TROISIÈME LEÇON

Sommaire. — Récapitulation de la leçon précédente. Insuffisance aortique ; hypertrophie excentrique du yentricule gauche ; endocardite chronique; dilatation de l'aorte ascendante. Double souffle cardiaque^ son

" timhre, sa tonalité, son intansité^ sa durée; double souffle artériel; effects des compressions digitale et stéthoscopique isolées, puis combinées à divers degrés, sur les deux bruits artériels; auscultation de Taorte abdominale.

Messieurs,

Étant établi le diagQQStique de l'espèce nosologique par tous les moyens d'investigation, fournis par la science actuelle (sans parler de la sphygmographie et de la thermométrie, qui feront le sujet de leçons spéciales), chez la malade que yous avez si minutieusement examinée, nous avons concentré notre étude dans l'appréciation de la valeur séméiO' logique du double souffle artériel en général et du double souffle crural en particulier, considéré comme signe d'insuffisance des valvules aortiques. Ensuite nous avons tâché d'apprécier rigoureusement les résultais de la compression des artères, faite tantôt avec le stéthoscope tantôt avec les doigts au dessus et au dessous, sur les bruits des mêmes vaisseaux. Et, en terminant, nous vous avons exposé avec franchise notre manière de voir sur ce sujet, encore controversé et pour ainsi dire passé sous silence dans les ouvrages classiques.

Beaucoup de médecins, et de premier rang» même dans les pays qui marchent à Favant-garde du progrès et de rillustration, n'ont pu^ faute d'observation personnelle, ap« porter, comme il était à souhaiter, leur contingent de lumiè* res pour élucider l'importante question que nous avons agitée dans la précédente leçon.

Nous nous sommes appesantis sur l'étude pratique de ce sujet, parce qu'à mon avis c'est la seule manière d'arri-i ver à sa connaissance complète.

Mais je ne vous ai pas encore dit un seul mot sur l'ex^ plication des phénomènes que nous avons observés, sur le mécanisme diaprés lequel se produisent non seulement le double souffle artériel dans Tinsuffisance aortique, mais aussi les diverses modifications déterminées par la compression.

Il serait maintenant l'occasion opportune ; mais je désire que vous observiez tout d'abord un autre malade, affecté aussi d'insuffisance aortique, chez lequel les phénomènes acoustiques de l'appareil circulatoire sont très-manifestes, afin que vous établissiez le parallèle de ses symptômes, surtout des bruits artériels, avec ceux qu'ont offerts les antres malades, dont nous avons fait le sujet de nos leçons sur les affections cardiaques.

Voici le malade: il occupe le lit n.^43. C'est un homme de trente ans, d'une taille peu élevée, d'une constitution moyenne, maintenant affaibli par la maladie. Une variole confluenfe, survenue dans son enfance, a laissé sur son visage des traces indélébiles; il n'avait point été vacciné. 11 n'a eu aucune autre maladie éruptive.

Ayant toujours joui d'une bonne santé à la suite de la va-

riolé, il est tombé gravement malade, il y a douze ans, après avoir reçue uae pluie abondante qui le surprit, le corps étant en sueur. Il eut une attaque de rhumatisme polyarticulaire fëbril qui gênait considérablement ses mouvements et le força à entrer à notre hôpital; il en sortit guéri.

Depuis cette époque il se portait bien, n'ayant pas la moindre indisposition, quand au mois de janvier de Tannée courante, il commença à éprouver de la lassitude et à tousser. Il y a deux, mois qu'il est dans Timpossibilé de travailler. Grande faiblesse, abattement considérable, fatigue au moindre exercice, dyspnée presque constante, cauchemars fréquents. Tels sont les phénomènes morbides qu'accuse ce malade.

Nous examinerons les symptômes fournis par l'appareil circulatoire, qui maintenant est celui qui nous intéresse le plus.

; Rémarquez, messieurs, la locomotion des artères du cou; le choc ou percussion du cœur dans le 5.® espace intercostal gauche; la vibration artérielle, au premier temps ou dilatation des vaisseaux, dans les carotides, sous-claviëres et crurales; l'amplitude^ la mollesse, et la vélocité du pouls qui est à 88 par minute; un double bruit cardiaque anormal à chaque révolution^ bien distinct dans toute la paroi antérieur du thorax, avec le maximum d'intensité dans Taire, représenté par le 3.* espace interchondral droit et la portion oontiguë du sternum^ et se propageant avec intensité le long de Taorte. .

De ces deux bruits, qui différent clairement entr'eux dans le timbre, la tonalité, Tintensité et la durée, Tun se produit au premier temps et l'autre au second de la révolution cardiaque.

Dans les régions latérales, et plus encore dans les régions postérieures du thorax, ces deux bruits vont en s*affaiblissant, principalement le premier. Entre les épaules encore on trouve le second bruit lointain et trés-faible.

Arrêtons-nous d'avantage sur l'auscultation des artères.

Vérifiez, avec toute votre attention, les signes acoustiques

que je vais vous signaler. Chez ce malade, je vous indique*

rai des phénomènes relatifs aux bruits et à la vibration des

artères, dont je ne vous ai pas encore parlé dans nos

leçons cliniques; il en est même quelques-uns que je ne

me rappelle point d'avoir lus dans aucun ouvrage; ils n'ont nulle part été mentionnés dans le travail le plus complet

sur les bruits artériels anormaux. J'espère que vous me

présenterez avec franchise les doutes et les réflexions que

ce cas vous aura suggérés.

Dans les carotides et dans les sous-clavières (dans ces dernières au dessus et au dessous des clavicules) on perçoit avec le stéthoscope deux bruits, semblables à ceux notés dans le cœur, mais beaucoup plus doux ; le premier est isochrone avec la dilatation, le second avec la rétraction artérielle.

En comprimant un peu avec le stéthoscope l'un de ces vaisseaux, les deux bruits anormaux deviennent plus intenses. Vous avez ici déjà une particularité qui ne s'observait pas chez les autres malades. Chez ceux-là, avecTaugmentation décompression parle stéthoscope, le premier bruit devenait plus fort et le second moins apparent, tandis que chez ce malade les deux bruits s'entendent mieux avec la compression au même degré. Il n'y a pas ni anomalie, ni contradiction dans les faits. Les faits ne se contradisent jamais.

Les deux bruits artériels augmentent réellement avec une certaine pression de l'artère, mais dans quelques cas, ce qui est arrivé chez nos autres malades, l'intensité du premier bruit est telle, qu'il couvre plus ou moins le second bruit, lequel par cette raison parait être plus faible, moins perceptible. Chez ce malade le second bruit devient aussi si prononcé qu'il n'est couvert ou effacé par le premier, malgré l'intensité plus grande de celui-ci.

En augmentant encore la compression, le seœnd bruit devient moins et le premier plus clair, jusqu'à ce qu'avec l'accroissement graduel de la compression, le premier bruit seul se distingue, puis cesse bientôt après, une forte pulsation de l'artère se faisant seulement sentir alors à chaque projection du sang du ventricule gauche.

C'est exactement ce que vous avez observé chez d'autres malades; seulement chez celui-ci les phénomènes sont, par leur éclat, de très-facile perception.

En appliquant légèrement le stéthoscope au dessous de la clavicule, ce qui révèle déjà l'existence de deux bruits, et en comprimant modérément l'artère au dessus de la clavicule, on perçoit mieux les deux bruits artériels. Relativement à ce que vous avez noté chez les autres malades, il y a aussi chez ce malade une différence, qui cependant cadre parfaitement avec les résultats de la pression stéthoscopique sur ces artères.

En continuant graduellement la compression, centrale ou supérieure, il arrive un moment où le second bruit commence à être moins prononcé, le premier étant au contraire plus fort.

Cette inégalité dans la manifestation des deux bruits de-

yieDt plus marquée ayec raugmentation de pression, jusqu'à ce que le second bruit d^abord et ensuite le premier cessent. C'est la conflrmation de ce que vous ayez déjà observé tant de fois.

Si le stéthoscope est appliqué sur la même artère, mais au dessus de la clavicule, et que la compression digitale soit faite au dessous (compression périphérique ou inférieure), on observe qu'au commencement la pression (petite pression) rend plus sensible les deux bruits ; notez bien cette circonstance. Mais ensuite avec l'augmentation graduelle de la compression, c'est le second bruit qui semble gagner plus d'intensité, le premier devenant moins saillant et étant plus tard remplacé par une forte pulsation ou choc de la colonne sanguine avec tintement métallique, tandis qu'on entend encore le second bruit, qui disparait aussi plus tard, la forte pulsation de l'artère se percevant alors toute seule sous le stéthoscope. Ainsi se confirment les résultats des observations antérieures.

Voyons maintenant quel est l'effet de la pression digitale (centrale ou supérieure, et périphérique ou inférieure), combinée avec la pression stéthoscopique, sur les bruits artériels.

Je répéterai ici ce que je vous ai dit bien souvent: par double souffle artériel nous entendons les deux bruits qui ont lieu dans l'artère à chaque révolution complète du cœur, le premier étant isochrone avec la dilatation de l'artère, déterminée par la colonne sanguine lancée du ventricule gauche, et le second étant isochrone avec la rétraction de la même artère.

Comme il y a un certain intervalle entre les deux bruits

d'une révolution cardiaque et ceux de la suivante, le second bruit artériel est également séparé du premier qui suit, par un certain intervalle. De plus, je vous ai dit que le second bruit, bien qu'il ait lieu après le premier, n'est pas cependant continu ; les deux ne forment jamais (dans cette hypothèse) un bruit unique ; au contraire ils constituent toujours deux bruits séparés et distincts entr'eux à beaucoup d'égards, comme vous l'avez déjà observé bien souvent.

Et quand nous disons qu'au lieu des deux bruits ou du double souffle artériel nous n'entendons qu'un seul bruit, nous ne jugeons point par là que ce bruit remplace les deux, qu'il a rempli les deux temps occupés par ces deux bruits; nous voulons seulement exprimer qu'il manque un bruit, l'autre se produisant dans le temps voulu, durant la dilatation ou la rétraction de l'artère, selon que c'est le premier ou le second qui existe. Et vice-versa, quand nous disons qu'au lieu d'un bruit nous en entendons deux ou un double souffle artériel, nous ne voulons pas dire que ces deux bruits se substituent ou se produisent dans le même temps où celui-ci a lieu, mais bien qu'au bruit déjà existant (le premier ou le second) se joint un autre bruit (le second ou le premier), mais pourtant à un temps différent (durant la rétraction ou la dilatation de l'artère), bien que durant la même révolution du cœur.

C'est par ces considérations que nous n'avons employé l'expression double souffle intermittent (de telle ou telle artère) admise par quelques médecins d'ailleurs trés-versés dans les maladies cardiaques; nous nous sommes simplement servi de l'expression double souffle, la qualification

iVintei^mittent étant superflue, parce que le double souffle Test toujours. Si le souffle artériel est conlinu, il n'y a pas alors deux bruits, un double souffle véritablement, mais simplement un seul bruit qui peut-être ou non renforcé (bruit musical de double courant, etc.), mais qui, en tout cas, n'est pas celui que Ton prétend exprimer par les termes double souffle artériel. D'ailleurs le bruit continu ne se lie pas à aucune maladie déterminée du cœur.

Enfin le double souffle est ici pour nous le même que le double souffle intermittent (le crural, par exemple), dont on parle dans quelques ou\Tages.

Si je vous ai recommandé toute la rigueur et dans Tobseryation des phénomènes et dans la manière de les exprimer, c'est qu'à la précision du langage correspondent le perfectionnement et le progrès de la science; et je ne devais pas être le premier à enfreindre le précepte, à mépriser le conseil. J'appelle donc toute votre attention sur Tétude pratique que nous allons faire, et dont je n'ai trouvé le sujet traité dans aucun ouvrage.

J'applique le stéthoscope au dessous de la clavicule sur l'artère; je comprime au dessus da la clavicule la même artère jusqu'à éteindre le second bruit, il reste seulement le premier que j'entends parfaitement. Dans ces circonstances, si vous comprimez graduellemeni l'artère avec le stéthoscope, le second bruit réparait, et vous percevez alors, au lieu d'un seul bruit, le premier, les deux bruits, un double souffle artériel.

Si dans cette même expérience, la compression digitale sur la sous-clavière en amont n'éteint pas, maïs affaiblit simplement le second bruit, la compression avec le stéthos-

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cope (sur l'artère immédiatement au dessous de la clavicule) rend plus manifeste ce bruit (le second), le premier persistant avec une égale ou plus grande intensité.

Augmentez encore la pression avec le stéthoscope (en maintenant toujours le même degré de pression en amont), le second bruit faiblit et disparait ensuite, le premier se percevant encore pour s'éteindre aussi par une pression plus forte.

Si, à ce degré de pression où les iieux bruits sont imperceptibles, je diminue peu 'à peu la compression faite avec le stéthoscope, le premier bruit reparait et ensuite le second, Tartère étant alors le siège d'un double souffle. En cessant la pression avec le stéthoscope, mais en conservant la pression en amont, nous revenons au commencement de l'expérience, et Ton perçoit seul le premier bruit.

Ainsi, dans ces cas, la pression stéthoscopique fait apparaître, augmenter, diminuer et disparaître le second bruit, selon le degré auquel elle est exercée.

Je vais rendre constante la pression de l'artère au dessous de la clavicule, et variable la pression au dessus. Je conserve le stéthoscope sur l'artère au dessous de la clavicule; j'entends clairement le double souffle. Je comprime l'artère avec le stéthoscope jusqu'à éteindre complètement le second bruit; le premier bruit seul reste perceptible. Je comprime graduellement avec les doigts l'artère au dessus de la clavicule, le second bruit reparaît, et le premier devient sensiblement plus fort. Cela, toutefois, n'a pas toujours lieu.

Si Ton exerce une pression plus forte avec les doigts, en conservant le stéthoscope sans aucun changement, le second bruit va en s'amortissant et bientôt on ne l'entend

plus, mais on perçoit encore le premier bruit. La diminution de la pression digitale produit des résultats analogues à ceux mentionnés dans l'expérience précédente.

Dans ce cas donc la compression en amont (centrale ou supérieure) fait également apparaître ou disparaître, selon la force avec laquelle on l'exerce, le second bruit artériel.

Changeons maintenant les points de compression avec les doigts et d'application du stéthoscope. Cet instrument est légèrement posé sur Tarière au dessus de la clavicule, et les doigts la compriment au dessous de cet os^ tout autant qu'il convienne pour faire cesser lepremier bruit, le 5ecoTid persistant; on commence maintenant à comprimer Tartère avec le stéthoscope, je commence à percevoir également le premier bruit, dont l'intensité va en croissant avec Faugmentation de la pression, les deux bruits artériels étant de cette façon manifestes. En augmentant la compression avec le stéthoscope, le second bruit va en s'affaiblissant et disparaît avant le premier, qui s'éteint ensuite également.

Ainsi, dans ces circonstances la compression avec le stéthoscope faite au dessus du point de Tartére comprimé avec les doigts reproduit le premier bruit artériel, lequel peut couvrir le second.

Si, conservant le stéthoscope au dessus de la clavicule sur l'artère, et exerçant sur celle-ci, au-dessous de la clavicule, la pression digitale nécessaire pour percevoir le plus distinctement possible les deux bruits, je comprime maintenant l'artère avec le stéthoscope, les deux bruits, surtout le premier, se prononcent encore davantage au commencement, avec la compression légère; mais ensuite se produit l'effet habituel de la pression avec le stéthoscope, comme