PHYSIOLOGIE

Demtschensco (1) a expérimenté sur des chiens, des chats et des lapins, préalablement narcotisés parla morphine, avec les résultats que voici :

L'excitation électrique du nerf temporo -maxillaire n'exerce aucune influence sur la sécrétion de la glande lacrymale.

L'excitation du grand sympathique exagère à la fois cette sécrétion et celle de la conjonctive. L'hypersécrétion lacrymale, par action réflexe, qui survient à la suite de l'excitation de divers nerfs crâniens (frontal, sous-orbitaire, nasal, lingual, glosso-pharyngïen et pneumogastrique) , n'est [jas empêchée par la section du grand sympathique, tandis qu'elle cesse de se produire après que le nerf lacrymal a été coupé. Ce phénomène réflexe n'est qu'incomplètement éteint par la chloroformisation.

Les larmes conservent leur alcalinité aussi bien après l'excitation du trijumeau qu'après celle du grand sympathique, avec cette différence toutefois que, lorsqu'on excite chez le lapin le cordon sympathique, les larmes deviennent troubles (sans doute par suite du mélange d'une quantité surabondante de mucus conjonctival), tandis qu'elles restent claires et transparentes par l'excitation du trijumeau.

La paralysie de ce dernier nerf, chez l'homme, abolit bien la sécrétion lacrymale, mais elle n'influence en rien l'humectation de l'œil par la sécrétion du mucus conjonctival. Les troubles circulatoires de la glande lacrymale entrai-

(1) Dumisehcnsco, In PflAger's Archiv. Sept. 1872. — Zur Innervation der Thrancudruse.

ncnt des changements dans la sécrétion : c'est ainsi que la ligature de l'artère carotide fait baisser la sécrétion produite par l'excitation électrique du nerf lacrymal du même côté, tandis que la ligature des veines et toute gêne respiratoire augmentent considérablement la quantité des larmes.

Les larmes sont constituées par un liquide clair et limpide, d'une saveur salée et d'une réaction neutre ou légèrement alcaline. Ce liquide renferme 99 pour 100 d'eau et une partie seulement de principes solides. Le chlorure de sodium, le phosphate de soude, le phosphate de chaux et une certaine quantité de soude à l'état libre, composent le résidu solide. Y a-t-il des conditions physiologiques ou pathologiques qui puissent faire varier la composition chimique des larmes? Gela est fort probable, si l'on songe que dans certains cas on voit se développer des calculs ou dacryolithes, aussi bien dans les conduits lacrymaux que dans le sac. C'est aller toutefois trop loin que de prétendre, avec certains auteurs, que des modifications apportées dans l'alcalinité ou la richesse saline du liquide lacrymal, soient capables de provoquer le développement d'une tumeur lacrymale. C'est cependant en se fondant sur une semblable hypothèse, que ces auteurs ont été jusqu'à proposer l'ablation de la glande comme mode de traitement de la dacryocystite !

PATHOLOGIE Plaies.

La glande lacrymale peut être lésée dans certaines plaies pénétrantes de l'orbite. Larrey (1) cite un cas où un fragment de projectile se logea dans la portion orbitaire de la glande;

(lj Larrey, Chirurgie clinique, t. I, p. 3%. 1820.

fc MALADIES DE LA GLANDE LACUYMALE.

après extraction du corps étranger et enlèvement de la glande, le malade guérit, et l'œil ne continua pas moins à être humecté comme à l'état normal. A la suite d'une plaie de la paupière supérieure, de Graefe (1) a noté le prolapsus de la glande lacrymale : il réduisit celle-ci, sutura la panpière et guérit ainsi son malade. Un cas du même genre s'est présenté à nous à Lariboisière. 11 s'agissait d:une plaie contuse profonde, située à gauche au niveau de L'apophyse orbitaire externe du coronal, avec prolapsus de la glande. Un seul point de suture métallique a suffi pour maintenir la glande en place et pour procurer une cicatrisation régulière des lèvres de la plaie, qui n'avait pas moins de 2 centim. 1/2 de longueur. Au moment où le malade quittait l'hôpital, on constatait une légère induration de la glande, qui a dû sans doute se dissiper par la suite.

Contrairement à ce qu'on observe pour la parotide, on ne possède pas d'exemples de plaies de la portion orbitaire de la glande lacrymale ayant donné lieu à une fistule ou à un dacryops, sorte de tumeur produite par rétention des larmes. Des fistules canaliculaires succèdent, par contre, aux blessures qui intéressent la paupière supérieure en même temps que les conduits excréteurs terminaux de la glande. En pareil cas, on doit réunir par la suture les lèvres de la plaie, si l'on veut éviter la formation de fistules avec ou sans dacryops concomitant.

Inflammation (Dacryoadénite).

On a distingué Y inflammation aiguë et l'inflammation chronique. De plus, d'après le siège, les auteurs ont décrit

(1) De Graefe, Arch, fur Uphthalm., Btl XII, \\ 221. 186G.

PREMIÈRE LEÇOM. 9

séparément l'inflammation de la portion pâlpébraïe et celle de la portion oi'bitaire de la glande.

A. Dacryoadénite aiguë. — Cette affection est rare, et l'on n'en connaît qu'un petit nombre d'exemples. Nous avons pu en relever dix cas, parmi lesquels nous citerons ceux publiés par Heymann (1), Haynes-Walton, Schiess- Gemuseus (2), Sichel et Variot (S), Brièrc (4), Gayat (5), etc.

Causes. — Dans huit cas où Vâge du malade est indiqué, nous en trouvons un de 6 ans, un de 7, trois de 10 à 11, un de 35, un de 40, un de 51 ans.

Quant au sexe, sur dix cas nous en comptons quatre appartenant au sexe féminin, et six au sexe masculin. La constitution s'est montrée généralement bonne et exempte de signes de scrofule. La dacryoadénite peut être spontanée et dépendre d'un refroidissement; on l'a vue déterminée aussi par un traumatisme, comme une plaie, une contusion, ou le séjour prolongé d'un corps étranger dans le cul-de-sac supérieur de la conjonctive (soie de porc, Mackenzie). Dans l'observation de Heymann, la dacryoadénite s'était montrée à la suite de l'emploi de topiques irritants appliqués d'une façon intempestive contre un ulcère de la cornée. Dans une ou deux des observations publiées, la maladie semble avoir succédé à une dacryoadénite chronique.

Sîjmplômes. — Une douleur vive existe dans presque tous les cas. Elle s'accompagne parfois de céphalalgie intense,

(1J Heymann, Arch. fur Gphth., t. VII, p. 143

2) Schiess-Gemuseus, KM. Monatsblâtter fur Augenheillmnde, p. 100 1871. (3) Variot, Contribution à l'étude de la dacryoadénite aiguë. Thèse de Paris, I87f>.

m Brièrc, Annales d'Oculislique, t. LXXII, p. 102. 1874. (S) (layat, Annales d'Oculislique, t. LXXI, p 20. 1874.

d'insomnie el même de fièvre. La partie externe de la paupière supérieure devient le siège d'un gonflement dur, manifestement phlegmoneux, et qui s'accompagne d'un chémosis prononcé de la conjonctive sous-jacente. Lorsque la peau est atteinte par l'inflammation, il n'est pas rare devoir le ganglion préauriculaire s'engorger, ce dont on s'assure en portant le doigt immédiatement en avant du tragus. Généralement, l'œil continue à être lubrifié, bien que la sécrétion lacrymale ait dû subir une diminution.

Rarement la conjonctive enflammée suppure abondamment; cela ne s'observe guère que dans la forme suraiguë de la maladie. Lorsque la portion orbitaire de la glande participe à l'inflammation et qu'elle a acquis un volume notable, le globe oculaire se trouve refoulé en bas et en dedans et ne peut plus se mouvoir librement du côté delà tempe. Le malade accuse, en pareil cas, de la diplopie, à moins que le gonflement œdémateux, entraînant l'occlusion des paupières, ne le réduise momentanément à la vision monoculaire, ce qui se rencontre encore assez souvent. Gayat, dans l'observation qui lui est propre, insiste sur la sécheresse de la narine correspondante, mais c'est là un signe qui est loin d'être constant.

Diagnostic. — Les symptômes qui précèdent peuvent dépendre tout aussi bien d'une ostéo-périostite phlcgmoneuse de la région que d'une inflammation aiguë de la. glande; aussi il y a des cas où l'on hésite tout d'abord à se prononcer entre ces deux affections. — Les signes différentiels qui serviront à établir le diagnostic sont les suivants. — Si l'engorgement occupe exclusivement les paupières, sans s'enfoncer profondément sous la voûte orbitaire et sans y adhé-

PREMIÈRE LEÇON. Il

rer, on doit conclure nécessairement à l'existence d'une inflammation aiguë de la portion palpébralc de la glande. A peine serait-il nécessaire, en pareil cas, de songer à la possibilité de confondre la dacryoadénite palpébrale avec un chalazion enflammé, tellement ces deux maladies, quoi qu'en dise Mackenzie, nous paraissent faciles à distinguer l'une de l'autre.

S'il s'agit de la dacryoadénite orbitaire, on arrivera au diagnostic en tenant compte de la marche généralement rapide de l'affection, de sa délimitation précise dans la région de la glande, au moins au début ; de l'aspect souvent lobulé de l'induration, et, avant tout, de la saillie plus ou moins prononcée que la glande enflammée fait dans le cul-de-sac supérieur de la conjonctive. — Pour explorer, cette saillie, il suffit de renverser la paupière supérieure : ce signe bien constaté ne laissera subsister aucun doute sur la nature de la maladie.

Nous ferons observer à ce propos que, lorsque la glande lacrymale augmente de volume, ou qu'elle est simplement refoulée de sa place (comme nous l'avons noté pour l'exophthalmie anémique qui accompagne la maladie de Basedow), elle tend à se porter en bas et en dedans, repoussant devant elle le cul-de-sac conjonctival. Ce n'est que dans les cas de tnméfaction extrême que la glande fait saillie en arrière, du côté de l'orbite, ou en avant, du côté de la face cutanée delà paupière. Il nous est arrivé parfois de distinguer, à travers la conjonctive distendue, les lobules glandulaires eux-mêmes, en renversant ou simplement en attirant fortement en avant la commissure externe des paupières : mode d'exploration qu'il sera bon de toujours mettre en pratique, pour s'assurer

que la glande lacrymale esl véritablement le siège de l'affection.

Dans les cas, encore assez fréquents, où la dacryoadénitc aiguë se termine par la formation d'un abcès, on doit, après son ouverture, qu'elle ait été spontanée ou artificielle, explorer soigneusement la cavité à l'aide d'un stylet. Si l'on rencontre alors des surfaces osseuses largement dénudées, il y aura toutes les probabilités pour que l'on soit en présence d'une ostéo-périostite orbitaire, bien plutôt que d'une phlegmasie primitive de la glande lacrymale.

Marche et terminaisons. — La dacryoadénitc aiguë affecte généralement une marche rapide; quelques jours, une ou deux semaines au plus, suffisent pour que la maladie parcoure tous ses stades. — La terminaison habituelle est la suppuration, qui, abandonnée à elle-même, peut se faire jour à travers la peau, ou encore du côté du cul-de-sac conjonctival, comme dans l'observation de Gayat (de Lyon).

Généralement la daervoadénile aiguë se montre d'un seul côté.

Nous avons dit que l'inflammation pouvait s'étendre aux deux portions orbitaire el palpébrale de la glande, ou n'attaquer que l'une d'elles isolément. Elle peut même se borner davantage, en se limitant à une partie des glandes conglomérées qui constituent le groupe palpébral, comme cela existait dans l'observation de Brière (du Havre). Dans ce cas, la phlegmasie et l'abcès qui suivit occupaient les deux glandules les plus externes de la portion palpébrale, celles qui avoisinent la commissure externe.

Traitement. — Les antiphlogistiqucs locaux (cataplasmes, lotions ou fomentations émollientes); les frictions men u-

nellcs et le calomcl administré à l'intérieur ; l'opium et le chloral, en vue d'apaiser les douleurs et de combattre l'insomnie, constituent autant de moyens dont les heureux effets sont généralement reconnus : ils s'opposent à l'extension de l'inflammation et peuvent enrayer la suppuration. Une fois celle-ci établie, la meilleure conduite à suivre consiste à ouvrir la collection le plus prompLement possible, tout en continuant l'usage des moyens indiqués précédemment. L'expérience démontre que les accidents inflammatoires se calment ainsi avec une très-grande rapidité. Nous pensons qu'il est préférable d'ouvrir le foyer par la peau, à l'aide d'une incision parallèle à la queue du sourcil : on maintiendra béantes les lèvres de cette ouverture, en y introduisant une mèche ou un fin tube à drainage ; ce dernier permettra, en même temps, de laver l'intérieur de la cavité en suppuration avec des liquides émollients ou légèrement antiseptiques (solution phéniquée légère).

Lorsque la maladie se termine par induration, ou, qu'après avoir suppuré, la région reste dure et empâtée, on aura recours à des badigeonnages de teinture d'iode, mitigée par l'adjonction d'une certaine quantité de glycérine, et à l'application de la pommade d'iodurc de potassium iodurée. On administrera, au besoin, l'iodure de potassium par la bouche, à la close de Or-,25, O"-,50 ou 1 gr. par jour et même plus, suivant l'âge de l'individu. Il sera également bon de recommander au malade de préserver la région de l'action du froid, qui, d'après les faits relatés dans certaines observations, peut devenir cause de rechute de la dacryoadénite phlcgmoneuse.

B. Dacryoadénite chronique. — Les détails dans lesquels

14 M A LA Ul ES DE LA GLANDE LACRYMALE,

nous sommes enlré à propos de la forme aiguë delà maladie, nous dispensent d'avoir recours ici à de longs développements.

Causes. — La dacryoadénite chronique est rarement primitive; elle semble dépendre le plus souvent de l'extension d'une inflammation de voisinage, telle qu'une ophthalmie de longue durée, principalement chez les enfants scrofulcux. De Graefe (1) cite trois cas où l'engorgement inflammatoire chronique de la glande, semble avoir eu pour cause l'occlusion de l'œil nécessitée par une opération. Châlons (2) rapporte un fait où l'engorgement des glandes lacrymales reconnaissait pour cause la syphilis ; et la même étiologic pourrait être invoquée dans une observation de Sichel (S).

Symptômes et marche. — Habituellement, l'affection n'existe que d'un seul côté ; toutefois, dans les trois observations appartenant à Horner (4), Korn et Châlons, les deux glandes étaient prises. Dans le cas relaté par Korn (5), l'induration des deux glandes subsistait au même degré, après quatre mois de durée. Cette induration, qui est le caractère propre de l'affection, occupe le côté externe de la paupière supérieure ; elle est peu ou point douloureuse à la pression, et offre exactement la configuration de la portion palpébrale de la glande. La partie correspondante du cul-dc-sac supérieur de la conjonctive est occupée par la tumeur, ce dont on s'assure, lorsque le gonflement le permet, en renversant ou en attirant fortement en haut la paupière supérieure. Le

(1) Von Gracfo, Arch. fur Ophth., Bel IV, p. 058. 1858.

(2) CMlons, Médical. Zeituvg des Vereins pu Heilkundë in PteuBscii. I8B9<

(3) Variât, lot. cil., p. IL

(1) Horner, Ktin. Monatsblalter fur Augenlteilkundet p. 257. 1 SG(i. (5) Korn, Moualsbluikr fur Augenheilhunde. 180'J.

globe oculaire, légèrement déplacé en bas el en dedans, est orné dans le mouvement d'abduction et d'élévation, et cette espèce de strabisme mécanique peut s'accompagner d'un certain degré de diplopie homonyme supéro-cxterne. On ne connaît rien de positif au sujet des modifications éprouvées par la sécrétion lacrymale, d'autant plus que, conjointement à la dacryoadénite chronique, il existe ordinairement d'autres altérations inflammatoires de la conjonctive bulbaire et du bord libre des paupières.

Cette affection a une marche lente et elle se termine par induration. Parfois, sous l'influence d'un refroidissement, la maladie passe à l'état aigu, et l'on voit se former un abcès qui devra être traité comme nous l'avons dit à propos de l'inflammation aiguë de la glande.

Traitement. — Les iodurés, les toniques, l'arsenic et l'huile de foie de morue, secondés par un régime fortement azoté, répondent admirablement aux indications tirées de la constitution du malade (scrofule ou syphilis). Dans le cas observé par Ghâlons, la guérison fut obtenue très-rapidement sous l'influence d'un traitement mercuriel. Localement, on prescrira les topiques résolutifs, et en particulier la pommade à l'iodure de potassium.

Fistules.

Nous avons déjà dit, en parlant des plaies, de la glande, que celles-ci peuvent devenir une cause de fistules temporaires ou permanentes. — L'ulcération de la paupière par un lupus (Arlt) (l) a été également notée comme pouvant être

(1) Arlt, Der Krankh. des Thranenoryans, p. 153. Wicn, 18G3.

le point do départ d'une fistule; eL tout porte à croire (prune ulcération cancroïdale profonde pourrait agir dans le même sens, bien que nous ne connaissions pas d'exemple de ce genre.

A l'exception d'un cas observé par Jarjavay (1), où l'orifice fistuleux existait du côté de la conjonctive, on a constamment vu la fistule s'ouvrir vers la peau. Elle se présente sous la forme d'un pertuis qui laisse écouler, d'une façon intermittente, des gouttelettes d'un liquide incolore, transparent, d'un goût salé et d'une réaction légèrement alcaline, ayant en un mot tous les caractères du liquide lacrymal.

Les fistules canaliculaires ont de la tendance à s'oblitérer, et il n'est pas rare d'observer alors la formation d'abcès, pouvant s'ouvrir à plusieurs reprises, à la suite de poussées inflammatoires successives provoquées par la stagnation des larmes. Il va sans dire qu'en pareil cas, à la fistule du conduit excréteur, a dû s'ajouter son oblitération du côté de la conjonctive, ce qui explique la stagnation des larmes chaque fois que l'orifice fistuleux vient à se boucher.

Au lieu de s'enflammer et de suppurer, le canalicule peut se laisser distendre progressivement, en donnant lieu à la formation d'une sorte de kyste lacrymal (dacryops); ce kyste peut alors se percer, et l'on est en présence de l'affection connue sous le nom de dacryops fistuleux, dénomination tirée de la coexistence de la tumeur et de la fistule.

Cette tumeur, d'un volume variable suivant les cas (elle peut atteindre la grosseur d'une petite amande), est molle et cède facilement sous le do;gt; il suffit d'une pression

(1) Jarjavay, Mémoires de la Société de Chirurgie, t. III, p. 501. 1853.

soutenue pour la vider rapidement. On voit en même temps sortir par l'orifice fisluleux un liquide clair et incolore comme de l'eau.

A moins de complications inflammatoires, le malade, se plaint à peine de douleur et d'une sensation de légère cuisson du côté de la conjonctive.

Traitement. — La cautérisation du trajet fistuleux à l'aide du fer rouge ou du nitrate d'argent, préconisée par Bcer, ne peut donner de bons résultats que si les conduits excréteurs lésés cessent d'être traversés par des larmes, ce qui n'arrive que lorsque ceux-ci appartiennent à des lobules accessoires de la glande. G'estainsi qu'Alf. deGraefe (1) s'est trouvé conduit à pratiquer dans un cas l'ablation de la glande lacrymale, et que Bowman (2), après Bognetta et Jarjavay, entreprit de transformer la fistule cutanée en fistule conjonclivale, en suivant le procédé de Déguise pour les fistules salivaires du canal de Sténon : Bowman, du reste, obtint un plein succès. Cette dernière pratique nous paraît de beaucoup préférable a l'extirpation de la glande lacrymale, sur laquelle nous reviendrons à propos du traitement applicable aux tumeurs de cette glande.

Tumeurs.