PRONOSTIC ET TRAITEMENT DE L'EMBOLIE

pu enrayer les progrès du mal ; nous ne citerons que pour mémoire la paracentèse de l'œil combinée à l'iridectomie, opérations tentées dans un cas par Quaglino avec un succès relatif. La seule chose qui puisse consoler le malade, c'est l'assurance que l'autre œil échappe à cette redoutable affection.

Sommaire. — Inflammation du nerf optique. — Névrite optique et névro-rétinite. — Pathogénie. — Formes de la maladie. — Névrite optique — Névrorétinite ou périnévrile optique. — Troubles fonctionnels.

Il n'y a pas de sujet d'ophlhalmologie qui ait plus alliré l'attention des spécialistes et des médecins que l'inflammation du nerf optique, et cependant bien des points sont encore à Fétude et méritent de nouvelles recherches. Un fait digne de remarque, c'est que très-rarement, pour ne pas dire jamais, le nerf optique ne devient le siège d'un trouble vasculaire et nutritif sans que les parties voisines, encéphale et méninges, parties molles de l'orbite ou rétine, ne soient, l'une ou l'autre, primitivement atteintes. On peut donc dire, d'une façon générale, que toute névrite optique est consécutive à une autre lésion dont elle dépend et qu'il s'agit de découvrir. De toutes ces lésions, celles de l'encéphale tiennent incontestablement la première place et c'est à Grœfe (l) que revient le mérite d'avoir signalé le premier cette relation.

Certaines lésions traumatiques, inflammatoires ou nutritives (tumeurs) de l'orbite, peuvent aussi donner naissance à la névrite optique; mais le cas est déjà beaucoup plus rare.

(I) Gr^fe, Archiv. f. Ophthalm., VII, 2, p. 58, 1860.

PATIIOGÉNIE DE LA NÉVRITE OPTIQUE. 225

Quelques-unes des variétés de rétinites que nous avons étudiées, en particulier les rétinites albuminurique, syphilitique et pigmentaire, peuvent se compliquer d'inflammation et d'atrophie du nerf. Nous renvoyons à la description de ces rétinites pour ce qui a trait à ce dernier groupe de faits.

Enfin, des lésions cardiaques et vasculaires, avec ou sans dyscrasie (altération du sang en circulation), peuvent également devenir parfois le point de départ d'une maladie du nerf optique et de la rétine.

Une question préjudicielle, dont la solution offre pour nous beaucoup d'intérêt, c'est celle de savoir si tous les cas publiés jusqu'ici sous la rubrique de névrites optiques et de névro-rétinites rentrent véritablement dans la classe des phlegmasies, et s'il n'y en a pas un certain nombre dans lesquelles il s'agit soit d'une simple hyperhémie, soit d'une ^ congestion passive.

L'anatomie pathologique, qui peut seule nous servir de guide en pareil cas, est malheureusement peu riche de faits. Aussi est-ce principalement en se fondant sur des observations cliniques qu'on a admis, non sans raison, que tantôt il s'agissait d'inflammation et tantôt d'une congestion, au moins au début de la lésion du nerf. La phlegmasie du nerf a été mise hors de doute, surtout par les belles recherches d'iwanoff,.de Leber et de quelques autres auteurs.

Pathogénie. — La relation qui existe entre certaines lésions encéphaliques et l'inflammation ou la congestion du nerf optique étant admise et prouvée par les faits, on a été tout naturellement conduit à se demander comment se produisait cette relation. Pour Graefe (1), par suite de l'augmen-

(I) Gr^fe, Archiv. f. Ophth., VII, 2, p. 58, et XII, 2, p. ÏU.

PANAS. 1 X

tatioii de tension survenue dans la cavité crânienne, la circulalion se ralentit dans le sinus caverneux, puis dans la veine oplithalniique et enfin dans la veine centrale de la rétine. A la suite de ces troubles circulatoires, le nerf optique s'œdématic, se gonfle; mais, bridé par le tissu sclérotical qu'il traverse et qui s'oppose à son extension, il se boursoufle et s'enflamme. D'après cela, la papille seule serait enflammée à l'exclusion du tronc du nerf. Les noms de papille étranglée, de névro-rétinile par étranglement ou par stase veineuse (stauungs papille), correspondent à cette conception de Grœfe.

On a fait bien des objections à cette tbéorie. La veine ophthalmique et partant lesveines rétiniennes communiquent souvent et à plein canal avec la veine angulaire de la face, et rien n'empêche le sang, gêné dans sa progression vers le sinus caverneux, de refluer dans le système veineux de la face. Si * véritablement la diminution de l'espace intracranien était la cause de la névrite, cette dernière devrait s'accentuer de plus en plus à mesure que la tumeur fait des progrès. Au contraire, il y a des cas très-nets dans lesquels on a vu une névro-rétinite très-prononcée rétrograder ou même disparaître complètement alors que la tumeur acquérait son maximum de développement. On peut répondre à cela, il est vrai, que les veines collatérales arrivent probablement à rétablir la circulation. On a fait valoir enfin, comme dernier argument contre la théorie de Grsefe, l'inconstance de l'apparition de la névro-rétinite dans le cas de réduction manifeste de l'espace sous-arachnoïdien.

Pénétrés de la valeur de ces objections, Graefe lui-même

PATIIOGÉNIE DE L.-V NÉVRITE OPTIQUE. 227

€t plus tard Galezowski.(l), Clifforcl AlbuLL (2) et quelques autres se sont rattachés en partie ou en totalité à une autre théorie, celle de la névrite descendante ou par propagation. On a même été plus loin dans cette voie, puisque nous voyons GalczowskietClifford Albutt admettre deux modes différents de propagation de la phlegmasie de l'encéphale au nerf : 1° le long- des fibres nerveuses elles-mêmes, d'où la névrite optique proprement dite; et 2° (c'est la névrite par stase des Allemands) en suivant les enveloppes, soit externe, soit interne, ce qui produirait une névro-rétinite. Cette dernière seule répondrait à la forme admise par Grcefe sous le nom de névrite descendante.

Sans vouloir nier qu'une inflammation intracranienne, une méningite basilaire, puisse se propager ainsi dans le nerf optique, il reste encore à démontrer anatomiquement si cela a lieu souvent et par quelle voie exactement se fait cette propagation. Pour ne parler que des gaines du nerf, il nous paraît plus que problématique que l'enveloppe fibreuse du nerf, continuation de la dure-mère crânienne et du périoste orbitaire, puisse réellement servir de voie de transmission à la phlegmasie du cerveau et des méninges.

A part cela, comment invoquer cette migration dans les cas de tumeurs ou d'autres lésions occupant une région éloignée des centres et sans aucune communication avec l'origine des nerfs (surface convexe des hémisphères, cervelet, etc.). De plus, l'inconstance de l'apparition d'une névrite dans des «as h peu près identiques, alors même que la lésion occupe

(1) Galezowski, De la névrite et périnévrite optique, et de ses rapports avec les affections cérébrales (Arch. gén. de méd., 1868, t. II, p. 66'2-685, et 1869, t. I, p. 47-58).

(•2) Cl. Albutt, On optic neuritis, in. Med. Times and Gaietle, 1868.

228 SEIZIÈME LIiÇON.

la base, n'est pas l'un des moindres arguments contre ceux qui acceptent la névrite par propagation pure et simple de la phlegmasie de l'encéphale.

Schwalbe, puis Schmidt (1) et Manz (2), se fondant sur des recherches d'analomie normale ou d'anatomie pathologique et sur l'expérimentation, ont proposé une explication tout autre que la précédente. Nous avons dit, à propos de l'anatomic du nerf optique {voy. p. 202), qu'un liquide injecté dans le crâne pouvait pénétrer dans l'espace intervaginal du nerf. Manz, en injectant dans la cavité arachnoïdienne, chez des lapins, des liquides variés (eau, sang défibriné, glycérine, mercure, solution saturée de bleu de Prusse), constata à l'ophthalmoscope les troubles circulatoires et nutritifs qui caractérisent la névrite optique à son début. La gaîne du nerf optique, disséquée, était infiltrée de liquide. L'auteur pense que l'exagération de la sécrétion de la sérosité arachnoïdienne due à la phlegmasie (méningite), ou bien l'augmentation de pression intracranienne résultant du développement d'une tumeur dans celle cavité peuvent chasser le liquide arachnoïdien dans l'espace sous-vaginal du nerf. De là résulte une compression de ce dernier, et comme conséquence la gêne circulatoire et l'œdème consécutif qui caractérisent à l'ophthalmoscope la névrite optique.

A l'autopsie de plusieurs individus morts d'affections encéphaliques, Manz a pu constater, dans la plupart des cas, une véritable hydropisie de l'espace inlervaginal du nerf. Il cite^ entre autres, un fait très-intéressant de pachyméningite hémorrhagique dans lequel il trouva, entre les deux

(1) H. Schmidt, Arch. f. Ophth.,\.\, 2, p. 193.

(2) Manz, i4rc/i. f.Oplilli.,\\l, 1, p. 265-296, etDetilsches Arch. f. Klinische Medicin., l. IX, p. 33J, 1872.

NÉVRITE DANS LES TRAUMATISMES DU GEHYEAU. m

gaines du nerf, un véritable amas de sang. Dans les recherches anatomiques de ce genre, il est indispensable de lier l'extrémité périphérique du nerf avant de le couper, afin d'empêcher le liquide intravaginal de s'écouler par la section.

Ayant eu l'occasion d'étudier la névrite optique d'origine Iraumalique (fractures du crâne, commotion et contusion du cerveau, blessures de cet organe par armes à feu), nous avons pu communiquer à l'Académie de médecine (1) un travail fondé sur des observations cliniques et des autopsies. Les résultats auxquels nous sommes arrivés confirment pleinement les idées de II. Schmidl et Manz, en montrant que la névrite par traumatisme, de même que la névrite accompagnant une tumeur ou une méningo-encéphalite, peut reconnaître comme cause immédiate une infiltration de sérosité ou de sang dans la gaine du nerf. Voici du reste les faits principaux que nous avons établis dans ce travail sous forme de proposition :

i° Malgré la présence d'une stase papillaire symptomatique d'une lésion traumatique du cerveau, l'acuïté visuelle peut rester intacte; d'où la nécessité d'examiner indistinctement à l'ophthalmoscope tout individu blessé à la tête, qu'il se plaigne ou non de troubles de la vue.

2° Cette stase ne peut, par elle-même, nous faire connaître rien de précis sur la nature ni sur la gravité de la lésion encéphalique. Son absence n'indique pas non plus que la lésion des centres offrira moins de gravité.

(1) Panas, Conlribniion à l'élude des troubles circulatoires visibles à l'ophthalmoscope dans les lésions traumatiques du cerveau, Académie de médecine, «éance du 22 février 1876, et Rapport de M. Giraud-Teulon, séoncc du 21 mars 1876.

'J30 SKIZlf;MIi LEÇOiN.

3" La seule conclusion à lirer de la présence de ce signe, c'est que du liquide s'est anormalement épanclié dans les méninges ou, ce qui revient au même, que la pression intracranienne est accrue. Dans les deux cas, la gaîne du nerf peut être envahie par l'épanchement.

4° Si l'on se demande pourquoi, dans certains cas, l'acuïLé visuelle ne souffre que peu ou point de cette stase, on peut répondre qu'une certaine compression du nerf peut être suffisante pour gêner la circulation en retour du nerf, sans l'être assez pour en altérer la conductibilité.

Dans une thèse toute récente, II. Parinaud (i), se plaçant au point de vue médical, est arrivé à des conclusions identiques aux nôtres, sauf en ce point que pour lui la gene dans la circulation du nerf serait consécutive à l'œdème papillaire qui lui-même tient à la stase de la lymphe, aussi bien dans l'espace intervaginal de Schwalbe que dans le tissu du nerf. Yoici d'ailleurs quelles sont les conclusions de ce travail :

(( La névrite optique, dans la méningite aiguë de l'enfance, a tous les caractères cliniques et anatomiques de la papille étranglée, telle qu'on l'observe dans les différents cas où la pression intracranienne est augmentée.

» Elle n'est pas le résultat des altérations inflammatoires qui peuvent intéresser les nerfs optiques dans leur parcours intracranien, mais de l'hydrocéphalie qui est une complication fréquente de la méningite aiguë et qui accompagne toujours la névrite.

» L'œdème du nerf optique, qui caractérise l'altération improprement désignée sous le nom de névrite, nous paraît

(1) H. P\mN\UD, Étude sur la névrite optique dans la méningite aiguë de l'enfance, Paris, 1877.