HUITIÈME LEÇON

Sommaire. — Dilatation latérale de Taorte ascendante, pénétrant dans Toreillette droite et passant dans le ventricule du même côté ; insuffisance de la valvule tricuspide et rétrécissement de rorifiee respectif; tumeurs athéromateuses dans le vetricule droit; anévrysme vrai limité à Tartère brachio-céphalique. Résumé de Thistoire clinique.

Messieurs,

Aujourd'hui encore je ne puis m'occuper de l'analyse des symptômes, que nous avons observés chez les malades qui ont fait Tobject de notre étude pratique; une autre autopsie, non moins importante que les précédentes, réclame votre attention la plus minutieuse. Mais je désire vous présenter tout d'abord l'histoire clinique résumée de ce malade.

Le sujet, dont vous avez le cadavre sous les yeux, était âgé de 61 ans, d'une forte constitution, et porteur d'eau. Dans son enfance il fut atteint de la rougeole et de la petite vérole; il y a près de 40 ans, il eut des fièvres intermittentes, puis des bronchites à diverses reprises, et trois ou quatre fois des rhumatismes articulaires dont la durée n'excédait jamais quelques jours.

Il y a un an, portant un fardeau très-pesant, il sentit une douleur forte, aiguë dans la poitrine, vers le milieu du sternum, et éprouva aussitôt une grande difficulté à respirer. Bien qu'il eût été soulagé de ce point de côté, il conserva

une extrême faiblesse qui devint plus tard permanente, tantôt plus forte, tantôt moindre. Il continuait néanmoins Taxercice de sa profession, mais au bout de quelques mois, fut obligé de Tabandooner. Les souffrances s'augmentèrent, et le malade vint chercher quelque soulagement à l'hôpital, où» malgré un traitement convenable, il continua de se trouver dans un état pitoyable, comme à son entrée. Sa situation était celle-ci:

Physionomie abattue, face décomposée, respiration haletante, fatigue au moindre mouvement, oppression dans la poitrine, qui portait difficilement le poids du vêtement, pouls faible et de temps en temps dicrote; veines jugulaires externes saillantes et avec des pulsations, manifestes à la vue, isochrones avec le pouls ; les doigts appliqués sur les artères carotides et sous-clavières éprouvaient une sensation de frottement quand le malade toussait, autrement on percevait leur pulsation avec une sorte de rebondissement qui constitue le pouls dicrote. Battements cardiaques faibles, excepté dans les cas de pouls dicrote; la pointe du cœur frappait le thorax au dessous du mamelon, dans le sixième espace intercostal gauche; absence complète de frénaissement cataire.

Bruit de soufflet au premier et second temps, ou pour

mieux dire, le bruit était présystolique et systolique; il semblait un bruit faible au début et ensuite fort; dans la région précordiale, dans les deux tiers inférieurs du sternum et au côté droit de ce dernier jusqu'à la région sousclavière, ce bruit était très-distinct et clair; son maximum d'intensité correspondait au troisième et au quatrième espaces interchondraux droits et à l'extrémité inférieure du

Sternum. Dans les carotides et soas-clavières on entendait également un bruit de souf&e au premier temps ou diastolique.

Jambes et pieds œdématiës; décubitus difficile, aussi le malade restait assis et parfois il pouvait se reposer pour quelques instants.

Tels étaient les phénomènes principaux, que nous avons observés chez ce malade il y a 13 jours.

* Le traitement jusqu'alors employé dans le but de diminuer les souffrances, consista en purgatifs et la digitale. Au second jour on prescrivit l'application d'un vésicatoire sur la région prœcordiale,

L'état du malade s'aggrava de telle sorte qu'au 3.* jour les symptômes présentèrent un accroissement épouvantable, une intensité incroyable: anxiété extrême, yeux vacillants et saillants, lèvres livides, toux, crachats sanguinolents; les narines se dilataient, la bouche s'ouvrait de temps en temps pour donner une large entrée à l'air et empêcher la suffocation qui paraissait imminente; l'œdème arrivait à la partie supérieure des cuisses; pouls petit, inégal, irrégulier, tantôt intercadent, tantôt intermittent. Bruits cardiaques tumultueux accompagnés de bruit de souffle clair, principalement depuis la 4.® côte droite jusqu'à la 2.®, dans la portion du sternum correspondante à cet espace.

A deux heures du soir nous assistions à l'afflictif spectacle de l'existence la plus douloureuse, spectacle difficile à rendre sous des couleurs appropriées et expressives; le malheureux luttait avec la mort; enfin les forces lui manquèrent complètement et à 9 heures du soir il suc^x)mba.

Vous avez ici son cadavre couché sur le côté gauche;

lèvres livides, face, cou et régions déclives, violacés; vestiges du vésicatoire. Infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-cutané, aux extrémités inférieures et aux mains. La paroi thoracique antérieur étant levée, vous voyez les poumons couvrant, de chaque côté, une partie du péricarde, le laissant découvert dans retendue de 4 pouces et 4 lignes transversalement et dans celle de 3 pouces et 10 lignes verticalement; adhérences anciennes étroites entre la plèvre pulmonaire et la pariétale du côté droit; liquide séreux dans la cavité pleurale gauche, et dans le péricarde, 90 grammes environ.

Remarquez l'artère innominé, trés-dilatée dans toute sa longueur qui est, de deux pouces, avec un diamètre, à sa partie moyenne, de six lignes; les artères carotides et sousclavières, dans lesquelles elle se divise, ne participent point à cette dilatation.

Examinez bien le cœur qui est flasque et contient du sang coagulé dans les cavités gauches et dans le ventricule droit, et du sang liquide dans l'oreillette droite. Les valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire, sans altération appréciable, empêchent le passage, à travers le ventricule, de l'eau lancée dans cette artère. Ouvrons le ventricule droit par la face antérieure, dans la direction de Tarière pulmonaire, vous voyez ici, à la face interne de la paroi postérieure du prolongement infundibuliforme de ce ventricule, quatre tumeurs arrondies, élastiques, d'un jaune pâle, de grandeur inégale, du diamètre de cinq lignes chez la plus grande; celle-ci est séparée des autres et se trouve plus rapprochée des valvules sigmoïdes dont une n'est distante que de quatre lignes; les autres, plus petites, se touchent

par leur base et sont situées tout à l'entrée de rinfimdibulum. En examinant ces tumeurs, nous les trouvons formées par une membrane épaisse, continuation de Tendocarde on du moins entièrement adhérente à cette séreuse ; cette membrane recouvre une substance molle, blanchâtre, se divisant entre les doigts, semblable à du fromage mou.

Remarquez maintenant Textrémité inférieure ou cardiaque de l'aorte ascendante divisée en deux parties ; l'une se dirige vers le ventricule gauche, dont l'ouverture est garnie, comme à l'ordinaire, de trois valvules sigmoïdes; l'autre externe, qui semble la continuation de l'artère, parce qu'elle est plus large, et dans sa direction verticale, se prolonge en bas à droite de la précédente, traverse l'oreillette droite, Toriflce auriculo-ventriculaire, et forme à la face interne du ventricule droit une tumeur notable. Ce prolongement anévrysmal de J'aorte pénètre l'oreillette droite à la face antérieure, passe de là dans le ventricule, occupant dans une étendue de dix lignes le côté interne de l'orifice auriculo-ventriculaire droit. L'embouchure de la tumeur anévrysmale est limitée du côté interne ou gauche par une des valvules sigmoïdes de l'aorte, antérieurement par un rebord saillant, et dans le reste de la circonférence il n'y a pas de ligne de démarcation entre l'aorte ascendante el son prolongement inférieur qui constitue l'anévrysme.

La valvule tricuspide est divisée, à l'angle interne, en deux lames, qui sont implantés, l'une ou antérieure, sur la face supérieure de la tumeur anévrysmale, l'autre ou postérieure sur la face inférieure de la même tumeur: leur insertion se fait, non pas par un point, mais par une surface d'euviroR cinq lignes de longueur sur une de large.

De cette façon rorifice auriculo-ventriculaire droit a une partie de sa circonférence formée par Tanévrysme de l'aorte, qui non seulement rétrécit cet orifice» mais encore empêche que la valvule tricuspide le ferme, parce que ses deux lames, antérieure et postérieure, sont séparés par la tumeur anévrysmal.

Les valvules aortiques sont un peu épaissies ; un de leurs angles, le plus interne, fait continuation à une élévation de la face interne de Taorte en forme de crête : Teau poussée dans cette artère passe très-difficilement dans le ventricule gauche; les valvules de Toriflce aortique ont, toutes, les dimensions nécessaires pour le fermer.

Le foie volumineux présente, à sa surface, des points in-

j nombrables jaunes, quelques-uns avec un rebord cendré,

lesquels forment, sur un fond rougeâtre, une marbrure re

; marquable ; la surface des incisions pratiquées dans cet or-

gane offre de petites granulations jaunâtres, dont les inter-

^1 valles laissent sortir du sang plus ou moins abondant. Les

reins sont très-congestionnés.

Telles sont, messieurs, les altérations anatomo- pathologiques, que Ton rencontre sur ce cadavre; elles sont fort-remarquables et justifient dès lors l'invitation que je vous ai adressé pour assister à cette autopsie.

Vous méditerez sur ces lésions extraordinaires et si capricieuses de l'appareil circulatoire; vous consulterez les ouvrages; vous verrez si Ton rencontre un cas analogue. Je vous présenterai demain quelques considérations sur cet intéressant sujet.

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NEUVlilME LEÇON

Sommaire,— Aperçu historique sur les anévrysmes de Taorte. Considérations sur les lésions rencontrées à Tautopsie. Importance des symptômes généraux. Appréciation de Tauscultation dans le diagnostic des maladies du cœur. Pathogénie et valeur du pouls jugulaire ; pouls veineux hépatique. Rareté des athéromes du cœur. Existence, relativement rare, mais positive, des altérations des valvules et des orifices du cœur droit.

Messieurs,

La connaissance des anévrysmes de Taorte date du milieu du XVI.® siècle. On chercherait en vain dans les ouvrages des écoles de Tantiquité, la mention d'anvérysmes des artères situées dans les cavités splanchniques ; et il en devait être ainsi, puisque la dissection des cadavres humains était défendue à ces époques-là. \

En effet, GcUien (Meth, med. cap. 7 ; De tumoribus), Retins (Tetr. qfmrtae, sermo 3, cap. 10, de vasorum dilatationej, Paul d'Ègyne (Op., lib. vi, cap. 38, Deaneurysmate), Albucasis (Chir.y lib. n, cap. 49j, Oribase (lib. vn. cap. 13 et 14), Avicenne (lib. 2, fen. 2.*^. cap. 4) et d'autres auteurs parlent, il est vrai, des anévrysmes, mais seulement des externes.

C'est quand l'anthropotomie commença à être gêné-

ralement culUvée que l'on arriva à une connaissance exacte des anéyrysmes de l'aorte. À Vésale appartient la gloire d'avoir en 1557 proclamé Texistmce d'un anévrysme de l'aorte chez Léonard Valserus, qui étant tombé d'un cheval présentait dans le dos, près de la colonne vertébrale, une tameur pulsatile (Botmei, Sepuk, onaL, lib. iv, sect. 2).

Le diagnostic de Vésale ne fut admis comme exact, que quand le scalpel montra dans l'aorte une dilatation dont le volume égalait presque celui d'un œuf d'autruche.

A la même époque Femel annonçait le développement d'anévrysmes dans les cavités thoraciques et abdominales, probablement sur de simples conjectures; le fait de Wésak corroborait beaucoup l'assertion de Femel.

Depuis ce temps jusqu'à Morgagni, on trouve indiqués chez quelques auteurs des cas isolés et disséminés d'anévrysmes de Taorte; mais ces lésions aortiques étaient si peu connues au 16.® siècle et dans une grande partie du 17.®, que Selvaticm ne dit pas un mot des anévrysmes internes, dans son ouvrage publié ea 1595 (Ik aneuri»mate tro/Uatus), où il est si prodigue de généralités, que /. Riolan, ea 1649, affirme à peine que l'anévrysme de Taorte était rare: traro in aortaetrunco propter crassitiem accidit aneurisma» {Encheiridium anat, et pathol. lib. v, cap. 46, pag. 410); enfin que Elsner, en 1658, emporté par une ineffable admiration, donna à uoe obsei^vation le titre de ^de paradoccimo aneurismute aortœ.i^

Ces données historiques permettent de dire que, jusqu'à cette époque, Ihistoire des anévrysmes de l'aorte était incomplète. Depuis lors l'étude de Tanatomie pathologique a beau-

coup éclairé ce sujet. Morgagni fait déjà la distinction de deux espèces d'anévrysmes, par dilatation générale et par dilatation partielle ou latérale et les décrit de la manière suivante :

€N€que enim dubito, quin memneris fuisse olim aneurysmata a me divisa in ea, quœ vas œque in omnem partem expansum format et in ea, quœ sacci instar e vasis latere eûocrescunt^.T^

Murray (De aneurysmatibus in generej fait la même division, appelant la première espèce anévrysme universel auniversalia, si totius vasis diameter cum omnibus suis membranis nndique œqualiter intumuiti^ , et la seconde espèce anévrysme partiel ^partialia quando in alterutra vasis tantum superficie tumor ekvari incipit» . (Th. Lauth, scriptorum lotinorum de aneurism. coUectio. 1785, p. 505). Lancisi et Guattani avaient déjà établi que Tanévrysme résultait ou d'une simple dilatation du vaisseau, comme l'avait déjà dit Fernel en 1564, ou bien d'une rupture, ou de ces deux conditions anatomiques. Cette division fut adoptée, et encore aujourd'hui elle est conservée, par presque tous les pathologistes.

Le diagnostic symptomatologique de cette maladie n'a point su'vi le progrès de sa connaissance anatomique; jusqu'à Corvisart nous ne trouvons point la description des moyens nécessaires pour son diagnostic, ce qui la fait souvent méconnaître pendant la vie des malades.

Depuis Corvisart la science a fait de grands et rapides

1 Morgagni, De sedibus et causis morhorum, epist. 17, art. 27; Neapdi, 1762.

progrès; eUe s'est enrichie des recherches de ce grand médecin, ainsi que de celles de Scarpa, dont l'ouvrage ftit traduit en français par Delpech, de Bouillaud, Laennec, DaU mas, J. Franck, Hope, Copland, et de beaucoup d'autres écrivains de renom.

Actuellement tous les praticiens reconnaissent la fréquence des anéyrysmes de Taorte ; un spécialiste n*a même point hésité à avancer que le chiffre des anévrysmes de l'aorte thoracique dépassait celui des anévrysmes de toutes les autres artères du corps humain.

Messieurs, le fait d'anatomie pathologique que nous avons observé hier est extrêmement rare; il n existe aucune relation d'un cas identique d'anévrysme de l'aorte, nous ne disons pas seulement dans les livres de l'antiquité grecque et arabe, puisqu'elle ne nous a rien appris sur les anévrysmes internes, mais même dans les ouvrages classiques que nous avons consulté depuis Morgagni jusqu'à nos jours. A Lisbonne aussi, que nous sachions, aucun médecin n'a observé un fait de ce genre. Le cas doit donc être rare, fort rare.

Il est également remarquable le beau cas d'insufSsance de la valvule tricuspide et de rétrécissement de lorifice correspondant, provenant de la même cause, ce qui ne se rencontre pas souvent. Ces circonstances justifient hautement la leçon spéciale de ce jour. 11 en est cependant d'autres également dignes d'attention: ainsi l'existence de tumeurs athéromateuses à la surface interne du cœur, fait qui s'est bien rarement présenté à l'observation de ceux qui se livrent à l'élude de Fanatomie pathologique; un

anévrysme véritable général limité à l'artère innominée; en-

92 LRGONS CLIMQUKS

fin, l'exposé du tableau syraptoinalologique relevé chez le malade qui a présenté tant de raretés réunies.

Le remarquable traité des maladies du cœur du dr. Hope mentionne un cas de rupture d'un anévrysme de l'aorte en dedans du ventricule droit ^; mais il n'y est pas question du traject aussi considérable de Tanévrysme de notre malade. Ce cas consistait en ce que l'aorte présentait, tout au dessus de ses valvules, une dilatation anévrysmale (du volume d'un petit œuf de poule) qui s'étendait sur la paroi antérieure du ventricule droit, au dedans duquel elle se rompit en deux points. Deux des valvules pulmonaires étaient séparées Tune de l'autre, de trois lignes environ, ce qui devait permettre le reflux ou régurgitation du sang^.

Ce cas différait donc beaucoup de celui qui nous occupe en ce moment.

D'après ce que l'autopsie nous a révélé, il est évident que l'appareil sanguin était profondément altéré et que la lésion de son organe central était de la plus haute gravité. Rétrécissement de l'oritice auriculo-ventriculaire et insuffisance de la valvule tricuspide, résultant d'une tumeur -anévrysmale dans le cœur droit, combien cet organe ne devait-il pas être embarrassé pour l'exercice de ses fonctions !

Les principales souffrances, qui de jour en jour s'aggravaient et semblaient arracher peu à peu notre malade à la vie, se rapportaient tout spécialement à la respiration et à

^ Case of an aneurismal pouch of the aorta bursting into the right ventride, * Treai. on the ddseases of the heart, 1849, pag. 488.

la circulation, fonctions unies par les plus étroites corrélations.

Les symtômes locaux, c'est-à-dire, ceux fournis par Tinçpection, la palpation, l'auscultation et la percussion, furent toujours les mêmes, avec de légères variations, pendant toute la marche de la maladie; c'est pourquoi nous n'avons pas eu a les indiquer chaque jour; mais les symptômes généraux se développèrent avec une intensité progressive jusqu'à ce qu'ils eurent atteint leur apogée.

Nous avons observé un grand nombre d'autres malades porteurs de lésions organiques du cœur: hypertrophies considérables, rétrécissement des orifices et insuiQsance des valvules du cœur gauche, dont nous avons constaté l'existence de la plupart à l'autopsie ; mais chez aucun de ces malades les perturbations dans la respiration n'étaient aussi marquées.

Tout cela concorde avec ce que nous disent les cardiopathologistes au sujet des lésions de l'appareil valvulaire du cœur droit.

Yalleix, parlant de l'insuffisance tricuspide, signale tout particulièrement l'embarras de la circulation ici comme dans les autres lésions du cœur droit. «Si ce n'^est, comme pour les autres altérations des cavités droites, une gène plus grande de la circulation et une stase sanguine plus considérable dans le système veineux ^v HeçtUn, Bomllaud et d'autres médecins s'expriment dans les mêmes termes.

Le cas que nous avons observé peut s'ajouter aux nombreux exemples qui démontrent combien dans le diagnos-

^ Yalleix. Guide du méd, prat.^ 1850, t. 1.'% mal. des voies circukU.

tic des lésions du cœur les phénomènes généraux méritent toute l'attention.

Après la découverte de Tauscultation, ces phénomènes ont été dédaignés, et ceux fournis par ce fécond moyen d'inyestigation se sont trouvés exagérés au point que quelques diagnostiqueurs intrépides ont prétendu reconnaître, par leur unique concours, les lésions cardiaques.

C'est une illusion, une chimère, une erreur, que d'avoir la prétention de diagnostiquer les maladies du cœiu* seulement par l'auscultation.

Ce n'est pas uniquement par l'application de l'oreille, médiatement ou immédiatement, sur la région précordiale, que l'on reconnaît les lésions cardiaques; cette manière de procéder conduit à de graves inconvénients: d'abord erreur de diagnostic, en général; ensuite, incrédulité de la possibilité d'un tel diagnostic. Ce dernier inconvénient se présente quand le médecin rencontre dans quelques autopsies des lésions cardiaques différentes chez des individus qui, d'après son observation, incomplète ou vicieuse, avaient offert les mêmes phénomènes d'auscultation; et réciproquement.

Nous appelons donc votre attention sur ce sujet; ce n'est pas une critique que nous faisons ici; c'est une simple recommandation, que nous jugeons nécessaire, des signes qui peuvent être fournis, non seulement par l'auscultation, mais encore par la percussion, la palpation, l'inspection et les phénomènes généraux. Voici comment s'expriment à ce sujet deux médecins distingués: «L'observateur ne se prononcera jamais d'une manière positive avant d'avoir ajouté aux résultats de la stéthoscopie les notions précieuses dont il sera

redevable au concours des autres modes d'exploration physique, et surtout à Tétude comparée, et complète des symptômes locaux et généraux ^»

L'insuffisanco d'une sémiologie, basée uniquement dans les modifications des bruits cardiaques, est un fait incontestable, admis par tous les observateurs dont l'aptitude el Texpérience consommée dans ce genre d'exploration égalent la bonne foi. Certainement 1 auscultation et la percussion fournissent les données les plus précises et les plus im* portantes; aussi devons nous nous exercer à ces deux moyens d'exploration qui seront alors fidèles à celui qui les emploie, f Ajoutons que la pratique seule peut, du reste, faire apprécier une foule de modifications ou de nuances qui se refusent à une description précise.^» Mais dans un grand nombre de cas, la connaissance eocacte d'une maladie rend nécessaires les signes fournis par l'inspection, par la palpation et les phénomènes sympathiques ou fonctionnels. C'est en réunissant tous ces signes, puis en les appréciant convenablement, que nous parvenons à inscrire, dans le chapitre du diagnostic, l'espèce de lésion du cœur.

Nous ne séparerons pas, en ce moment, du tableau des symptômes observés chez le malade ceux qui se rapportent particulièrement à la lésion du cœur droit; nous n'indique» rons pas le mode par lequel ces phénomènes peuvent s'enchaîner ; nous n'exposerons pas non plus le diagnostic différentiel des lésions des divers orifices, parce que nous réservons celte tâche pour une meilleure occasion.

* Barth et Roger, Traité prat, d^auscult.^ cap. xi; Paris, 1860. ^ Bouillaud, Traité des mal. du cmir, t. l.**", pag. 118.

Nous croyons pourtant utile d'appeler votre attention sur un phénomène de la circulation, qui n'est pas des plus fréquents: nous voulons parler du pouls veineux. II ne s'agit pas du pouls que Ton a quelquefois rencontré dans les petites veines, celles des mains, par exemple; mais bien de celui qui se passe dans les grosses veines du cou, phénomène qui doit être distingué des mouvements d'élévation de ces vaisseaux^ communiqués par les carotides.

Notre malade présentait d'une manière trés-sensible le mouvement ondulatoire particulier, la pulsation, dans les jugulaires, accompagné de la turgescence de ces vaisseaux.

Le phénomène en question a été attribué au reflux du sang ou à la régurgitation^ suivant l'expression de Hope, du ventricule dans Toreillette droite, et de là dans les veines qui s'y déchargent.

Les auteurs du Compendium de médecine pratique^ accordent une si grande valeur à ce phénomène pour le diagnostic des lésions des orifices du cœur droit, qu'ils arrivent à dire que lui seul peut fournir le moyen de formuler un diagnostic précis.

Les conditions anatomiques du pouls veineux, indiquées par le docteur Bouillaud, produisent toutes l'insufiisance de la valvule tricuspide ; les voici : la première, quand la vulvule tricuspide offre une ouverture qui n'est point fermée dans la systole ventriculaire, parce que ses bords se sont soudés entr'eux; la seconde, quand Forifice auriculo- ventriculaire droit est tellement dilaté que sa valvule, qu'elle conserve

^ T. n, art. cœur, md, des valvules et des orifices.

encore ou non ses dimensions normales, ne peut le fermer dans la contraction ventriculaire ^

Le dr. Gendrin admet que le pouls veineux (récurrence des jugulaires) indique que la valvule triglochine ne dot point complètement l'orifice auriculo-ventriculaire droit, qu'une partie du sang reflue du ventricule droit dans Foreillette à chaque contraction ventriculaire, et que le sang de l'oreillette est mécaniquement poussé dans les veines à la suite de la contraction ventriculaire ; que l'insufiBsance de cette valvule se produit dans beaucoup de cas, et peut-être dans la plupart des maladies du cœur très-avancées'. Mais, messieurs, je dois déjà vous faire remarquer que le pouls veineux n'est pas un phénomène caractéristique, pathognomonique de rinsuffisance tricuspide, puisque non seulement cette insufSsance peut exister sans le pouls veineux (ce qui se vérifie toutes les fois que les valvules des jugulaires conservent leur fonction d'occlusion malgré la tendance du sang à refluer), mais que le reflux du sang peut encore se produire dans les jugulaires, quand la valvule tricuspide ferme parfaitement l'orifice respectif. Toutefois, en général, le pouls jugulaire dénonce une insuffisance tricuspide.

Dans les observations de lésions des orifices du cœur gauche, quelques auteurs disent avoir également constaté le pouls veineux; dans le rétrécissement de l'orifice mitral, par exemple, il a été mentionné trois fois sur 17 cas, d'après Valleix'. Il convient cependant d'observer que le cœur n'a

^ Bouillaud, Op. cit,y t. 2.*, histoire gén. de FendoCy pag. 389. * Op. cit., pag. 138.

' Lac. dtj pag. 637.

pas toujours été examine, ou ne l'a pas toujours été avec l'attention nécessaire et de la façon qu'il devait Tétre; c'est du moins ce que prétend une autorité très compétente.

D'après notre pratique, déjà assez longue dans cette spéoialité, nous pouvons garantir que jamais nous n'avons noté la coexistence du véritable ' pouls veineux avec de simples lésions des orifices du cœur gauche. Toutes les fois que nous avons constaté le pouls veineux chez des individus qui ont, depuis lors, été soumis à notre examen anatomopathologique, nous avons rencontré des conditions qui permettaient la rétrocession du sang de l'oreillette droite dans les veines du cou. Quant à la fréquence du phénomène, elle ne nous parait pas aussi grande que le prétend le dr. Gendrin.

Ces deux phénomènes, pouls veineux et grande gène dans la circulation et la respiration, sont de la plus haute importance dans le diagnostic des lésions des orifices du cœur droit, surtout quand on a pris aussi note du temps où se produit le bruit anormal, et du siège de sa plus grande intensité.

Chez notre malade nous n'avons jamais observé le pouls veineux hépatique. Gomme vous le savez, dans l'insuffisance tricuspide les contractions du ventricule droit peuvent déterminer également le reflux du sang dans la veine cave inférieure et produire dans cette dernière des battements

^ Nous disons véritable, non parce que nous admettions un favx pouls veineux, mais parce que nous avons déjàvuqualitierde pouls veineux, tout simplement un mouvement communiciué par l'artère adjacente à la veine, qualification que Ton appliquerait trèsimproprement au pouls veineux.

qui se communiquent au foie^ ce qui constitue le pouls hépatique.

Le docteur Friedreich vient de signaler dans l'insuffisance tricuspide un souffle anormal, simple ou double, dans les veines crurales. Quand il y a un simple souffle, celui-ci, synchrone avec la systole ventriculaire, est produit par la régurgitation du sang, due à la contraction du ventricule droit, dans Toreillete droite, la cave inrérieure et les veines crurales ; c'est un souffle systolique. Quand il y a deux souffles (double souffle veineux crut ai), le premier est dû au reflux du sang dans la cave inférieur et les veines crurales par la contraction auriculaire droite, assez forte pour produire ce reflux; c'est un souffle présystolique. La cause immédiate de ces deux souffles est, d'après le célèbre professeur, dont nous venons de citer le nom, la tension de l'appareil valvulaire des veines crurales près du ligament de Poupart, rapidement redressé par Tonde sanguine centrifuge. Quand les valvules des veines crurales manquent, naturellement ou par atrophie, les souffles peuvent être produits par la tension subite des parois veineuses, déterminée par la même cause K

Dans une autre occasion, nous nous occuperons du double souffle veineux crural et jugulaire, en appréciant sa valeur diagnostique.

1 Friedreich, Ueber Doppelton an der Crurdarteriey sowie ueber TonbUdung an dm Cruralvenen (Do duplo tom na arteria crural e da prodtœçâo do tom nos veias cruraes); exlrahido do Deustches Archiv fuer Minische Medidn, 1878 (Archivo allemâo de medicina clinica).

iOO LEÇONS GUNIQUBS

Noos avons parié de divers symptômes: disons quelques mots SOT Tanatomie pathologique.

L'existence de substance athëromateuse dans les artères est un fait très-sonyent vérifié dans les autopsies. Hogdson* traitant de cette production acddentelle s'exprime ainsi: cune des altérations les plus fréquentes des tissus artériels est l'accumulaticm d'une matière athéromateuse dans le système cellulaire qui est entre les membranes interne et moyenne du vaisseau. La partie atteinte est d'une couleur jaune, en général un peu élevée au dessus de la surface ambiante. Quelquefois ces élevnres sont considérables et étendues, tandis que dans d'autres cas elles sont circonscrites et offrent une apparence tuberculeuse. Si on y pratique une ouverture, on peut faire scurtir de dessous la membrane interne, par la pression, une substance dont la consistance varie depuis celle du fromage jusqn à celle du pus ordinaire. >

U est évident que les tumeurs rencontrées dans le ventricule droit du cœur de notre malade appartiennent à cette espèce.

Il paraîtrait naturel de supposer que cette altération pathologique soit aussi fréquente dans le cœur, comme le sont les autres de l'appareil vasculaire; mais il n'en est pas ainsi. Scarpa^ citant un grand nombre d'observations, recueillies par différents observateurs, de désorganisations steatomateuses, squameuses et terreuses dans Taorte, dit, à la vérité, qu'elles ne sauraient être considérées comme

^ Treatise on diseases of arteries, etc.

* Reflex. et obs. anat, et dur., trad. du ritalien par Delpech,

propres aux taoîques artérielles, parce qu'on les rencontre également dans le péricarde et le cœur: mais il est à remarquer que dans aucune des observations qu'il cite, cet auteur ne dit pas que le cœur présente également la même production anormale de Taorte.

Nous avons déjà eu occasion de rencontrer, dans le ventricule gauche d'un cœur, l'existence d'une tumeur athéromateuse dont le volume surpassait celui d'un œuf de colonabe. Situé au milieu de la surface interne de la paroi antérieure du ventricule, cet alhérôme faisait une forte saillie dans la cavité de ce ventricule; il était ovoïde, avec son plus grand diamètre presque parallèle à l'axe du ventricule, offrant une couleur d'un blanc jannâlre à sa surface, sur laquelle se fixaient les tendons de quelques colonnes charnues ; son plus grand diamètre, le vertical, avait (r,030, et le transversal 0",014; prés de son extrémité supérieure, il présentait un prolongement dirigé vers la cloison interventriculaire, entièrement introduit dans la substance musculaire qui le recouvrait.

La tumeur se composait d'un kyste ou capsule fibreuse, contenant une substance blanchâtre, demi-molle, se divisant avec facilité, et deux petits kystes séreux, chacun de la grosseur d'une graine de maïs; la membrane fibreuse, étant détachée par sa face libre, entraînait une portion de l'endocarde avec lequel elle semblait se continuer. Le contenu examiné au microscope présentait un magma informe» trèsirrégulier, avec de petits globules d'apparence graisseuse.

Le cœur qui contenait cet athérôme appartenait à une femme dont le cerveau renfermait de nombreux kystes sereux.

Les lésions de Tappareil viilvuiaire du cœur droit sont beaucoup plus rares que celles du cœur gauche. Pour un rétrécissement, par exemple, d'un orifice cardiaque droit, dit Requin, on en trouve au moins vingt du côté ^^auche, dans le cours ordinaire de la pratique. D'après Clendinning, les maladies des valvules du cœur gauche sont seize fois plus communes que celles du cœur droit, et même vingt fois selon Hope. Sur 330 cas d*aSections valvulaires du cœur, Bamberger n'en a vu que deux où la valvule tricuspide était isolément atteinte. La science en registre déjà aujourd'hui un grand nombre de cas d'affections limitées aux valvules du cœur droit.

Les cas se sont offert à l'observation, tantôt comme vice congénital, tantôt comme maladie acquise.

Morgagni (Epist. xvii, art. 12 et i3) rapporte déjà uo cas dans lequel, en outre de la persistance du trou de Botal (plutôt de Galien) deux des lames de la valvule tricuspide étaient raccourcies, et les sygmoïdes pulmonaires, outre qu'elles avaient des points cartilagineux calcaires, adhéraient entr'elles, produisant aussi un rétrécissement considérable de l'orifice pulmonaire.

Lieutaud (Hist. an. med. hb. n, sect. 2.) Corvisart (œuvr. cit., class. 3, art. 2), Laennec, Hope, Bouillaud et bien d'autres praticiens, ont vu des altérations notables des orifices et des valvules du côté droit du cœur*. Ainsi donc la réalité

^ A Paris, au Musée Dupuytren, où la classe des lésions organiques du cœur est une des plus riches, nous avons vu un grand nombre de pièces montrant de graves altérations dans les valvules du cœur pulmonaire^ dans notre mémoire Anatomie pathologigv>e

du rétrécissement et rinsufflsance valvulaire du cœur droit est un point hors de toute contestation.

L'heure avancée nous oblige à nous en tenir là pour aujourd'hui.

et pcUhogénie des communications entre les cavités droites et les cavités gauches du cœur, Marseille, 1872, nous avons consigne un nombre considérable de cas d^insulSsance des valvules et de rétrécissement des orifices du cœur droit.

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LEÇON

Sommaire. — Signes fournis par l'inspection : pulsation simple et locomotion des artères; développement exagéré du système vasculaire; allongement, dilatation et tortuosité des artères ; pathogénie de ces symptômes; voussure précordiale. Palpation; frémissement cataire simple et double, sa pathogénie, sa fréquence, son importance. Détermination de ce qui constitue l'insuffisance aortique et des causes qui la produisent. Motif de l'absence du frémissement cataire au premier temps, et de son existence au second exclusivement ; causes de la différence dans la fréquence du frémissement cataire au premier et au second temps; siège du frémissement cataire, point de son maximum d'intensité.

Messieurs,

Nous avons déjà observé un bon nombre de malades atteints d'affections du cœur et des gros vaisseaux, tant pendant la vie qu'après la mort; quelques-uns ont fourni le sujet de nos leçons. Il est temps de traiter des rapports des symptômes avec les lésions, de l'interprétation ou pathogénie de ces symptômes.

Suivant la méthode que nous avons adoptée, pour Texamen des malades, nous passerons en revue ces symptômes fournis par l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation, en démontrant l'importance séméiologique de chacun de ces moyens d'exploration dans l'insuffisance aorlique.

Généralement on attache peu d'importance à l'inspection dans le diagnostic des maladies cardiaques, et pourtant ce

SUR LES MALADIES DU CQBR i05

moyen concourt très-souvent à faire apprécier la force, l'étendue et le rythme moteur du cœur, comme également la voussure thoracique, la dyspnée, etc. En outre, Vinspec^ tion signale incontinent la physionomie spéciale, faciès typique, rhabitude extérieure du malade.

Nous allons passer en revue les principaux phénomènes révélés par la simple inspection, tout en appréciant leur valeur diagnostique dans TinsufQsance aortique. Ces phénomënes sont: pulsation ample, locomotion, allongement, dilatation et tortuosité des artères; développement du système veineux périphérique.

La pulsation des artères de gros calibre, et en particulier des carotides, sous-clavières et crurales, est extrêmement remarquable. Ces artères, qui paraissent alors plus volumineuses et superficielles, battent avec une telle force qu'elles se déplacent à chaque impulsion cardiaque et communiquent à la peau un choc assez violent pour être vu de loin. Le cou, la tête et les épaules manifestent la secousse qu'ils reçoivent à chaque pulsation. Il ne s'agit plus ici, en vérité, d'une simple pulsation ample de l'artère ; il y a réellement un déplacement du vaisseau dans l'étendue d'un ou plusieurs centimètres. C'est pourquoi nous donnons à ce phénomène le nom de locomotion artérielle. Dans les artères de moindre calibre, les temporales, humérales, radiales, cubitales et pédieuses, on constate aussi Texagération de la pulsation, qui arrive à ébranler, à secouer tout le corps.

La forte et visible pulsation des artères résulte de deux facteurs: reflux du sang et énergique impulsion du ventricule gauche, qui, le plus souvent, se trouve alors dilaté et

hypertrophié. En effet, dans rinsufOsance aortique, quand le sang reflue vers le cœur, pendant la systole des artères, une nouvelle colonne sanguine est incontinent projetée avec vigueur dans ces vaisseaux, qui reçoivent un choc considérable par le heurt des deux ondes opposées et se dilatent, se déplacent d'une fagon bien visible. Aussi ce phénomène est-il plus saillant dans les artères du cou à cause d'une plus grande facilité du reflux, et dans les artères des membres, quand ceux-ci sont placés horizontalement ou, encore mieux, lors qu'ils sont redressés verticalement.

La pulsation large et visible des artères est un symptôme constant dans l'insufiisance aortique confirmée, quand il n'y a pas simultanément rétrécissement considérable de l'orifice aortique ou asystolie, parce que dans ces cas il manque un des facteurs de sa production. Elle est d'autant plus prononcée que l'insufiisance ou le reflux de la colonne sanguine vers le cœur est, par quelques circonstances, plus grand, et que la projection du sang du ventricule est plus vigoureuse, ce que Ton rencontre avec l'hypertrophie excentrique de ce dernier.

C'est donc un signe important, par sa constance et sa facile observation; il éclaire parfois des cas douteux de diagnostic.

L'inspection, messieurs, nous révèle encore un phénomène curieux que vous avez déjà observé plusieurs fois; je veux parler du développement anormal et de la tortuosité des vaisseaux. C'est un phénomène non pas initial, mais, au contraire, tardif. Dans les périodes plus ou moins avancées de la maladie, les artères et les veines s'allongent, se dilatent, s'épaississent, deviennent tortueuses et superficielles;

ce fait s'observe principalement dans les gros vaisseaux da cou et dans ceux des membres tboraciques. Quelquefois tout le système vasculaire semble participer à cette altération. Le système veineux superficiel offre, dans quelques cas, un tableau bien digne d'attention, en raison de son énorme développement; des veines qui, dans l'état normal, se distinguent à peine à l'œil nu, deviennent tellement saillantes qu'elles paraissent avoir été disséquées.

Ainsi qu'il était à supposer, cette altération trouve sa raison d'être dans les chocs répétés de l'onde sanguine violemment poussée par le ventricule gauche contre les parois des artères devenues flasques, et dans la rencontre de celleci avec la colonne de sang qui reflue. Il est facile de pré- . voir queUes sont les conditions qui doivent exagérer ce symptôme, lequel est fréquent dans l'insuiSsance aortique à une période avancée.

La dilatation, l'allongement et la tortuosité des artères rendent plus manifestes leurs battements et leur locomotion.

La voussure précordiale est un autre phénomène fourni par la simple inspection et vérifiable également par la palpation. Ce phénomène ne se lie pas à l'insufiisance aortique proprement dite, mais bien à l'hypertrophie excentrique et considérable du ventricule gauche; c'est alors un symptôme tardif qui fait très-souvent défaut.

Passons aux signes fournis par la palpation et que vous avez observés chez nos malades.

Après la découverte de la stéthoscopie, la palpation a été,

en général, moins étudiée, moins pratiquée ; et pourtant ce

moyen d'exploration est d'une haute importance dans le

diagnostic des maladies de Tappareil circulatoire.

106 LEÇONS CUMQUES

En outre de la force, de FéteDdoe, do nombre, da rythme des battements do cœor. du point de sa percassiOD, de la Youssure précordiale et des Tariètés importantes du pouls, la palpation seule nous fait connaître le frémissement cataire et la vibration artérielle.

Le frémissement cataire que l'on pourrait également appeler Tibration cardiaque (frottement frémissant et vibrcUikr Maniement vibratoire, thriU, purring tremorj indiqué pour la première fois par Conrisart, qui le rapportait à l'ossification de la valvule mitrale, se produit également dans rinsnflBsance aortique, comme vous l'avez constaté, quoi que moins souvent que dans d'autres états morbides des appareils valvulaires du cœur.

Les conditions de production du frémissement cataire sont les mêmes que celles du bruit anormal: le sang, passant sur les valvules sigmoîdes et sur la circonférence de l'anneau de Torifice aortique altérés, fait vibrer par frottement ces parties, ce qui détermine dans la main appliquée sur le thorax la sensation spéciale d*une vibration, nommée frémissement cataire, et dans l'oreille placée pour l'auscultation celle du bruit anormal. C'est ainsi que devient plus ou moins intense et étendue la vibration cardiaque ou frémissement cataire selon les circonstances, qui modifient dans le même sens le bruit anormal, qui est la perception acoustique correspondante à la sensation tactile du même phénomène physique. Plus rudes, plus inégaux, plus raides seront les valvules et le bord de l'orifice respectif, et plus forts seront la propulsion du sang du ventricule et son reflux, d'autant plus intense et étendue sera la vibration cardiaque ou frémissement cataire, et viceversa; de la vient

qu'il est beaucoup plus difficile de percevoir le frémisse* ment au second temps ou diastole ventriculaire, qu'au pre* mier, ou systole cardiaque.

Dans rinsufSsance aortique, le frémissement cataire se manifeste ou dans le premier temps seulement (systole ventriculaire), ou dans le second (diastole ventriculaire, rétra* iîtion artérielle), ou dans les deux temps, constituant alors le double frémissement cataire; mais le caractère ou signe d'une insuffisance aortique est seulement celui qui se produit au second temps de la révolution cardiaque, parce que seulement alors il traduit le reflux du sang de l'aorte dans le ventricule gauche, ce qui spéciQe fonctionnellement Tinsuffisance aortique.

Il est des médecins, même de longue pratique, qui n'ont jamais eu l'occasion d'observer le frémissement cataire, au second temps, dans Tinsuffisance aortique; quelques-uns l'ont seulement perçu au premier temps, d'autres dans les deux temps de la même révolution cardiaque; exclusivement dans le second temps, nous ne l'avons pas encore vu mentionné avant nos premières observations sur ce sujet; c'est que cette seconde vibration ou frémissement se produit rarement avec assez d'intensité pour être perçue par la main, ce qui exige du reste une grande habitude et un tact très-délicat.

Je veux vous exposer, messieurs, les résultats de mon observation; vous les compléterez avec la vôtre.

L'existence de la vibration thoracique ou frémissement cataire dans l'insuffisance aortique est un fait démontré par l'observation clinique, mais non constant, parce que les conditions de sa production ne se réalisent pas toujours à un

ilû LEÇONS CLINIQUES

degré suffisant. D'après nos obsenrations, il se manifeste dans la proportion de 40 pour cent ou dans les Vs des cas, tantôt au premier temps seulement, tantôt au second temps uniquement, tantôt dans les deux simultanément. Dans le premier cas le rapport a été de 25 pour cent oo de V*; dans le second de 10 pour cent ou de Vio; dans le troisième de 15 pour cent ou de Ve ^ P^u près. Il en résulte que la vibration au premier temps est beaucoup pins fréquente qu'au second. Et il en devait être ainsi, puisqu'un des facteurs de la production du frémissement cataire est ordinairement faible au second temps, et toujours bien moindre que celui qui correspond au premier temps; je veux parler de la vibration . ou du frottement du sang sur les valvules et le rebord de l'oriSce aortique. En effet dans le premier temps l'onde sanguine est projetée dans l'aorte avec énergie par le ventricule gauche, ordinairement hypertrophié et dilaté, ce qui exagère encore plus l'effet du passage du sang dans l'appareil valvulaire; au second temps le reflux du sang a pour seul agent la rétraction artérielle, dont la force est infiniment moindre que celle de la contraction ventriculaire, en ajoutant encore à cette circonstance le moindre volume ou quantité du sang. Voilà pourquoi le frémissement cataire du second temps est moins intense que celui du premier.

Il me semble vous entendre me poser cette question: «Mais s'il en est ainsi, par quelle raison le frémissement manque-t-il parfois au premier temps, alors qu'il se présente au second ?» La question est fondée ; la réponse sera donnée par l'anatomie et la physiologie pathologiques.

La maladie appelée insufiisance aortique consiste essen-

tiellement dans le reflux ou la rétrocession du sang de Taorte dans le ventricule gauche, durant la diastole de ce dernier, par Forifice aortique. Quelle que soit la cause, que ce soit Taltëration de l'appareil valvulaire ou d'une autre partie, qui détermine ce reflux, il y aura toujours la maladie dite insufQsance aortique. Nous disons altération de Yappareil valvulaire et non pas seulement des valvules, afin de comprendre les altérations de l'anneau de Torifice aortique» dont la dilatation niée sans motif par quelques pathologistes, produit également 1 insuHisance. Et nous avons ajouté: «ou d'une autre partie» pour embrasser les cas dans lesquels une partie entièrement étrangère à l'appareil valvulaire empêche les valvules de fermer Torifice cardiaque, ce qui détermine le reflux du sang, bien qu'il y ait intégrité matérielle de cet appareil. Les polypes, les concrétions sanguines, les anévrysmes d'un vaisseau voisin du cœur, en passant par l'orifice aortique rendent les valvules insuffisantes. Ainsi, il y a peu de temps, vous avez vu un remarquable et bizarre anévrysme de Taorte produisant l'insuffisance tricuspide.

Ces principes, qui se trouvent largement exposés dans le premier ouvrage que nous avons publié en 1855 sur les maladies du cœur^ étant posés^ supposons qu'aucun corps étranger ne traverse l'orifice aortique, que l'appareil valvulaire aortique conserve sa structure normale, et que Tanneau de l'orifice aortique est simplement dilaté au point de rendre les valvules aorliques incapables de clore l'orifice respectif durant la rétraction artérielle ou diastole ventriculaire, dans ce cas la propulsion du sang par la contraction du ventricule, quelque forte qu'elle soit, ne détermi-

i 12 LEÇONS CLINIQUES

nera pas le frémissement cataire aa premier temps, comme elle ne le produit pas dans Tétat physiologique, parce qu'il n*7 a pas altération de la surface sur laquelle passe le sang.

Mais dans le second temps de .la révolution cardiaque, les conditions physiques sont bien différentes de celles de l'état normal; les valvules sigmoides ne s'ajustant point au centre de Torifice aortique laissent entr'elles une ouverture par laquelle reflue, au second temps, dans le ventricule, le sang, qui par le frottement sur le bord qui circonscrit cette ouverture au hiatus anormal, produit la vibration ou frémissement dans la période de rétraction artérielle ou de diastole ventriculaire ou second temps. Ainsi se produit exactement le cas d'un rétrécissement ou sténochorie de l'orifice aortique, mais en sens contraire, ce qui doit conduire aux mêmes résultats, bien que moins prononcés, parce que la systole artérielle, quelque forte qu'elle soit, est toujours plus faible que la systole cardiaque.

Supposons encore, messieurs, qu'au lieu d'une dilatation de l'orifice aortique, une ou plusieurs des valvules sigmoîdes soient adhérentes à la face interne de l'aorte ou manquent entièrement (par anomalie ou maladie), ce dont nous avons déjà vu des exemples: dans cette circonstance les conditions physiques du cas précédent se vérifient, et par conséquent le résultat doit être le même relativement au frémissement cataire, tout comme aux bruits anormaux, ainsi que nous le verrons.

D'après cette explication de la production du frémissement cataire au second temps exclusivement, il est facile de donner la raison de la rareté du phénomène ; c'est parce

que les conditions anatomiques que nous venons de sir gnaler sont rares; c'est parce que^ quand elles existent, elles sont ordinairement acompagnées d'altérations de Tap-; pareil valvulaire^ qui mettent une gène au cours du sang dans son passage du ventricule dans Taorte, en rétrécissant ou en ne rétrécissant pas Toriflce aortique.

Parfois le frémissement se produit aux deux temps; mais le second, synchrone avec la systole artérielle, passe inapperçu, non seulement parce qu'il est faible, mais aussi parce que le toucher est moins apte à recevoir cette impression immédiatement après avoir éprouvé une impression analogue beaucoup plus forte, causée par le frémissement au preniier temps.

Telle est, messieurs, la pathogénie du frémissement cataire et de ses variétés.

Quant au siège de ce phénomène, dans la paroi du thorax, dans la maladie qui nous occupe, je vous dirai que pour la généralité des cas, il est dans la région comprise par les deux espaces interchondraux droits, le 2.® et le 3.®; c'est là qu'on le trouve prononcé. Plus rarement il se manifeste dans le sternum, dans la portion qui s'étend de la 4.^ côte jusqu'à la fossette sus-stemale, et dans ce cas il s'étend ordinairement à droite plus ou inoins. Il nous a semblé que, comme règle, le frémissement cataire a son maximum d'intensité dans le 3.® espace interchondral droit. Je vous ai déjà indiqué pratiquement la manière d'observer le frémissement cataire. Je n'abuserai donc pas de votre attention en me livrant à des répétitions oiseuses.

Quant aux caractères différentiels du frémissement cataire aux deux temps et à sa valeur diagnostique, ques-

Il 4 LEÇONS CLINIQUES SUR LES BIALADIES DU COEUR

tiens que vous connaissez déjà par votre propre expérience, nous nous en occuperons quand nous parlerons de la vibration artérielle, à cause de lïntime connexion de ces phénomènes. Ce sera l'objet de notre prochaine leçon.