TRAITEMENT DE LA RÉTINITE PIGMËNTAIRE

ce que l'on peut espérer, c'est de voir l'affection reslei; longtemps stationnaire.

Traitement. — Comme tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet, nous pensons que la thérapeutique est impuissante à enrayer les progrès de l'affection. Les saignées locales, les révulsifs, les dérivatifs de toutes sortes, les courants continus, n'ont absolument rien donné dans les mains des médecins qui les ont essayés. Le mercure et l'iodure de potassium, indiqués seulement dans les cas assez rares où l'on peut soupçonner la syphilis, n'ont pas donné de meilleurs résultats. Les toniques, le fer, les amers, les préparations de noix vomique, semblent avoir procuré quelque soulagement, moins en élargissant le champ visuel rétréci qu'en améliorant l'acuité visuelle centrale. Les injections hypodermiques de sulfate de strychnine aux tempes paraissent avoir agi dans le même sens.

Mais si là thérapeutique est impuissante à rendre la vue à ceux qui l'ont perdue, il ne faut pas oublier que bien des causes peuvent contribuer à accélérer la marche de la rétinite pigmentaire. Le chirurgien doit alors intervenir pour recommander au malade d'éviter tout ce qui peut amener ce fâcheux résultat. Ainsi il conseillera le repos des yeux, le séjour dans un climat tempéré et à la campagne. Il faut éviter de s'exposer au soleil, à la lumière du gaz et à la poussière. Le malade devra porter habituellement des conserves fumées ou teintées en bleu cobalt. 11 évitera de même tout effort d'accommodation, et, dans ce but, s'il est amétrope, il devra corriger au moyen de verres appropriés son vice de réfraction ou d'accommodation. .

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Toutes CCS piécaiilions poiiiTont demeurer stériles, mais il suffit qu'elles puissent être utiles pour qu'on doive les conseiller, surtout en présence d'une affection aussi redoutable.

Sommaire. — Décollement de la rétine. — Pathogénie. — Étiologie. Auatomie pathologique.

Le décollement de la rétine se montre exceptionnellement comme complication des rétinites, surtout de la rétinite albuminurique. Si nous en parlons ici, c'est autant pour compléter le cadre des lésions de nutrition dont la membrane nerveuse peut être le siège, que pour achever ce qui a trait aux choroïdites, objet principal de nos leçons de l'an dernier. On sait en effet, à n'en pas douter, que certaines variétés de choroïdite, et en particulier celle qui se lie à la myopie, exposent souvent les individus qui en sont atteints au décollement de la réline.

Malgré les nombreux travaux qui ont paru sur ce sujet, bien des questions relatives à la pathogénie de cette affection restent encore à élucider. Des auteurs très- compétents, se fondant sur des données anatomo-pathologiques incomplètes, ont été conduits à admettre t[*ois espèces principales de décollements rétiniens : les décollements par distension, les décollements par soulèvement et ceux par attraction. Nous allons montrer, en nous occupant tout de suite de la pathogénie de cette affection, que ces divisions sont plus spécieuses que fondées.

Pathogénie. — A l'état normal, la rétine est exactement

appliquée sur la choroïde à laquelle l'uniL l'épithélium pigmenlairc hexagonal. Le corps viLré se trouve de même en conlacL immédiat avec la face antérieure de la rétine, ou pour mieux dire avec la limitante interne, dont il n'est séparé par aucun liquide inlerposé et par aucune membrane propre enveloppante. En effet, d'après les recherches de Hcnle et d'iwanoff, ce qui a pu faire croire pendant si longtemps à l'existence d'une membrane hyaloïde, c'est que, peu de temps après la mort, six heures environ, le corps vitré, en sortant de l'œil, entraîne avec lui la limitante interne de la rétine. La coque oculaire, tendue et peu extensible, nepermet pas au corps vitré sain de se porter en avant et d'abandonner la face concave de la rétine. On peut donc, sans crainte d'être démenti, poser cet axiome : Tant que le corps vitré conserve son volume normal et ses propriétés jjhysiques et chimiques, le soulèvement de la rétine par un liquide interposé entre cette membrane et la choroïde, ce qui est le cas dans le décollement rétinien véritable, est chose impossible.

Nous excluons, dès maintenant, de la classe des décollements vrais, le soulèvement de la rétine par une tumeur sans interposition de liquide entre le néoplasme et la membrane nerveuse. En pareil cas, la rétine soulevée continue en effet à adhérer à la choroïde ou à la tumeur qui en provient, et il n'y a pas de décollement. Le décollement n'existe, avec les caractères qui lui sont propres, qu'autant qu'un exsudât liquide s'interpose entre la rétine et la masse néoplasique.

Iwanoff (1) le premier a démontré que, dans la sclérec-

(1) Iwanoff, Comptes rendus du congrès inlemational d'ophtlialmologie, 1867, p. 121, et Archiv. f. Ophtlmlm., XV, 2.

PATHOC.ÉNIE BU DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE. 165

tasie, le décollement de la rétine était précédé d'un décollement du corps vitré avec interposition d'un liquide séroalbumineux entre le corps vitré et la rétine demeurée en place. Lorsque la membrane nerveuse se décolle à son tour de la choroïde, un liquide identique au précédent s'accumule entre ces deux membranes.

Ce liquide, d'un jaune foncé, parfois même brunâtre, contient une grande quantité de matières coagulables, parfois aussi des cristaux d'hématine et de cholestérine. De plus, on trouve dans celui qui remplit la poche rétinienne des cellules épithéliales pigmentées, ainsi que des cônes et des bâtonnets plus ou moins altérés dans leur forme et ayant subi la dégénérescence colloïde.

Pendant que le liquide s'interpose entre la rétine, préalablement décollée ou non, et le corps vitré, celui-ci se condense et se ratatine de plus en plus. La membrane limitante de la rétine, au lieu d'avoir son aspect lisse, présente à son tour des saillies vésiculcuses du volume d'une tête d'épingle, dues au soulèvement de sa trame par l'interposition d'une matière amorphe au point où les fibres radiées s'insèrent sur cette membrane. Sur la limite du décollement, l'humeur vitrée adhère intimement à la limitante interne, au point que la lame- élastique suit le corps vitré lorsqu'on exerce une traction sur ce dernier.

Grœfe (1) admet également que le décollement du corps vitré dans la sclérectasie précède le décollement de la rétine ; il lui assigne comme caractère ophlhalmoscopique la présence au fond de l'œil d'une opacité sous forme d'un reflet

(1) Gr/EFe, Klinische Monatsblàtter fur Augenheilk., 1868, p. 301.

gnsûlre uniforme, et qui tranche sur le reste de l'humeur vitrée. 1

Poncet (de Cluny) (1), étudiant un certain nombre d'yeux f malades énucléés et plongés dans le liquide de Mûller, est arrivé à cette conclusion qu'au début du décollement il a s'agit d'un liquide épanché entre la choroïde et la rétine. ' Le corps vitré se ramollit et se rétracte plus tard à l'époque j de ce qu'il appelle la seconde période du décollement. Yoici quelle est, d'après Poncet, la marche de cette allération, j

En. même temps que l'épanchement sous-rétinien se produit, l'épithélium polygonal se détache et subit la dégénérescence colloïde. L'auteur ne dit ni pourquoi ni comment | se fait ce décollement rétinien, ce qui est d'autant plus regrettable que, d'après ses propres recherches, la choroïde ne montre ni prolifération de son stroma, ni altération appréciable des parois vasculaires, même dans une période avancée j de la maladie. — Les cô)ies et les bâtonnets s'altèrent aussi en grand nombre, puis la dégénérescence colloïde se montre dans les couches granuleuses et les cellules lymphatiques. La rétine s'infiltre ainsi de plus en plus du liquide sécrété et du pigment détaché de la choroïde, ou plutôt, comme nous l'avons vu, de la rétine. Ce pigment fuse dans le corps vitré où le microscope le montre en abondance à toutes les phases delà régression colloïde. On y rencontre aussi du sang, delà cholestérine et des globules blancs. La présence de tous ces ^ corps étrangers développe une véritable hyaloïdite qui se caractérise par le retour de l'humeur vitrée à son état primi-

(1) Poncet (de Cluny), Des décolleme^its spontanés de la rétine, Mémoires de la Soc. de biologie, %1 oct. 1873, et Gaz. hebd., 1873, p. 703.

PATflOGÉNIE DU DÉCOLLEMliNT DE LA RÉTINE. 167

tif, c'est-à-dire à l'état de tissu muqueux embryonnaire : cellules à prolongements multiples anastomosés, formant de véritables trouées. Plus tard le tissu muqueux embryonnaire se transforme en un véritable tissu fibreux feutré, bien organisé, avec des capillaires nombreux, formant comme une masse ratatinée derrière le cristallin. Ce dernier, dans les périodes ultimes, subit la métamorphose graisseuse, et finalement la choroïde elle-même se détache de la sclérotique sur plusieurs points. En terminant, l'auteur insiste sur ce fait qu'à toutes les périodes du décollement la desquamation de l'épithélium noir polygonal est un fait constant. En d'autres termes, il y attache une grande importance au point de vue de la production du décollement ; mais ici encore nous ferons observer que, dans bien des cas de choroïdite, ectatique ou non, comme aussi dans la rétinite pigmentaire, les lésions de cette couche épithéliale existent et qu'elles s'accompagnent rarement d'un décollement rétinien. Cela prouve qu'il existe un autre facteur laissé dans l'oubli par Poucet ; ce facteur nous paraît être certainement une altération de l'humeur vitrée, préexistante et non consécutive au décollement, comme le veut cet auteur, et en cela nous partageons l'opinion d'Iwanoff. A l'appui de cette opinion, nous citerons également les recherches toutes récentes de Rachmann (4).

Au début de son travail, ce dernier auteur s'appuie sur des considérations qu'il ne sera pas inutile de citer ici.

« Dans le décollement de la rétine, dit-il, tous les signes extérieurs de l'inflammation font défaut, outre que dans un certain nombre de cas les milieux restent transparents. La

(1) Rachmann, Ueber die Netzhautablôsung und die Ursache ihrer Entsteung. Arch. f. Ophthalm., XXII, 4, p. 233, 252, année 1876,

réline elle-même, sauf dans les cas relativement rares de rélinite albuminurique préexistante, se montre exempte de lésions importantes dans les parties décollées, et tout à fait normale dans les points où elle demeure adhérente à la choroïde. Les vaisseaux centraux ont leur calibre normal et n'ont pas la moindre apparence d'hyperémie ni de varicosilés. Que, dans les cas invétérés, la partie décollée et les parties voisines s'altèrent à la longue, l'auteur se garde bien de le nier.

Dans les cas tout à fait récents, le liquide épanché est transparent. Plus tard, il devient trouble, iïoconncux, et contient une grande quantité d'albumine (Bowman) qui parfois se coagule spontanément pendant la vie (Liebreich). Dans les cas invétérés, Rudnew a trouvé une substance fibrineuse coagulable à l'air et par la coction.

Le soulèvement de la rétine par un liquide provenant de la choroïde supposerait soit une augmentation de volume du globe, soit une diminution de volume du corps vitré, ou pour le moins une propulsion de l'humeur vitrée en avant, toutes hypothèses difficiles à concilier avec ce fait d'observation, à savoir le peu de temps que met parfois le décollement à se produire. H. Mûller (1) avait déjà fait la même remarque.

Si l'on envisage les rapports du corps vitré, àl'état normal, avec les parties qui l'entourent, il devient difficile de comprendre qu'un décollement rétinien puisse se produire sans aucune altération préalable. En effet, ce corps, élastique et placé dans une coque tendue et à peine extensible, comme la sclérotique, doit s'opposer atout soulèvement de la rétine, La preuve que, dans ce cas, le corps vitré est altéré, c'est

fl) H. MULLER, Arch. f..Ophth., IV, i, p. 372.