KYSTES

La glande lacrymale peut être le siège de kystes, soit dans ga portion palpébrale, soit dans sa portion orbitaire.

2! î,'f' Graofe' Arch- fûr Ophthotiru, RI VIII, n <>7<)

W Bowman, Ophlh. Hosp. reports, t. III, p. 287, 1857-59.

PANAS.

A. Kystes de la portion palpébrale de la glande lacrymale. — Ces kystes, connus aussi sous le nom de dacryops, se présentent seuls ou accompagnés d'une fistule ; on a, pour cette raison, divisé le dacryops en fistuleux et en non fistuleux ou dacryops simple. Comme nous avons parlé du premier à propos des fistules canaliculaires, nous ne nous occuperons ici que du dacryops simple.

Causes et pathogénie. — Les kystes lacrymaux dont il s'agit reconnaissent habituellement pour causes une contusion de l'angle supéro-externe de l'orbite, une plaie ou une brûlure suivie d'une cicatrice vicieuse de la paupière supérieure.

Sous l'influence de ces lésions diverses, il survient une oblitération de l'un des conduits excréteurs, qui se distend au point de constituer une poche kystique remplie de larmes. Ce mode d'origine se trouve nettement établi dans une observation de Dubrueil (4), où l'examen microscopique de la paroi réséquée du kyste, pratiqué par Legros, démontra l'existence d'un épithélium cylindrique, identique à celui des conduits excréteurs de la glande lacrymale. — Dans une observation- de dacryops due à Wecker (2), et qui porte comme titre : Dilatation cijstoïde de Vun des conduits excréteurs de la glande lacrymale, la tumeur, que la pression ne réduisait pas, fut également excisée. Il est dit que le lambeau détaché de son enveloppe présentait, sur ses deux faces, les caractères d'une membrane muqueuse; mais, comme l'examen microscopique n'en a pas été fait, nous ne saurions conclure avec l'auteur qu'il s'agissait réellement là

(1) Dubrueil, Gazette des Hôpitaux. 1870.

(2) Wecker, Gazette hebdomadaire, p. 390. 1866.

d'un conduit excréteur distendu.-De Graeïe (1), de son côté relaie une observation où le conduit excréteur correspondant n'avait pas cessé d'être perméable, puisque, à l'aide d'une simple pression, on parvenait à évacuer le contenu du kyste. Par contre, toute cause capable d'activer la sécrétion lacrymale agissait en accroissant le volume de la tumeur - Ce lait porte à croire que, dans ce cas particulier, les parois du kyste étaient constituées par le conduit excréteur dilaté -Broca (2) a eu également à traiter un kyste de ce genre du volume d'un œuf de pigeon. On voyait à sa surface, entre deux petits orifices principaux, de petits pertuis appartenant a des glandules palpébralcs accessoires de Rosenmûllcr- et Broca a pensé que c'est à l'induration de l'une de ces glandules, avec dilatation cysloïde de son conduit excréteur, qu'il allait rattacher le développement de la poche en question. L analyse du contenu, faite par 0. Réveil, a donné pour '100 parties :

tf : 96,87.

Albumine « Qp

»els inorganiques 0 78

Matières grasses (des traces).

On le voit, ce liqui.de, qui ,e rapproche des larmes par la ?uantlte d eau ainsi que par sa fluidhé et sa transparence par aucs en diffère cependant par la proportion surabondante d albumine et par sa pauvreté relative en sels inocanup.es (chlorure de sodium). Dès ,ws, on ne ^ ° dure avec certitude qu'il s'agissait ici d'un véritable kyste

lacrymal; d'autant plus que c'est là la seule analyse chimique connue de ces sortes de kystes.

Déjà Schmidt (I) (qui, l'un des premiers, a décrit les kystes lacrymaux) et Bcer avaient pensé que l'accumulation et l'enkystement des larmes dans le tissu cellulaire sousconjonctival pouvaient expliquer la formation des dacryops. L'on pourrait prétendre avec non moins de raison qu'il s'agit là d'une bourse muqueuse distendue, comme on l'observe

Fig. 2. [d'après Wcckcr] (2).

pour certaines grenouillcttes, interprétation qui s'accorderait parfaitement avec la configuration multilobée de quelques daervops. Dans l'observation de Weckcr, dont nous reproduisons ici le dessin (fig. % il y avait trois bosselures rattachées l'une à l'autre. Ce ne sont là, toutefois, que de pures hypothèses, et, jusqu'à nouvel ordre, nous

(1) Schmîat, Ueberdie Krankheiten des Thrànenonjans. Wicn, 1803.

(2) Ga&ctlc hebdomadaire. 1860.

admettrons avec Dubrueil, Broca, deGraefe, Wccker, etc., que les kystes en question ont pour siège l'un des canalicules excréteurs de la glande.

Symptômes et diagnostic. — Outre une tuméfaction légère vers l'angle externe de la paupière supérieure, dont la peau reste normale, on reconnaît aisément, dans le cul-de-sac conjonctival, l'existence d'une tumeur transparente, fluctuante, ordinairement lisse, parfois lobuléc. — Par la pression on arrive, dans certains cas, à en réduire le volume, qui dépasse rarement celui d'une amande, Le liquide caractéristique fourni par la ponction et l'examen histologique des parois de la poche serviront, en cas de doute, à préciser la véritable nature de la tumeur.

Complications. — C'est à peine si le dacryops simple détermine de la oêne du côté de l'œil. Parfois le malade se plaint d'éprouver des picotements qui deviennent surtout prononcés lorsque la poche se distend. — De petites concrétions calcaires, connues sous le nom de dacryolithes, ont été rencontrées dans les conduits excréteurs de la glande devenus le siège de kystes, sans qu'on ait pu affirmer si ces concrétions étaient la cause ou l'effet de la collection kystique. Larrey, Laugier, Richelot et Ph. Waller ont observé ces calculs lacrymaux, qui sont parfois nombreux (on en a compté jusqu'à 25) et se reproduisent avec rapidité.

Traitement. — Les kystes lacrymaux ont été traités pr.r diverses méthodes qui sont loin d'être également bonnes.

La ponction simple de la poche ne saurait prétendre à aucun résultat définiLif, le liquide se reproduisant alors très-promptement, ainsi que Broca l'a observé dans le cas que nous avons cité. Par contre, la ponction suivie iïinjec-

lion iodée a permis à ce chirurgien de guérir rapidement son malade. Mais, comme on s'expose alors à provoquer uno inflammation vive de la conjonctive, nous pensons que l'opération suivante mérite la préférence sur les injections caustiques et modificatrices.

L'excision partielle de la poche, suivie ou non de cautérisation au nitrate d'argent, a été employée avec un plein succès par deGraefe, H. Walton (1). Wecker et Dubrueil.— Lorsque la tumeur est petite et que la paupière peut être convenablement renversée, on pourrait songer à exciser le kyste en totalité.

Nous ne ferons que mentionner, en terminant, l'emploi d'un séton filiforme qui traverserait la tumeur de part en part, de la conjonctive à la peau, suivant le procédé mis en pratique par Beer. Non-seulement ce moyen peut provoquer une inflammation suppurative de la paupière, mais on a à craindre ultérieurement l'établissement d'une fistule lacrvmaie persistante.

B. Kystes de la portion orbitaiw de la glande. — Il règne beaucoup d'incertitude aussi bien sur la nature que sur le siège exact de ces kystes. Pour Schmidt et Weller, la glande elle-même en serait le point de départ, d'où le nom de glandula lacrxjmalis hydatoïdea, imposé par eux à la maladie. Au contraire, Desmarres et les auteurs du Compendium de chirurgie soutiennent qu'il s'agit là de kysles ordinaires, développés dans le tissu cellulaire périglandulaire. A défaut de recherches anatomo-pathologiques précises, on ne saurait affirmer que la glande soit réellement le terrain sur lequel

(1) Walton, Diseases oftlte lacrymal gland. Med. Times and Gaiette, vol. I, p. 317.

se développent de semblables kystes. Toutefois, si l'on tient compte des faits bien observés à l'égard d'autres glandes, en particulier de la glande mammaire, et de la dissection d'un de ces kystes faite par Schmidt (voyez Mackenzie, t. I, p. 133), on ne devra point nier absolument l'origine glandulaire de ceux-ci. — Il va sans dire que les éléments propres de la glande (acini et canalicules excréteurs), ainsi que le tissu conjonctif, peuvent, soit isolément, soit collectivement, prendre part à la formation du kyste; mais nous ne saurions, dans l'état actuel" de la science, rien préciser à ce sujet.

Le kyste disséqué par Schmidt était placé au milieu d'acini glandulaires disséminés et comme atrophiés. Son grand diamètre, dirigé d'avant en arrière, mesurait trois centimètres ; aussi il y avait exophthalmos , et la veine ophthalmique était devenue variqueuse. Deux membranes formaient les parois de la tumeur : l'une, externe, épaisse et d'une structure fibro-celluleuse ; l'autre , interne, très-mince , semitransparente , et contenant un fluide limpide. L'auteur ajoute qu'entre ces deux membranes il existait une certaine quantité de liquide interposé. Ce dernier détail tire une certaine valeur de l'absence de tout examen microscopique du liquide et de la paroi. Cet examen, s'il eût fait constater qu'il n'existait point de crochets, aurait permis d'affirmer que l'on avait affaire à un kyste simple, formé par l'accumulation du liquide lacrymal au sein de la glande. Comme cette démonstration péremptoire n'a pas été donnée, nous sommes porté à croire qu'il s'agissait là d'une hydatide vraie (échinocoques ou cysticerques).

Dans une observation d'A. Bérard (1), la tumeur offrait

(1) Annales d'Oculistique, t. XII.

24 MALADIES DK L'APPAttEIL LACRYMAL.

des caractères différents. Lors de l'extirpation du kyste, qui était du volume d'un œuf de pigeon, on le trouva fortement adhérent à la voûte de l'orbite. A son intérieur, il contenait une substance albumineuse, semi-liquide, très-visqueuse. En introduisant le doigt dans sa cavité, on constata qu'à l'endroit où le kyste adhérait a l'os frontal, ce dernier était détruit partiellement et offrait une surface irréguliôre; nulle part on ne put sentir la présence de la glande lacrymale.

Avec les données qui précèdent, il est impossible d'affirmer qu'il s'agissait réellement là d'un kyste glandulaire, bien que Bérard intitule son observation « kysie simple de la glande lacrymale. » Tout au contraire, l'état érodéde l'os irontal, la cause de l'affection, que le malade rapportait à un coup reçu antérieurement sur le rebord orbitaire ; l'absence complète de tout vestige de la glande lacrymale, et jusqu'à la consistance sirupeuse du liquide qui remplissait la poche, tout concourait à nous faire penser qu'il s'agissait là d'une ostéopériostite chronique avec épanchement albumineux (ostéopériostite albumineuse d'Ollier) , dont le début remontait à un an. Pour notre compte, nous avons eu l'occasion d'observer déjà deux cas de périostite chronique du pourtour orbitaire, où le contenu de la poche était, non pas du pus, mais bien un liquide mucilagïneux jaunâtre. Une fois même nous y avons rencontré des cristaux de cholestérine, ainsi qu'il en existe dans certains abcès périoslaux du rebord alvéolaire, bien connus des chirurgiens.

On a signalé pour la glande lacrymale l'existence de véritables kystes hydatiques ou kystes à échinocoques. Nous avons dit précédemment que tel pourrait bien être le cas de la tumeur kystique disséquée par Schmidt. Mais comme,

d'une part, l'analyse microscopique des kystes orbitaires n'a pas toujours été faite, et que, d'autre part, l'orbite peut devenir le siège de kystes kydatiques manifestement indépendants de la glande, on ne saurait, sans plus ample informé, rattacher ceux-ci a la glande lacrymale par cela seul qu'ils siègent vers l'angle supéro-externe de cette cavité ; souvent, cependant, cette confusion a été faite. On cite, il est vrai, deux observations en apparence concluantes, dont l'une appartient a Fehre (1) et l'autre à Wharton Jones (2) ; mais dans la relation de l'opération pratiquée par W. Jones il n'est nullement fait mention de la glande. Quant à l'observation de Fehre, il y est dit que i'échinocoque était particulièrement situé près de l'emplacement de la glande lacrymale, qui fut trouvée dure et ratatinée contre le globe de l'œil. On voit, en somme, que jusqu'ici le développement de kystes hydatiques dans le parenchyme de l'organe sécréteur des larmes n'a pas encore été réellement démontré.

(1) Fehre, Thèse de Leipzig, citée par Wellcr, t. I, p. 882.

(2) Wharlou Joncs, British Med. Journal (a case of Echinococcus. Cyst. in the Orbit.), p. 675. 1864.

Suite des maladies de la glande lacrymale. — Tumeurs solides, bénignes, malignes. — Extirpation de la glande lacrymale.

2° TUMEURS SOUDES.

Il s'en faut de beaucoup que la nature des néoplasmes qui envahissent le tissu de la glande lacrymale soit entièrement connue. En attendant que des études anatomo-pathologiques exactes viennent éclairer ce point de la pathologie resté obscur, nous pouvons provisoirement grouper les observations, jusqu'ici publiées en deux catégories : la première comprendra les tumeurs bénignes, dans lesquelles nous rangeons les adénomes et les chondromes ; la seconde réunira toutes les tumeurs malignes. La structure anatomique de ces dernières peut varier beaucoup (sarcome, épithélioma, carcinome), mais elles offrent deux caractères qui leur sont communs à toutes, à savoir : la rapidité de leur marche et leur tendance à se généraliser. Il va sans dire que la transition entre ces deux ordres de tumeurs se fait par des degrés insensibles, et qu'il y a dès lors des cas intermédiaires dont le classement devient fort difficile, sinon impossible.

A. — Tumeurs bénignes.

On trouve ces tumeurs également décrites sous les noms d'adénomes, de fibromes, de myœomes, ou encore d'hyper-

trophie de la glande lacrymale. Ces diverses tumeurs peuvent présenter des kystes dans leur intérieur.

Dans beaucoup de cas, c'est Y élément glandulaire proprement dit qui semble faire tous les frais de l'hypergenèse du tissu. Les culs-de-sac glandulaires augmentent notablement de volume, et se remplissent de cellules épithéliales proliférées au point même de se laisser rompre. Ces cellules ellesmêmes peuvent s'altérer, devenir vésiculeuses, et subir l'altération colloïde : on observe alors, soit le ramollissement du tissu adénoïde, soit sa transformation, par places, en kystes glandulaires.

Nous allons relater ici, quoique très-brièvement, les principales observations d'adénomes publiées jusqu'à ce jour. Ce sera le meilleur moyen de faire saisir les caractères qui rapprochent, et ceux qui distinguent les divers cas entre eux.

4. Hypertrophie de la portion palpébrale de la glande lacrymale droite. — Fano (1). Homme âgé de trente ans. — Tumeur du volume d'un petit haricot flageolet, dont le début remontait à quatre ans; extirpation. L'examen histologique, fait par Ordonez, démontra que la tumeur était formée par une hypertrophie glandulaire caractérisée par l'augmentation de volume des acini; ces derniers étaient gorgés de cellules d'épithélium nucléaire non altérées dans leur forme.

2. Hypertrophie congénitale de la glande lacrymale gauche et de ses canaux excréteurs.— Cunier (2). Garçon âgé de cinq ans et demi.— La tumeur, extirpée par fragments, égalait le volume d'un œuf de poule. A l'examen microscopique,

! I Fano, Traité des Maladies îles yeux, t. I. (2) Cunier, Annales d'Oculistique, t. XXIII, p. 145.

on y remarqua deux parties constitutives : 1° des grains glandulaires, augmentés de volume, et composés d'acini (vésicules) tapissés d'épithélium à l'intérieur; 2° des canalicules arrondis, anastomosés entre eux, d'un rouge pale, et offrant un diamètre de 2 à 6 millimètres. Çà et là, ces canaux offraient des dilalations sacciformes.

3. Hypertrophie de la glande lacrymale droite. — Lebert (1). Femme âgée de vingt-six ans, présentée par Chassaignac à la Société de chirurgie (22 octobre 1851)— La tumeur qui avait déterminé de Pexophthalmie remontait à six ans; à l'auscultation on percevait un bruissement sourd. Son extirpation permit de constater qu'elle mesurait 85mm de long sur 20 de large et autant d'épaisseur. — A l'examen microscopique, les culs-de-sac glandulaires étaient agrandis et remplis d'éléments épithéliaux déformés, et peut-être infiltrés de graisse.

'h. Hypertrophie de la glande lacrymale gauche. — Yv'arlomont (2). Femme ayant reçu un an auparavant un coup à l'angle externe de l'œil gauche, accident qui fut suivi de près du développement de la tumeur et d'un exorbitis progressif. La masse morbide enlevée offrait le volume d'une grosse noix, et elle était enveloppée d'une membrane fibrocellulaire qui l'étranglait légèrement en certains endroits, sans cependant la séparer en lobes distincts. Sa texture rappelait celle de la tumeur décrite par Chassaignac et Lebert. D'après Wariomont, il s'agissait là d'une véritable hypertrophie de la glande lacrymale. Les suites de l'opération furent simples, quoiqu'on ait dû placer au fond de la

(1) Loberl, Anal, pathologique, t. , p. 111.

(2) Wariomont, Annales d'Oculistique, t. XVII. 1862.

plaie quelques bourdonnets de charpie pour arrêter une hémorrhagie abondante survenue au moment où l'on se disposait à suturer.

5. Hypertrophie de la glande lacrymale gauche. — Letenneur (de Nantes) (1). Femme âgée de trente-six ans. Tumeur remontant à dix-huit mois. Six mois auparavant une infiltration sanguine des paupières était survenue brusquementàla suite d'un violenteffort de vomissement. La tumeur était grenue, rougeâtre et d'un aspect glandulaire évident; le microscope y fit reconnaître des culs-de-sac caractéristiques avec quelques éléments fibro-plastiques. Suture suivie d'érysipèle et de suppuration : malgré cela la guérison fut prompte, nulle récidive un an après.

6. Hypertrophie énorme de la glande lacrymale droite. — Rothmund (2). Femme de trente ans. La tumeur, qui taisait une saillie de 2 pouces, remontait à cinq ans et demi; elle fut extraite facilement, et mesurait 5 centimètres et demi de longueur sur 5 de largeur ; son tissu était compacte, infiltré d'un liquide gélatineux, et se montrait au microscope avec l'aspect du tissu glandulaire hypertrophié.

7. Hypertrophie delà glande lacrymale. (Mackenzie,t. I, p. Wi). — Il s'agit d'une tumeur de l'orbite droite, duvolume du poing, remontant à plusieurs années, et qui fut disséquée après la mort de la malade, survenue à l'âge de soixante ans. La masse avait détruit la voûte de l'orbite et pénétrait dans la fosse nasale correspondante, en même temps qu'elle envoyait un prolongement dans la fente sphéno -maxillaire. Pour Mackenzic, la tumeur, d'une couleur blanche et d'as-

(1) Lctcnncur (de Nantes), Gazelle, des Hôpitaux, n° 147; 18G5.

(2) Rotlimund Klinische Monalsblalter fur Auyenheilkunde, p. 2G4. 1863.

pcct granuleux, était constituée évidemment par les acini hypertrophiés de la glande lacrymale. Ce n'est là, dironsnous, qu'une présomption, qu'un examen microscopique eût pu seul transformer en certitude.

8. Hypertrophie avec kystes de la glande lacrymale gauche. — A. Bérard (1). Homme âgé de trente-huit ans, robuste ; début remontant à trois ans. L'opérateur rencontra d'abord une poche kystique, d'où l'incision fit écouler une petite quantité de liquide transparent. Le reste de la tumeur extraite était solide, et Bérard crut y reconnaître, à son aspect, un mélange de tissu glanduleux et de tissu encéphaloïde ramolli. Il va sans dire qu'en l'absence de tout examen microscopique, le prétendu tissu encéphaloïde pourrait, bien n'être ici que du tissu embryoplastique.

9. Hijperlrophie de la glande lacrymale avec kystes et cancroïde. — Knapp (2). Femme de vingt-six ans, bien portante. La tumeur, quiremonlait à un an et demi, avaitdétruit l'œil et envahi l'orbite en totalité. L'extirpation, qui comprit presque tout le contenu de cette cavité, l'ut suivie de guérison. La tumeur enlevée avait la grosseur d'un œuf de poule, et, par la nature de ses éléments, elle semblait formée à la fois d'hypertrophie et de cancroïde de la glande lacrymale, avec kystes. S'agit-il bien réellement d'un cancroïde, ou bien d'une simple hypcrplasie de l'épithélium des ulricules glandulaires, avec altération colloïde des cellules proliférées et formation ultérieure de petits kystes •multiples dans la masse? Cette question ne saurait être ré*

(1) A* Bérard, Annales d'Oculistique, t. XII, p. 237.

(2) Knapp, Klinischc Monalsblàlter fur Augenheillcundë. 1S65.

solue, à cause de la brièveté des détails anatomo-pathologiques contenus dans cette observation.

10. Hypertrophie de la glande lacrymale droite. — O'Beirne (1). Homme âgé de vingt-deux ans. Début, deux ans auparavant, par de vives douleurs survenant par accès. La tumeur enlevée équivalait à six fois le volume normal de la glande; sa surface était grenue et rougeâtre. Une coupe, faite en travers permit de constater qu'au centre de la tumeur existait une substance dure, comme fibreuse ou plutôt cartilagineuse, qui envoyait des cloisons vers la circonférence. Il ne s'écoulait aucun suc par la surface de section. Le malade n'éprouva aucune incommodité de la perte de la glande lacrymale.

11. Hypertrophie de la glande lacrymale droite. — ■ Anderson (2). Garçon de treize ans. Début remontant à quatre mois. Extirpation de la tumeur non suivie de rechute. La tumeur adhérait fortement à la fossette lacrymale de l'os frontal. Elle était dure, ovale, un peu mamelonnée, du volume d'une châtaigne, et enveloppée d'une membrane fibreuse ; elle offrait une structure uniformément granulée, et était traversée par quelques cloisons fibreuses qui prédominaient surtout au centre. Au microscope, on y distinguait une structure fibreuse fine.

12. Hypertrophie de la glande lacrymale gauche. — Halpin(3). Homme de quarante ans. Début remontant à seize mois. Extirpation, guérison» La tumeur enlevée avait le volume d'un œuf de poule. Sa surface était unie; elle

. (1) Mackcnzie; t. I, p. 129.

(2) Anderson, Annales d'Oculistique, t. XIV p* 245.

(3) Halpinj Annales d'Oculistique, t. XIX, p. 159.

offrait une coloration jaunâtre et une coupe lisse et homogène. L'examen de toutes les parties fit voir qu'il s'agissait là d'une hypertrophie interstitielle simple de la glande lacrymale.

13. Hypertrophie de la glande lacrymale droite. — Pcmberlon (1). Femme de dix-huil ans. Début dix ans auparavant. La tumeur extraite offrait le volume d'une orange; elle était divisée en deux lobes, dont le postérieur, plus petit, occupait la partie profonde de l'orbite, et l'antérieur, plus grand, la partie externe de cette cavité. La masse morbide, divisée, avait l'aspect d'un tissu consistant, homogène, de couleur blanche et sans apparence de vaisseaux. La peau qui recouvrait cette tumeur était d'un rouge pourpre, comme vineux ; en même temps on voyait ramper de grosses veines. Rien ne nous indique nettement qu'il s'agissait, dans ce cas, d'une affection de la glande lacrymale, et encore moins qu'on avait affaire à une hypertrophie de cet organe.

14. Hypertrophie embryoplastique avec altération myxomateuse de la glande lacrymale. — Richet. Nous empruntons celte observation à l'excellente monographie de Sautereau (2). Femme âgée de soixante-trois ans. Avait reçu un coup sur l'œil gauche sept à huit ans auparavant. Début de la tumeur remontant à quatre ans ; ce début fut accompagné de douleurs lancinantes. Point d'exorbilis; vision conservée. Extirpation facile, suivie de succès. La tumeur, de consistance molle, et enveloppée d'une membrane fi-

(1) Pcmberton, Dublin quart. Journal of Med., t. IV, p. 216. 1817.

(2) Sautereau, Thèse inaugurale de Paris, .intitulée : Étude sur les tumeurs de la glande lacrymale. 1870.

breusc, offrait le volume d'une noix. Fendue par le milieu, elle se présenta sous l'aspect d'une masse jaunâtre, demitransparente et gélatiniforme ; elle était traversée de cloisons fibreuses dans divers sens.

L'examen microscopique, fait par Legros, démontra qu'il s'agissait d'un myxome composé de noyaux, ainsi que de corps fusiformes et étoiles, répandus au milieu d'une substance amorphe parcourue par des faisceaux de tissu lamineux. A la périphérie, qui offrait plus de consistance, on remarquait, en outre, des culs-de-sac glandulaires plus ou moins altérés au milieu des éléments propres de la glande lacrymale. — Malgré un érysipèle intercurrent, la malade guérit, mais en conservant un ptosis de la paupière supérieure.

45. Hypertrophie avec production colloïde de la glande lacrymale gauche. —Otto Becker (1). Fille de dix-huit ans, qui, pour tout antécédent, accuse un gonflement des paupières survenu deux fois, à un an de distance, à la suite d'un refroidissement. Point d'exorbitis. Vision en partie conservée. — Diplopie résultant de la déviation de l'œil, par la tumeur , en bas et en dedans. La tumeur, extirpée avec succès par Becker, offrait le volume d'un petit œuf de poule. Elle était composée de trois parties arrondies, ayant chacune une consistance différente; deux, plus petites et plus dures, étaient situées en avant; l'autre, placée plus profondément! paraissait composée de grains semblables à du sagou cuit.' L'examen microscopique démontra qu'en avant et en bas la tumeur était constituée presque exclusivement par la glande

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lacrymale qui n'était que peu altérée. Par contre, à mesure qu'on avançait vers le centre de la tumeur, on y remarquait des alvéoles remplies d'une substance colloïde et enchâssées dans un réseau de tissu connectif. Ces alvéoles étaient constituées :

1° Par l'hypergenèse de l'épithélium des lobules glandulaires ;

2° Par la prolifération des corpuscules du tissu connectif. — Becker classe ce cas parmi les adénoïdes de la glande lacrymale et cherche à le rapprocher de ceux plus ou moins analogues, bien que différents entre eux sous plusieurs rapports, publiés par Glùge, Lebert, Warlomont, Rothmund, Fano et Knapp. Sautereau (loco cilato), réunit au contraire le cas de Becker avec celui qu'il a lui-même recueilli dans le service du professeur Richet pour constituer une classe de tumeurs à part, qu'il décrit sous le nom de tumeurs embryoplastiques, ou de myxomes de la glande lacrymale. Sautereau avoue toutefois que, dès le début, la marche et la configuration de ces tumeurs ne diffèrent en rien de ce qu'on a observé à l'égard des adénomes, et que, dès lors, le diagnostic clinique en est impossible.

Si nous récapitulons les quinze observations d'adénomes citées plus haut, et qui sont à peu près les seuls connues jusqu'ici dans la science, nous pourrons formuler les remarques suivantes :

1° Parmi ces faits, il y en a qui laissent des doutes dans l'esprit, quanta la nature réelle du néoplasme. Telles sont les observations ' 7 (Mackenzie) ; 8 (Bérard) ; 9 (Knapp) ; 12 (Halpin) ei 13 (Pemberton). — Dans plusieurs, un examen microscopique approfondi n'a pas été fait ; et, de

plus, les malades n'ont pas été suivis assez longtemps pour savoir s'il y a eu récidive ou non. Tout porte à croire toutefois qu'il s'agit ici de tumeurs bénignes de la glande lacry- . maie ; mais nous devons faire des réserves formelles à l'égard de l'observation 7, où l'on voit la masse perforer la voûte orbitaire, pénétrer dans les fosses nasales, et envoyer un prolongement jusque dans la fente sphéno-maxillaire.

2° Dans toutes ces observations on a noté Yexorbitis avec strabisme mécanique in féro -interne. L'observation de Fano, où la tumeur présentait la grosseur d'un haricot, et les deux tumeurs myxomateuses de Richet et d'Otto Becker font exception. La vision a pu être conservée exceptionnellement : la plupart du temps elle s'est trouvée compromise antérieurement à l'opération par suite de la fonte de l'œil, ou tout simplement à cause de la compression, du tiraillement et de l'atrophie du nerf optique. Il va sans dire que cette complication est d'autant plus à craindre que la tumeur

est volumineuse et qu'elle croit avec rapidité; aussi y a-t-il indication à l'enlever de bonne heure.

3° L'âge des individus a varié, à partir de la naissance (observation 2 Cimier) jusqu'à soixante-trois ans (obs. U Richet). En laissant de coté le fait plus que douteux de Pemberton (obs. 13), où il s'agit d'une femme de quatre-vingtun ans, ainsi que celui de Mackenzie (obs. 7), nous trouvons pour les douze autres cas, où l'âge est indiqué, la moyenne de vingt-six ans environ, ce qui prouve que cette affection est surtout l'apanage de la jeunesse et de l'âge viriL

* Par contre, le sêxe ne paraît avoir aucune influence Ainsi, en exceptant les deux faits douteux de Mackenzie et de Pemberton, nous trouvons parmi les treize autres cas, six ap-

partenant au sexe masculin et sept au sexe féminin. La différence, on le voit, est à peine sensible.

5° La constitution n'a laissé, la plupart du temps, rien à désirer. Nulle trace de scrofule, point d'antécédents syphilitiques.

6° L'intervention d'une cause occasionnelle locale a été notée dans un petit nombre de cas seulement. C'est ainsi que, dans l'observation 4 (Warlomont), il est question d'un coup | reçu par la malade, à l'angle externe de l'oeil gauche, un an auparavant. Dans l'observation 5 (Letenneur), la tumeur aurait été précédée, pendant six mois, d'une infiltration sanguine des paupières survenue à l'occasion d'un violent effort de vomissement. Dans l'observation 11 (Anderson), la seule cause accusée par le malade était une égratignure avec une aiguille, reçue à l'angle inférieur de la conjonctive, quatre mois avant le début de la tumeur. Dans l'observation U (Richet), la malade aurait reçu trois à quatre ans j auparavant un coup sur l'œil du côté malade. Enfin, dans j l'observation 15, Otto Becker a signalé un gonflement phlegmasique de l'œil et de la face, provoqué par le froid, et qui j avait précédé d'un an le développement de la tumeur.

7° La marche des adénomes s'est montrée variable suivant les cas. Quant à leur durée, elle a été, en moyenne, plus Ion- j gue que celle des tumeurs liquides de la glande. Aussi a-t-on vu les adénomes acquérir parfois un volume considérable.

8» Dans aucun cas, pas même lorsqu'il s'est agi de myxomes (observations de Richet et d'Otto Becker), ou d'une tumeur franchissant, par son extension, les limites de l'orbite (Macj kenzie), on n'a noté la généralisation de la néopiasie ou son

retentissement sur la constitution. Ce caractère important distingue donc nettement les tumeurs dont il s'agit en ce moment de celles que nous étudierons plus loin sous le titre de tumeurs malignes. Une fois la tumeur bien enlevée, on n'a pas eu à en signaler non plus de récidive.

9° L'extirpation des tumeurs hypertrophiques de la glande lacrymale a été constamment suivie de succès; bien qu'on ait eu cà noter, dans certains cas, lç développement d'un érysipèle facial et la formation d'un abcès, on peut dire qu'il ne s'agit point là d'une opération grave. Ces complications se sont surtout montrées lorsqu'on a réuni, par la suture, les lèvres de l'incision cutanée.

10e Dans plusieurs cas on a noté, après la guérison, la persistance d'un ptosis de la paupière supérieure, qui a nécessité parfois l'intervention chirurgicale.

B. — Tumeurs malignes.

A une époque où l'histologie des tumeurs faisait défaut, on a décrit diverses tumeurs de la glande lacrymale sous les noms de squirrhe encéphaloïde et de cancer. Mais la nature de la maladie ne ressort nullement des détails consignés dans ces observations. Bien plus, il est souvent impossible de savoir. si l'on a eu affaire, dans ces cas, à un néoplasme glandulaire, ou bien à une tumeur développée dans l'orbite ayant envahi consécutivement la glande lacrymale. — Toutefois, dans une observation relatée dans le livre de Mackenzie (1), la nature cancéreuse de la tumeur semble ne pouvoir être mise en doute. La malade vit en effet, quelques jours

(1) Mackenzic, t. III, p. 23.

après l'extirpation, une masse cancéreuse, dure, adhérente à la peau, apparaître entre la mamelle gauche et le creux axillaire. Bientôt il survint une hémiparalysie du bras gauche. De plus il se montra, au-dessous de l'arcade orbitaire droite, une tumeur qui donna lieu à de l'exophthalmos et à un changement de coloration de la paupière supérieure. Quoi qu'il en soit, rien ne prouve que la glande lacrymale ait été ici le point de départ de l'infection cancéreuse.

Parmi les tumeurs éminemment malignes de la glande lacrymale, il convient de placer le cancer vert ou chloroma, dont la présence a été surtout signalée dans les méninges. Cette affection bizarre, très-mal connue au point de vue bislologique , se caractérise par la transformation de la glande en une substance verte, peu consistante, et d'un volume progressivement croissant; aussi l'œil ne tarde-t-il pas à être chassé de l'orbite. — Ce qui différencie surtout cette production morbide des autres tumeurs de la glande, c'est qu'elle a une grande tendance à envahir les parois de l'orbite, la dure-mère crânienne, et à se généraliser parfois dans l'économie entière.

Mackenzie croit qu'il s'agit là d'une production fîbro-plastique (sarcome), dont la coloration en vert serait due, d'après Robin, à l'altération de l'hématosine (matière colorante rouge du sang), provenant du sang qui s'épanche dans la trame du tissu, ou qui stagne dans les capillaires oblitérés.

Divers exemples de cette altération se trouvent relatés dans Mackenzie (1). La mort par généralisation du mal en a toujours été la conséquence.

(1) Mackenzie, loc. cit., t. I, p. 122.

La marche de l'affection est très-rapide, et la thérapeutique nulle.

Pour terminer ce qui a trait aux tumeurs de la glande lacrymale, nous devons parler du procédé opératoire suivi pour les extrper.

Extirpation de la glande lacrymale. — L'ablation de la glande lacrymale a été pratiquée dans deux conditions trèsdifférentes : 1° à l'état sain, pour faire disparaître un larmoiement jugé incurable ; 23 à l'état morbide, dans le cas d'augmentation du volume de l'organe. — Nous nous occuperons surtout ici du mode opératoire, nous réservant de discuter la valeur de l'opération appliquée au traitement de l'épiphora rebelle en parlant de la tumeur et de la listule lacrymales.

Trois procédés principaux ont été proposés en vue d'extirper la glande lacrymale.

Dans un premier procédé, suivi par Paul Bernard et Textor, on pratique une incision parallèle à l'arcade orbitaire, entre le sourcil et la paupière supérieure. La peau, le muscle orbiculaire et le ligament palpébral étant divisés couche par couche, on arrive sur le tissu cellulo-graisseux de l'orbite qu'on incise ou que l'on excise au besoin. La glande lacrymale, mise ainsi à nu, est saisie avec une pince-érigneet on l'excise après l'avoir séparée du périoste orbitaire et des autres parties molles contenues dans l'orbite. — Lorsque la tumeur est trop volumineuse pour être enlevée par cette seule incision, on en ajoute une autre, perpendiculaire à la première ; cette seconde incision sera pratiquée par en haut, le moins souvent possible par en bas. De la sorte on évitera un ectropion consécutif, d'autant plus à craindre que Fin-

cision verticale se rapprocherait davantage du bord libre de la paupière.

Dans un second procédé, qui appartient à Yelpeau, on prolonge d'un coup de bistouri la commissure externe des paupières vers la tempe, jusqu'à ce qu'on arrive à pouvoir renverser en haut la paupière supérieure. — Si cela ne suffit, pas pour mettre la tumeur à découvert, on peut circonscrire celle-ci à l'aide d'une incision semi-lunaire pratiquée sur le cul-de-sac conjonctival supérieur, entre la tumeur et le globe de l'œil. — Outre la lésion de la conjonctive, ce procédé expose, d'après Desmarres, à une certaine difformité, si l'on ne fait immédiatement après la suture des lèvres de l'incision commissurale. — Sédillot (1) dit avoir pratiqué cette opération une fois avec succès, chez un homme atteint d'un ulcère cancéreux de l'œil, et que l'écoulement incessant de larmes âcres et irritantes faisait cruellement souffrir.

Un troisième procédé a été mis en usage par Halpin. Le but que se propose ce chirurgien est d'éviter, après l'opération, la formation d'une cicatrice apparente. Pour arriver à ce résultat, il attire fortement en bas la paupière supérieure, jusqu'à amener la moitié externe du sourcil au-dessous de l'arcade orbitaire. Pendant qu'un aide maintient ainsi les parties, le chirurgien pratique sur le sourcil même une incision courbe, à convexité supérieure, commençant immédiatement au-dessus du tendon de l'orbiculaire, pour se terminer à 12 ou 13 millimètres au-dessus de la commissure externe. On dissèque le lambeau, on détache la glande en se servant du doigt et du bistouri; on excise celle-ci, après avoir passé une ligature autour de son pédicule pour éviter Thé- Ci) Sédillot, Mèd. opérât., t. II, p. 125. Paris, 186G.

morrhagie; enfin, on termine l'opération en réunissant les lèvres de l'incision cutanée par la suture entrecoupée, à laquelle Fl. Cimier préfère les épingles à insectes. Ce dernier auteur dit avoir employé le procédé d'Halpin quatre fois avec plein succès, en ce sens que la cicatrice se trouvait parfaitement cachée dans l'épaisseur du sourcil.

D'une façon générale, la suture est un complément indispensable de l'opération, si l'on veut éviter la formation d'une cicatrice difforme, et le ptosis de la paupière supérieure, qui n'a que trop de tendance à se produire. Mais elle réclame une vigilance particulière pour prévenir, en cas de suppuration, l'envahissement phlegmoneux du tissu cellulaire de l'orbite. Outre l'emploi des topiques réfrigérants, dès le début, une excellente précaution consiste à maintenir l'un des angles de la plaie béant, et d'y placer au besoin un drain, afin que les liquides séro-sanguinolents puissent s'écouler librement. Dans le même but, et pour éviter le gonflement œdémateux qui s'empare si souvent de la paupière, voire même du tissu sous-conjonctival, on fera bien d'ajouter une légère compression à l'aide du bandage occlusif ordinaire ou du bandage antiseptique construit d'après les préceptes de Lister. Faute d'avoir pris toutes ces précautions, on a vu parfois se développer un phlegmon orbitaire qui a pu aller jusqu'à déterminer la perte de l'œil (un des opérés de Desmarres a été dans ce cas). Une complication plus fréquente encore, ainsi que les observations citées précédemment en font foi, c'est l'érysipèle. Ce dernier peut envahir la face, et prolonge tout au moins d'une façon intempestive les suites d'une opération qui par elle-même n'offre rien de bien grave.