QUATRIÈME LEÇON

Sommaire. — Autopsie de la malade, sujet des i.^ et 2.**^ leçons ; cœur large et globuleux; déformation notable desyalvules aortiques, occasionnant leur insuffisance, démontrée expérimentalement, et le rétrécissement de Torifice aortique ; grande dilatation du ventricule gauche avec hypertrophie de ses parois; traces d'endocardite chronique ; athéromasie de Taorte : mesures des différentes parties du coeur; manière

d'évaluer la capacité du ventricule gauche d'après la formule — r^r — .

Messieurs,

Nous sommes obligés d'interrompre notre leçon clinique sur ce malade, pour consacrer celle d aujourd'hui à l'autopsie, que nous allons faire, de la première malade, atteinte de lésions cardiaques, qui a fait le sujet de quelquesunes de nos leçons antérieures, et dont le tableau symptomatique doit être encore présent à votre mémoire.

Dans notre leçon nous ayons dit: cla malade du lit 24, Emilie Joaquina, âgée de 39 ans, constitution faible, taille élevée, maigre, admise dans cette salle le 2 janvier 1863, présente un cas remarquable d'insuffisance des valvules sigmoides de Vaorte et de rétrécissement de rorifice respectif, avec hypertrophie excentrique du ventricule gauche du cœur.^

Cette malade, se trouvant soulagée de ses souffrances, sortit de l'hôpital, malgré mes conseils. Vous vous rappe-

lez certainement nos instances pour la garder quelque temps encore en traitement dans notre service. Ce fut en vain. Quelques jours après sa sortie de Thôpital, son état commença à empirer : ses douleurs allèrent rapidement en augmentant, et la malade, sous Tinfluence d'une très-vive anxiété, rentra à Thôpital le 19 mars suivant, dans la salle de S.'® Catherine. C'est là que nous l'avons vue, assise sur son lit, prise d'une forte orthopnée, agonisant au milieu de cruelles souffrances.

Lorsque cet état horrible se calma, nous pûmes demander son transport dans noire salle, afin de la soumettre à votre examen.

Vous avez alors vérifié, avec moi, les symptômes notés jadis, pour la plupart de facile appréciation, et en particulier un phénomène physique dénoncé par la palpation. Je veux parler du frémissement cataire, perceptible au dessous et en dehors du mamelon gauche, commençant un peu avant le choc du cœur et finissant avec lui, ayant par conséquent lieu au commencement du premier temps de la révolution cardiaque.

Dans les diverses circonstances où nous avions observé la malade pendant son premier séjour à l'hôpital, nous n'avions jamais perçu dans cette région le frémissement cataire, quoique nous l'ayons recherché plusieurs fois. Mais nous avons trouvé très-prononcé le double frémissement cataire, correspondant à l'orifice aortique, phénomène qui a été décrit aux pages 3 et 4 du premier numéro de cette année dans la Gazeta Medica de Lisboa en ces termes:

«Au côté droit du sternum, et depuis le 4.® cartilage.

costal jusqu'au 1.®' espace interchondral (inclusivement) du

même côté» le frémissement cataire est bien manifeste, isochrone avec le l.*** temps de la révolutioD cardiaque; dans mie égale étendae de la portion contiguë da sternum, le même phénomène est également appréciable, bien que plus faible et profond ; à gauche de cet os, il est imperceptible, tandis qu'à droite il s'étend à la distance d'un pouce environ on éprouve, en effet, deux sensations tactiles,

offrant chacune un caractère spécial ; la seconde qui a lieu au second temps de la révolution cardiaque, isochrone avec la rétraction artérielle, présente une constatation beaucoup plus difficile »

La malade s'est trouvé mieux pendant quelque temps; puis ses souffrances se sont aggravés, survenant les phénomènes propres à la période ultime de ces sortes de maladies, et la malheureuse a succombé hier 8 avril 1863, après avoir subi Tagonie d'une morte lente.

Voici son cadavre étendu en supination sur cette table.

Examinez-le avec le même soin que vous avez employé dans Texamen de la malade durant sa vie; c'est la continuation de l'observation que vous avez commencé à son lit de souffrance.

Un médecin distingué et laborieux, le dr. Louis Corvisart, a eu raison d'écrire, dans sa première notice sur la fièvre jaune, qui a régné à Lisbonne en 1857: «L'anatomie pathologique est la maladie morte.» Il est effectivement ainsi.

Vous avez pris connaissance des altérations fonctionnelles dans le corps vivant ; vous allez voir sur le cadavre les altérations matérielles de la même maladie. Vous avez fait avec exactitude le diagnostic de la maladie durant la vie, vous allez le faire maintenant post mortem. Une fois ter-

minée l'analyse des phénomènes nnorbides^yous avez inscrit au chapitre du diagnostic la synthèse, le nom de Tespëce Dosologique; vous avez besoin de montrer maintenant que vous ne vous êtes point trompés; vous devez présenter les pièces justificatives de l'exactitude du jugement que vous aviez porté.

Tâchez de vérifier avec attention, par tous les moyens d'examen que la science met à votre disposition, si vous rencontrez dans le corps frappé par la mort la raison de ce que vous y avez observé alors qu'il était encore animé du soufiQe de la vie.

Voyez bien si vous avez inscrit la vérité ou Terreur dans votre bulletin clinique ; nous sommes au tribunal, où là question doit être décidée. Dans le premier cas, nous devons avoir confiance dans les signes qui nous ont guidé; dans le second, nous devons rechercher les causes de l'erreur. Telle est la véritable source du progrès dans la science que vous cultivez avec tant d'ardeur.

La paroi antérieure du thorax étant enlevée, vous avez sous les yeux les organes contenus dans cette cavité splanchnique. Remarquez déjà l'espace occupé par la portion du péricarde qui n'est point recouverte par les poumons, et mesurez-le pour confronter l'aire obtenue de cette manière avec celle que vous avez délimitée par la percussion.

Le péricarde contient à peine quelques gouttes de sérosité. Voyez l'énorme volume du cœur, sa forme, la consistance et la couleur de son tissu; quelles différences avec l'état normal t

Le cœur est presque globuleux; son sommet n^est pas très-distinct, il semble s'être élargi sur les côtés pour con-

i6 LEÇONS CLINIQUES

tinuer la courbure des bords, et il est eutièrement formé par le ventricule gauche. L'extrémité du ventricule droit correspond ici à 4 centimètres au dessus de celle du ventricule gauche, ce que vous verrez mieux tout-à-l'heure. • Séparons le cœur de la cavité thoracique, et ouvrons le ventricule gauche. Comme je vous l'ai indiqué, vérifiez expérimentalement s'il y a ou non insuffisance des valvules sigmoïdes, en versant de l'eau par Taorte. Elle passe avec facilité, comme vous le voyez, et toute entière dans le ventricule gauche d'où elle s'écoule; par conséquent les valvules sigmoïdes ne ferment pas l'orifice respectif; elles sont insuffisantes.

Répétons l'expérience sur l'artère pulmonaire. L'eau ne descend pas dans le ventricule droit, elle séjourne entièrement sur les valvules sigmoïdes qui forment un diaphragme entre ce ventricule et l'artère puhnonaire, qui contient l'eau. Il n'y a donc point insuffisance de ces valvules.

Vous démontrez de la même manière qu'il n'y a point insuffisance valvulaire dans les orifices auriculo-ventriculaires.

Voyons par le canal de l'aorte ascendante la disposition des valvules sigmoïdes. Abaissées comme elles le sont, elles ne s'ajustent pas dans le centre de Torifice ; elles laissent, au contraire, entre elles un espace triangulaire, dont les côtés sont représentés par les bords libres des trois valvules.

Examinons attentivement l'appareil valvulaire et la surface interne de l'aorte, après avoir ouvert cette artère et le ventricule, et recherchons la cause de ïinsuffisance.

Observez la déformation des valvules aortiques. Voyez

comme deux d'entr'elles sont ratatinées et épaissies, lais? sant visibles en grande partie les sinus respectifs de l'aorte. L'autre valvule (rantérieure et droite), beaucoup plus grande que ces deux-là, est considérablement épaissie et allongée dans son bord libre, formant une espèce de voile, qui flotte avec facilité^ soit en s'élevant, soit en s'abaissant.

La grande rétraction des deux valvules plus petites les empêche de s'adapter avec la troisième valvule, d'où résulte un hiatus, que vous avez vu, et qui devait permettre facilement le reflux du sang pour le ventricule gauche, ce qui constitue le caractère fonctionnel de Tinsufiisance aortique.

Les trois valvules aortiques étant épaissies, devaient nécessairement diminuer la circomférence interne de l'anneau aortique, en rétrécir Torifice ; il y a donc aussi rétrécissement ou sténose de cet orifice.

Mais ce rétrécissement est bien petit, comme vous le voyez; le sang ne devait pas éprouver un grand obstacle pour sortir du ventricule gauche. Le frottement ou la vibration du sang sur les valvules devait néanmoins être considérable en raison de l'altération de ces mêmes valvules, dont la surface, principalement la cardiaque, est très-inégale. Notez bien ces circonstances, qui rendent compte du bruit de scie et du frémissement cataire, au premier temps, et d'autres symptômes, comme je vous l'indiquerai .

La cavité du ventricule gauche est énormément agrandie, et ses parois plus grosses, surtout de la partie moyenne vers la base du cœur. La cloison interventriculaire forme une voûte dont la convexité est tournée vers le ventricule droit. • L'endocarde du ventricule gauche immédiatement au de&^

i8 LEÇONS CLINIQUES

SOUS dés yalvnles aortiqaes, est blanc et épaissi. Pareille altération se constate dans l'oreillette gauche. * ' Notez à la surface interne de Taorte ascendante et de la crosse le grand nombre de plaques athéromateuses, de grandeur et de formes yariées; elles sont plus rares dans Taorte descendante.

Immédiatement au dessus d*un des sinus de l'aorte (l'antérieur) il y a ime plaque si élevée que sa forme rappelle parfaitement, comme Tun de vous le fait remarquer, celle d'une épiglotte. Il semble, en effet, qu'une petite épiglotte a été réellement fixée sur l'artère ; ses bords sont épais, et le centre déprimé présente une couleur différente, jaune-rouge ; elle a deux centimètres de hauteur et vingt-deux millimètres de largeur. Au côté droit de cette plaque il y en a une plus petite et de forme différente, elle est sémilunaire, se ressemblant à une valvule sigmoïde avec la convexité en bas, et présente dix millimètres de hauteur et seize de largeur (dans le sens de la circonférence de l'artère).

L'orifice auriculo-ventriculaire gauche n'offre rien qui mérite d'être signalé; néanmoins notez bien que près du bord libre, la valvule mitrale est un peu épaissie et inégale à cause de quelques petites élévations sur la face auriculaire. Cette altération, qui n'occasionne ni rétrécissement, ni insuffisance de la valvule, est cependant digne d'attention pour l'explication d'un des phénomènes observés dernièrement chez la malade (le frémissement cataire) comme je TOUS le démontrerai, quand nous comparerons les altérations anatomo-pathologiques avec les symptômes.

Dans les autres parties du corps nous ne rencontrons aucune altération. Celles que nous avons indiquées, expli-

quent surabondamment toas les symptômes que vous avez notés sur votre registre clinique.

Voici les mesures des dififérentes parties du cœur:

Mesaret prliet

Diamètre vertical du cœur

c transversal

Épaisseur de la paroi du ventricule gauche, à la base

Épaisseur de la paroi du ventricule gauche, à sa partie moyenne . . .

Épaisseur de la paroi du ventricule gauche, au sommet

Épaisseur de la cloison interventriculaire

Épaisseur de la paroi du ventricule droit

Épaisseur de la paroi des oreillettes (chacune)

Circonférence de rorifice aortique.

» » » pulmonaire

Circonférence de l'orifice mitral . .

1 » > tricuspide.

f de la base du ventricule gauche

Hauteur du ventricule gauche ....

Capacité du ventricule gauche. . . .

Oentim.

miUm.

PoaeM

5co

LlgUM

lO*

Poids du cœur 437,60 grammes 14 onces.

D'après l'examen nécroscopique minutieux et attentif, que nous venons de faire, tous voyez que le diagnostic post mortem concorde parfaitement avec celui qui avait été porté durant la vie et inscrit depuis trois mois sur le registre clinique. L'autopsie a pleinement démontré la précision de notre diagnostic. Certainement vous n'êtes pas plus rigou-

reusement précis, quand vous diagnostiquez la pneumonie, la fièvre typhoïde, une tumeur blanche, et j'allais presqu'à dire, une fracture.

Il me semble déjà entendre une demande que vous serez entraînés, je le pense du moins, à m'adresser: «Â quoi sert tant d'exactitude dans le diagnostic des maladies cardiaques? A-t-elle réellement quelqu'utilité?» — Messieurs, l'utilité de cette exactitude est évidente dans beaucoup de cas, ainsi que vous le verrez à propos des indications thérapeutiques; un diagnostic précis et circonstancié dans toutes les maladies est une des bases les plus solides de la thérapeutique rationnelle; je me ferai un devoir de vous démontrer, à propos du traitement, combien il varie selon l'espèce d'affection cardiaque et raille circonstances concomitantes. Une formule général de traitement pour toutes serait aujourd'hui un crime de lèse-thérapeutique. En ceci, tous les plus éminents cardiopathologistes sont d'accord.

Je ne quitterai point ce sujet, messieurs, sans vous indiquer la manière dont je suis arrivé à la connaissance de

la formule , d'après laquelle vous m'avez vu déter-

miner la capacité du ventricule gauche.. Je vais vous Fexpliquer.

Le ventricule gauche ayant, à peu près, la forme d'une pyramide conique, il nous suflQt d'en connaître la hauteur et la surface de la base pour en déterminer la capacité, parce que le volume d'une pyramide conique se calcule en multipliant la base par le tiers de la hauteur, c'est-à-dire:

La hauteur a été prise directement; la surface de la base a été calculée d'après les règles de la géométrie, en multipliaut la circonférence par la moitié du rayon.

Étant donnée la circonférence de la base, dont la mesure est facile à trouver, sera :

Par conséquent, la surface de la base du ventricule devra être:

S=—dXc= , ^ Xc

La mesure de la base du ventricule étant trouvée, sa hauteur étant connue, on a les éléments nécessaires pour déterminer la capacité du ventricule; ainsi:

1 Ic^H Ic^H

V=SX—H =

Par ce calcul on obtient une capacité un peu moindre que celle réelle du ventricule, attendu que cette capacité est considéré comme circonscrite par une surface sur laquelle on peut placer une ligne droite tirée perpendiculairement

^ Cette quantité est un des termes de la proportion suivante : 22 : 7 : : c:d; — 22 : 7 est le rapport de la circonférence au diamètre, d'après Archimède; — c est la circonférence de la base du ventricule gauche: — d est le diamètre de cette circonférence.

S2 LEÇONS CLINIQUES SUR LES BfALADIES DU GGCUR

du sommet du ventricale. Mais la petite erreur commise est constante pour tous les cas et par conséquent ne saurait altérer la différence des diverses capacités que peut présenter le ventricale.

L'application de la formule — rrr— donnera donc la so-

lution du problème.

Cette formule, que nous avons établie en 1853, se trouve dans notre ouvrage sur rinsuflisance aortique, publié en 4855, et dont la traduction française a paru à Paris l'année suivante.

Il nous semble que cette manière d'évaluer la capacité du ventricale gauche est, par son uniformité et son exactitude, bien préférable aux méthodes peu régulières, généralement employées.

OINQXTIËME LEÇON

Sommaire. — Auscultation des crurales en différents points dans le triangle inguinal; double souffle crural ; distinction entre les deux bruits artériels, au point de vue du timbre, de la tonalité, de l'intensité et de la durée. Résultats des compressions stéthoscopique et digitale isolées, puis combinées à divers degrés, sur les bruits cruraux; manière d'obtenir la plus grande intensité du double souffle.

Messieurs,

L*autopsie que nous ayons faite du cadavre de Emilie Joaquina, morte dans la salle de clinique, a momentanément interrompu les leçons que nous ayons entreprises sur l'auscultation des gros yaisseaux de cet autre malade. Nous allons reprendre aujourd'hui ce sujet.

Gonunençons donc par ausculter les artères crurales et voyons si nous y découvrons les phénomènes acoustiques que nous avons observés dans les carotides et les sousdavières. Notre attention s'arrêtera particulièrement sur Texamen des modifications que subissent les bruits anormaux par la compression digitale combinée à la compres-

sion stéthoscopique.

Nous considérerons les différents points de l'artère crurale depuis son passage au dessous du ligament de Poupart jusqu'au sommet du triangle inguinal ou de Scarpa. Vous connaîtrez tout-à-l'heure la raison pour laquelle nous ne nous contentons point de l'auscultation de la partie moyen-

ne, un peu plus ou moins, de Tartère crurale, ainsi qu'on a coutume de le faire.

L'auscultation stéthoscopique, faite sans compression, à Torigine de Tartère, au niveau de la base du triangle inguinal, révèle un double souffle ; le premier souffle, isochrone avec la période de la dilatation artérielle, est beaucoup plus intense que le second, isochrone avec.la période de rétraction artérielle.

Les deux bruits diffèrent encore l'un de l'autre par le timbre, par le ton, et par cette particularité que le premier présente sensiblement la même intensité pendant toute sa durée, tandis que le seœnd s' diSaiblii peu après son début, ce qui fait paraître le premier plus durable, surtout à l'extrémité inférieure du vaisseau.

La différence dans l'intensité des deux bruits devient encore plus grande, par suite de la diminution du seconde à la partie inférieure de l'artère, de telle sorte qu'au sommet du triangle, là où elle passe sous le muscle couturier, il ne se manifeste plus que le premier souffle. Dans les carotides et sous-clavières (au dessus et au dessous des clavicules) le double souffle était perceptible dans tous les points auscultés, ainsi que vous l'avez noté et que vous pouvez encore le vérifier.

La situation de l'artère et ses différents rapports avec les parties adjacentes dans les divers points de son trajet rendent compte de la diversité des résultats de l'auscultation. Notez bien ces particularités, dont vous ne trouverez nulle mention dans les ouvrages, parce qu'elles vous serviront souvent de fil conducteur dans le labyrinthe des opinions divergentes.

À mesure que s'agrandira le domaine de votre observation clinique, vous reconnaîtrez pratiquement la nécessité de consulter souvent ce grand livre de la nature, où les faits s'offrent fréquemment d'une manière spontanée, pour ainsi dire, à l'observation dans leurs formes et leurs aspects les phis variés; mais d'autres fois aussi il est nécessaire d'interroger la nature, de la provoquer pour la manifestation des faits, d'ailleurs elle restera silencieuse et les faits n'apparaissent point.

Si, dans les points où l'auscultation médiate révèle le double soufQe, nous comprimons peu à peu l'artère avec le stéthoscope, les deux souffles, qui le composent, deviennent plus distincts, plus forts; toutefois, peu de temps après, avec l'accroissement graduel de la compression, le second souffle commence à s'affaiblir, puis devient imperceptible, alors que le premier, au contraire, augmente d'intensité et de rudesse pendant une certaine durée, pour ensuite diminuer et cesser également avec l'oblitération du vaisseau.

Si, dans cette période aphone de l'auscultation artérielle, nous allégeons peu à peu la compression, le premier bruit reparaît, puis le second, et tout revient au début de l'expérience, le rhythme acoustique primordial se manifestant.

Dans la portion de l'artère où le premier souffle seulement était perceptible, la pression avec le stéthoscope augmente le souffle, le second devient en même temps manifeste, et de cette manière l'artère fémorale est le siège d'un double souffle.

La simple pression de l'artère avec le stéthoscope peu.t donc augmenter l'intensité des deux bruits anormaux, et

même le second peut devenir perceptible, quand il ne Tétait pas auparavant.

L'augmentation et la diminution graduelles de la compression stétboscopique produisent des résultats analogues à ceux observés à la partie supérieure de l'artère, mais moins prononcés.

Si, après avoir appliqué le stéthoscope dans la section supérieure de Tartëre où sont distincts les deux bruits anormaux, nous fesons la compression digitale en amont (pression centrale, supérieure ou interne), les deux souffles se prononcent d'avantage au début de l'expérience, mais ensuite c'est le premier qui prend une plus forte intensité, alors que le second devient moins éclatant avec l'augmentation graduelle de la compression,, et déjà ne s'entend plus, quand le premier est encore perceptible, lequel cesse également un peu plus tard.

La diminution de la compression digitale produit des effets analogues, mais dans l'ordre inverse, ainsi qu il arrive avec la diminution de la compression stétboscopique.

Si la compression digitale se fait en aval (pression externe, périphérique ou inférieure), on observe au début également l'augmentation d'intensité des deux bruits anormaux ; mais aussitôt après Taugmentation est en faveur du second bruit, de telle sorte qu'il devient beaucoup plus distinct et le premier beaucoup moins, ce dernier disparaissant pour être substitué par le choc ou impulsion énergique de l'artère, et ce n'est que plus tard qu'arrive l'aphonie par cessation du secotéd souffle avec ou plutôt avant l'oblitération du vaisseau. On sent alors tout simplement la pulsation énergique du vaisseau, ordinairement accompagné de tinte-

ment métalliqae. C'est exactement ce que nous avons noté dans les grosses artères du con.

Dans la section inférieore de Tartëre, où Tauscultation médiate, sans compression, révèle seulement on simple souflDe au premier temps, la compression centrale augmente l'intensité de ce bruit et fait également apparaître, au second temps, an souffle faible et rapide; le double souffle crural s'entend alors. Ici donc vous voyez que la compression centrale ou en amont favorise également la manifestation du double souffle artériel, contrairement à ce qu'a écrit le dr. Durozier.

L'augmentation et la diminution graduelles de la compression déterminent des effets analogues à ceux qui ont été notés pour la portion supérieure du vaisseau.

La compression périphérique ou en aval, dans la même section artérielle, rend manifeste le second souffle qui était imperceptible, et Ton entend alors le double souffle crural, qui, par la compression plus forte ou plus faible, subit les modifications déjà indiquées tant de fois.

Il convient de remarquer que le bruit que nous avons appelé souffle n'a point ce caractère dans le temps ou période de dilatation de l'artère ; ce n'est point un souffle pur, mais accompagné de rudesse (souffle râpeux); c'est un bruit de scie. Dans la période de la rétraction artérielle, c'est au contraire un bruit doux, sans rudesse, un véritable souffle.

Par la compression de l'artère à sa sortie de l'arcade crurale, à l'aide du stéthoscope, le premier bruit devient quelquefois si aigu qu'il prend le caractère de sifflet. Durant le premier bruit on sent le choc rude ou pulsation

énergique de l'artère avec un certain tintement métallique,

phénomènes qai disparaissent avec la compression centrale an moyen des doigts an dessns dn point d'application du stéthoscope; on sent alors seoiement le bruit anormal plus ou moins fort, plus ou moins aiga et prolongé.

Examinons» les effets de la compression stéthoscopique combinée avec la compression digitale (centrale et périphérique) sur ces bruits anormaux.

Le stéthoscope est assis sur Tartère crnrale, k une petite distance du pli de l'aine, et par son intermédiaire j'entends les deux bruits anormaux, le double souffle crural.

Je comprime un peu Tartère au dessus jusqu'à affaiblir le second souffle ; je comprime maintenant la même artère avec le stéthoscope, les deux bruits deviennent plus distincts.

J'augmente graduellement la compression avec le stéthoscope ; le premier bruit devient plus distinct, le second perd de son intensité, ensuite le premier diminue aussi, et plus tard tous deux disparaissent, le second d'abord.

Je comprime l'artère au dessus jusqu'à l'extinction complète du second souffle, \% premier persistant toujours; la compression graduelle avec le stéthoscope (au dessous) fait reparaître ce second souffle, et nous avons le double souffle dans toute son évidence. Si la pression stéthoscopique est plus forte, le second souffle va en diminuant d'intensité et cesse d'être perçu, mais on entend encore le pre* mier bruit, qui, peu de temps après, cesse aussi avec l'augmentation de pression.

Si la compression au dessus a été jusqu'à éteindre les deux bruits anormaux de l'artère, la compression avec le stéthoscope (au dessous) ne reproduit plus aucun d'eux.

SUR LES MÂLABIES DU CCEUR 59

Dans tous ces cas la dimination de pression stéthoscopique produit les effets si souvent déjà signalés dans les autres artères et dont il convient de répéter ici la vérification.

Ainsi donc la pression graduelle avec le stéthoscope, qui ausculte Tartère, jointe à une pression centrale (au dessus ou supérieure) augmente à une période Fintensité des bruits existants, et rend perceptible le second (isochrone avec la rétraction artérielle) qui avait cessé par la compression cen* traie; à une autre période, où la compression est plus forte, celle-ci amortit les bruits et les éteint, le second bruit disparaissant en premier lieu.

Remarquez, messieurs, que dans ces cas où vous venez de faire votre observation, la compression centrale de Tartëre était constante dans chacun d'eux, quoique différente pour tous, la compression périphérique variant seulement; celle-ci sera maintenant constante, et nous varierons le degré de compression centrale ou en amont.

En comprimant Tartëre crurale avec le stéthoscope jusqu'à affaiblir le second souffle, la pression digitale, faite graduellement au dessus, rend plus prononcés les deux bruits dès le début, puis les diminue, surtout le second^ et les éteint entièrement plus tard, le premier bruit étant le dernier à disparaître.

Le second souffle artériel étant éteint par la pression stétboscopique, la compression centrale augmente l'intensité et la rudesse du premier bruit, et le second devient par fois manifeste, bien que très-faible. La compression centrale, successivement croissante, diminue et ensuite dissipe les deux bruits artériels. Dans ce cas, la diminution de com-

pression centrale produit les résultats déjà connus.

Les deux bruits étant éteints par une forte compression du stéthoscope, la compression centrale avec les doigts, à quelque degré que ce soit, ne reproduit aucun bruit sous l'instrument acoustique.

On voit donc que la compression centrale combinée avec la compression périphérique (faite avec le stéthoscope) peut augmenter l'intensité des deux bruits et rendre manifeste le second, quand celui-ci n'existait pas auparavant, les diminuer et même les éteindre, selon le degré, auquel elle est faite.

Nous allons maintenant, messieurs, rechercher quels sont, au point de vue des bruits artériels, les résultats de la compression digitale externe et constante, combinée avec la compression interne (centrale, supérieure) exercée avec le stéthoscope, compression qui ne sera plus fixe comme cele-là, mais que nous graduerons à notre aise.

Le stéthoscope est légèrement appuyé sur l'artère fémorale, au niveau de son passage sous le ligament de Poupart. J'entends distinctement le double souffle artériel. Je fais, au dessous de cet instrument et sur la même artère, la compression digitale jusqu'à diminuer l'intensité dn premier souffle (isochrone avec la dilatation artérielle), et je maintiens ferme le degré de compression. Je vais maintenant comprimer graduellement l'artère avec le stéthoscope au dessus ; voilà que le premier souffle acquiert une plus grande intensité qui va en croissant, tandis que le second souffle va en s'évanouissant, et maintenant les deux diminuent; le second n'est déjà plus perçu, et le premier va cesser aussi entièrement, et maintenant, par la compression plus forte^ je ne l'entends plus.

En allégeant la pression stéthoscopique, on reproduit les phénomènes acoustiques déjà observés, mais dans un ordre inverse, c'est-à-dire que le premier souffle apparaît, puis le second, tous deux augmentent, plus tard le prenUer diminue, le second reste plus manifeste.

Je fais maintenant la compression digitale au dessous jusqu' au point de rendre imperceptible le premier souffle, le second s'entendant encore. Je comprime Tartère (au dessus) avec le stéthoscope, le premier souffle artériel reparait, et l'artère est le siège d'un double souffle. L'augmentation et la diminution de la compression stéthoscopique produisent des résultats analogues à ceux qui ont été vérifiés dans le cas précédent.

Je conserve le stéthoscope et les doigts, dans les mômes positions, sur l'artère crurale, mais sans pression. Je comprime maintenant ce vaisseau avec les doigts, en graduant la compression de manière à obtenir le double souffle au maadmum d'intensité; je comprime également (en amont) l'artère avec le stéthoscope; les deux bruits, mais surtout le premier y deviennent alors plus manifestes à un certain degré de pression, dont l'augmentation obscurcit le second souffle qui disparait bientôt, le premier s'entendant encore pour disparaître plus tard.

J'applique le stéthoscope sur l'artère crurale, à la partie inférieure du triangle; je la comprime au dessus avec les doigts jusqu'à manifestation du double souffle crural à son maximum d'intensité; je la comprime ensuite avec le stéthoscope (au dessous); et voilà que le double souffle devient encore plus prononcé. En augmentant la compression stéthoscopique, les deux bruits décroissent, principa-

lement le second, et ils cessent ensuite totalement par la compression plus forte.

Ainsi» le nummum d'intensité des deux souffles artérielles s'obtient par la combinaison de la compression stéthoscopique avec la compression digitale faite an dessus ou au dessous du stéthoscope.

Après cela, vous voyez déjà, messieurs, l'importance de l^étude pratique que nous ayons faite. L'auscultation convenablement dirigée vous révèle des phénomènes dont vous n'aviez pas encore connaissance, ni par votre observation personnelle, ni par la lecture des ouvrages classiques ; je suppose que vous ne les avez rencontrés, ainsi que cela m'est arrivé, dans aucun des livres qui traitent ce sujet. L'auscultation est, en réalité, un des plus précieux moyens d'exploration dans le vaste champ de la clinique. Il est nécessaire, à ce point de vue, de bien éduquer le sens de l'ouïe, afin de pouvoir apprécier à sa juste valeur la grande variété de modifications que présententles phénomènes acoustiques. La lecture des ouvrages ne saurait, en aucune manière^ suppléer à l'exercice attentif de l'auscultation. Cette étude coûte et ennuie dans le début, mais elle compense plus tard le travail par l'aptitude acquise dans ce genre d'investigations. «Vous serez récompensés, dit M. Gendrin, de cette fatigue par une facilité de perception dont on ne cmiçoit les limites, véritablement extraordinaires, que lorsqu'on la possède.»

^i».«i:HuI

LfiQON

Sommaire. — Importance de la palpation artérielle: vibration artérielle, simple et douJble, dans les gros vaisseaux du cou ; procédé de palpation des crurales sur divers points du triangle inguinal^ double vibra* tion de ces vaisseaux ; effets tant<)t de la compression simple, à divers degrés, tantôt des compressions combinées, au dessus et au dessous du point exploré, sur les deux vibrations artérielles ; manière d'obtenir le maximum de la vibration artérielle.

Messieurs,

Vous venez d'examiner avec le plos grand soin tout ee que je tous ai dit à Tëgard de i'aïucoltation du cœur et de^ gros vaisseaux. Ayant pris connaissance de phénomènes cpie vous ignoriez complètement, vow avez eu roccasion d'apprécier la portée du précieux procédé d'exploratioa niMècale, qui constitue la gloire impérissable du célèbre Laemec que la France compte avec orgueil au nombre de seagraads hommes et que Thinnanité entière doit vénérer comme un de ses plus grands bienfaiteurs.

Depuis les fécondes redierches de l'auteur de kt stélhoscopie, lesquelles datent de 1846, on a fait de grands progrès dans rétude de l'auscultation de l'appareil circulatoire; il est utile de les connaître et de auîvre leobemindu progrès, en utilisant toutes les lumières qm poesèile k science moderne.

Mettons de côté rauecultation^.pow passer à l'étode d'm autre ordre de phénomènes qui ont, toutefois, une jionm-

xion avec ceux que nous venons d'examiner; ils nous seront fournis par la palpation.

La palpation, messieurs, n'a généralement pas mérité de la part des médecins cliniciens, mais sans raison à mon avis, toute l'attention qui lui est due par son importance. Je ne veux point exagérer devant vous la valeur de cet autre moyen d'investigation. Nous trouvant dans un cours essentiellement pratique, c'est à vous de l'apprécier par votre observation personelle.

Le malade qui fait l'objet de cette leçon, et qui a été si utile pour notre étude, se prête à merveille aux nouvelles recherches que nous allons entreprendre. Vous allez voir comment l'on peut varier la palpation et combiner ses procédés, de manière à obtenir de remarquables résultats. J'espère que vous trouverez de la nouveauté dans l'observation à laquelle nous aUons procéder.

Nous commencerons par les artères sous-clavières, pois nous passerons aux crurales. Dans les carotides on ne saur fait pousser si loin l'exploration, parce qu'elle fatigue le malade.

L'application des doigts (un ou plusieurs) sur la soosdavière, accompagnée d'une légère pression, révèle aussitôt la tOnroHom artérieOe, phènomtee que vous connaissez déjà, isochrone avec la période de dUatation de l'artère.

Si j'augmente graduellement la ccmipression digitale, la vibration artérielle devint proportionnellement plus forte et me parait phis ëtendae, plus durable; chi dirait que dans le même laps de temps^ un plus grand nombre de molècoles passe» se frotUnt sur une même sorfiioe rode; et il eo est ainsi.

Mais cela a lieu jusqu'à un certain degré de compression digitale au delà duquel diminue la vibration qui cesse avec l'oblitération de l'artère» et alors les doigts reçoivent seulement le choc ou impulsion énergique de Tonde sanguine.

Cette vibration artérielle est la sensation tactile du premier bruit anormal de l'artère^ c'est-à-dire que les mêmes conditions physiques produisent sur le sens du toucher la vibration artérielle et sur le sens de l'audition le bruit artériel.

Quelquefois je sens^ après celte vibration (diastolique), une autre vibration (systolique) séparée de la première par un petit intervalle, mais plus rapide et plus faible que la première. Dans ce cas l'artère est le siège d'une double vibration, qui correspond exactement au double souffle artériel.

Si la vibration artérielle étant éteinte par une forte pression des doigts, je diminue peu-à-peu cette pression, la vibration artérielle reparait, augmente avec la diminution de la pression jusqu'à un certain point où elle acquiert son maximum d'intensité, au delà duquel elle décroit, devient à peine perceptible, ou même disparait, quand les doigts appuient très-légèrement sur l'artère sans la comprimer.

Dans les carotides on perçoit parfaitement la vibration artérielle du premier temps ou diastolique, mais il est plus difficile d'apprécier les modifications qu'elle subit par l'augmentation ou la diminution de la pression digitale.

Dans les crurales, au contraire, l'observation n'offre aucune difficulté à cause de la superficialité de ces artères. Nous considérerons, comme nous l'avons fait pour l'auscultation, les différents points de ces vaisseaux, depuis le pli de l'aine jusqu'au sommet du triangle inguinal.

66 LEÇONS CLINIQUSE

À la partie sapérieure oa centrale de Tartère, immédiatement au dessous du pli inguinal, la palpalion digitale fait percevoir deux vibrations successives, mais non continues; Tune est diastolique, isochrone avec la dilatation du vaisseau, Tautre syslolique, isochrone avec la rétraction du même vaisseau. La première est beaucoup plus forte, plus rude et plus étendue que la seconde.

Un des meilleurs procédés pour sentir cette double vibration consiste à appliquer les extrémités des quatre derniers doigts, parallèlement les uns aux autres, comme pour tâter le pouls, sur Tartère, et de manière que le petit doigt reste à la partie supérieure, correspondant à la base du triangle, comme vous le voyez.

La vibration diastolique se perçoit principalement sous les doigts indicateur et médius, et la systolique sous le petit doigt et plus distinctement près du bord externe ou cubital de l'extrémité de ce dernier. Je vous dirai bientôt comme on doit combiner les pressions faites avec ces quatre doigts, pour que la première (diastolique) vibration artérielle ou la seconde (systolique) deviennent plus proiioi>cées.

Si, comme dans ce cas-ci, la vibration artérielle (simple ou double) se manifeste, et j'augmente graduellement la pression digitale, elle devient plus prononcée au commencement, que la vibration soit diastolique ou systolique; mais ensuite cette dernière cesse, la diastolique persistant encore pour décroître à son tour, en présence d'un certain degré de pression, jusqu'à cesser entièrement, la pulsation forte de l'artère se faisant seule sentir sous les doigts.

Si la vibration artérielle étant éteinte par .m^ pression

exagérée de Tartére, comme cela a lieu en ce moment, je diminue la pression peu à peu, reparait aussitôt la Tibration, d'abord la diastolique et ensuite la systolique, et nous nous retrouTons au début de l'observation.

La simple application^ sans pression, des doigts sur l'artère, manifeste rarement la vibration, surtout la seconde ou systolique; il est ordinairement nécessaire d'exercer quelque pression.

Dans les autres points de l'artère crurale, la palpation révèle des phénomènes analogues à ceux que je viens de vous indiquer, existants dans la partie supérieure, avec cette différence qu'ils sont moins distincts, et que la vibration systolique ou du second temps est plus rare ou moins sensible^ surtout près du sommet du triangle inguinal.

Vous avez donc ici des phénomènes importants que vous devez tous vérifier, afin d'apprécier les effets que produit sur eux la pression graduellement croissante et décroissante. Il faut avoir un bon tact, une certaine habitude pour les bien distinguer, principalement en ce qui concerne la seconde vibration ou systolique.

Vous venez, messieurs, de vérifier l'existence de la vibration artérielle dans les gros vaisseaux. La vibration diastolique se manifeste avec facilité, comme vous l'avez remarqué; la vibration systolique demande plus d'exercice dans ce genre d'investigation, et même un certain tact que la pratique seule peut faire acquérir.

De là vient que la vibration systolique est un phénomène encore méconnu à la plupart des médecins, et n'est point mentionnée dans des ouvrages d'ailleurs estimables sous beaucoup de rapports.

Je veux voir maintenant si je puis vous faire apprécier les effets de la pression, tantôt centrale, tantôt périphérique (ou au dessus et au dessous de la portion de Tartère qui est explorée). C'est un sujet qui non seulement n'est point traité dans les livres sur les maladies du cœur et des gros vaisseaux, ni dans ceux de pathologie générale, da moins je ne connais aucune publication sur ce sujet, mais encore il constitue un point diflBcile d'apprécier en certains cas; c'est pourquoi je réclame ici toute votre attention.

Après avoir appliqué un doigt sur Tartére sous-claviére, immédiatement au dessous de la clavicule, de manière à sentir la vibration artérielle, je comprime graduellement avec les doigts de l'autre main la même artère au dessus de la clavicule. La vibration devient plus prononcée dans les deux points, mais surtout au dessous de la clavicule où elle acquiert une intensité supérieure à celle qu'elle présente, quand la pression est uniquement limitée à ce dernier point (au dessous de la clavicule).

Avec l'augmentation de pression sur la sous-clavière (au dessus de la clavicule) et la permanence au même degré de pression primitive au dessous de la clavicule, la vibration, après avoir atteint son maximum d'intensité dans ces points, diminue et cesse, mais d'abord au dessus de la clavicule.

Si la vibration rendue imperceptible de cette manière, on diminue la pression au dessus de la clavicule, la vibration reparait au dessous et ensuite au dessus également. La vibration va augmentant dans les deux points, plus distinctement cependant dans l'inférieur, et l'on revient au commencement de l'expérience.

Ainsi donc la pression au dessus (centrale) produit le

même effet, sur la vibration artérielle, que la pression faite sur le propre lieu de la partie explorée, mais en étant plus distinct. L'augmentation et la diminution de la pression centrale produit des résultats analogues à ceux qui ont été notés avec la pression immédiate, c'est-à-dire augmente ou diminue la vibration au dessous, selon le degré de pression.

Si, au lieu d'être simple, la vibration artérielle est double, la pression au dessus, sur la sous-claviére, l'augmente au début dans les deux temps (diastolique et systolique), mais celle au second temps (systolique) disparaît sous peu, celle du premier (diastolique) continuant à être perceptible et passant après par les modifications déjà indiquées.

J'intervertis maintenant les points de pression et d'exploration. J'applique les doigts sur la sous-clavière, immédiatement au dessus de la clavicule, et je m'assure de la vibration artérielle, ce qui est facile; je comprime graduellement l'artère au dessous de la clavicule. La vibration se manifeste en ce dernier point, et celle déjà existante au dessus de la clavicule augmente au commencement, puis diminue et devient bientôt imperceptible.

Si dans ce cas l'on diminue la pression au dessous (périphérique), la vibration reparait dans les deux points, et les choses reviennent au début de l'observation.

Si l'artère sous-clavière est le siège d'une double vibration, on observe, avec la pression inférieure graduellement croissante, l'augmentation d'intensité des deux vibrations, mais la première (diastolique) diminue rapidement^ tandis que h seconde (systolique) se prononce encore davantage; ensuite les deux vibrations s'affaiblissent considérablement et cessent avec la pression forte.

Ainsi, donc, la pression au dessous (inférieure ou périphérique) peut rendre plus forte la vibration artérielle au dessus, tant la diastolique que la systoiique, mais principalement cette dernière; à un certain degré de pression, la vibration diminue, surtout la diastolique et ensuite devient tout à fait imperceptible.

Combinons la compression digitale faite sur les deux * points (pression double) que nous avons explorés, et voyons quels résultats on en obtient.

La pression étant faite avec les doigts sur la sous-claviëre au dessus de la clavicule jusqu'à obtenir le maximum de vibration, je vais comprimer Tartëre au dessous de la clavicule. Je remarque que la vibration de la sous-clavièro devient encore un peu plus distincte jusqu'à un certain degré de pression (inférieure), au delà duquel la vibration diminue et cesse.

Si la vibration artérielle est double, c'est surtout la vibration systoiique qui acquiert plus d'intensité. Ainsi la plus grande vibration artérielle, surtout la systoiique obtenue par la pression, croît encore en intensité par la pression en aval ou externe.

Je fais maintenant la pression sur l'artère au dessous de la clavicule, jusqu'à obtenir le mœmmum de vibration artérielle; je comprime au dessus la sous-ciavière peu à peu. La vibration au dessous gagne en intensité jusqu^'à un certain point où elle se maintient à son summum. Ensuite l'augmentation de la pression supérieure diminue, puis fait disparaître la vibration.

Quand, en pareil cas^ la vibration de l'artère est double^ c'est principalement celle du premier temps (diastolique)

qui croit en intensité; celle du second temps (diastolique) diminue bientôt et cesse rapidement.

Ainsi le maximum de vibration artérielle (principalement la diastolique)^ obtenu par la pression, croit encore en intensité avec la pression au dessus (centrale).

Dans tous les cas supposés, la diminution de la pression, au dessus et au dessous, produit des résultats analogues à ceux des cas de pression simple, c'est-à-dire faite en un des points seulement (au dessus ou au dessous) de Tartëre.

De ce qui vient d'être observé, il résuite que le maximum de vibration artérielle s'obtient par la combinaison adéquate de la pression, exercée au dessus ou au dessous, avec la pression faite dans le point que Ton explore.

Je vous engage, messieurs, à observer, chacun de vous à son tour, touts les phénomènes que je viens de vous indiquer.

Examinons maintenant les crurales au point de vue de ses phénomènes fournis par la palpation digitale.

Dans la partie supérieure de cette artère crurale gauche, l'on sent, comme je vous l'ai démontré, la double vibration artérielle, et vous la percevez encore très-distinctement. Eh bien ; si appliquant, comme vous voyez, les quatre derniers doigts sur fartère, de manière que l'extrémité du petit doigt corresponde au niveau de la sortie de l'artère sous le ligament de Poupart, si, dis-je, je comprime le même vaisseau avec les doigts supérieurs (le petit et l'annulaire) ou seulement avec l'un des deux, la vibration artérielle augmente, surtout la diastolique, sous les deux doigts inférieurs (médius et indicateur), tandis que la vibration systolique se perçoit mieux sous le doigt supérieur (le petit ou auriculaire).

En continuant la pression centrale^ la seconde vibration ou systolique cesse sous les deux doigts inférieurs» la vibration diastolique persistant encore, pour s'affaiblir plus tard et s'éteindre avec l'oblitération du vaisseau.

En cet état, si la pression est diminuée, reparait la vibration diastolique, puis la systolique; l'artère est alors le siège d'une double vibration, tout comme au commencement.

Si la pression est faite avec les deux doigts inférieurs, (indicateur et médius), la vibration augmente, surtout la systolique, sous le bord supérieur du petit doigt.

L'augmentation de pression au dessous donne de la force à la vibration jusqu'à un certain point de pression, au delà duquel elle diminue, puis cesse.

Si on allège la pression, la vibration reparaît, tantôt au premier temps ou diastole, tantôt dans les deux, la double vibration se présentant alors comme au début.

Vous voyez ainsi, messieurs, comment avec les doigts de la même main on peut exercer la pression au dessus et au dessous, ou centrale et externe, et apprécier ses résultats. En graduant et combinant les pressions avec les doigts, on arrive à obtenir la vibration artérielle à son maximum d'intensité.

Dans la partie inférieure de l'artère on observe des phénomènes analogues à ceux que je viens de mentionner et que vous devez vérifier, toutefois avec cette différence qu'ils sont moins saillants et que la seconde vibration ou systolique est plus difficile à sentir.

Avec la double palpation digitale, c'est-à-dire en comprimant l'artère avec un où plusieurs doigts d'une même main, au dessus de la partie de la même artère, à laquelle

sont appliqués les doigts de Tautre main qui expérimente la vibration artérielle, celle-ci, principalement la diastolique, croît successivement avec la pression au dessus jusqu'à un certain degré, au delà duquel elle s'affaiblit, arrivant à simuler un léger courant liquide glissant sous les doigts, et enfin elle disparaît.

Si Ton diminue alors la pression, la vibration devient perceptible, la diastolique d'abord, ou celle-ci seulement, et l'on revient au commencement de l'observation.

Si la pression digitale est faite au dessous de cette partie de l'artère où l'on sent la vibration, comme vous le voyez, cette vibration devient plus prononcée, particulièrement la seconde ou systolique, s'U existait auparavant les deux vibrations qui constituent la double vibration, laquelle va en augmentant avec l'accroissement de pression dans de certaines limites, au delà desquels elle diminue et s'éteint entièrement, ou bien il reste encore quelque vibration diastolique, quand la pression est très au dessous.

Lorsque dans l'artère la première vibration ou diastolique est seule sensible, la pression externe on au dessous rend quelquefois .également évidente la seconde vibration ou systolique, laquelle augmente avec la pression et disparaît entièrement avec l'oblitération du vaisseau par accroissement de pression.

Il arrive quelquefois qu'avec une certaine pression faite avec les quatre doigts sur l'artère, on sent sous le doigt inférieur (l'indicateur) la première (diastolique) vibration seulement, et sous le doigt supérieur ou auriculaire la seconde (systolique) vibration uniquement, ou bien les deux.

Ainsi, la pression centrale ou en amont augmente Tin-

tensité de la vibration artérielle, surtout celle de la vibration diastolique, mais non pas d*UDe manière continue jusqu*à l'oblitération du vaisseau; avant que cette dernière ait .Uey, la vibration atteint son maximum d'intensité, et ensuite elle décroit jusqu'à l'extinction complète par oblitération de l'artère, en cessant d abord la vibration systol.ique, si elle existait auparavant. La pression externe ou en aval produit au commencement le même effet, quoiqu'il soit en général moins prononcé, c'est-à-dire que la vibration parait plus forte, surtout la seconde ou systolique, ou celle-ci devient perceptible, si elle n'existait point. Ensuite avec Faugmentation de la pression, la vibratitm diminue, principalement la première ou diastolique, et disparait plus tard.

Ainsi, la pression en amont et en aval, ou centrale et externe, peut manifester, augmenter, diminuer, éteindre la vibration artérielle, selon le degré auquel on la pratique. En général, la pression externe ou en aval favorise la manifestation de la vibration systolique, et la pression en amont favorise la manifestation de la vibration diastolique.

Je veux vous montrer encore une autre combinaison qui mérite d'être connue.

É^ant obtenue, en un point donné de l'artère, la vibration à son mcucimum d'intensité à l'aide des doigts d'une main et d'un degré convenable de pression, on peut encore rendre plus prononcée cette vibration, en comprimant suffisamment l'artère avec un ou plusieurs doigts de l'autre main, au dessus ou au dessous de ce point là.

On préfère la pression au dessus, si c'est la vibration diastolique que Ion veut rendre plus forte, et la pression

au dessous, si c'est la vibration systolique que Ton cherche à mettre en évidence ou à renforcer.

Le maximum de vibration artérielle s'obtient donc avec la pression convenablement combinée, et faite à Taide des quatre derniers doigts d'une ou des deux mains.

Appliquez-vous, messieurs, à vérifier tous les faits que nous avons notés chez ce malade. Je suis ici pour éclairer vos doutes. C'est dans ce livre que vous devez lire, en employant tous vos efforts pour l'interpréter le plus exactement. Concentrez donc ici toute votre attention, c'est ainsi seulement que vous pourrez mériter le titre de bons praticiens. La palpation ou la compression des artères à divers degrés n'est pas un luxe clinique; elle est, au contraire, de la plus haute utilité pour bien faire connaître les vibrations artérielles qui échappent aux doigts des observateurs moins exercés, et qui peuvent jusqu'à un certain point remplacer les phénomènes acoustiques.