PHYSIOLOGIE DE L'APPAREIL EXCRÉTEUR DES LARMES

H orner; cette dernière influence est, nous l'avons dit, trèslimitée.

Pour agir efficacement, toutes ces forces ont besoin que la filière étroite, traversée par les larmes, soit dans un état de parfaite intégrité. C'est pourquoi un léger boursouflement de la muqueuse, ou une sécrétion exagérée de mucus, suffit pour entraver l'écoulement physiologique du liquide lacrymal, et déterminer du larmoiement. Ce sont là, du reste, des considérations importantes sur lesquelles nous aurons à revenir ultérieurement, à propos de l'étude de la tumeur et de la fistule lacrymales.

Affections des points et conduits lacrymaux.

Anomalies congénitales. — Corps étrangers venus du dehors. — Dacryolithes.

Leptothrix. — Polypes. — Traumatisnies et ulcérations des conduits. —

Fistules des conduits.

Anomalies congénitales. — On a vu un ou plusieurs points lacrymaux faire complètement défaut par vice de conformation. Tantôt, il s'agit de l'absence complète du point et du mamelon qui le supporte, comme dans un cas cité par Marks (de Dublin). Ailleurs, on a rencontré les quatre points lacrymaux obstrués par une pellicule. Dans certains cas, on a observé, en même temps, l'absence totale des conduits lacrymaux et du canal lacrymo -nasal. Tels sont les faits rapportés par Morgagni, Zehender(l), etc. Il a suffi à Zehender, pour guérir le larmoiement chez une jeune fille de douze ans, de déchirer, à l'aide d'une aiguille à discission, la mince membrane épithéliale, qui, sous forme de couvercle, obtruait les deux points lacrymaux, à l'œil droit, et le point inférieur, à l'œil gauche.

Morgagni cite l'atrésie des conduits lacrymaux, alors que les points paraissaient perméables et bien constitués.

(1) Zehender, Klin. Monatsblâiter fur Augenheilkunde^. 131, 1867.

Contrairement aux faits d'absence, Belir, Mackenzie, Rau, de Gracfe, Zehender, parlent de cas où il y avait deux conduits lacrymaux, s'ouvrant par deux points distincls sur une môme papille : on aurait dit deux canons de fusils accoles. L'un de ces canaux se termine parfois en un cul-de-sac. Le plus souvent les canaux lacrymaux surnuméraires se sont montrés à la paupière inférieure. Toutefois, la paupière supérieure peut en être également le siège, ainsi que Steffan (1) en cite un exemple qu'il a observé chez un homme de soixante ans. Ici, le canal supplémentaire s'ouvrait à 2 millim. en dehors de la papille. Toutefois, l'auteur dit n'avoir pu constater exactement si ce canal se réunissait à l'autre, ou s'il s'avançait isolément dans le sac.

On appliquera à ces cas d'absence ou d'imperforation des conduits lacrymaux le traitement dont nous parlerons ultérieurement à propos de l'oblitération accidentelle de ces mêmes conduits.

Corps étrangers des conduits lacrymaux. — On a observé diverses variétés de corps étrangers clans les conduit? lacrymaux. La plupart du temps, ces corps sont constitués par des cils. Ce fait a été relaté deux fois par Monleath ; Mackenzie dit posséder plusieurs observations de ce genre. Ces corps étrangers ont été, du reste, rencontrés aussi bien dans le conduit supérieur que dans l'inférieur. On a vu la grosse extrémité du cil s'avancer parfois jusque dans le sac.

Les symptômes qu'ils déterminent leur sont communs avec ceux provoques par d'autres corps étrangers de différente nature. Ce sont : le larmoiement, et une inflammation

(1) Steffan, Klin. Monatsblntter, elc, 1866.

vive de la caroncule et du repli semi-lunaire, symptômes qui doivent toujours tenir en éveil sur la possibilité de

semblables causes.

Parmi les corps étrangers végétaux, on a rencontré souvent des barbes d'épis de céréales. C'est ainsi que Kneschkô dit avoir observé une barbe d'épi de blé qui s'était introduite dans le conduit supérieur. Monoycr a également publié une observation où il s'agit d'une barbe d'épi d'orge, de 0 millim.de long, qu'il a extraite du pointlacrymal inférieur. Des éclats métalliques ont été parfois retrouvés dans ces êmes canaux. Ainsi Taylor, dans 1' 'Ojihthalmic Review,i8(ïï, cite le cas d'un brunisseur chez lequel il a rencontré, dans le point lacrymal supérieur, un fragment de tournure de cuivre. D'après le même auteur, le fait serait plus fréquemment observé à l'égard du point lacrymal inférieur.

De véritables petits calculs ont été trouvés dans les conduits lacrymaux, calculs dont la ressemblance est grande avec ceux développés dans les conduits salivaires. Ces dacryolithes occupent le plus souvent le conduit lacrymal inférieur; leur volume offre souvent celui d'un grain de' chènevis. Ils peuvent atteindre exceptionnellement une grosseur assez considérable. Pagcnstechcr (i) rapporte un exempte où le calcul mesurait 0 millim. de longueur sur 3 millim. de largeur.

Les symptômes de ces calculs consistent dans une dilatation anormale du conduit,, et dans l'écoulemenl par le point lacrymal, sous l'influence de la pression, d'un liquide trouble purïforme. La tumeur, dont le canaliculc est le siège,

(I) Pagcnstechcr, Arch. fur Aurjenund Ohren Heilkmde, t. I, ob. 2, 1871.

fait saillie aussi bien du côté de la peau que du côté de la conjonctive. On s'assure du diagnostic en introduisant, par le point lacrymal, un fin cathéter qui permet de constater, dans l'intérieur du conduit, l'existence d'un corps étranger dur.

Le traitement consiste a extraire le corps étranger, après avoir pratiqué une incision longitudinale, suivant l'axe du conduit. Il va sans dire qu'on incisera en môme temps le point lacrymal que Mackenzie, fidèle au préjugé de son époque, préconise de respecter. On considérait, en effet, l'intégrité de ce point comme absolument nécessaire à l'absorption régulière des larmes.

Une variété de concrétions singulières, signalée par de Graefe en 1864, est constituée par la présence, clans le conduit, d'amas de parasites appartenant au genre leptothrix. Le même auteur a publié, depuis, un nouveau travail (4) où il relate onze cas de ce genre. Ces concrétions se prolongent, parfois, jusque dans le sac lacrymal lui-même, ainsi que cela existait dans une observation publiée par Fôrstér (de Breslau). Tous ces cas concernaient le conduit lacrymal inférieur.

L'examen microscopique de ces corps étrangers, fait par Conheim et Lebert, démontra la présence de filaments de leptothrix analogues à ceux de la bouche, dont ils ne diffèrent que par la grandeur des éléments. Une fois, ces auteurs rencontrèrent en plus quelques particules calcaires, et une autre fois du pus. Dans l'exemple de Fôrster, cité plus haut, à l'examen delà masse noirâtre, fait par Waldeyer, on trouva

(I) Dû Graefe, Afok fài' OphtMlm., 1869;

du leptothrix analogue à celui de la carie dentaire. Aussi, Fôrster émet-il l'avis que la salive dont se servent certaines personnes, comme d'un remède souverain dans les affections oculaires, pourrait bien en être l'origine. Cette explication, du reste, était applicable au cas de son malade.

Les symptômes de cette affection dépendent tous de l'obstruction et de la suppuration du conduit, et se traduisent par de l'épiphora, et un gonflement sur le trajet du conduit. On dirait un orgelet, compliqué d'un léger renversement du point lacrymal en dehors, lequel .point est en même temps élargi. Au toucher, on sent une tumeur cylindroïde, dure et peu compressible. Le début de cette affection est souvent brusque, auquel cas on est porté à rattacher la tuméfaction à un refroidissement. D'autres fois, le mal se développe graduellement; on voit alors apparaître une forte blennorrhée du conduit, accompagnée d'un gonflement inflammatoire vif du voisinage. Habituellement, la pression digitale, exercée sur la tumeur, provoque une douleur aiguë, et il existe une gêne très-notable dans l'occlusion des paupières.

L'affection qui nous occupe se distingue de l'orgelet par son siège, dans une portion du bord palpêbral, où les glandes ciliaires font absolument défaut; et. par son existence sur le trajet du conduit lacrymal. Le diagnostic différentiel entre les dacryolithes et les concrétions de leptothrix sera établi d'après les renseignements fournis par le cathétérisme. Le stylet explorateur donnera, dans le cas de leptothrix, la sensation d'une masse moins résistante et moins dure que ne l'est généralement une concrétion lithique»

Schirmer (1) a publié une observation relative à une affection de ce genre, remarquable par le siège exceptionnel du lcptothrix dans le conduit lacrymal supérieur, et par la possibilité de faire saillir à l'extérieur, en pressant sur la tumeur, une masse jaunâtre, qui rentrait aussitôt que la pression avait cessé.

À l'égard du traitement, on pratiquera pour les concrétions de leplothrix, comme pour les calculs, l'incision de la paroi conjonctivale du conduit obstrué. On trouve alors, généralement, le conduit élargi, sous forme de sac, et en voie de suppuration. Les concrétions qu'on a ainsi extraites avaient des dimensions variant de 7 millim. à 10 millim. de longueur, suri"1"1, 5 à 2,nm,5 de largeur. Le plus souvent, la masse, légèrement adhérente à la muqueuse, se laisse enlever par fragments discoïdes ou nucléaires, plus ou moins nombreux. Schirmer, dans le cas que nous venons de citer, recueillit seize noyaux qui ressemblaient àdesgrains de framboise; l'examen microscopique fit reconnaître que ces noyaux étaient constitués par des amas d'algues filamenteuses du genre leptothrix.

L'embouchure du conduit dans le sac reste généralement ouverte; malgré cela, il est bon de compléter l'opération en passant, dans le conduit lacrymal, une sonde d'Anel ou un stylet Bowman n° 1 ou n° 2, et même en y faisant des injectioHS détersives. Si, comme cela est la règle, l'écoulement puriforme ne cesse pas après l'extraction du corps étranger, on pourra modifier les parois enflammées du conduit à l'aide de topiques, liquides ou solides, légèrement astringents, ou même cathéréliques.

(1) Schirmer-, Klin. Monatsblâlter fur Augenheilkunde, 1871.

A côté des corps étrangers, nous devons parler de certaines productions morbides polypiformes, observées dans l'intérieur des conduits.

Sous le nom de polypes des conduits lacrymaux, Demours décrivit, le premier, de toutes petites excroissances appendues à la muqueuse. Toutefois, ces excroissances doivent être considérées moins comme de véritables polypes, que comme de simples bourgeons charnus polypoïdes, consécutifs à une ophthalmie purulente ou granuleuse, qui aurait détruit la couche épithéliale des conduits.

Le traitement devra consister dans l'incision ducanalicule, du côté de la conjonctive, suivie de l'excision de la production polypiforme. En outre, on aura soin de cautériser la surface d'implantation du polype, si l'on craint qu'il ne se reproduise. Ces cautérisations devront être simplement modificatrices et non destructives ; dans ce dernier cas, il y aurait, en effet, à redouter l'oblitération définitive du conduit, résultat fâcheux dont E. Paul (1) a rapporté un exemple dans une récente observation.

Traumatismes et ulcérations des points et conduits lacrymaux. — Les lésions tant traumatiques que pathologiques de ces conduits sont assez fréquentes. Elles n'offrent généralement pas de gravité par elles-mêmes, mais bien par leurs conséquences.

Souvent, en effet, on voit apparaître consécutivement une coarctation ou une oblitération des conduits. Il en résulte un larmoiement' habituel, lequel, du reste, varie beaucoup suivant les individus et suivant qu'il s'ajoute ou non une

il) Paul, Journal de Galezowskk 1871.

PANAS

Ht! PATHOLOGIE DES VOIES D'EXCRETION DES LARMES,

phlegmasie de la conjonctive. — D'autres fois, les conduits, au lieu d'être oblitérés, se trouvent simplement déviés de leur direction normale, et se portent soit en dedans, soit en dehors, ce qui entraîne du larmoiement. — Enfin on voit parfois s'établir de véritables fistules canaliculaires, par suite de la cicatrisation des lèvres muqueuses de la perte de substance, et du passage incessant des larmes par l'orifice fistuleux. Ce résultat est surtout à craindre, lorsque la perte de substance a intéressé une large étendue du conduit.

En règle générale, le conduit inférieur se trouvant moins efficacement protégé par l'arcade sourcilière et la saillie du dos du nez, contre les violences extérieures, est plus souvent atteint par les traumatismes que le supérieur. Cela est d'autant plus fâcheux que, des deux conduits, l'inférieur constitue l'agent principal d'absorption des larmes.

Les causes varient d'ailleurs beaucoup. Tantôt il s'agit de brûlures, ce qui s'observe fréquemment; d'autres fois la perte de substance succède à une opération chirurgicale, pratiquée par le bistouri ou le caustique. Parmi les traumatismes proprement dits, ce sont les plaies contuses, les déchirures des paupières qui exposent le plus à ce genre de lésions. En fait de causes d'ordre pathologique on peut ëntimérer : les ulcérations cancroïdales et celles consécutives aux lupus, l'érysipèle et le phlegmon gangréneux, enfin les ulcérations qui succèdent à des pustules de variole. J.-L. Petit et après lui tous les auteurs ont insisté sur la fréquence de la coarctation et de l'oblitération des points lacrymaux qui surviennent à la suite de l'éruption variolique confluente.

Dans un cas cité par Mackenfcie, l'oblitération du ppinl

lacrymal fut suivie de la dilatation du conduit correspondant, et de la formation d'une tumeur ayant le volume d'un petit pois, d'où il s'écoula par la ponction un liquide trouble purulent.

Traitement. — En cas de plaie simple par instrument tranchant, l'immobilisation des paupières à l'aide du bandage compressif et la réunion des lèvres de la solution de continuité par des bandelettes agglutinatives constituent le meilleur mode de traitement. S'il y a perte de substance, l'application de points de suture deviendra nécessaire; il fondra toutefois y joindre, soit immédiatement, soit plus tard, le cathétérisme du conduit. Souvent aussi il sera avantageux de pratiquer la section longitudinale du conduit lacrymal. Ici, comme pour les plaies simples, le bandage compressif constitue un moyen adjuvant excellent.

Fistules des conduits. — J.-L. Petit, dans un passage remarquable de son ouvrage intitulé : De la Fistule lacrymale qui attaque le conduit lacrymal commun el les conduits ou canalicules lacrymaux, autrement dit la courte branche du siphon, insiste beaucoup sur la tumeur et la fistule des conduits, qu'il décrit tout au long. Mais il est facile, en lisant attentivement ce qu'il en dit, de voir qu'il ne s'agit là réellement que de fistules du sac, à trajet trèsoblique, compliquées de suppuration des conduits. Cela est si vrai que J.-L. Petit conseille, en pareil cas, de négliger le trajet fisluleux et de chercher simplement à désobstruer le canal nasal, moyen qu'il dit lui avoir toujours réussi pour guérir ce genre de fistules.

(1) J.-L. Petit, Œuvres posthumes, t. I, p. 343. [775,

En parlant des traumatismeset autres pertes de substance, nous avons insisté déjà sur les fistules qui leur succèdent. Les exemples de ce genre ne sont pas rares. On en trouve de nombreux signalés dans Boyer, Jobcrt, etc. Talko (1) cite un cas où les deux conduits, aussi bien le supérieur que l'inférieur, étaient le siège de fistule. Lecomte (2) relate l'observation très-détaillée d'une fistule du conduit supérieur survenue à la suite d'une plaie contuse de la paupière ; il ajoute que l'orifice de communication du conduit avec le sac se trouvait oblitéré. Ce chirurgien eut recours dans ce cas à un procédé fort ingénieux, et qui n'est autre, somme toute, que le procédé appliqué par Déguise au traitement de la fistule du canal de Sténon.

Le mode opératoire qu'adopta Lecomte avait pour but de substituer à la fistule cutanée une fistule conjonctivale. Pour atteindre ce résultat, il appliqua, à l'aide d'un fil métallique armé d'une aiguille à chaque bout, une anse occupant le fond de la perte de substance; puis il réunit, en les serrant, les deux bouts du fil dans le cul-de-sac conjonctival. L'anse métallique finit par couper la paroi interne du conduit et il s'établit une fistule conjonctivale qui permit aux larmes de ne plus passer par l'orifice cutané. Ce dernier, n'ayant alors plus sa raison d'être, se cicatrisa rapidement. Ultérieurement, à l'aide du cathétérisme pratiqué par l'orifice muqueux de nouvelle formation, Lecomte parvint a rétablir la communication du conduit avec le sac, et guérit ainsi définitivement son malade.

(1) Talko, KM. Monatsblditer, etc., p. 23. 1872.

V) Lecomte, Revue deChir.et de Pharm. mditwes. 1868.

Cette conduite serait avantageusement imitée dans des cas analogues. Toutefois nous croyons qu'au lieu de se servir d'un fil métallique, dont le séjour dans le cul-de-sac conjonctival irrite nécessairement la muqueuse et expose à l'inflammation, il serait préférable d'inciser avec le bistouri la paroi interne du conduit. Il suffirait ensuite d'écarter fréquemment les lèvres de l'incision à l'aide d'un stylet pour éviter leur réaccolement.

Quant aux fistules de petite dimension, on essayera d'en obtenir l'oblitération par l'avivement oblique et l'application d'un point de suture, ou encore par des cautérisations répétées du trajet fistuleux.

Quel que soit le traitement appliqué à une fistule canaliculaire, on ne perdra pas de vue la possibilité d'une oblitération du conduit lacrymal ; aussi devra-t-on pratiquer conjointement le cathétérisme de ce conduit, qu'on fera même avantageusement précéder de l'incision de sa paroi conjonctivale.