IRIDO-KÉRATITE TRAUMATIQUE AVEC PHTHISIE DE L'ŒIL

Le premier mars 1875 ce malade avait reçu dans l'œil gauche un morceau d'acier rouge. Très-peu de sang au moment de l'accident, mais la vue fut complètement abolie de ce côté. Douleurs vives qui se sont prolongées pendant une quinzaine de jours, occupant l'oeil et la région périorbitaire. Œil dur, peu de suppuration, paupière supérieure très-gonflée. Entré à l'hôpital au moment de l'accident, il a été traité par des ventouses à la tempe, par l'atropine et les cataplasmes ; il est sorti au bout de trois semaines. Depuis lors, l'œil s'est atrophié peu à peu, les douleurs n'ont jamais disparu. Ensuite, des phénomènes d'ophthalmie sympathique ont éclaté à droite. Dès que le malade travaillait pendant quelque temps, sa vue se troublait. Lorsque le malade revint pour la deuxième fois, l'œil gauche était tout à fait atrophié, la cornée trèspetite. Au côté externe de celle-ci, il existait une cicatrice dirigée en haut et en dehors. La cicatrice se continue sur la conjonctive en bas et en dedans jusqu'à la commissure interne, après avoir traversé la cornée. Il existe en bas, sur le globe de l'œil, des sillons antéro-postérieurs profonds. L'énucléation est pratiquée le 30 mars. Aucun accident consécutif.

La figure 1 (grandeur naturelle) fait voir l'existence d'un décollement rétinien total ; l'extrémité postérieure de la rétine adhère au nerf optique, son extrémité antérieure se trouve confondue avec les restes de l'iris et du cristallin qui, à leur tour, ont contracté des adhérences avec la face postérieure de la cornée.

La figure 2 représente une coupe grossie de la région antérieure de l'œil. On y distingue de haut en bas l'épithélium cornéal, le tissu de la cornée épaissi et infiltré de vaisseaux. Son tissu, d'aspect fibroïde, se rapproche de celui de la sclérotique. La membrane de DescemeU^, entièrement bouleversée, offre au milieu une solution de continuité et de chaque côté une ligne en zigzag représentant les restes détachés de cette membrane. Dans là brèche du milieu on voit des amas pig-

20 CONTRIBUTION A î/aNATOMIE PATHOLOGIQUE DE l'cbïL.

mentaires provenant de l'iris et qu'on suit jusque dans l'intérieur du tissu cornéen malade, De l'iris, il ne subsiste plus que des fragments de sa couche uvéale. En h on voit des restes du cristallin et de la capsule. Cette dernière renferme dans les sinuosités qu'elle décrit des globules sanguins et des graines de pigment. Les uns et les autres sont principalement appliqués' contre la face interne de la capsule. Entre l'iris et les restes déplacés du cristallin on aperçoit une couche fibroïde qui représente l'humeur vitrée en voie de prolifération conjonctive,

Indo-kératite purulente spontanée, de cause inconnue.

(Pl. VII, fig. 3.)

Observation VI. — Lemaire (Jules), vingt-cinq ans. Entre le 7 février, salle Saint-Honoré, n° 13; ophthalmie purulente du côté droit, dont la cause ne nous est pas connue. Le malade n'a pas de blennorrhagie. Paupières très-gonflées, chémosis énorme, suppuration abondante de la conjonctive ; applications froides, cautérisations au nitrate d'argent, scarifications de la conjonctive. Le 10 février, le gonflement des paupières a beaucoup diminué. L'œil était entr' ouvert : on constate à la partie inférieure et interne de la cornée un abcès de la grosseur d'un grain de blé. Le 17 février, l'abcès s'est ouvert, il y a hernie de la membrane de Descemet ; cornée bombée, staphylomateuse, œil petit et mou. Aucune perception lumineuse. Le malade sort de l'hôpital, puis il y revient se plaignant de douleurs dans l'œil et demandant l'énucléation. Celle-ci est pratiquée le °20 avril; guérison sans complications.

Examen histologique. — Cet œil n'offre d'intérêt qu'en avant, au niveau de la lésion cornéale. Une coupe passant par le centre de la cornée permet de voir les détails suivants. Toul à fait en haut les couches épithéliales de la cornée bien con-

[RIDO-KÉRATITE PURULENTE, 27

servies, Le Lissu de là cornée est altéré, surtout dans ses couches profondes, où il a pris un aspect fibroïde. On y trouve disséminés çà et là des amas pigmentaires et des globules purulents disposés par groupes. En a l'iris se trouve tapissé par une couche de globules purulents qui se prolonge jusque clans le tissu malade de la cornée. De la membrane de Descemet, il ne reste plus que des traces qu'on voit en b. L'iris n'est plus représenté sur la préparation que par des restes d'uvée intimement adhérents à la face profonde de la cornée.

Choroïdo-cyclite suppurée de l'œil gauche, survenue sur un mil anciennement malade. — Ophthalmie sympathique à droite.

(Pl. VIII, fig. 1, 2, 3.)

Observation VII. — Dupont (Marie), quarante-huit ans, dentelière. Cette femme a commencé à souffrir des yeux vers l'âge de sept à huit ans; il lui est resté à la suite de cela une petite taie sur l'œil gauche, et la vue a toujours été moins bonne de ce côté. Il y a treize ans, elle a été reprise de mal des yeux au moment de sa sixième grossesse. Elle ressentit alors des douleurs de tête violentes; puis le mal se localisa sur l'œil gauche. De ce côté, elle eut, dit-elle, un abcès de la cornée. Depuis lors elle a ressenti souvent des douleurs dans l'œil gauche, avec rougeur et gonflement des paupières ; douleurs durant pendant huit jours environ et amenant chaque fois une diminution de la vue. L'œil droit s'est pris pour la première fois il y a six mois, et la vue fut dès lors si compromise que la malade pouvait à peine se conduire. Il y a cinq ans, elle fut opérée par M. Sichel (probablement iridectomie) de l'œil droit, est à la suite de cette opération elle recouvra un peu de vision pendant quatre mois; mais, au bout de ce temps, l'œil droit s'enflamma de nouveau et, depuis lors, il fut sujet comme l'œil gauche à des poussées inflammatoires fréquentes. Cependant la malade conservaitnn

28 CONTRIBUTION A L A NATOM I E PATHOLOGIQUE DE [/ŒIL. peu fie vision ; mais, depuis quinze mois, la vue est complètement abolie; la malade ressent toujours quelques douleurs de tête., surtout dans la région temporale gauche. Il y a quinze jours, les douleurs sont devenues beaucoup plus vives, an point d'arracher des cris à la malade, et l'œil gauche a commencé à rougir et à augmenter de volume.

Etat actuel. — Œil droit : Cornée tout à fait opaque, présentant de nombreux vaisseaux qui s'avancent jusqu'à son centre; opacité centrale, rougeur de la conjonctive. Œil gauche très-volumineux, faisant saillie entre les paupières, qui sont rouges et œdématiées ; chémosis énorme. Cornée tout à fait opaque, vasculaire, présentant derrière sa partie centrale une masse d'un blanc laiteux qui paraît être le cristallin. L'énucléation de l'œil gauche est pratiquée le 27 janvier. Le globe oculaire s'est montré perforé en haut et en dehors, et laissait par là s'épancher dans l'orbite le pus dont il était rempli.

Pl. VIII, fîg. 1. — Coupe antéro-postérieure de l'œil passant par le centre de la cornée : grandeur naturelle. On voit en a la cornée saillante fortement bombée en avant et comme ratatinée ; bb, parois de la sclérotique fortement épaissie et comme aplatie, entourée qu'elle est par du tissu cellulaire densifié de l'orbite. La partie la plus périphérique et la plus foncée du dessin représente ce dernier tissu. La cavité de l'œil, revenue sur elle-même, affecte une forme irrégulièrement losangique et se trouve remplie par une masse pultacée blanchâtre qui, comme nous verrons, n'est autre chose que du pus. Un liséré noir qu'on voit très-bien sur la figure, entre la sclérotique et cette masse, représente la choroïde restée adhérente; vers la partie antérieure de la masse purulente et tout à fait au cen tre, on voit une loge en forme de sablier, à axe antéro-postérieur c, s'avançant jusqu'à la face postérieure de la cornée : sur la pièce, la loge en question offrait une coloration brunâtre, ainsi que le montre le dessin.

GHOaOÏDO-CYGLITE SUPPURÉE. 29

La figure 2 représente une coupe mince de cette région, placée entre deux plaques de verre et examinée à l'œil nu. La loge en sablier précédemment décrite se montre alors comme un espace clair, c, rempli par une substance plus transparente que le reste.

Sur la figure 3, grandeur 25 diamètres, on voit parfaitement en d la cornée en apparence saine, et dont les altérations, visibles à un plus fort grossissement, consistaient en vaisseaux nombreux situés sous la membrane de Bowman, en un épaississement par places de l'épithélium, et çà et là en une prolifération des éléments figurés de la cornée.

La membrane de Descemetest partout reconnaissable, bien que fortement plissée sur elle-même en zigzag, sauf au centre de la cornée où elle est à peine visible; partout elle se décolle et adhère à une masse qui remplit la chambre antérieure et qui se confond avec le tissu altéré de l'iris. Cette masse /, examinée à un grossissement de 290 diamètres, se trouve constituée soit par des éléments embryonnaires, soit par des éléments fibro- plastiques d'abord accumulés, puis dispersés dans le tissu propre de l'iris, qui en est infiltré jusque dans sa couche uvéale.

Çà et là on rencontre encore des cellules pigmentaires étoilées appartenant à cette membrane. A gauche, la couche uvéale de l'iris se trouve conservée , tandis qu'à droite les éléments pigmentaires de celle-ci se trouvent dispersés sous la forme de grains noirs. En résumé, on retrouve ici des lésions de la cornée caractérisées par l'altération des corpuscules de cette membrane et un décollement total de sa couche élastique interne.

L'iris, encore plus altéré, surtout dans l'une de ses moitiés, se trouve transformé en un tissu embryoplastique inflammatoire avec destruction des éléments pigmentaires, tant irions qu'uvéaux.

Le cristallin g,g,(j (fig.. 3) a subi un allongement notable et s'est transformé de façon à représenter une gourde. De

80 CONTRIBUTION A l'aNATOMIK PATHOLOGIQUE DE [/ŒIL.

plus, il s'est déplacé de telle sorte que son grand axe, au lieu d'être transversal, se trouve dirigé d'avant en arrière. Ce genre de déplacement s'est montré à nous sur plusieurs yeux atteinls de choroïditc purulente. On voit sur cette figure la capsule cristalline allongée et décrivant un grand nombre de flexuosites, surtout en avant, vis-à-vis de la face postérieure de la cornée et sur les côtés. La substance propre du cristallin n'est plus reconnaissable , saut' çà et là où l'on retrouvé encore des vestiges colorés en rose par le carmin et striés. Sur d'autres parties, l'a loge cristallinienne se trouve remplie par des éléments cellulaires ronds, en grande partie purulents.

La choroïde et les procès ciliaires se trouvent réduits à leur couche pigmentaire, qui est elle-même en partie désagrégée. Tout le stroma de la choroïde, ainsi que le muscle ciliaire, sont infiltrés de cellules purulentes en grand nombre. Les cellules pigmentaires du stroma choroïdien, éparpillées çà et là, sont plus petites, privées de prolongements anastomosés, et offrent des granulations probablement graisseuses en grand nombre dans leur intérieur.

Commesur l'œil de Cnude (pl. XIII, fig. 3), onretrouve à la région ciliaire de la choroïde entre celle-ci et la sclérotique, une mince couche colorée par le carmin en lilas foncé, et qu'un fort grossissement démontre être constituée en grande partie par des fibrilles rigides, transparentes, beaucoup moins fines que ne le sont celles du tissu véritablement lymphoïde.

Nous pensons qu'il s'agit là d'un réticulum de fibrine coagulée ou de mucine*

IridoJcératite suppurative de l'œil gauche, survenue à ta mite d'une opération de cataracte par Uratotomie à lambeau. — Décollement partiel de la rétine et de la choroïde.

(Pl. IX, fig. i, 2, 3.)

Observation VIII. — Legueven, soixante-huit ans, s'est aperçu d'une cataracte de l'œil gauche il y a deux ans. vers

[RIPO-KÉRATITE SUPPURATIVE CONSÉCUTIVE, ETC. S'J

le 20 octobre 1875; il a été opéré en ville par un spécialiste qui suit d'ordinaire le procédé dit de Daviel, à grand lambeau supérieur. Aujourd'hui cet œil est entièrement perdu, et, à cause des souffrances qu'il provoque, la vue de l'œil droit est un peu affaiblie. L'énucléation est pratiquée par nous le 11 novembre, et une section, pratiquée d'avant en arrière, nous montre la cavité de cet œil entièrement remplie de sang. Après une macération suffisante dans la liqueur de Mùller, on en lit l'étude histologique.

Pl. IX, fig. 1 . — Coupe antéro-postérieure de l'œil, grandeur naturelle. On voit la rétine et la choroïde décollées sur toute la moitié gauche de l'œil b, tandis qu'elles continuent à être appliquées sur la moitié droite. Les membranes tiennent solidement au nerf optique en arrière et à la région ciliaire en avant.

Toute la cavité oculaire se trouve remplie par un caillot de sang qui a été représenté en noir sur la figure. La cornée a est aplatie et infiltrée au centre sous la forme d'un albugo grisâtre.

L'iris se trouve pareillement altéré et englobé dans une masse blanchâtre qui remplit la chambre antérieure, considérablement réduite dans ses dimensions.

Fig. 2. — -Coupe de la cornée vue à un grossissement de 25 diamètres. La lésion principale consiste en une suppuration du centre de la cornée sous forme d'une perte de substance cupuliforme ayant son siège principal vers les couches antérieures de cette membrane. Toutes les parties granuleuses sont constituées par des amas de leucocytes. Les mêmes granulations leucocytiques s'étendent à l'état disséminé jusqirà la face postérieure de la cornée, dont les corpuscules ont pris en ce point un développement considérable* Les parties périphériques de la cornée, BB,sont restées saines, sauf qu'on y rencontre un grand nombre de vaisseaux. L'épithélium cornéal est également conservé, excepté au niveau de l'abcès. La

membrane de Desecmet est intacte. On voit eu c, immédiatement appliquée eonire celle-ci, une couche granuleuse qui n'est autre chose qu'une portion de la masse purulente doïit se trouvait remplie la chambre antérieure.

ftigi 3. — Elle représente un fragment de la rétine décollée vue à un grossissement de — ,

On y voit en dd les bâtonnets et les cènes qui ont conservé leur volume normal. Cette couche de la rétine offre sur un point, juste au milieu de la préparation, un pli enfoncé qui ne correspond pas à toute l'épaisseur de la membrane. En /*/', on voit l'extrémité des fibres de Millier qui sont bien conservées. Tout le reste de la préparation représente la couche des grains qui est développée et remarquablement belle.

En résumé, les couches externes de la rétine décollée n'ont subi que peu d'altérations histologiques, et l'on peut même dire que la couche des grains se trouve avoir proliféré. Seules les couches internes (membrane limitante interne, fibres optiques et cellules ganglionnaires) paraissent avoir souffert.

Remarques. — D'après les lésions ci-dessus, il est à présumer que l'opération a dû s'accompagner d'une perte de l'humeur vitrée avec épanejiement sanguin consécutif ex vacuo, puis du décollement d'une partie de la rétine, et, ce qui est plus rare, du décollement de la choroïde elle-même.

La kératite suppurative et L'iritis post-opératoires ont été la conséquence de ces désordres mécaniques.

Chordido-rétinile chronique probablement hémorrhagique de ■ //œil gauche. — Décollement du corps vitré. — Foyers d'hémorrhagie sous l'épilhélium de la cornée. — Accidents ghucomateux.

(Pl. X, fig. J, 2, 3, h, 5.)

Observation IX. — Fétique, vingt-huit ans, a perdu la vue

GH0R0ÏD0-RÉTIN1ÏE HJÉMORltllAG 10UE, ETC. 33

du côté gauche, depuis l'âge de treize ans, par suite d'accidents inflammatoires survenus du côté de cet œil, et sur la nature desquels il ne peut donner que des renseignements incomplets. Son médecin lui aurait dit qu'il avait une cataracte de l'œil gauche difficile à opérer. Il y a trois ans, il fut pris de douleurs dans l'œil perdu. Ces douleurs revenaient par accès et duraient huit à dix jours chaque fois. Depuis trois semaines, douleurs continuelles, intenses. Il y a quatre jours, il sembla au malade que son œil se crevait. Après quoi, les douleurs furent beaucoup moindres.

Etat actuel : œil mou; cornée malade, opaque dans presque toute son étendue. L'œil est déformé. Perte complète de la vue. A environ 5 millimètres du bord supérieur externe de la cornée, on voit de petites taches noires semblables à des grains de poudre. Ces taches noires semblent être formées par la choroïde staphylomafeuse. Veines ciliaires volumineuses, tortueuses. Énucléation le 9 octobre, pratiquée en vue de prévenir une ophthalmie sympathique.

Examen macroscopique (pl. X, fig. 4). — Forme normale de l'œil, diamètre antéro-postérieur = 23 millimètres; diamètre transversal, autant. Cornée, iris, tête des procès ciliaires d'apparence normale. Choroïde et rétine en place, mais offrant cela d'anormal qu'elles semblent entièrement adhérer l'une à l'autre, qu'il n'y a aucun pli cadavérique sur la rétine, et qu'à travers le tissu semi-transparent de celle-ci on aperçoit un pointillé noir d'aspect tigré extrêmement confluent, comme on le voit sur la figure. Aucune adhérence anormale entre la face externe de la choroïde et la sclérotique, ainsi que cela a été indiqué au point a de la figure \ , où ces deux membranes ont été détachées exprès l'une de l'autre. Tout le corps vitré, décollé et comme ratatiné, se trouve ramassé vers la portion ciliaire de la choroïde et soudé à la zonule de Zinn, ainsi qu'à la face postérieure du cristallin. Ce corps se présente sous la forme d'une masse demi-transparente, opaline,

t'ANAS,

34 CONTRIBUTION A [/aNATOMIE PATHOLOGIQUE DE [/ŒIL.

(jui correspond à lu partie claire du dessin. Le cristallin, situé immédiatement en avant, était opacilié.

Examen hislologique. — La masse blanchâtre, représentai) i le corps vitré transformé, se trouve constituée par des filaments ondulés extrêmement fins, demi-transparents. Çà et là des groupes d'hématies peu nombreux et quelques grosses cellules à plusieurs noyaux (cellules géantes).

La figure 9 montre en a une adhérence anormale delà périphérie de l'iris avec la face postérieure de la cornée. Cette adhérence paraît avoir été produite par un refoulement de l'iris en avant et une destruction réciproque de Pépithélium des surfaces irienne et cornéale qui se sont trouvées en contact. La cornée b, presque saine, sauf qu'elle est vascularisée à sa surface antérieure, sous la membrane de Bowman, présente entre cette membrane et l'épithélium de petits êpanchements sanguins qui soulèvent la couche épithéliale, ainsi qu'on le voit nettement sur la figure 3 (a est le tissu de la cornée avec la membrane de Bowman, indiquée ici par un espace transparent b; c représente la couche épithéliale, et entre b et c se voit du sang infiltré et coloré en noir).

La même disposition (décollement de l'épithélium cornéal par hémorrhagie) se trouve représentée en c (fig. 2), au niveau du limbe scléro-cornéal. Ici le sang constitue un véritable soulèvement. On aurait dit un staphylôme choroïdien ou un grain de poudre placé entre la conjonctive et la sclérotique. Toutes les particularités histologiques de cette extravasation sanguine se trouvent représentées figure 4, avec un grossissement de 160 diamètres. Dans l'épaisseur de la sclérotique s (fig. 2), on trouve des vaisseaux sanguins abondants dont on a représenté trois, coupés obliquement. Sur la même préparation, on voit en d des grains pigmentaires qui tapissent la lace postérieure de la cornée. Notons que la face antérieure de l'iris étant pourvue d'un pigment blond très-peu abondant,

CHOROÏDO-RÉTINtTE 11ÉMOR1UIAG1QUE, ETC. 35

on ne peut considérer l'iris comme la source du dépôt pigmentaire en (question, qui très-vraisemblablement provenait d'une ancienne hémorrhagie consécutive à l'opération.

La figure 5 représente une coupe de la choroïde et de la rétine. On voit en a la couche pigmentaire de la choroïde ch, altérée et dissociée. Les éléments pigmentaires ont émigré en grand nombre dans la rétine z altérée et intimement adhérente à la choroïde. La membrane nerveuse se trouve diminuée d'épaisseur et transformée en un tissu fibrillaire comprenant encore des restes des couches granuleuses. La choroïde, peu altérée dans sa lamina fusca, qui ne présente rien d'anormal, sinon une prolifération des éléments pigmentaires, semble au contraire malade au niveau de la chorio-capillaire et de la couche élastique, c'est-à-dire au voisinage de la rétine. On voit en b la couche bien nette d'un vaisseau de la chorio-capillaire rempli de globules rouges et dilaté.

Remarques. — Cette pièce intéressante nous montre un exemple très-net de décollement du corps vitré sans décollement aucun de la rétine, qui était au contraire entièrement adhérente à la choroïde.

Comme le décollement isolé du corps vitré, bien étudié par Iwanoff, est un accident relativement rare, comparé àla grande fréquence du décollement rétinien, nous sommes porté à considérer l'adhérence pathologique préexistante de la rétine à la choroïde comme constituant, très-probablement, une condition anatomique favorable à la producion du décollement en question.

Une autre particularité anatomo - pathologique importante consiste dans Y oblitération de la partie périphérique de la chambre antérieure. Cette oblitération, qui comporte nécessairement celle du canal de Fontana, éxistait ici par suite de V adhérence de la grande circonférence de l'iris à la cornée.

Or, on sait, depuis les recherches récentes de Knies, de

86 CONTRIBUTION A l'ANATOMIE PATHOLOGIQUES DE L'ŒIL

Pagenstecher et d'autres, quel rôle semble jouer cette espèce de synéchie périphérique de l'iris, dans la production du glaucome.

. Chez notre malade il y avait eu des attaques glaucomateuses répétées; ce qui semble venir à l'appui de la théorie nouvelle d'après laquelle cette affection serait produite par.w dëfaiU d'absorption des liquides intr a-oculaires (on sait que le canal de Fontana en est le principal agent) plutôt que par un surcroît de sécrétion dans la cavité de l'œil.

Un dernier détail intéressant est celui relatif à la production cl'épanchements sanguins sous l'épithélium scléro-cornéal,qui ont pu en imposer pour de petits staphylômes érido-choroïdiens.

Les grains pigmentaires qui tapissaient l'endothélium de la cornée n'étaient, avons-nous dit, que du sang extravasé et altéré. L'on pourrait en dire autant pour une partie du pigment qui infiltrait la rétine et, s'il en était ainsi, nous pourrions peut-être ranger le cas actuel parmi les glaucomes hémorrhagiques, dont la période prodromique ou de préparation aurait été, comme toujours, fort longue.

Kéralo-cyclite avec choroïdite purulente de Vmil gauche.

(Pl. XI, fig. 1, % 3.)

Observation X. - Thierry, trente-huit ans, manouvrier au chemin de fer du Nord, eut, il y a deux ans, une double ophthalmie qui a duré trois mois. L'œil droit fut complètement guéri; sur l'œil gauche, il restait une tache qui rendit la vue trouble de ce côté. Depuis cette époque, il eut de temps à autre, presque toutes les semaines, un accès de douleur du côté gauche, autour de l'œil.

Au moment de son entrée, le malade avait une perforation incomplète de la cornée à sa partie inférieure, avec la hernie de la membrane de Descemet, qui apparaissait sous forme d une

KEIUTO-CYCLITE AVEC CHOROÏD1TE PURULENTE. 37

auréole transparente. Douleurs péri-orbitaires intenses. Le 19 décembre, le malade subit l'opération de Sœmisch. Le 23 décembre, paupière supérieure rouge, boursouflée, soulevée par le globe de l'œil. Douleurs péri-orbitaires très-intenses; conjonctive injectée; chômosis; globe de l'œil trèsvolumineux, très-dur ; cornée perforée dans sa moitié inférieure avec hernie de l'iris. Énucléation du globe de l'œil le 23 décembre. Pendant l'opération, il s'échappe du pus par la cornée qui se perfore.

La figure 1, pl. XI, montre une coupe horizontale de l'œil gauche (grandeur naturelle) passant par le centre de la cornée et le milieu du nerf optique. Axe antéro-postérieur, 22 millimètres; axe transversal, 22 millimètres. En A, on voit la cornée perforée, et à travers cette perforation un champignon irrégulier, noir, formé par des débris d'iris et des exsudats. En arrière de l'iris se trouvent deux masses blanchâtres puriformes, b b, qui sont formées par des amas de leucocytes. Très-écartées en arrière, ces deux masses se rapprochent en avant, où elles se confondent entre elles et avec la face postérieure de l'iris. A la partie interne et postérieure de la cavité hyaloïdienne, on aperçoit trois autres masses blanchâtres identiques aux précédentes. La partie intermédiaire est remplie par le corps vitré en voie de prolifération inflammatoire. Par contre, vers la périphérie et en arrière des masses exsudatives, on trouve ce même corps vitré infiltré çà et là par des grains piguientaires.

Fig. 2. — Object. 4, représente une coupe passant par la cornée, au niveau de la perforation. On y voit la cornée A saine dans presque toute son étendue, sauf au voisinage de la perforation, où cette membrane est infiltrée de leucocytes (a).

L'iris b offre un épaississement de son tissu qui est infiltré d'éléments embryonnaires et pigmentaires. Le stratum uvéal, ainsi que la couche pigmentaire .antérieure de cette membrane, se trouvent bouleversés par places. Le même boulever-

semenl de pigment, plus prononcé encore, se remarque au niveau des procès ciliaires c. L'humeur vitrée d est en prolifération et se trouve littéralement remplie de leucocytes et de grains pigmentaires détachés de l'iris et des procès ciliaires.

Fig. 3. — Coupe destinée à montrer les altérations intimés du tissu de la choroïde. Cette coupe est très-curieuse en ce sens que les éléments embryonnaires et purulents ont décollé en masse la lame vitrée et l'épithélium choroïdien a, qui ont conservé leur aspect normal. L'accumulation purulente en question se trouve plus accentuée sur certains- points que sur d'autres, en b. La lamina fusca, c, bien qu'infiltrée çà et là par les mêmes éléments embryoplastiques et purulents, a conservé en grande partie sa texture normale. En d, point de séparation de cette couche et de la chorio-capillaire, on voit une prolifération du tissu conjonctif de la choroïde.

Remarques. — Cette pièce démontre (fig. 3) un fait important, à savoir que, dans la choroïdite purulente aiguë, l'accumulation principale du pus dans la choroïde se fait clans la partie la plus interne de la chorio-capillaire, immédiatement au-dessous de la membrane élastique, qui peut se trouver soulevée en masse, ainsi que l'épithélium exagonal noir dont elle est tapissée. On sait que, dans les choroïdites atrophiques, à marche essentiellement chronique, les choses se passent tout autrement. Ici le pigment noir de la choroïde se détruit par places, pendant qu'il s'accumule sur d'autres points, et qu'il migre au loin dans l'épaisseur de la rétine.

Hyaloïda-eyclite de l'œil droit causée par un abaissement

du cristallin.

(Pl.. XII, FIG. 1, 2.)

Observation XI. — Fourré, soixante-douze ans. L'œil droit a été opéré en ville, par abaissement, il y a un an. — Le début

HYALOÏDO-GYCLITE CONSÉCUTIVE A L' OPÉRATION, ETC. 39

de la cataracte de Y œil gauche, pour laquelle il se présente, remonte à la même époque. Le volume et la consistance de cet œil sont normaux. Le malade peut distinguer encore les doigts et se conduire quelque peu. La dilatation de la pupille par l'atropine prouve qu'il n'y a pas de synéchics. Cette cataracte est centrale et dure, mais encore incomplète. L'opération de l'extraction, avec iridectomie supérieure, pratiquée par nous le 21 octobre 1875, fut suivie d'un plein succès.

Gomme l'œil droit continuait à être le siège d'une rougeur intense avec douleurs circumorbitaires, que la vue était complètement perdue depuis plusieurs mois par suite du travail phlegmasique qui s'en était emparé, on se décida à pratiquer l'énucléation, dans l'intérêt de l'œil gauche heureusement opéré, ce qui fut fait le 18 novembre 1875. Les suites de cette énucléation furent simples. L'œil gauche n'a point souffert, et le 2 décembre le malade quittait l'hôpital, pouvant se conduire et lisant couramment le n° 6 de l'échelle Giraud-Teulon à l'aide, de verres convexes 2 3/4. Le fond de l'œil, examiné à Toplithalmoscope, s'est montré parfaitement normal.

L'œil droit, énucléé, ayant été sectionné en deux parties, on nota les lésions suivantes :

Rétine et choroïde en apparence saines; pigmentation normale plus accentuée à la région de la macula, ainsi que c'est la règle.

Corps hyaloïde entièrement décollé, ratatiné, opalescent, fixé en avant contre les procès ciliaires et le cristallin-récliné, dont il est impossible de le séparer sans déchirure. Vers la partie inféro-externe de cette masse hyaloïdienne, on voit le noyau dur ambré du cristallin couché horizontalement tout contre les procès ciliaires correspondants. C'est sans doute au contact de ce corps étranger qu'était due l'irido-cyclite avec hyaloïditc, qui avait fini par détruire l'œil et abolir sa perception visuelle,' six mois après l'abaissement.

AjouLons que l'espace vide compris entre la choroïde et les

40 CONTRIBUTION A r/ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'ŒIL!

restes ratatinés du corps hyaloïde, porté en avant, était rempli par iine sérosité citrine légèrement verdâtre;

Examen microscopique. — Col, œil fut examiné au microscope, après deux mois de macération dans Le liquide de Millier. Le microscope démontre que toutes les lésions se trouvent concentrées au niveau de la zone ciliaire; Lafigurèl; pl. XII, représente une coupe antéro-postérieure passant par la région ciliaire, à l'endroit occupe par le cristallin récliné (diam. T.) On voit en a la loge qu'occupait le cristallin récliné. Cette loge était formée par le corps hyaloïde en voie de prolifération conjonctive. On y distingue en effet des éléments embryoplastiques, des cellules fusiformes, des fibrilles conjonctives, peut-être aussi des cellules purulentes, le tout dans une gangue fibrineusé amorphe.

La figure 2 est destinée à représenter tous ces éléments histologiques, vus à un grossissement d'environ2^.

Dans la figure 1, on voit la cornée, la sclérotique et le muscle ciliaire à leur état normal; seuls, les procès ciliaires étaient altérés et adhéraient intimement à la masse hyaloïdienne précédemment décrite, ainsi qu'on peut le voir en b. A ce niveau, la substance hyaloïdienne, outre les éléments cellulaires déjà décrits, offrait des vaisseaux de nouvelle formation. La couche pigmentaire des procès ciliaires avait subi une sorte de dissociation, mais sans qu'on pùt trouver des grains pigmentaires libres dans la masse hyaloïdienne périphérique du côté de l'iris et de la face postérieure de la cornée.

Remarques. — Cette observation prouve, parmi beaucoup d'autres du même genre, le danger que fait courir à l'œil l'abaissement d'une cataracte sénile, alors même que l'opération paraît avoir été couronnée de succès dans les premiers lemps. C'est donc ajuste titre que ce mode opératoire a été

généralement abandonné. Dans le cas particulier le processus —

HYÀL0ÏD0-CYCLITE CONSÉCUTIVE A L'OPÉRATION, ETC. M

morbide qui a conduit l'œil à sa perte a été une cyclite sourde avéd hyaloiditè, ayant entraîné après elles le décollement du corps vitré etsa transformation en tissu conjonctif. Le cristallin récliné a donc agi ici comme un véritable corps étranger, dont l'action malfaisante n'aurait pas tardé à se faire sentir sur l'autre œil, par voie sympathique, si nous n'étions pas intervenu à 'temps, en pratiquant l'énucléation [de l'organe malade.

Irido-choroïdiie 'purulente par blessure de l'œil, a vec présence d'un éclat de métal dans l'humeur vitrée.

(Pl. XIII, fig. \ ,2,3.)

Observation XII. — Cnude (Alexis), trente-quatre ans, chaudronnier, entre pour la seconde fois, le 93 février 4876, salle Saint-Ferdinand bis, ri0 10.

Cet homme a reçu dans l'œil gauche un éclat de fer, le 15 novembre 1875. Immédiatement, écoulement de sang abondant, rougeur de l'œil, douleur très-violente et perte de la vue. Le morceau de fer aurait été retiré un quart d'heure après l'accident. Lors de la première entrée dans nos salles, le 22 novembre 1875, le malade se plaignait beaucoup de douleurs péri-orbitaires. On constata une petite plaie linéaire de 4 millimètres siégeant dans le diamètre transversal de l'œil, vers le bord externe de la cornée, qui est intéressée dans l'étendue d'un millimètre environ. La ligne de la plaie est noirâtre; coloration qui est due à un enclavement de l'iris et peut-être de la choroïde. Il y avait une injection périkérafcique vive. La cornée et l'humeur aqueuse restaient transparentes; bord pupillairc attiré dans la plaie; pupille allongée, ovalaire dans le sens transversal ; champ de la pupille occupé du côté externe par une masse gris bleuâtre, située profondément derrière l'iris, et qui, à l'examen ophthalmoscopique, tranchait sur le fond ronge de l'œil. En regardant très-obli-

12 CONTRIBUTION A l/ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'ŒIL.

quement, on voyait que cette production était indépendante du cristallin, et qu'elle devait être rattachée à la portion ciliaire de la choroïde. L'examen détaillé du fond de l'œil était impossible; l'acuité visuelle affaiblie : le malade distinguait à peine la flamme de la lampe. Les douleurs péri-orbitaires e1 l'injection périkératiquc se continuant, on se décida le ^novembre à pratiquer l'iridectomie, à l'endroit môme où existait l'enclavement irien. Cette opération fit cesser les douleurs et en partie l'injection périkératique.

Le 20 décembre, le malade, très-amélioré, quitte l'hôpital dans l'état suivant : pupille oblongue transversalement, champ pupillaire transparent, persistance de la masse blanchâtre indiquée du côté temporal de l'œil. Impossibilité d'éclairer complètement le fond de l'œil, dont les détails échappent. Malgré cela, le malade peut distinguer de cet œil la tête d'une épingle et lire lê n° 40 de l'échelle à un pied. L'œil n'est plus rouge, les douleurs ont complètement cessé ; toutefois cet œil paraît plus mou que l'autre, et cette diminution de la tension oculaire laisse des doutes sur le sort ultérieur de l'organe.

Effectivement, le 23 février 1876, le malade rentrait, après une période de calme parfait, avec des accidents nouveaux survenus brusquement dans la nuit du 18 février, vers trois heures du matin. Tout à coup il fut pris de douleurs violentes dans l'œil, qui devint rouge. Quelques heures plus tard, le 19 février/il vint consulter à l'hôpital, et l'on trouva la conjonctive très-injectée, du chémosis et un dépôt d'un blanc laiteux dans le champ pupillaire. Quatre jours plus tard, le malade lut admis dans la salle des yeux, et l'on trouva l'œil dans l'état suivant :

Conjonctive très-rouge. Chémosis énorme dans toute la moitié inférieure de la conjonctive bulbaire ; iris terne, décoloré ; dépôt blanc verclâtre, occupant tout le champ pupillaire; cornée opalescente dans l'étendue de 2 à 3 millimètres, du iiô'té externe. Douleurs très-violentes à la région frontale,

IRïDO-CIIOROÏDTTE PURULENTE AVEC ÉCLAT, ETC. 13

insomnie. On pratique l'énucléation de cet œil le 24 février, Aucun accident consécutif; le malade sort guéri, ayant l'autre œil en parfait état.

Examen de l'œil après deux mois de macération dans la liqueur de Mùller. L'œil diminué de volume, coupé par le milieu, se montre rempli d'une masse blanchâtre qui, évidemment, n'est autre chose que du pus. Tout le corps vitré, tout l'espace compris entre l'iris et la cristalloïde antérieure, ainsi que le champ pupillaire, en sont remplis. Seule la chambre antérieure conserve son état normal, si ce n'est que la face antérieure de l'iris en est tapissée par une couche très-mince que le microscope seul permet de découvrir. Au milieu de la masse purulente du vitreum, et près de la face postérieure de l'iris, on retrouve un éclat de métal, pointu, offrant 3 millimètres de longueur, sur 2 de largeur et i 1/2 d'épaisseur.

Étude histologique . — Toute la masse blanchâtre dans laquelle s'est transformé le corps vitré se trouve essentiellement constituée par des globules purulents, arrondis et grenus. A peine si on trouve çà et là quelques fibrilles sous forme do réticulum extrêmement fin.

Le cristallin, déplacé, se trouve au centre de cette masse; il ne reste plus que des fragments difformes de la substance propre de celui-ci, et tout le reste de la loge cristallinienne se trouve envahi par des globules de pus. Seule, la cristalloïde (pl. XIII, fig. 1, a), demeure intacte, ainsi que l'épithélium de sa face interne, qui se présente sous la forme d'un liséré constitué par une simple rangée de cellules. Au-devant de cette cristalloïde, entré celle-ci et la face postérieure de l'iris, on voit en b la masse blanchâtre qui obstruait la pupille. Cette masse est constituée par un réticulum très-accentué, à mailles >ui'lisamment épaisses, et rempli des mêmes éléments purulents et embryoplastiques que le reste de l'œil.

L'iris c et la cornée d se montrent sains, ou h peu près. Les

44 CONTRIBUTTON A l'àNATOMIE PATHOLOGIQUE DE [/ŒIL.

procès ciliaires et le muscle ciliaire, bien que conservés de l'orme, se trouvent infiltrés de cellules purulentes, mais les grosses altérations commencent seulement vers la partie postérieure de la région ciliaire, pour envahir de là toute la choroïde. Sur la fig, 1 , en f, on voit la conjonctive soulevée, et Pépisclère infiltrée de foyers sanguins, parcourue par des vaisseaux.

La choroïde dans toute son épaisseur se trouve infiltrée de pus. L'infiltration en question siège principalement en g (fig. \ et % qui est la région delà chorio-capillaire, tandis qu'elle va en diminuant à mesure qu'on avance vers la lamina fusca, dont les cellules pigmentaires anastomosées se trouvent parfaitement conservées. La lame élastique de la choroïde et le pigment épithélial se trouvent très-bien conservés sur toutes ' les préparations, h (fig. 1 et 2). La rétine r (fig. 1) est au contraire altérée, infiltrée de pus, et l'on en distingue seulement des traces, grâce à la disposition fibrillaire régulière des anciennes fibres de Miiller.

Une lésion remarquable existe en s (tig.l et 2). On y distingue une couche à part, qui touche à la face interne de la sclérotique, se prolonge en avant, dans la région du muscle ciliaire, et occupe les couches les plus externes de la lamina fusca. Des cellules pigmentaires étoilées, propres à cette membrane, en forment les limites externe et interne. Sous le microscope cette couche se distingue du reste de la choroïde par une coloration d'un rose lilas foncé. (Pour colorer les préparations, on ; • s'était servi dans cecas d'une solution ammoniacale de carmin.) La texture de cette couche interstitielle se trouve représentée fig. 3, vue à un grossissement de 290 diamètres. Son tissu consiste essentiellement en un réseau de fibrilles ténues, transparentes, et à mailles très-fines., On ne saurait mieux comparer ce réseau qu'à un réticulum lymphoïde, entrelacé dans tous les sens et offrant, au point d'entre-croisement des fibrilles, des renflements, espèces de noyaux en miniature. Ce tissu lymphoïde sous-choroïdien a été déjà signalé par Bolling Pope, dans un cas dont il donne la description.

UUDO-CHOROÏDITE PURULENTE AVEC. ÉCLAT, ETC. 45

Serait-ce par hasard là un véritable réticulum lympkoïde, développé sous l'influence de l'irritation dans l'espace suprachoroïdien de Schwalbe, considéré par cet auteur comme l'un des espaces lymphatiques de l'œil ; ou bien s'agirait-il plutôt d'un simple réseau fibrineux ou de mucine ? C'est ce que nous ne saurions affirmer avec certitude, bien que nous soyons enclins à adopter dé préférence cette dernière interprétation. Toujours est-il que ce réticulum méritait une mention spéciale.