ONZIEME LEÇON

Sommaire, — Vibration artérielle; sa pathogénie; temps auxquels elle se produit; vibration simple et double; causes de l'iraperceptilylité de la vibration artérielle systolique ; fréquence de la vibration artérielle dans l'insuffisance aortique; caractères distinctifs des deux vibrations diastolique et systolique; leur siège; leur valeur diagnostique et prognostique ; effets de la compression artérielle.

Messieurs,

L'indication de la vibration artérielle, dans TinsufiSsance aortique, date de la première description de cette maladie. Les cardiopathologistes, Corrrgan, Hope, Andral, Aran, Charcelay, Guyot et autres, signalent le phénomène comme coïncidant avec la diastole artérielle seulement. Nous ne connaissons aucun ouvrage dans lequel la vibration ait été mentionnée à la période de rétraction ou systole artérielle, avant que nous ne l'eussions observée et décrite en 1863. Depuis lors nous l'avons vérifiée bien souvent dans les deux temps ou diastole et systole artérielles, conune je vous l'ai fait constater chez plusieurs malades.

La pathogénie de la vibration artérielle est la même mutatis mutandis que celle du frémissement cataire et du bruit anormal: les conditions physiques de sa production sont les mêmes. On en pouvait déjà conclure que la vibration arté-

rielle se produirait dans les deux temps, comme ses phénomènes congénères.

Toutes les circonstances qui feront varier le frottement du sang sur la membrane interne des artères, produiront des modifications équivalentes dans la vibration artérielle; celle-ci est entièrement subordonnée à la force avec laquelle le sang est poussé ou parcourt le vaisseau, ainsi qu'aux inégalités de la surface interne de Tartère, à ses tortuosités, dilatation ou rétrécissement, etc. Il s'en suit que dans 1 insuffisance aortique, le reflux du sang, ayant pour organe impulsif simplement la rétraction artérielle, doit produire des vibrations beaucoup plus faibles que celles déterminées par Tonde sanguine lancée par le ventricule, qui se trouve ordinairement dilaté et hypertrophié, ce qui rendra encore plus grande la différence des résultats. C'est la raison par laquelle la vibration durant la systole artérielle, comme la vibration cardiaque du second temps, se présente si fugace et a échappé à l'observation de la plupart des praticiens. Un autre motif milite encore dans le même sens, c'est que la vibration artérielle systolique, qui est plus faible, se produit immédiatement après la diastolique, qui est beaucoup plus forte ; les doigts ou le sens du toucher, après avoir été impressionés par une forte vibration, ne sont plus si aptes à en apprécier une autre beaucoup plus faible.

C'est un fait avéré dans l'insuffisance aortique que celui de la vibration artérielle simple ou double.

Quelle est la fréquence de ce phénomène? Quels sont les

caractères distinctifs des deux vibrations artérielles? Dans

quelles artères s'observe plus souvent et plus facilement la

^ribration artérielle? Quel est l'effet de la compression di-

gitale sur la vibration artérielle? Quelle est sa valeur diagnostique, pronostique et thérapeutique? Tels sont les points dont nous allons nous occuper» en prenant pour guides nos observations personnelles, attendu que les auteurs ont négligé la plupart de ces questions, d'ailleurs très-importantes.

Des faits cliniques que nous avons recueillis, il résulte que la vibration artérielle n'est point constante dans l'in-* suffisance aortique, mais qu'elle se manifeste dans la grande majorité des cas (90 pour 100 ou 9 sur 10); qu'elle est beaucoup plus fréquente durant la dilatation de l'artère seulement (75 pour 100 ou 7 sur 10 environ) que dans les deux temps, dilatation et rétraction artérielles (15 pour 100 ou 1 sur 7).

Les deux vibrations artérielles se distinguent parfaite^ meht l'une de l'autre: la première ou synchrone avec la dilatation de l'artère est une vibration forte, comme si à l'intérieur de l'artère passait en frottant un corps dur, raboteux; la seconde ou synchrone avec la rétraction artérielle est une vibration faible, moelleuse, comme si dans l'artère glissait un corps lisse. La vibration du premier temps ou diastole artérielle est parfois si forte qu'elle se perçoit par l'intermédiaire du stéthoscope.

On observe généralement la vibration dans les grosses artères, carotides, sous-clavières et crurales. Dans les artères de moindre calibre, elle est moins fréquente et moins prononcée. Il en devait être ainsi, puisque dans ces artères la force impulsive du ventricule gauche et de la colonne sanguine de retour ou reflux est bien moins sensible.

Par cela même qu'elle est si fréquente, comme nous

l'avons dit, la vibration artérielle dans rinsuiBsance aortique doit constituer un signe diagnostique important; cependant il convient de noter que la vibration du second temps ou systole artérielle, aussi bien que le frémissement cataire au second temps ou diastole cardiaque, se lie seulement à l'insuffisance aortique proprement dite, et que par conséquent la seconde vibration artérielle ou cardiaque a seule une valeur réelle dans le diagnostic de cette maladie. Nous remarquerons encore que, comme le reflux du sang des carotides et sous-clavières peut se produire, dans les anévrysmes de Taorte ascendante et de la crosse, en se présentant, rarement il est vrai, la seconde vibration, sans qu'il y ait insuffisance aortique, tandis que la vibration cardiaque ou frémissement cataire au second temps suppose toujours le reflux du sang à travers Torifice ventriculo-aortiqqe, il s'ensuit que ce second phénomène a une plus grande valeur diagnostique dans la maladie qui nous occupe, que le premier son congénère. Or, c'est précisément cette vibration artérielle et cardiaque du second temps qui est moins fréquente et de plus difficile appréciation.

Ce fut cette dernière circonstance, messieurs, qui nous amena à rechercher un moyen de faciliter la découverte de la vibration artérielle, de rendre ce phénomène plus prononcé et par conséquent moins difficile à percevoir. Ce moyen, c'est la compression ou pression graduellement exercée avec les doigts sur Tartère. Nous avons déjà traité, avec des développements suffisants, le mode d'emploi de ce moyen et les résultats qu'il permet d'obtenir; il est donc inutile d'y revenir ici. Mais votre premier soin, messieurs, doit être de faire l'éducation des sens dans ce genre de recher-

ches. Sans c6tte éducation préalable des sens vous ne ferez point un pas sûr dans Tétude pratique de la cardiopathologie.

Nous terminerons cette leçon en disant deux mots de la 'valeur pronostique et thérapeutique de la vibration artérielle et cardiaque.

La juste appréciation de ce phénomène est de grande importance pour le pronostic et le traitement. Par le progrès naturel de la maladie ou par le traitement excessivement débilitant, la force contractile du cœur diminue parfois d'une façon considérable, d'où vient que cet organe pousse le sang avec peu d'énergie; le système vasculaire participant de Tétat hypostbénique général réagit faiblement sur la colonne sanguine projetée par le cœur. Il en résulte que la vibration artérielle, aussi bien que le frémissement catairç, devient plus faible et par cela même plus difficilement perceptible, et finit même par disparaître entièrement. La disparition d'un phénomène morbide, dont un médecin inexpérimenté pourrait se réjouir, est, dans ces conditions, d'un très-mauvais pronostic, puisqu'elle indique que rhyposystoUa est venue se joindre à la maladie déjà existante; et si cet état s'aggrave, surviendra l'asystolie, le cœur cessera d'être le moteur de la circulation, et la mort en sera la conséquence inévitable. Nous avons observé et décrit des cas de ce genre; nous en avons encore un présent à notre mémoire, et comme il est fort remarquable, permettez que je le rapporte ici.

Il s'agissait d'un malade chez lequel les accès d'orthopnée se répétaient avec une telle fréquence qu'on y voulut mettre un terme au moyen des émissions sanguines générales. Sitôt qu'on a réitéré les saignées, il est tombé dan3 une ex-

trème prostration; le sang d'une des dernières émissions sanguines était presqu'entièrement formé de sérum; le caillot, petit et mou^ contenait peu de globules. La physionomie du malade trahissait l'asthénie; un œdème énorme se forma dans les membres pelviens et les organes externes de la génération, menaçant de gagner toutes les régions du corps, dans lesquelles il commençait du reste à manifester quelques traces ; les artères ne battaient plus comme auparavant; au lieu de pulsations amples, visibles à distance, on observait au cou un simple tremblement dans la peau adjacente aux carotides. La vibration artérielle, qui était jadis très-prononcée dans ces vaisseaux, se sentait à peine; le frémissement cataire avait disparu; les phénomènes acoustiques avaient considérablement diminué d'intensité; le malade exténué disait qu'il n'avait déjà plus la force pour tousser.

Cet état indiquait une thérapeutique toute opposée; une alimentation successivement plus substantielle, puis des préparations ferrugineuses furent substituées au traitement débilitant.

Sous l'influence de ce changement thérapeutique, le malade éprouva une amélioration dans son état général: les urines furent sécrétées en grande abondance ; l'œdème diminua considérablement au point de se limiter aux pieds et aux parties inférieures des jambes; les bruits anormaux et la vibration, tant artérielle que cardiaque, reprirent une nouvelle intensité.

Dans ce cas donc, messieurs, l'aggravation de la maladie coïncidant avec la diminution de la vibration artérielle et du frémissement cataire, fut très-manifeste. Ce fait est as-

sez important, assez significatif pour fixer votre attention. Quel péril ne courrait la vie d'un malade si, d'après la diminution ou la disparition des signes rapportés sous Faction des émissions sanguines, ou de tout antre moyen, le médecin, croyant à l'amélioration, persiste dans le même traitement au lieu de donner une nouvelle direction à la thérapeutique I

Passons à l'étude du pouls dans l'insuffisance aortique.

Dans beaucoup de maladies, messieurs, ainsi qu'à l'état physiologique, le pouls est le miroir fidèle de l'action du cœur; mais dans aucun cas peut-être, comme dans l'insuffisance aortique, il ne reflète aussi bien, avec autant d'exactitude^ les modifications relatives à la force, à l'amplitude, à la forme, à la rapidité, et aux autres particularités des pulsations cardiaques; dans aucun cas peut-être, nous le répétons, le pouls n'est aussi caractéristique que dans la maladie décrite pour la première fois par Corrigan.

Dans l'insuffisance aortique simple (non accompagnée de rétrécissement de l'orifice aortique ni de lésion de l'appareil valvulaire mitral), le pouls est rapide, ample et mou; il n'est point rigoureusement fort, comme on l'a dit et écrit bien souvent, alors même que l'hypertrophie excentrique du ventricule gauche soit grande. Le pouls fort réunit deux caractères, celui d'être large et celui d'être dur. Dans la maladie de Corrigan le pouls est mou, se déprime avec facilité, offre une petite résistance aux doigts qui le compriment. On ne doit donc pas le dire fort dans le sens rigoureux du mot. La vélocité exagérée de la pulsation, c'està-dire la rapidité avec laquelle l'artère frappe les doigts,

jointe à son amplitude, est, à notre avis, ce qui a fait dire

qae le pouls est fort (ample et dur). Je vous ai dqà plusieurs fois fait distinguer d'une manière pratique ces caractères du pools.

Le pouls prèseole, dans beaucoup de cas, une particularité de grande valeur diagnostique, parce qu'elle est presque exclusive à l'iosufBsance aortique : nons voulons pai4^ du pouls que nous avons appelé récurrent. Ici l'artère, après avoir frappé les doigts qui l'explorât, s'abaisse subitement et la colonne sanguine recule, les doigts sentent alors cette rétrocession du sang. Les anglais appellent ce pools jerking pulse^ puise of unfilled arteries^ et le considèrent comme caractéristique de l'insuffisance aortique, ce qui n'est pas complètement exact, parce qu'il se produit aussi, bien que plus rarement et d'une manière moins prononcée, dans les anévrysmes de la crosse de l'aorte.

Permettez-moi de vous rappeler, messieurs, que le pouls récurrent n'est pas le même que le pouls dicrote, qui s'observe dans beaucoup de maladies et même chez quelques individus dans Tétat physiologique. Le pouls dicrote o£fre de caractéristique le rebondissement, c'est-à-dire qu'à chaque diastole artérielle, au lieu d'un choc unique, il y en a deux qui se succèdent avec rapidité. Les auteurs ont comparé ce pouls à la repercussion du marteau sur l'enclume.

Comme vous le savez déjà par votre observation personnelle, le pouls est plus fréquent et devient plus ample, plus rapide, et par fois comme agité, quand on élève le bras, surtout perpendiculairement au côté de la tête: c'est un phénomène fréquent dans T insuffisance aortique simple, mais non constant; et il y a d'excellents observateurs qui n'ont pas eu l'occasion de le constater.

Le pouls ne se présente pas toujours avec ses caractères propres; avec TiusufiSsance aortique il peut coexister d'autres maladies, même du cœur, qui le modifient plus ou moins.

Lé pouls est ordinairement régulier; cependant à la période ultime de la maladie, il offre parfois une irrégularité très-notable.

Quelle est la cause, la pathogénie des caractères et des particularités que le pouls présente dans rinsufSsance aortique?

Elle est toute dans Tanatomie et la physiologie pathologiques. Le ventricule gauche (ordinairement hypertrophié et dilaté), provoqué par le sang qui lui arrive de l'oreillette et de l'aorte, projeté avec violence et rapidité dans le système artériel l'onde sanguine (ordinairement plus abondante), d'où la dilatation grande et rapide des artères, laquelle se traduit par un pouls plus large et vèloce; le reflux du sang ou le manque de son appui habituel dans les valvules sigmoïdes, contribuent à la vélocité du pouls ce qui rend plus rapide, plus prompte la rétraclion ou systole artérielle par suite de la diminution de la résistance que lui oppose le sang privé de cet appui.

Le reflux du sang, la diminution de la tension artérielle, la flaccidité des artères et parfois aussi leur dilatation exagèrent ces phénomènes et rendent le pouls mou. La rétraction ou systole rapide et énergique de l'artère, surtout quand elle est dilatée, rend très-perceptible le reflux, la rétrocession ou recul du sang, d'où le poul récurrent, qui sera d'autant plus prononcé, toutes choses égales d'ailleurs,

que l'hiatus du passage du sang dans le ventricule gauche

12i LEÇONS CLINIQUES SUR LES MALADIES DU COEUR

sera plus grand. L'éléyation du bras Tavorisant ie reflux et rendanl dès lors plus fort le choc des deux colonnes sanguines, augmentera Tamplear et la récurrence du pouls dans celte situation, ce qui n'est pourtant toujours très manifeste. La fréquence plus grande du pouls a sa raison d'être dans la dilatation du système vasculaire, surtout du système veineux périphérique, ce qui diminue la tension du sang, en augmentant la réplétion plus prompte du ventricule gauche par Tafflux du sang de deux côtés opposés, d'où il résultera des contractions plus fréquentes du cœur pour se désemplir.