses, qu'il faut attribuer l'origine spécifique de la dacryocystite syphilitique. Et si, dans certains cas, on n'a pas noté de lésions des os et du périoste, cela tient sans doute à ce que ces lésions étaient situées trop profondément dans le canal nasal pour être accessibles au toucher.

Comme partout ailleurs, les lésions syphilitiques des voies lacrymales sont d'autant plus graves et plus précoces dans leur développement qu'à la syphilis s'ajoute la diathèse scrofuleuse. C'est ainsi qu'il faut interpréter certaines dacryocystites syphilitiques se montrant de bonne heure, et que

(1) Bourgeois, Presse médicale belge. 1863.

(2) Zcisl, Uber syphil. Krankheit der Thrànenwege Wochenblatt. 1861. — CowlilaUonel Syphil. Erkmgcr, 1864-.

NEUVIÈME LEÇON. 12g

Lancereaux a cm devoir rattacher, sans preuve suffisante croyons-nous, aux manifestations secondaires développées sur la muqueuse lacrymo-nasale. Car, pour admettre ainsi des dacryocystites correspondant aux accidents secondaires ou dermiques, il aurait fallu commencer par prouver qu'en pareil cas il n'existait pas de tuméfaction gommeuse dans l'intérieur du canal nasal, ce qui n'a pas été fait.

Nous sommes d'autant plus porté à émettre un semblable doute, que, pendant notre séjour aux hôpitaux de Lourcine et du Midi, nous avons été à même d'observer plusieurs fois des cas de syphilis tertiaire précoce. Nous citerons entre autres, l'exemple d'un étudiant en droit qui, à la suite d'un chancre induré contracté six semaines auparavant et non encore entièrement cicatrisé, eut en même temps une roséole généralisée et des gommes au front. Le tout céda chez lui a un traitement mixte, hydrargyrique etioduré, combiné à 1 emploi du fer et de l'huile de foie de morue.

Du reste, cette question de doctrine pourrait être tranchée par l'exploration à l'aide du cathéter. S'il s'agit, en effet d une gomme, le stylet sera arrêté par la tumeur; tandis que s il y a simple affection éruptive ou légèrement ulcéreuse de

Pour terminer ce qui a trait aux altérations du squelette nous mentionnerons unarticle d'Abadie (1), où l'auteur préen que les ostéo-périostites maxillaires, produites par des dents cariées, peuvent se propager jusque dans le canal nasal, 1 oblitérer, et devenir le point de départ de dacryocystite. I

d) Abadie, Journal d'ophthalmologie de Pari,. 187* PANAS

430 DACRYOCYSTITE CHRONIQUE.

fonde son opinion sur ce fait d'observation signalé par Cusco, son maître, à savoir, que l'on trouve souvent des dents cariées chez les individus atteints de tumeur et de fistule lacrymales. Pour rendre cette manière de voir acceptable, il serait nécessaire, tout d'abord, de démontrer anatomiquement la réalité de l'ostéo-périostite, qu'on suppose exister dans le canal nasal. En second lieu, personne n'ignore que rien n'est commun comme la carie dentaire chez les individus à tempérament scrofuleux; or, comme nous le dirons plus loin, en parlant de l'étiologie, la scrofule est la cause par excellence de la dacryocystite spontanée. Pourquoi alors les deux lésions, carie dentaire et dacryocystite, ne pourraient-elles coexister sans qu'il faille admettre entre elles une relation de cause à effet, relation dont la démonstration anatomo-pathologique est encore à donner? D'ailleurs, que d'individus présentent une tumeur lacrymale, surtout parmi les adultes, sans offrir aucune lésion des dents de la mâchoire supérieure, et en particulier de celles qui pourraient être incriminées en raison de leurs rapports de voisinai (incisive latérale, canine et première molaire).

DACRYOCYSTITE CHRONIQUE (suitl).

Pathogénie. — Physiologie pathologique.

Après avoir exposé l'anatomie pathologique de la dacryocystite chronique, avec tous les détails que mérite l'importance du sujet , nous allons discuter la pathogénie de cette affection.

Cette étude est féconde en déductions pratiques. Aussi devons-nous passer en revue les diverses théories qui ont régné tour à tour dans la science à l'égard de la tumeur et de la fistule lacrymales, en insistant surtout sur celles qui nous paraissent offrir le plus de valeur.

Pa thogénie. - Si l'on jette un coup d'œil d'ensemble sur les lésions anatomo-pathologiques, précédemment exposées on arrive à cette conclusion générale, que, dans la grande majorité des cas, l'origine de la maladie peut être attribuée a une phlegmasie, soit des parties molles, soit des parties dures,et que dès lors le nom de dacryocystite convient a merveille pour désigner la tumeur et la fistule lacrymales Cette nature inflammatoire de la maladie n'avait point échappe aux anciens; seulement, ignorant l'existence des Voies d'excrétion des larmes , ils .attribuaient l'origine delà

135 DACRYOCYSTiTE CHRONIQUE.

tumeur lacrymale avec fistule (œgilops) à une altération exclusivement osseuse. Inutile d'ajouter qu'ils étaient à ce dernier égard dans une complète erreur.

La découverte des voies d'excrétion des larmes fit nécessairement subir une révolution profonde aux idées professées jusque-là : l'élément phlegmasique fut relégué au second plan et l'on s'attacha à faire ressortir l'importance de l'élément mécanique qu'on considéra dès lors comme la cause première qu'il fallait combattre, avant- tout, si l'on voulait faire cesser l'inflammation et ses suites. Après avoir fait place, à plusieurs reprises, à la théorie de l'inflammation pure , l'idée de l'origine mécanique fut remise en honneur par les travaux de nombreux chirurgiens de notre époque ; parmi ces travaux nous citerons , au premier rang, ceux de Bowman, de Critchett, de Weber, de Stilling, etc.

Les partisans de l'obstruction ont étayé leur théorie suides faits d'anatomie pathologique incontestables, qui démontrent dans bon nombre de tumeurs lacrymales la présence de coarctations du canal nasal. Toutefois, de ce qu'un rétrécissement coexiste avec une tumeur lacrymale , il est téméraire ce nous semble, d'induire que la phlegmas.e et la dilatation du sac lui ont été nécessairement consécutives D'autant plus que, de l'aveu de tous, il existe un grand nombre de cas , où, malgré la présence d'une tumeur lacry ^volumineuse, et même d'une fistule, on constate pa le eathétérisme la perméabilité parfaite du sac et du cana uasal Dans les autopsies relatées par Béraud; on a vu que •est smlt dans les cas les plus invétérés de dacryocyst J uu'on a rencontré des oblitérations du canal nasal; tandis ^e dans la plupart des cas récents, il n'en existait point.

S'il est un certain nombre de dacryocystitcs dont l'origine pourra être expliquée par la théorie de l'obstruction primitive, il en est d'autres, très-nombreuses, qui se refusent absolument à recevoir une semblable interprétation. À notre avis on conclura légitimement des observations anatomo-pathologiques publiées jusqu'à ce jour, que l'inflammation peut seule être regardée comme constituant l'élément primordial de la maladie , tandis que l'obstruction d'un point d'ailleurs variable du canal nasal, sera considérée comme une lésion consécutive.

Les partisans de l'obstruction primitive ont invoqué , comme argument favorable à leur théorie, ce qui se passe dans l'urèthre devenu le siège de rétrécissement. De même, disent-ils, qu'unecoarctation de ce canal entraîne la dilatation, l'inflammation, parfois même la destruction avec fistule de la portion d'urèthre située en arrière de l'endroit rétréci, de même la coarctation du canal nasal donne lieu à l'inflammation, puis à la dilatation et finalement à la production d'une fistule du sac lacrymal.

Le seul défaut de ce raisonnement, c'est qu'on oublie de nous dire quel est l'agent de production de la coarctation ou de l'obstruction du canal nasal , qui préexisterait ainsi à l'inflammation du sac et en deviendrait la cause déterminante. Sans doute, il y a des cas, et nous avons eu soin de les signaler, où le canal osseux peut-être obstrué ou rétréci dans son calibre par des tumeurs ou par des brides cicatricielles. Mais, en somme, ces cas forment l'exception et ne sauraient servir de fondement à l'interprétation pathogénique des cas beaucoup plus nombreux de dacryocystites, où le canal, perméable, parfois même largement ouvert,