PATHOGÉNIE DU DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE

que la rétine décollée, loin de se trouver à l'étroit, flotte comme dans un espace vide, au milieu d'un liquide ténu, corps floconneux et flottants qui souvent précèdent l'apparition du 'décollement de la rétine chez les myopes et qui sur le second œil, resté sain jusque-là, peuvent en être le symptôme précurseur : d'après la remarque de Groefe (1), ces corps flottants prouvent que l'altération du vilréum précède le soulèvement de la rétine au lieu d'en être la conséquence. Il est assez fréquent, il est vrai, de voir le décollement se montrer sur des yeux dont la tension est normale ou même exagérée, sur des yeux glaucomateux par exemple, comme dans les cas cités par Arlt (2), Pagenstecher (3), Schweigger et par moi (4); mais habituellement c'est sur des yeux mous que l'on observe ce décollement.

Certaines lésions extra-oculaires, par exemple la thrombose de la veine ophthalmique et la compression de cette veine (abcès intra-orbitaires, tumeurs, épanchements de sang, adénie), semblent prédisposer parfois au développement d'un décollement rétinien, et ce décollement peut disparaître lorsque la cause de la compression a cessé d'agir. On a cherché à expliquer ce décollement par une sorte d'hydropisie sous-rétinienne résultant de la gêne apportée à la circulation en retour de la veine ophthalmique, mais le sang de cette veine trouve dans son anastomose à plein canal avec l'angulaire de la face une voie de dérivation suffisante. D'ailleurs la ligature expérimentale de la veine ophthalmique n'a produit sur les animaux aucune espèce de décollement rétinien.

(1) Gr/Efe, Arch. f. Ophth., III, 2, p. 395.

(2) Arlt, Angenheilkunde, Bd. 2, 1856.

(3j P/VGENSTECHER, Avch. f. Ophth., VII, I, p. 92. (4) Rachmann, loc. cit., p. 241-212.

Chez l'homme, les diverses causes de compression ou de thrombose provoquent exceptionnellement un décollement de la rétine. On est donc conduit à admettre un autre facteur, peut-être une lésion antérieure ou concomitante des milieux ou des membranes de l'œil, comme je l'ai observé chez un individu qui présenlait en même temps que le décollement un double œdème orbitaire et chez lequel j'ai pu constater l'existence d'une double rétinite albuminurique préexistante.

Des diverses considérations qui précèdent, Rachmann se croit autorisé à conclure que le décollement rétinien ne résulte en définitive ni d'une simple exsudation de la choroïde, ni d'une attraction par le tissu cicatriciel du corps vitré, ni d\m obstacle à la circulation veineuse. A toutes ces causes il doit s'en ajouter une autre bien plus importante, à savoir l'altération de consistance et de composition chimique de l'humeur vitrée. Par suite de cette altération, il se développerait, dit-il, une substance nouvelle ayant pour effet de troubler les phénomènes de diffusion ou d'osmose tels qu'ils se passent normalement entre le corps vitré et le sang qui circule dans les capillaires de la choroïde, au ti^avers d'une membrane animale interposée, la rétine. Pour qu'il s'accumule un hquide albumineux derrière la rétine, l'auteur pense qu'il suffit d'une modification dans la constitution chimique du corps vitré; il admet toutefois que cette altération du corps vitré est assez souvent sous la dépendance d'une lésion de nutrition de la choroïde. Le mouvement osmotique qui se produit alors a pour effet de faire passer le liquide albumineux du sang sous la rétine, en même temps qu'un second courant s'établit d'avant en arrière, du corps vitré vers

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l'espace sous-rétinien. Comme toutes les membranes animales, la réline ne se laisse pas facilement traverser par les solutions fortement albuminoïdes : aussi elle est soulevée sous forme de poche.

Cette théorie, tout ingénieuse qu'elle soit, ne saurait être acceptée sans preuves expérimentales directes; c'est pourquoi l'auteur a institué des expériences sur les animaux.

Sur des chiens ou des lapins, il injecte dans l'œil, au voisinage du pôle postérieur, une certaine quantité d'une solution aqueuse de sel marin, contenant 6 à 10 pour 100 de ce,sel. A cet effet, il se sert d'une très-fine canule pour diminuer autant que possible le traumatisme de l'œil en expérience. Quelque temps après l'injection, on voit survenir un trouble de l'humeur vitrée qui peut aller jusqu'à rendre le fond de l'œil inéclairable. D'autres fois cependant ce trouble est peu de chose, ce qui permet de constater, comme cela est arrivé sur trois chiens et deux lapins, un décollement de la rétine. Lorsqu'on se sert de solutions salines faibles, les mêmes phénomènes se produisent, mais plus tardivement. Les injections d'eau simple n'ont rien produit de semblable. Sur les deux lapins qui ont offert un décollement de la rétine, on a pu constater un soulèvement sacciforme de toute la moitié interne de cette membrane. Sur l'un d'eux le décollement recouvrait même la moitié interne de la papille et l'on pouvait y suivre les vaisseaux. Ce soulèvement a été en diminuant, et quatre semaines après, la rétine se trouvait réappliquée sur la choroïde. Plus tard, le trouble de l'humeur vitrée qui avait persisté, disparut à son tour.

Sur d'autres lapins en expérience, il a pu constater ultérieurement des lésions choroïdiennes (plaques jaunes et

hyperplasie? pigmentaires) en même temps que des masses jaunrures, de nature indéterminée, dans le corps vitré et dans les procès ciliaires. Le liquide contenu dans la poche rétinienne fut extrait dans un cas à l'aide d'une seringue aspiratrice et analysé par Hoppe-Seyler. Sur 100 parties il y avait :

Eau 97,05

Résidu solid:) 2,95

Ce résidu solide était formé de :

Albumine 2,159

Sels, etc 0,791

Le principal fait qui ressorte de ces expériences sur les animaux, c'est que, par une modification apportée dans la constitution de l'humeur vitrée, du liquide albumineux peut se collecter entre la rétine et la choroïde, au point de soulever la première de ces membranes sans que pour cela il soit nécessaire que la rétine subisse une solution de continuité. Ce résultat est en désaccord avec l'opinion formulée par IwanofT, par Wecker et Jaeger. D'après ces auteurs, une déchirure de la rétine produite par la rétraction de l'humeur vitrée pourrait seule expliquer le passage entre la rétine et la choroïde, du liquide sécrété dans le corps vitré. Poucet, dans le travail que nous avons déjà cité, considère cette rupture de la rétine comme une hypothèse que l'analomie pathologique n'a pas encore sanctionnée.

Les détails dans lesquels nous sommes entré nous paraissent démontrer que la classification aujourd'hui classique des décollements delà rétine ^^iv distension, T^av soulèvement et par attraction ne répond pas à l'étude rigoureuse des faits ; c'est au moins là l'avis de Rachmann et de Poncet.

ÉTIOLOGIE DU DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE. " 173

Éliologie. — Quelle que soit l'idée que l'on se fasse du mode de production du décollement de la rétine, \oici quelles sont les causes qui lui donnent le plus souvent naissance.

En premier lieu, nous mentionnerons la choroïdite ecLatique ou sclérectasie, telle qu'on l'observe dans les forts degrés de myopie à marche progressive. Griiefe pensait que la sclérotique et la choroïde étant plus extensibles que la rétine, subissaient seules le mouvement de recul, tandis que la rétine, restée en place, se trouvait par cela même détachée des deux premières tuniques ; mais cette opinion ne peut se soutenir. IwanotTa montré, avons-nous dit, qu'en pareil cas il se faisait, avant le décollement de la rétine, un décollement du corps vitré et un épanchement entre les deux substances. Le ramollissement floconneux de l'humeur vitrée et les lésions choroïdiennes (plaques de choroïdite atrophique) qui accompagnent ordinairement les degrés élevés de myopie, expliquent suffisamment les troubles de nutrition qui surviennent et le décollement qui en est très-probablement la suite. Un point restait à élucider : pourquoi, parfois, de deux yeux également myopes, offrant des lésions en apparence identiques du corps vitré et de la choroïde, l'un est-il atteint d'un décollement de la rétine sans que l'autre soit intéressé? C'est là une question que l'on ne peut résoudre, au moins dans l'état actuel de nos connaissances, d'une façon précise.

Vissue de Vhumeur vitrée, par suite d'une blessure ou pendant l'extraction de la cataracte, peut devenir cause à son tour du décollement de la rétine. Lors même qu'il n'y aurait pas de perte de l'humeur vitrée, une déplétion

trop brusque de l'œil, au moment de l'écoulement de l'humeur aqueuse et de la sortie du cristallin, produit parfois le même effet. Ici encore le décollement du corps vitré sur son pôle postérieur joue un rôle important. Du liquide s'épanche alors, d'après les recherches d'Iwanoff, non dans l'intérieur de la masse vitrée, comme on l'avait cru jusque-là, mais entre le corps vitré et la rétine. En même temps les vaisseaux de la choroïde, soumis à une tension moindre, laissent écouler du sang ou de la sérosité entre la rétine et la choroïde, et le décollement se trouve constitué. Enfin le corps vitré subit presque toujours des troubles de nutrition caractérisés par un défaut de transparence. Ces troubles aboutissent à la transformation conjonctive de cet organe, et son ratatinement final ne fait qu'exagérer à son tour le décollement. Ainsi le décollement par attraction s'ajoute au décollement par soulèvement, preuve nouvelle de l'inanité des classifications de ce genre.

Une tumeur choroïdienne peut, en modifiant la nutrition de cette membrane et celle-du corps vitré, produire un épanchement à la fois sous-rétinien et sous-hyaloïdien, et devenir ainsi cause d'un décollement rétinien véritable qui cache en totalité ou en partie le néoplasme.

Un autre ordre de causes, que nous avons signalé déjà à propos de. la pathogénie et dont le mode d'action n'est pas encore bien élucidé, consiste dans la thrombose ou la compression des veines de l'orbite consécutivement à des abcès ^ des épanchements sanguins ou à des tumeurs développées dans celte cavité.

L'inflammation du corps vitré, produite directement par la présence d'un corps étranger venu du dehors, du cristal-

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, lin déplacé, d'un cysticerque, etc., ou par propagation d'une inllammation de voisinage, comme cela se voit souvent pour l'irido-choroïdite chronique et les blessures de la région ciliaire, peuvent, en développant une transformation embryonnaire et une transformation conjonctive de son tissu, devenir cause de décollement de la rétine. Dans ce cas encore l'attraction se joint au décollement du corps vitré et à l'épanchement de sérosité sous la rétine (soulèvement).

Certaines affections de la rétine, et en particulier la réti- \nite albuminurique, peuvent, comme nous l'avons dit, causer le décollement de cette membrane. Ce résultat est probaiblement dû à la participation du corps vitré et de la choroïde à l'inflammation. Galezowski {loc. cit., p. 675) parle égalenent de la rétinite syphilitique et du rhumatisme articulaire aigu avec retentissement sur les viscères (péricardite ît pleurésie). Cuignet (1), de son côté, mentionne parmi les îauses du décollement la rétinite séreuse, dont les signes bnctionnels seraient alors ceux du décollement lui-même.

Pour notre compte, nous n'avons jamais eu l'occasion de •encontrer des cas analogues à ceux qui ont été cités par ;es deux auteurs; mais ce que nous avons vu parfois, ce iont des décollements rétiniens simples et même doubles, lurvenant chez des individus indemnes de toute myopie et [ui n'avaient présenté jusque-là aucune affection oculaire; ^i la syphilis, ni la scrofule, ni le rhumatisme, ni l'albumi-

Imrie, ni la glycosurie ne pouvaient être mis en cause; on le saurait donc donner à ces cas, tout à fait exceptionnels j ucune explication plausible.

1 Citons enfin, pour terminer ce qui a rapport à l'étiologiej

(1) Cuignet, Recueil d'ophthalmologie, Paris, 1874, p. 327.

le fail très-curieux d'une jeune fille hystérique, atteinte d'un léger degré de sclérectasie postérieure et qui, prise de fortes convulsions sous l'influence du chloroforme, se décolla la rétine. Sortie du sommeil chloroformique, cette malade s'aperçut d'une diminution considérable de la vision de son œil droit. Schirmer (1) reconnut à l'ophthalmoscope un décollement de la rétine.

Anatomie pathologique. — Nous avons déjà parlé de la nature du liquide contenu dans la poche formée par le décollement de la rétine. Les éléments figurés que l'on y rencontre parfois sont des globules rouges du sang, des paillettes de cholestérine et assez souvent des leucocytes. C'est surtout dans les décollements anciens que l'on rencontre ces éléments.

La rétine décollée conserve assez longtemps sa structure normale pour que, s'il y a recollement de cette membrane, la vision puisse revenir au moins en partie. On n'observe l'atrophie que dans les cas déjà anciens, et ce sont les couches granuleuses qui y échappent le plus facilement. C'est dans ce cas également que les parois des vaisseaux subissent une altération scléreuse et que les cônes et les bâtonnets, gonflés et macérés dans le liquide de la poche sous-rétinienne, augmentent notablement de volume, comme Klebs l'a constaté (2).

Les lieux d'élection du décollement, au moins au début, sont les parties supérieures et équatoriales de l'œil, puis vient la partie inférieure; telle est notre opinion, fondée sur

(1) Schirmer, Klin. Monatsblàtter fur AugenheUkunde, 1871, p. 210, et Annales d'oculislique, t. LXVIII, p. 244, 1872. (-2) Klebs, Anatomische Beitràge, etc., Archiv. f. Ophth., XI, 2, p. 243.