EMBOLIE PARTIELLE DE LA RÉTINE

Knapp (i), Galezowski (2), de Wecker (3), Swanzy et Fitzgerald (4) en ont cité des exemples qui, comparés au chiffre des cas d'embolie totale, sont encore peu nombreux. Nous avons dit précédemment qu'un nouveau cas de ce genre s'était présenté à nous, cette année même, à l'hôpital.

Les signes ophlhalmoscopiques sont ceux de l'embolie de l'artère centrale, avec cette différence qu'ici une seule branche, tantôt la supérieure, tantôt l'inférieure, se trouve réduite de volume et transformée en une sorte de cordon blanc. Le trouble nuageux se localise à cette partie de la rétine et la papille ne subit de modification de couleur et de niveau (excavation) que dans la moitié correspondante. Les veines en rapport avec la branche artérielle oblitérée semblent souvent plus pleines et comme remplies d'un infarctus sanguin. De plus, il n'est pas rare d'observer, dans les mêmes points de la rétine, des apoplexies (Knapp) qui tiennent probablement à une rupture des parois veineuses ou plutôt des capillaires qui s'y rendent. Par suite de cet obstacle apporté par l'infarctus à la circulation veineuse, la tension augmente dans les petits vaisseaux, et il en résulte non-seulement une rupture, mais peut-être aussi un phénomène de diapédèse des globules, comme nous l'avons vu à propos des apoplexies qui surviennent dans la rétinite leucémique. Cette explication nous satisfait mieux que la gangrène des parois veineuses admise par Knapp. — Chez notre

(1) Knapp, Arch. f. Augenund Ohrenheilk., I, p. 136.

(2) Galezowski, Traité des maladies des yeux, p. 663, 6G4.

(3) De Wecker, Traité des maladies du fond de Vœil, etc., p. 149 (note). (4.) Fitzgerald, Embolie de l'une des branches de Varlère centrale de la

rétine, in Annales d'oculistique, 1876, t. LXXYI, p. 264.

malade, la macula oITrait une coloraLion rouge de sang, comme dans les cas d'embolie totale.

Stciïan (1) et Maulhner (2) voient, dans les cas décrits jusqu'ici comme des embolies partielles, autant d'exemples de périvasculite localisée, et cela en se fondant sur l'aspect de cordons blancs que présentent les vaisseaux. Cette façon d'envisager la chose, soutenablc peut-être au point de vue ophlhalmoscopique pur, ne peut servir à ti-ancher la question. En effet, tandis que, dans la périvasculite, le trouble visuel est progressif, il survient d'une façon brusque et instantanée dans le cas d'embolie, c'est-à-dire que, dans le diagnostic de l'embolie partielle de la rétine, les troubles fonctionnels jouent un rôle aussi important que les signes tirés de l'examen ophthalmoscopique ; c'est à eux qu'il faut s'adresser en cas de doute, en tenant surtout compte de leur mode d'évolution.

Lorsque l'on recherche l'acuité visuelle et l'étendue du champ visuel chez les individus atteints d'embolie partielle de la rétine, on constate d'ordinaire un obscurcissement limité de ce champ visuel correspondant à la partie devenue malade. Ainsi, parfois la vision centrale est très-peu dirainuée, ou même elle est parfaitement intacte lorsqu'il n'existe aucune altération dans la région de la macula. Dans notre cas, ainsi que nous l'avons dit, il y avait un obscurcissement à la partie supérieure et interne.

Étiologie. — Les causes de l'embolie de la rétine sont celles de l'embolie en général ; nous devons donc citer en première ligne les aûections organiques du cœur, surtout

(1) Steffan, Arch. f. Ophlhalm., XII, 1, p. 34,

(2) Mauthner, loc. cit.

ANaTOMIE pathologique de L'EMBOLIE. 217

l'endocardite, qu'il faudra toujours rechercher; à leur défaut, il peut exister une altération des vaisseaux (endartérite) pouvant produire une coagulation du sang. Cette dernière cause a été admise parMauthner et quelques autres auteurs, pour expliquer les cas d'embolie de la rétine survenus chez des individus exempts de troubles cardiaques apparents; mais, toute plausible qu'elle paraisse, cette explication nous paraît mériter une démonstration directe, qui fait encore défaut.

Anatomie pathologique. — Nous ne possédons jusqu'ici que trois faits bien nets d'embolie de l'artère centrale de la rétine diagnostiqués pendant la vie et suivis de nécropsie. Il existe un quatrième cas, dû à Schmidt (1), mais complexe, et par cela même moins probant que les précédents.

La première de ces observations appartient à Graefe (2) et la pièce anatomique qui s'y rapporte a été recueillie et examinée par Schweigger (3) plusieurs mois après. La dissection montra un embolus arrêté dans l'artère centrale, dont il obstruait complètement la lumière à quelque distance de la lame criblée.

La seconde est celle d'une malade de M. Raynaud, examinée par A. Sichel (4), qui eut plus tard l'occasion de faire l'examen histologique de la pièce. Chez cette malade il y eut une première attaque de cécité subite de l'œil gauche s'accompagnant d'hémorrhagies rétiniennes éparses, dont une, plus large que les autres, occupait la macula. La vue revint

(1) H. Schmidt, Arch. f. Ophth., XX, 2, p. 285-307.

(2) Gr^fe, Arcli. f. Ophth., V., 1,p. 29, 1849.

(3) Schweigger, Vorlesungen iiber des Gebrauch des Augenspiegel, 1864, p. 140.

(4; A. Sichel, Archives de physiologie, Paris, 1870.

dans les parties excentriques du champ visuel, puis dans les parties centrales, au point que la malade parvint à déchiffrer le n° 17 de l'échelle de Jœger. Cinq mois plus tard, la vue haïsse de nouveau, et à l'ophthalmoscope l'artère centrale et ses hranches se^ montrent par points vides de sang. Il existe une plaque hlanchâlreàla place de l'ancienne tache hémorrhngique de la macula et une infiltration considérable de la rétine. La malade succombe dix mois plus tard avec des symptômes cérébraux dépendant vraisemblablement, ainsi que les lésions rétiniennes, de l'insuffisance mitrale dont elle était atteinte. L'œil et le nerf optique malades ne furent examinés qu'après cinq mois de macération dans le liquide de Mûller. Voici ce qu'a révélé cet examen :

Un vaste caillot siège dans l'artère centrale à 3 millimètres de l'extrémité scléroticale du nerf. Il a 5 millimètres de longueur et adhère complètement aux parois de l'artère qui présente en ce point une dilatation manifeste. La veine est oblitérée au même endroit, à en juger du moins par l'absence de toute trace de ce dernier vaisseau. Il existe dans le caillot deux parties distinctes, l'une centrale et l'autre périphérique. La presque totalité de la masse est constituée par des amas de granulations arrondies.

L'observation de Schmidt concerne un honmie de cinquante-huit ans, atteint d'une affection de la moelle, d'une dilatation du cœur et d'une dégénérescence athéromateuse des artères, qui fut pris subitement d'une cécité absolue d'un côté. L'examen ophthalmoscopique, fait le jour même, révéla les signes bien connus de l'embolie. Ce qui est moins caractéristique, c'est le chémosis, l'exophthalmos, l'irido-

AN.VTOMIli PATHOLOGIQUK DE L'EMBOLIE. 219

•choroïdile survenus le lendemain et qui ont rendu l'œil inéclairablc vers le huitième jour. Un mois après, l'œil s'étant éclairci, on constatait l'atrophie de la papille et des •plaques d'atrophie choroïdiennc. A l'autopsie, on trouva l'artère centrale oblitérée par un caillot à son entrée dans la gaine du nerf. Les petits vaisseaux périphériques étaient restés perméables et entouraient le tronc principal oblitéré.

Le quatrième et dernier fait est dû à Gowers (4); il offre beaucoup d'intérêt, parce qu'il y avait eu simultanément une embolie de l'artère centrale et de l'artère sylvienne, contrairement aux autres faits publiés et dans lesquels il y avait eu une embolie cérébrale après l'embolie de la rétine. Il s'agissait d'un homme robuste, âgé de, 30 ans, atteint d'une affection organique du cœur et qui fut frappé d'apoplexie dans la rue avec perte de connaissance momentanée. Il fut apporté à l'hôpital dans le service de Jenner, où l'on constata ce qui suit : paralysie complète du bras et de la jambe du côté droit. Urine non albumineuse, vision de l'œil gauche abolie. Aphasie plus ou moins complète. L'ophthalmoscope révèle une embohe du côté gauche et l'absence de lésion du côté droit. Ultérieurement le malade présente des vomissements, de la toux, des palpitations avec des irrégularités des battements cardiaques et un souffle systolique à la pointe, puis de l'œdème des membres inférieurs, des urines sanguinolentes, un gonflement du bras gauche avec taches hémorrhagiques et des épistaxis. La mort survint deux mois après.

A l'autopsie, on trouva un léger épanchement sous-arach-

(1) Gowers (H. R.), The Lancet, 1875, 7 déc.,el Ann.d'ocul.,W6, t. LXXVI, p. 180.

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noïdien, un noyau de ramollissement à la surface de l'hémisphère gauche, à la partie postérieure du lobe pariétal. Le corps strié gauche était moins gros que le droit, surtout en arrière, la membrane ventriculaire était opaque et fortement vascularisée. Il n'y a pas de ramollissement jaune vers la jonction avec la couche optique qui est intacte. Par contre, le ramollissement se prolonge sur la scissure de Sylvius. Les circonvolutions de l'insula sont détruites, et même la circonvolution frontale est un peu altérée vers sa partie inférieure. L'artère sylvienne droite est saine, mais la gauche présente un caillot compacte et incolore, long au moins d'un centimètre, adhérent aux parois artérielles à son extrémité périphérique. Les artères cérébrales antérieures et les communicantes antérieures étaient vides. L'artère centrale, dans le nerf optique, présentait çà et là des dilatations, mais elle était généralement rétrécie dans son calibre, au point de ne plus former qu'une simple ligne en certains points, immédiatement en arrière de sa division. Sur la papille, l'artère était plus large, mais dans la papille même, les principales divisions étaient réduites à des dimensions extrêmement minimes. Le microscope montre encore çàet là, principalement dans le tronc du nerf et dans la papille, de petites masses granulaires. Les plus volumineuses se trouvaient, dans le tronc principal de l'artère, à trois ou quatre millimètres en arrière de la lamina cribrosa, formant là un caillot microscopique allongé, mais qui semblait ne pas remplir complètement le calibre du vaisseau, sans doute par suite du retrait qu'il avait subi pendant la macération dans l'acide chromique. Un peu en avant de ce caillot se trouvait encore une petite masse sphérique. Immédiatement en ar-