RÉT1N1TE ALBUM1NUR1QUE

gestion hypostatique à la base; en exprimant, liquide spumeux.

Poumon droit. — Recouvert de fausses membranes sur sa surface externe. Le lobe moyen adhère au supérieur. Congestion dans toute l'étendue, mais plus marquée à la base qu'au sommet. A ce même sommet un peu de sclérose autour d'un tubercule de la grosseur d'une noisette.

Reins. — La capsule est adhérente, cependant on peut la détacher tout entière; mais elle entraîne une portion de l'écorce. Surface légèrement granuleuse, présentant surtout des points pâles entourés d'un cercle vasculaire. En outre, on rencontre quelques kystes urinaires dont l'un, très-volumineux, se trouve dans le rein gauche. A la coupe on voit que la substance corticale a presque disparu. Ce qu'il en reste est très-pâle, et les pyramides sont elles-mêmes peu colorées. Le bassinet présente quelques légères sugillations sanguines.

Poids. — Rein gauche 160 grammes, rein droit 153 grammes.

Estomac. — Autour du pylore on observe trois petites ulcérations superficielles, ovalaires, détergées, jaunâtres.

Foie. — Poids, 1690 grammes; foie dur, résistant. On observe sur la face convexe du lobe droit une concrétion molle, grosse comme un pois, jaune au centre, verte à la périphérie.

Rate. — Poids, 70 grammes, a la coupe normale.

Cœur. — Les fausses membranes que l'on observe sur le cœur occupent toute la surface du péricarde viscéral, aussi bien en avant, en arrière, sur les côtés, à la base qu'à la pointe.

Paroi du ventricule droit 0,008. Rien d'anormal à l'orifice tricuspide. On ne peut introduire que deux doigts dans l'orifice mitral. Un peu d'épaississementdu bord libre de la valvule mitrule. Circonférence de l'orifice mitral, 9 millimètres 1/2.

Valvules sigmoïdes aortiques saines, Aorte souple, plaques gélatiniformes à uni 1/2 millimètre des valvules sigmoïdes

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de l'aorte; il en existe également un peu plus haut. Muscles papillaires très-hypertrophiés. Épaississement de la paroi ventriculaire, 23 millimètres.

Crâne. — Pas d'adhérences. Sur la partie inférieure du cerveau on observe près de l'extrémité des lobes antérieurs, sur la ligne médiane, une dépression irrégulièrement ovalaire, à grand diamètre antéro-postérieur de 4 centimètres, à diamètre transversal de 3 centimètres 1/2 ; dépression jaunâtre, limitée par un bord légèrement échancré. Cette dépression a détruit l'extrémité antérieure des lobes olfactifs ; elle occupe l'un et l'autre gyrus rectus; coupée en deux portions inégales par la scissure inter-hémisphérique. La moitié droite s'avance plus près de l'extrémité antérieure du lobe frontal, dont elle n'est séparée que par 1 centimètre 1/2, que la moitié gauche qui reste distante de 2 centimètres.

Au niveau de l'extrémité externe de la partie directe de la scissure de Sylvius et sur sa lèvre inférieure, on observe une petite anfractuosité limitée par une surface jaunâtre.

Une autre anfractuosité de même volume et de même forme s'observe près de l'extrémité externe de la scissure gauche, toujours sur les circonvolutions qui bordent la lèvre inférieure de cette scissure.

L'examen ophthalmoscopique fait par M. Panas peu de temps après l'entrée du malade dans le service de M. Ollivier, avait démontré l'existence d'une double rétinite albuminurique.

A droite, des plaques blanches à peu près exclusivement.

Du côté gauche, aux plaques blanches s'ajoutaient, en grande quantité, de larges plaques hémorrhagiques. Tout le système des plaques environnait, sous forme de couronne, les deux papilles.

Les plus éclatantes de ces plaques couvraient la région de

la macula.

Examen macroscopique des yeux. — Œil droit. — Nom-

RÉTWITE ALBUMINURÏQUE. oD

breuses plaques blanches, surtout au pôle postérieur autour de ta papille. Le corps vitré est transparent, la papille gonflée ; nulle part de plaques hémorrhagiques visibles à l'œil nu : l'œil avait macéré dans la liqueur de Mùller.

Examen microscopique (fig. 1, pl. XXIII). — On voit de haut en bas les diverses couches de la rétine disposées normalement. Toutes les lésions se trouvent concentrées dans les deux couches granuleuse interne et intergranulaire. Ces lésions se caractérisent pardegrosglobes brillants, réfractantvivementla lumière et bordés d'une ligne sombre. Leur volume est variable ; les uns sont situés dans l'épaisseur même de la couche granulée interne, d'autres, à la surface externe de celle-ci, et d'autres, en plus grand nombre, dans la couche intergranulaire.

La ligure 2 a été prise sur le même œil; la coupe, colorée d'abord par la purpurine, fut exposée pendant quelques minutes à l'action de l'acide osmique. Ici on voit nettement que toutes les couches de la rétine sont saines. Seule la couche intergranulaire est le siège d'al térations graves. Ces altérations consistent dans une augmentation d'épaisseur de la couche, et dans l'existence de larges vacuoles remplies d'une grande quantité des globes transparents précédemment indiqués et colorés en noir par l'action de l'acide osmique, preuve que ce sont des amas graisseux. Il est en outre à noter que la totalité de cette couche offre un aspect fortement strié, analogue à celui que nous avons signalé pour la rétine de l'observation précédente.

Œil gauche. — Cet œil fut placé directement dans l'acide osmique. C'est celui qui, pendant la vie, avait présenté les plaques hémorrhagiques et qui avait subi l'iridectomie.

A la section on trouve le corps vitré rempli de sang : ee qui doit être attribué soit à une hémorrhagie survenue dans les derniers jours après l'iridectomie, soit aux accidents glocomateux qui avaient rendu cette opération nécessaire. Il

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faul se rappeler à ee propos que l'individu avait eu des épistaxis répétées.

Une coupe faite sur cet œil, figure 3, démontre que les lésions sont identiques à celles de la figure précédente, et que l'acide osmique a exercé la môme action sur les globes graisseux. La seule différence, c'est qu'ici la striation et l'augmentation de volume de la couche intergranulaire font défaut. On distingue avec une grande netteté une simple couche de cellules ganglionnaires, tandis que dans la figure 2 ces cellules se trouvent superposées en grand nombre; preuve que la figure 2 représente la coupe d'une plaque blanche bien plus voisine de la macula que ne l'est celle appartenant à la figure 3.

Remarques. — Contrairement à l'observation précédente, il s'agit ici d'une rétinite liée à une albuminurie de vieille date et dépendant d'une néphrite interstitielle.

Il serait impossible de préciser l'époque exacte du début de la double rétinite dont l'individu était atteint. Celui-ci, lors de son entrée à l'hôpital, faisait remonter, il est vrai, son trouble visuel à quinze jours seulement, mais qui ne sait que la rétinite albuminurique peut exister depuis longtemps déjà, sans que le malade, surtout s'il s'agit d'un ouvrier qui lit et écrit peu ou pas du tout, se plaigne sérieusement de sa vue. Ce qui est certain, c'est que cet individu, saturnin et atteint d'une néphrite interstitielle, devait être albuminurique depuis longtemps, et que dès lors sa double rétinite était loin de se montrer à nous à son début.

Les altérations microscopiques de la rétine étaient ici tout autres que chez l'individu de notre première observation. Sur aucune des nombreuses coupes examinées au microscope, nous n'avons vu de lésion des fibres nerveuses ni des couches plus profondes jusqu'à la granuleuse interne. C'est à partir de cette dernière couche et principalement dans la couche intergranulaire et dans la couche externe des grains

RÉTINE ALRUMINURIQUE. 87

qu'on voyait la dissociation des libres de soutènement, et T accumulation au milieu de celles-ci d'éléments graisseux rendus noirs par l'action de l'acide osmique.

Pour expliquer cette particularité, deux hypothèses se présentent à l'esprit : ou bien, que les varicosités des fibres nerveuses et l'œdème caractéristique du début ont eu le temps de se dissiper, alors que l'altération graisseuse des grains subsiste seule; ou bien, que les susdites lésions n'ont jamais existé, et que la maladie a commencé par s'attaquer aux couches des grains et y est restée cantonnée. On aurait ainsi un type de rétinite néphrétique profonde, par opposition à notre cas de rétinite scarlatineuse albuminurique qui constituerait une rétinite superficielle. En d'autres termes, la première aurait pour siège le voisinage des éléments rétiniens profonds, ou de perception, tandis que la dernière s'attaquerait surtout aux éléments conducteurs.

Nous avouons que, vu l'intégrité absolue des éléments rétiniens, autres que les grains, il nous est difficile d'admettre que ceux-ci aient pu être sérieusement malades à une époque antérieure, bien que la chose se conçoive à la rigueur, si l'on admettait une simple altération œdémateuse des fibres nerveuses.

Il n'est pas non plus inutile d'ajouter une dernière remarque, à savoir : que dans l'observation que nous devons à l'obligeance de notre collègue, M. Ollivier, l'absence d'altération variqueuse des fibres optiques de la rétine a coïncidé avec l'absence de toute suffusion séreuse dans le crâne.