VI. — DU GLAUCOME H ÉM 0 R RH A G I QUE

(Pl. XVI, fig. 1,2,3. — Pl. XVII, fig. 1,2,3, i)

Observation XV. — Mmc X. . . , âgée de quatre-vingt-deux an s , d'une bonne santé habituelle, ayant toujours joui d'une vue excellente, bien que myope (la myopie est restée stationnais), fut prise il y a un an de douleurs vives dans l'œil droit, qui s'irradiaient sous forme de tic douloureux dans la direction des nerfs sus-orbitaire, sous-orbitaire et malaire.

Cette première attaque dura un mois environ et entraîna après elle une diminution notable et progressivement décroissante de l'acuité visuelle. Dans la suite elle fut prise de temps à autre de douleurs passagères; mais ce ne fut qu'un peu plus tard qu'une seconde attaque plus violente que la première éclatait dans cet œil. Lors de notre première visite la malade souffrait déjà depuis trois semaines, et à l'examen il a été constaté ce qui suit : abolition complète de toute perception visuelle, cornée légèrement trouble, vaisseaux épiscléraux injectés, dureté pierreuse du globe. Les douleurs dont se plaignait la malade offraient des caractères dignes de remarque. Elles étaient franchement intermittentes, survenaient soudainement par accès irréguliers, sous forme d'éclairs douloureux, et s'en allaient de même. Il suffisait de presser sur les points d'émergence des nerfs précédemment indiqués pour les réveiller. Ajoutons que la mastication, parfois même la parole, suffisaient pour amener les accès. On le voit, la douleur affectait ici la forme bien connue du tic douloureux de la face et différait à cet égard complètement des souffrances des individus atteints de glaucome ordinaire. Aussi nous dûmes nous demander avec le médecin traitant, M. Maurice Raynaud, si les douleurs étaient réellement sous la dépendance du glaucome chronique de l'œil, ou bien si les

Pl. AVI

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brane ; une seule, très-large, située à droite et tout à côté de la papille, et une autre plus petite, placée à gauche de la papille, s'avancent dans la couche des fibres nerveuses jusqu'à la limitante interne. La couche des cônes et des bâtonnets, indiquée sur la figure par un fin chevelu, paraissait saine. La choroïde sous-jacente était manifestement atrophiée, surtout au voisinage de la papille. Cet état correspond probablement à un certain degré de staphylôme postérieur, dont la malade était atteinte, et qui se liait à sa myopie. Nous reviendrons en détail sur les lésions dont cette choroïde était le siège, à propos de la planche XVII, fig. 4. La sclérotique d n'offrait aucune altération, pas plus que la gaine intervaginale du nerf optique. Notons seulement, ainsi qu'on le voit sur la figure 2, que cet espace vaginal, relativement large, offrait dans son intérieur un réticulum conjonctif et élastique, tapissé par des cellules endothéliales d et des noyaux c. On a représenté la gaine interne du nerf avec la coupe d'un vaisseau en a; la gaine externe ou fibreuse est en b. En résumé, on voit sur cette planche que les lésions véritablement caractéristiques résident dans la présence de foyers apoplectiques nombreux, ayant pour siège les couches moyennes de la rétine, celles par conséquent où se trouvent en grand nombre les plus petits vaisseaux et les capillaires. C'est ce qu'on a cherché à rendre par un fort grossissement dans la planche XVII, fig. 3. On x voit un foyer hémorrhagique f composé d'un amas de globules rouges altérés, et situé vers la couche granuleuse interne. Sur cette coupe on voit en outre, sous la limitante interne et dans la couche des fibres nerveuses, quelques globules sanguins extravasés et épars çà et là.

La figure 3 de la planche XVI représente plusieurs anévrysmes miliaires, ayant pour siège les petits vaisseaux et les capillaires de la rétine. C'est là, croyons-nous, l'altération fondamentale qui a été chez cette malade le point de départ des apoplexies rétiniennes et du glaucome hémorrhagique.

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On voit manifestement que la plupart des dilatations anévrysmales en question offrent des parois minces et qui semblent avoir perdu de leur épaisseur. La coupe en est trèsnette, et elles sont très-transparentes.

La figure 1 de la planche XVII représente une coupe au voisinage des procès ciliaires. On y voit, en b, l'humeur vitrée parsemée d'éléments embryoplastiques, et en d des globules sanguins. Les procès ciliaires et le pigment choroïdien voisin paraissent normaux; il en est de même du corps ciliaire, du cristallin et de la lamina fusca. La terminaison de la rétine a, réduite à sa couche fibreuse, se trouve creusée de cavités qui lui donnent un aspect cystoïde. Cette altération cystoïde a été représentée grossie (fig. 2). On y voit en a la lamina fusca parcourue par un gros vaisseau v rempli de globules sanguins. A ce niveau la chorio-capillaire fait entièrement défaut; une adhérence se trouve établie entre la rétine et la choroïde. Le pigment choroïdien, hypertrophié et totalement bouleversé, se trouve en outre disséminé dans l'intérieur des espèces de colonnes que forme la rétine altérée et qui sont composées essentiellement d'éléments fibreux.

La figure 4 représente une coupe de la choroïde prise derrière l'oraserrata et fortement grossie. On y aperçoit, de bas en haut, la lamina fusca et la chorio-capillaire fortement atrophiées et dépourvues de cellules à pigment. La lame élastique de la choroïde subsiste et est le siège de diverses altérations verruqueuses a, a, a, placées pour la plupart sous l'épithélium noir b de la choroïde, qui se trouve soulevé en masse, mais conserve encore son aspect physiologique.

Remarques. — On sait que la variété hémorrhagique du glaucome se montre de préférence sur des sujets très-âgés. A cet égard, notre malade, qui portait d'ailleurs vaillamment ses quatre-vingt-deux ans, confirme la règle. La malade, qui avait toujours joui d'une excellente vue, était myope, ce

qui n'est pas le cas ordinaire dans le glaucome. Celui-ci se lie habituellement, comme ou sait, à un état hypermétrope de l'œil. Cette exception à la règle prouve,, croyons-nous, que la cause du glaucome hémorrhagiqiae est indépendante de l'état de réfraction de l'œil. La marche essentiellement chronique suivie par le mal est conforme à tout ce que nous savons sur la longue période prémonitoire qui caractérise le glaucome hémorrhagique; mais, contrairement à tout ce qui a été publié jusqu'ici sur ce sujet, nous avons vu chez notre malade les douleurs revêtir la forme absolument typique d'un tic douloureux de la face. La chose était tellement accentuée que nous nous sommes demandé, avec MM. Maurice Rav-

jU

naud et Giraud-Teulon, si véritablement le tic douloureux en question était sous la dépendance du glaucome, ou si la dureté pierreuse de l'œil, ainsi que la névralgie, n'étaient pas sous la dépendance d'une lésion intra-crânienne de la cinquième paire. On conçoit le prix que nous attachions à la solution de cette question, vu que, dans le premier cas, une opération faite sur l'œil malade (iridectomie ou énucléation) devait mettre fin aux souffrances atroces éprouvées par la malade, tandis que dans la seconde hypothèse on aurait vainement sacrifié l'œil sans offrir même à la malade la juste compensation qu'elle en attendait : à savoir la disparition de ses douleurs.

Privés que nous étions de la connaissance de faits analogues, nous nous décidâmes pourtant à pratiquer Pénur cléation, et cela en nous fondant sur cette considération que tous les moyens médicaux employés jusque-là, y compris l'iridectomie, avaient complètement échoué. On sait maintenant que nous avons été pleinement satisfaits dans notre attente, ce qui crée un précédent utile pour ceux qui se trouveront désormais en face d'un cas aussi embarrassant.

Au point de vue de l'étude histolof/ique de la lésion, nous n'insisterons que sur le point de départ des hémorrhagies, constitué par des anévrysmes miliaires rétiniens. Celacon-

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firme pleinement ce qui a été établi déjà par Liouvîlle, Pagenstecher, Hache, etc., avec cette différence que, dans nôtre cas, les anévrysmes en question avaient pour siège exclusif les capillaires (fig. 3, pl. XVI), dont les parois, loin d'être sclérosées, se trouvaient au contraire iybs-amincies , C'est également sous cette forme dy anévrysmes capillaires, à parois amincies, que la lésion a été vue par Hulck (On the Ophthalmoscope, Lonclon). Nous ne saurions donc accepter, au moins comme exprimant un fait général, la dénomination d'artériosclérose donnée à la maladie par Hache. D'une part, nous avons trouvé les artères et les veines saines, et les capillaires rétiniens seuls malades ; d'autre part, ces capillaires, loin d'être sclérosés, offraient des parois extrêmement minces.

Les taches rouges qu'on observe sur la rétine, à l'œil nu, ne sont donc pas, comme on l'a dit, autant d' anévrysmes miliaires comparables à ceux du cerveau, mais bien des extravasations sanguines. Quant aux anévrysmes des capillaires, ils sont invisibles à l'œil nu ou même à la loupe, et ce n'est que par le microscope et à l'aide d'un très-fort grossissement qu'on parvient à en découvrir l'existence. Nous n'insisterons pas ici sur l'altération cystoïde de la rétine, pas plus que sur les excroissances verruqueuses de la lame élastique de la choroïde, attendu que ces lésions sont communes chez les vieillards, indépendamment de toute manifestation glaucomateuse. On ne saurait dès lors y voir aucune liaison entre les altérations de tissu en question et l'apparition du glaucome hémorrhagique.