V. SARCOMES CHOROÏDIENS MÉLANIQUES

(jPh XIV, Fie. i, % 3 et ï, el I'l. XV, i'ig. I, 2 et 3)

Nous en donnons ici deux observations.

Observation XIII. — Méchelin (Jean-Baptisle), quarante ans, boulanger, entre le 21 février 1876, salle Saint-Ferdinand bis, n° 9.

Le 15 avril 1874 ce malade a ressenti de violentes douleurs dans l'œil droit; ces douleurs ont débuté brusquement et se sont accompagnées d'une injection considérable du globe de l'œil. Huit jours après le début des accidents, le malade a été .iridectomisé une première fois par M. Galezowski, puis une deuxième fois, au bout de quatre semaines, par nous. Sa vue, qui était déjà abolie avant les deux iridectomies, n'a pas reparu ; mais les douleurs se sont calmées, depuis lors jusqu'à ces derniers jours, où le malade a recommencé à souffrir de l'œil droit. Cependant de temps en temps l'œil devenait rouge. Aujourd'hui la cornée est complètement opaque; il existe un développement énorme des vaisseaux conjonctivaux, qui sont gonflés et comme variqueux, A la partie supérieure de la cornée, sur la ligne médiane^ il existe une sorte de bourgeon charnUj d'un rouge noirâtre, qui empiète un peu sur la circonférence de la cornée. Le malade accuse des. douleurs dans la région frontale du côté droit; l'œil gauche n'est pas douloureux. L'énucléation est pratiquée le 24 février. On voit, pendant l'opération, du tissu sarcomateux noirâtre, qui semble avoir perforé la sclérotique (les coupes ont montré que la sclérotique n'était pas perforée), envahir déjà une partie du tissii conjonctif de l'orbite. Cé tissu conjonctif dégénéré est enlevé jusqu'aux limites du tissu malade. Le lendemain, état très-bon ; les jours suivants, cicatrisation rapide.

Revu le 17 juin ! cicatrisation complète, le moignon est par-

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faitement mobile. Pas de production nouvelle. Il eu était de même un an après.

Examen macroscopique. - Pl. XIV, fig. 1 . — Coupe antéropostérieure de l'œil, grandeur naturelle, passant par le milieu de la cornée et le centre du nerf optique. On voit sur cette fio-ure la masse sarcomateuse remplir la cavité du globe. Une partie de cette masse était d'un noir foncé, tandis que sur d'autres points le néoplasme avait une coloration grisâtre. On ne distingue plus aucune trace de l'organisation normale de la choroïde, ni des milieux. A la partie postérieure, on voit que la coupe du nerf optique parait noire, ce qui est du a une infiltration de son tissu parle mélanome. En a, on voit une tumeur mélanique superposée à la sclérotique, sans qu'on ait pu trouver de continuité entre celle-ci et la masse qui remplissait la coque oculaire.

Au point de vue microscopique, deux parties de la préparation offraient, un réel intérêt : le voisinage de la cornée (fig. 2) et l'entrée du nerf optique (fig. 4). La figure 2 représentei une coupe de ia cornée et de la masse mélanique qui remplit la chambre antérieure. On y constate en a un soulèvement de la membrane de Descemet, et en d une véritable rupture ; une partie de celle-ci étant restée en place, tandis que l'autre a été attirée en arrière par le néoplasme. Les détails histologiques de ce décollement sont parfaitementincliqués sur la figure 3. On y voit des mailles de tissu transparent, qui ne sont autre chose que des replis de la membrane de Descemet, contenant des portions de la masse sarcomateuse qui en a déterminé le décollement. Le tissu propre de la cornée est lui-même sain partout, sauf qu'il possède des vaisseaux de nouvelle formation dans son épaisseur, ainsi qu'on le voit sur la figure 2, en b.

La figure 4 indique l'infiltration de l'entrée du nerf optique et la continuité du néoplasme rétinien avec celui du nerf, à travers la lame criblée, qui semble elle-même infiltrée d'un

i8 CONTRIBUTION A l'ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE l/<KIL.

semis sarcomateux. Sur celte même ligure 4, on voit que la partie de la choroïde ch ch qui entoure le nerf optique a conservé son aspect normal, preuve que la niasse néoplasiquc qui remplissait l'œil a dû prendre naissance vers les régions équatoriales de la choroïde.

Observation XIV. — Madame Roche, quarante-huit ans, a eu un garçon à vingt-cinq ans. Pas de maladie antérieure. Toujours mauvaises dents et névralgies dentaires violentes qui l'obligèrent de s'en faire arracher plusieurs. Actuellement elle ne porte que 9 dents en bas et 8 en haut, toutes plus ou moins gâtées. Dans les deux premières années, plus de névralgies dentaires. Depuis cinq ans la malade est sujette à des pertes ménorrhéiques extrêmement abondantes qui viennent quelquefois deux fois par mois, d'où anémie profonde.

En septembre 1873, le docteur Gagnon, de Glermont-Fer- 'rand, qui a eu la bonté de nous adresser cette malade, se serait aperçu d'une cataracte de l'œil droit. Elle n'a commencé à s'apercevoir d'un brouillard qu'en janvier 187^. Progrès de l'obscurcissement progressif jusqu'en mai 1875. D'ailleurs nulle souffrance; la lecture était encore possible. Mais à partir de ce moment, les progrès de la cataracte ont été trèsrapides et, à la fin de juin, la vision était complètement perdue.

Cette perte de la vision sefaisait dans un sens déterminé, c'està-dire de haut en bas; de sorte que la malade, en dernier lieu, ne pouvait distinguer que ce qui se trouvait du côté de ses pieds et qu'elle renversait fortement la tête en haut pour voir devant elle. L'œil se rapetissait en même temps, d'après son dire. Pas de douleur, ni rougeur, ni larmoiement. Cet état a continué jusqu'au 9 septembre 1875 ; alors elle fut prise brusquement dans la nuit de douleurs vives au front, qui disparurent le lendemain, 10 septembre. Mais, dans la nuit du 10 au 11 , les douleurs sont revenues, atroces, accompagnées de nausées et de vomissements, et durèrent de °2i à 48 heures. L'œil est devenu

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rouge, gros, et les paupières œdématiées le recouvrirent complètement. — Prescription : Pommade belladonée, 7 sangsues, vésicatoires, le tout sans succès. De ce moment date la perte de l'œil.

Etat actuel. — Cet œil est plus petit ; la cornée reste transparente, mais elle est plus bombée et plus petite. Derrière apparaît l'iris avec une couleur rouillée différente de celle de l'autre œil. Tout vestige de pupille a disparu et à sa place on voit une espèce de fausse membrane grisâtre. La consistance de cet œil est augmentée, toute perception lumineuse a disparu. L'œil continue à être toujours le siège de petites douleurs continues et d'attaques névralgiques qui se répercutent sur l'œil gauche.

Œil gauche. — Commencement de cataracte centrale peu saturée, formée de trois rayons, dont le début remonterait à 1874, par conséquent au même moment que l'autre. Toutes les parties visibles de cet œil sont saines, l'examen ophthalmoscopique ne fait découvrir aucune lésion ; malgré cela, la malade y éprouve de temps en temps des attaques névralgiques qui semblent avoir un siège péri-orbitaire et se rattacher aux névralgies faciales, auxquelles la malade était sujette auparavant.

Enucléation de Y œil droit le 7 décembre 1875. L'œil extrait est très-dur, comme un corps entièrement solide. Du côté externe, on aperçoit une bosselure d'un bleu noirâtre, la sclérotique est très-amincie en cet endroit et sur le point de se perforer. Il s'agit évidemment là d'une production sarcomateuse prête à passer de l'œil dans le tissu orbitaire.

Macération dans le liquide de Mùller pendant six semaines.

La figure 1 , pl. XV, présente l'hémisphère supérieur de Y œil droit qui a été divisé par une coupe horizontale passant par le milieu de la cornée et du nerf optique.

A. Côté interne de l'œil. La sclérotique y est amincie et

PANAS. ,

adhère intimement à la tumeur. C'est de la partie correspondante de la choroïde que celle-ci semble avoir pris naissance.

B. Côté externe de L'œil. La sclérotique conserve son épaisseur et offre deux légères bosselures : une antérieure B, dansla concavité de laquelle se trouve logé le cristallin luxé; l'autre postérieure G, qui était remplie par la masse sarcomateuse, non adhérente à la choroïde en ce point. Aux deux extrémités du diamètre antéro-postérieur, aussi bien du côté de la face postérieure de l'iris qu'au uiveau de la papille du nerf optique la masse mélanique se trouve adhérer fortement. De la rétine il ne reste aucune trace appréciable.

Examen histologique. — La figure 2 montre une coupe passant par la partie périphérique de la chambre antérieure, à la jonction de la cornée avec la sclérotique. On y voit: en C, la sclérotique qui est saine ; en D, la cornée plissée, avec son épithélium normal et la membrane de Bowman saine. La membrane de Descemet également intacte, bien que fortement plissée.

Dans les couches antérieures de la cornée on voit les corpuscules propres étagés comme à l'état normal, tandis que dans les couches profondes, à cause du fort contournement, ces corpuscules se trouvent confondus dans les plis du tissu.

E, choroïde; E', corps ciliaire infiltré de nombreux globules sanguins, rouges, ratatinés par le liquide de Mùller.

En A et en B, on voit des fragments de la masse mélanique intra-oculaire se continuant sans ligne de démarcation avec l'iris, et les procès ciliaires qui forment un magma dans lequel on ne peut plus distinguer la disposition normale des parties.

La figure 3 présente une coupe passant par la sclérotique, la choroïde, la tumeur mélanique et l'extrémité cornéale de la préparation A.

Cette coupe a été faite dans la partie A de la figure i .

Elle montre en A la choroïde qui a conservé son épais-

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seur normale, mais qui est très-ii îfi 1 Lrée de pigment. Si on regarde la figure plus vers la droite, on voit la choroïde diminuer d'épaisseur et changer d'aspect. Elle émet des prolongements sarcomateux (aaa). A ce niveau, la sclérotique perd son aspect fibrillaire régulier, ses fibres sont plus contournées et déjà infiltrées de pigment.

La malade fut revue un an après, et il n'y avait eu aucune récidive.

Remarques. — Les deux observations de mélano-sarcome de l'œil, qui précèdent, confirment plusieurs points acquis dans la science au sujet de cette redoutable affection. On sait que le sarcome de l'œil s'observe chez les individus adultes, tandis que le gliome de la rétine est l'apanage de l'enfance. Méchelin était âgé de quarante ans, et Mme Roche en avait quarantehuit.

La marche du sarcome est également plus lente que celle du gliome : en effet, les premiers symptômes ressentis par Méchelin remontaient à près de deux ans, et ceux accusés par Mmo Roche, en y comprenant la cataracte et l'obscurcissement progressif cle la vue, à deux ans aussi.

Au point cle vue des symptômes, on peut dire, en se fondant sur la presque généralité des cas connus, et ils sont nombreux, que les douleurs ciliaires violentes à forme névralgique et le glaucome sont le cortège habituel du sarcome choroïdien arrivé à sa période de croissance, alors que la masse néoplasique reste encore enfermée dans la coque oculaire. Chez nos deux malades, ce symptôme n'a point fait défaut. Pour ce qui est du glaucome en particulier, nous pensons, d'accord en cela avec Graefe, Arlt, et la plupart des ophtalmologistes de nos jours, que celui-ci devra être considéré non comme buse, mais comme effet d'un sarcome préexistant et qui, dans si. première période, peut passer inaperçu. Cette môme erreur d'interprétation a été commise à l'égard de l'iridéctômie curative dans le glaucome aigu, que l'on a accusée

à tort de provoquer parfois le développement d'un sarcome consécutif, évidemment on avait affaire en pareil cas à des glaucomes secondaires dépendant d'un sarcome resté jusque-là ignoré.

Au point de vue de l'efficacité de l'iridectomie dans le traitement du sarcome, nous n'oserions pas affirmer que chez le malade de la première observation (Méchelin) la double iridectomie pratiquée par M. Galezowski et par nous ait eu réellement pour effet d'amender les douleurs et les autres accidents glaucomateux. On sait, en effet, que lorsque le sarcome parvient à la période d'envahissement à l'extérieur de l'œil, ces symptômes s'apaisent d'eux-mêmes.

L'anatomie pathologique du mélano-sarcome de l'œil offre des particularités importantes et qui n'ont pas manqué dans nos deux observations.

On sait que la sclérotique résiste beaucoup et longtemps à l'envahissement du néoplasme. Assez souvent même, lorsque des masses mélaniques se montrent à l'extérieur de la coque oculaire, l'examen le plus attentif ne démontre aucune solution de continuité de la sclérotique. C'est ce qui se voit parfaitement sur la coupe de l'œil de Méchelin (pl. XIV, fig. 1, A).

Très-probablement les cellules du sarcome ont dû envahir ici l'épisclère en suivant les canaux qui livrent passage aux veines vorticinées. Il ne faudrait pourtant pas croire que le tissu propre de la sclérotique ne finisse pas par s'infiltrer de granulations pigmentaires, et c'est ce qui existait sur des coupes de l'œil de Mrae Roche (pl. XV, fig. 3).

La cornée, grâce à sa résistance et aussi à son siège plus éloigné, ne se trouve envahie que rarement par le mélanome. Une étude attentive de l'œil de Méchelin nous a dévoilé, d'une façon très-nette, le mode d'envahissement du tissu de cette membrane (fig. 2 et 3, pl. XIV). La membrane de Descemet, attirée et plissée, puis brisée par le néoplasme qui lui adhère, infiltre ensuite les couches profondes de la cornée dont le tissu résiste encore longtemps, sauf qu'il se vascularise par places.

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Le nerf optique est une des parties les plus fréquemment envahies parle sarcome. — Sur la figure 4 (pl. XIV), on suit parfaitement le mode de cette propagation dans le tissu propre du nerf, à travers la lame criblée.

Il est connu que le cristallin s'opacifie souvent; mais ce qui n'est pas mentionné, c'est qu'il puisse dans certains cas se luxer sur le côté, comme on peut s'en assurer en examinant la figure 1 , B, pl. XV. On conçoit que si, dans un pareil cas, lacoupe de l'œil avait été faite dans un méridien perpendiculaire à celui qui correspond au cristallin luxé, on eût pu croire à la disparition de la lentille détruite par le sarcome. Nous sommes dès lors à nous demander si dans les cas, très-rares d'ailleurs, de prétendue disparition du cristallin on ne s'est pas laissé tromper de la sorte.

Nous ne parlerons point de la. rétine, qui est toujours soulevée et décollée. On n'en trouvait plus trace sur les préparations qui ont servi à la reproduction de nos figures.