PHYSIOLOGIE DE L'APPAREIL EXCRÉTEUR DES LARMES

Travaux modernes sur ce sujet. — Transport des larmes vers le grand angle de l'œil; rôle des paupières. — Conditions qui font varier la quantité des larmes. — Passage des larmes dans le sac. — Diverses théories émises : absorption; siphon; propulsion; aspiration pneumatique; capillarité. — Écoulement des larmes : contraction du muscle de Horner ; évaporation ; raréfaction de l'air.

Ce point de physiologie a beaucoup intéressé les chirurgiens, et il a servi de base à la plupart des théories émises, dans les temps modernes, sur le mode de production de la tumeur et de la fistule lacrymales.

Dans ces dernières années, divers travaux importants ont été publiés sur ce sujet : nous signalerons, entre autres, ceux de Ad. Weber (Klinische Monatsblâlter fur Augen-Heilkunde, 1863-64) ; de Giraud-Teulon (Annales d'oculistique, t. LXIX, p. 227); de Demtschensco (Dissertation inaugurale de Saint-Pétersbourg, 1871), et de Rava (broch. in-8°,

Sassari, 1871).

Chacun connaît la théorie du siphon, imaginée par J.-L. Petit, et la théorie plus moderne de Yaspira lion pneumatique. Nous mentionnerons également l'hypothèse d'un pouvoir absorbant propre aux points lacrymaux ; celle d'une vis a tergo ou propulsion exercée par le muscle orbiculaire;

enfin, l'action attribuée à la capillarité : toutes causes invoquées tour à tour pour expliquer la progression du liquide lacrymal et sa pénétration dans le sac.

La multiplicité de ces théories indique suffisamment que ïa question reste encore litigieuse. Pour mettre de l'ordre dans ce qui va suivre, nous étudierons, en autant de paragraphes spéciaux : le rôle des paupières dans la progression des larmes, depuis la commissure externe jusqu'au grand angle de l'œil; le passage de ce liquide dans le sac; enfin, l'écoulement des larmes à travers le canal lacrymo-nasal.

Jeu des -paupières. — Nous distinguerons séparément le rôle de la paupière supérieure et celui de la paupière inférieure.

On a dit, et avec raison, que le clignement en quelque sorte incessant des paupières favorisait la répartition des larmes sur la surface du globe, et leur acheminement vers le grand angle de l'œil. D'après des observations physiolologiques précises, il a été reconnu que ce résultat était dû, presque tout entier, à la paupière inférieure, le rôle de la paupière supérieure étant dans ce cas très-restreint. Si l'on examine attentivement ce qui se passe, au moment de l'occlusion des voiles palpébraux, on voit la paupière supérieure s'abaisser directement en bas, autour d'un axe parfaitement transversal. Ce fait explique la formation de plis transversaux qui se dessinent sur la peau de cette paupière, au moment de la contraction de l'orbiculaire. En même temps, le point lacrymal supérieur demeure vertical, sans éprouver aucune inclinaison en arrière, ce qui démontre que le chef supérieur du muscle de Horner ne prend aucune part à l'abaissement de la paupière.

64 PHYSIOLOGIE DE L'APPAfôEIL EXCRÉTEUR DES LARMES.

Tout autres sont les effets de la contraction de l'orbiculaire sur la paupière inférieure. Ce voile membraneux se trouve élevé par un mouvement spiroïde, en vertu duquel la commissure interne est attirée en haut beaucoup plus que l'externe; en outre, le point lacrymal inférieur cesse d'êlre vertical, et éprouve un mouvement de translation en dedans et en arrière, qui l'applique exactement contre le globe oculaire. Par suite de ce mouvement combiné, une ligne transversale passant par la commissure interne laisse la commissure externe sur un plan situé plus bas. Le chef inférieur du muscle de Horner agit ainsi puissamment dans l'élévation que subit la paupière inférieure. Des plis cutanés verticaux, d'autant plus apparents qu'on se rapproche davantage du ligament palpébral interne, témoignent de cette intervention du muscle de Horner. C'est grâce au mouvement spiroïde de la paupière inférieure que les larmes, accumulées dansje cul-de-sac inférieur de la conjonctive, se trouvent transportées vers l'angle interne de l'œil, où elles se rassemblent dans ce qu'on est convenu d'appeler le lac lacrymal.

On a prétendu hypothétiquement que, lors de l'occlusion des paupières, les bords libres de celles-ci, arrivés au contact, laissaient entre eux et la cornée un espace canaliculairc, le long duquel les larmes filtraient jusqu'au lac lacrymal. Malheureusement pour la théorie , les bords palpébraux n'offrent aucune obliquité antéro-postérieure, et ne sauraient dès lors permettre la formation d'un pareil espace lors de l'occlusion complète des paupières. Il y a plus, dans le clignement ordinaire, que nous pourrions appeler physiologique, les paupières, d'après l'observation de Roser,

n'arrivent qu'exceptionnellement au contact, ce qui mettrait tout à tait hors de cause, comme on le voit, Futilité d'une semblable disposition anatomique, alors même qu'elle existerait réellement.

D'après ce qui précède, trois facteurs concourent à guider les larmes, depuis la glande lacrymale jusqu'au grand angle de l'œil : h capillarité, aidée du clignement des paupières, qui les étale au-devant du globe ; la pesanteur, qui les porte vers le cul-de-sac conjonctival inférieur ; enfin, le mouvement spiroïde de la paupière inférieure, qui les ramasse et les dirige de dehors en dedans vers le lac lacrymal, autrement dit vers les points lacrymaux.

Il ne faudrait pas d'ailleurs considérer le liquide en mouvement comme se trouvant, en tout temps, dans des conditions identiques; une foule de causes, tant physiques que vitales, en font varier la quantité. C'est ainsi que, dans les temps chauds et secs, le liquide lacrymal se trouve, par suite de l'évaporation, en quantité moindre que dans l'état atmosphérique opposé. De même, pendant le sommeil, la sécrétion lacrymale diminue notablement. Saint-Yves, Janin, Demours, Yésignié, Nélaton et Malgaignc avaient signalé ce fait que, dans la tumeur lacrymale, le sac est moins rempli pendant la nuit et au réveil. Enfin, il existe des variétés individuelles, importantes à connaître. Dans trois cas observés par Malgaigne, l'oblitération complète des points lacrymaux n'avait pas entraîné le moindre larmoiement : preuve que, chez certains individus, la sécrétion lacrymale est réduite à très-peu de chose. C'est là un fait remarquable et qu'on ne doit jamais perdre de vue, lorsqu'il s'agit de porter un jugement définitif sur l'efficacité des diverses méthodes de Irai-

l'A .N'AS.

m PHYSIOLOCIE DE L'APPAREIL EXCRÉTEUR DES LARMES.

lemënt, applicables à la tumeur et à la fistule lacrymales.

D'autres conditions vitales influent également pour faire varier la quantité des larmes. C'est ainsi que l'impression du froid sur la conjonctive, l'existence d'une conjonctivite ou d'une blépharitc agissent par action réflexe sur la sécrétion de la glande, qu'elles augmentent.

Nous avons noté une certaine influence exercée par l'accommodation sur la sécrétion lacrymale. Des individus, atteints de dacryocystite, larmoient davantage lorsqu'ils lisent ou qu'ils écrivent. Dans ces conditions, le surcroît de larmoiement ne peut s'expliquer que par une exagération passagère de la sécrétion lacrymale, survenant sous la double influence de l'accommodation et de la convergence.

Des considérations qui précèdent, il ressort clairement nuel'excrétion des larmes est une fonction essentiellement intermittente. Ajoutons que leur écoulement, à travers des canaux très-étroits, se fait lentement et dans une mesure restreinte. Aussi, suffit-il d'une simple exagération de la sécrétion du liquide lacrymal, ou d'un obstacle très-léger à sa filtration, pour donner lieu à de l'épiphora. Tous ceux qui ont eu l'occasion de traiter des dacryocystites savent que, de tous les éléments constitutifs de la maladie, le plus tenace et le plus difficile à guérir est sans contredit le lanno.e

^Passaae des larmes dans le sac lacrymal -Une pre Mire théorie repose sur la dilatation active des pom kcrvmaux qui agiraient à la façon d'une M abs S Cette théorie est devenue tout à fait msoutena, o Ss qu'on pratique journeUementl'incision des cou m, d.apres la méthode de Dowman, sans porter obstacle a 1 ab

sorption des larmes. Déjà Bertin (1) avait fait la remarque que, chez certains animaux, tels que le lièvre, le coq, le merle et le ramier, il existe à la place des conduits lacrymaux un simple trou, admettant un gros stylet, et qui conduit directement dans le sac. Chez ces animaux, l'excrétion des larmes n'en est pas moins assurée; et Bertin se demandait si l'on ne pouvait imiter cette disposition chez l'homme, dans un but opératoire, ce qui, comme nous le dirons, a été tenté depuis avec succès.

En se fondant sur la disposition de l'appareil lacrymal en deux branches, l'une plus courte, représentée par les conduits lacrymaux, l'autre plus longue, constituée par le sac et le canal nasal, J.-L. Petit avait admis, sans démonstration expérimentale suffisante, que la théorie du siphon est applicable au fonctionnement de l'appareil excréteur des larmes. Bien des objections sérieuses ont été opposées à cette manière de voir. On a signalé, en particulier, la difficulté de supposer l'appareil constamment chargé, lorsqu'il s'agit d'une fonction aussi intermittente que l'est l'excrétion des larmes. D'autre part, on n'a pas manqué d'objecter que dans bien des cas d'imperforation ou d'obstruction morbide du canal nasal, les larmes ne parviennent pas moins à s accumule dans le sac et à y constituer une tumeur. Enfin cette théorie est devenue tout à fait inadmissible depuis que' par l'opération de Bovvman, on détruit la prétendue courte branche du siphon.

Une troisième théorie admet la propulsion des larmes par le muscle orbiculaire agissant à l'instar d'une vis a lergo.