QUATORZIEME LEÇON
Sommaire. — Signes obtenus par Tauscultation du cœur; deux bruits anormaux; seulement le second appartient à l'insuffisance aortique; causes de ce fait et de la coexistence des deux bruits ; caractères du bruit diastolique; causes de ses variétés; intensité, étendue, propagation, aire du maximum d'intensité, durée, ton et timbre du bruit
• anormal ; bruit de va-et-vient, ses earactères, fréquence et valeur dia-
. gnostique ; rhy thme acoustique et moteur du cœur.
Messieurs,
Nous nous sommes occupés des symptômes obtenus par Finspection, la palpation et la percussion; cette leçon va être consacrée aux signes fournis par l'auscultation. Nous étudierons en premier lieu les bruits anormaux du cœur, puis ceux des artères.
Chez les malades qui ont fait l'objet de nos leçons cliniques, vous avez entendu deux bruits anormaux du cœur, Tun au premier temps (systolique), l'autre au second (diastolique) de la révolution cardiaque. On pourrait en conclure que ces deux bruits appartiennent à l'insuffisance aortique. Il n'en est, cependant, pas ainsi ; des deux bruits, le second seul se lie à cette maladie; le premier se rattache au rétrécissement de Toriflce aortique ou aux altérations valvulaires, qui peuvent ou non produire le rétrécissement. La raison s'en présente tout naturellement. Le reflux du sang de l'aorte vers le cœur s'effectuant au second temps ou dilatation ventriculaire, et le premier bruit se produisant
dans le temps de la systole du même ventricule, il est évident que ce bruit (le premier) ne saurait être dû au fait d'une insuffisance aortique proprement dite. Cependant Texistence des deux bruits anormaux est très-fréquente dans l'insuffisance aortique, parce que la cœxistence des circonstances mentionnées avec la maladie de Gorrigan est aussi très-fréquente. De là vient probablement la raison pour laquelle quelques auteurs mentionnent le double bruit aortique comme symptôme de l'insuffisance des valvules sigmoides de l'aorte, ce qui n'est pas entièrement exacte.
Les faits particuliers à notre observation permettent d'établir ces propositions :
1.® Un bruit anormal diastolique est constant dans l'insuffisance aortique; cette maladie^ quand elle est bien cens* tituée, n'existe pas sans aucun bruit anormal. Il pourra cependant faire défaut si le reflux du sang dans le ventricule gauche est si faible, si lent qu'il ne détermine point de vibrations ou de frottements, ce que nous n'avons pas encore observé ;
!2.® Dans l'insuffisance aortique pure (sans altération vaU vulaire ni sténose de Torifice respectif) il constitue l'unique bruit perceptible ;
3.^ Dans l'insuffisance aortique simple, sans rétrécissement de l'orifice respectif, mais avec légère altération valvulaire, il se produit deux bruits anormaux, le systolique et le diastolique, dans les ^/i des cas ; soit dans la proportion de 78 pour 100;
4.^ Dans l'insuffisance aortique avec rétrécissement de Torifice respectif, l'existence de deux, bruits anormaux, le systolique et le diastolique, est constante.
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Le signe acoustique de Tinsuffisance aortique est donc un bruit anormal au second temps de la révolution cardia-* que, lequel ofire son maadmum dMntensité dans le troisième espace interchondral droit et dans la portion correspondante du sternum^ et se propage dans l'aorte ascendante et la crosse, où il est ordinairement renforcé d'une certaine rësonnance.
Dans la plupart des cas, il consiste en un bruit de souffle doux, sans rudesse sensible; il est cependant très-variable en ce qui concerne son intensité, ton, timbre et durée, non seulement chez divers individus, mais encore chez les mêmes sujets en différentes occasions. Et il fallait le supposer ainsi, attendu les modincalions très-variées que peut présenter chacune des altérations anatomiques primordiales, telles que la conformation des valvules, leur degré de tension, de rugosité, la nature de l'incrustation ou dégénérescence, etc., circonstances qui doivent nécessairement modifier les bruits. Il y a d'autres conditions, extrinsèques à l'appareil valvulaire, qui peuvent agir dans le même sens, bien qu'à un degré moindre, ainsi l'asystolie, la dilatation et l'hypertrophie cardiaque, la force rétractile des artères, l'état du sang et les perturbations nerveuses.
Il est extrêmement rare que le bruit anormal diastolique de l'insuffisance aortique présente les caractères des bruits de lime, de scie et de râpe, lesquels sont si fréquent dans les cas de rétrécissement des orifices artériels du cœur; cette différence s'observe dans un même orifice et avec les mêmes altérations valvulaires qui déterminent l'insuffisance et le rétrécissement aortiques. La raison de ce fait se trouve dans la grande différence de force impulsive du sang dans
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les deux cas, dans i*énergie variable avec laquelle le sang traverse roriPice dans le premier temps (rétrécissement) et dans le second (insuffisance); dans le premier, le frottement ou les vibrations du sang et des valvules altérées, sont suffisamment forts pour produire le bruit de scie et ses variétés, et dans le second, ils ne le sont pas assez; de là absence de rudesse du bruil diastolique. Cette explication est d*autant plus plausible quil est certain que toutes les circonstances de nature à exagérer cette cause différen* tieile des deux bruits (systolique et diastolique), rendront encore plus sensible cette différence, telles seraient Texer*' cice, la marche, les efforts, les impressions morales, etc., qui augmentent temporairement Taction du cœur et la rapidité de courant sanguin. On peut établir, en principe, que le bruit de scie et ses variétés (bruit de lime et de râpe), siégeant dans Torifice aortique, est caractéristique
d'un rétrécissement de ce dernier ou d'altérations des valvules aortiques telles qu'il en résulte une surface inégale, tandis que le bruit de souffle ou de soufflet appartient à Tinsuffisance aortique.
Le bruit de souffle diastolique do l'insuffisance aortique est ordinairement faible comme je vous l'ai dit; mais parfois, il acquiert une telle intensité, qu'il est perceptible à quelque distance du thorax, moyennant un petit intervalle entre l'oreille de l'observateur et la poitrine du malade ou le stéthoscope appliqué sur celle-ci.
Ce bruit est perceptible, le plus souvent, dans la région
précordiale, le long du sternum, depuis l'appendice xy-
phoïde jusqu à la fossette sus-sternale, et au côté droit du
sternum depuis le quatrième cartilage costal jusqu'au se^-
cond ou même au premier; il est plus prononcé vers la base du cœur que du côte de son sommet, où il est parfois imperceptible.
Ce bruit se propage vers l'aorte ascendante et la crosse, s'ëtendant fréquemment vers Tépigastre, par toute la face antérieure du thorax, et s'amortissant par les faces latérales et la face postérieure.
Toutes les conditions, même extrinsèques au cœur, qui favorisent la propagation des sons, augmentent encore retendue du bruit anormal, telles l'imperméabilité pulmonaire, les épanchements pleurétiques, les tumeurs de la cavité thoracique, la maigreur du malade, etc.
En cardiopathologie, messieurs, c*est un point capital que la détermination de Taire ou siège de la plus grande iotensHé du bruit anormal, parce qu'elle est très-souvent la clef du diagnostic.
En prenant pour base notre observation personnelle, nous avons depuis très-longtemps établi que c'est dans l'aire comprise dans le troisième espace interchondral droit , et la portion correspondante du sternum, que le bruit de l'insuffisance aortique o£fre son maaimum d'intensité. De là ce bruit se propage encore avec intensité vers la partie supérieure de la poitrine dans l'aorte ascendante et la crosse, où il est ordinairement renforcé d'une certaine résonnance, laquelle est fort prononcée quand ces deux sections de l'aorte sont dilatées. Mais notez, messieurs, que malgré cette résonnance, le bruit primitif n'est pas ici aussi distinct, aussi bien accentué que dans l'aire sus-indiquée. Et si nous cherchions à circonscrire encore davantage le point où ce bruit parait plus distinct, mieux caractérisé et plus super-^
ficiel, nous le Axerions, d'après notre observation personnelle, dans le troisième espace interchrondral droit.
L'anatomie, messieurs, nous semble donner la raison de ce point du maximum d'intensité du bruit. En effet, Torifice aortique étant sur un plan postérieur et un peu à droite de Torifice pulmonaire, de sorte qu'une partie de sa circonférence est antérieurement couverte par la chambre pulmonaire du ventricule droit, il eu résultte qu'il est, en cet endroit, plus profond, plus éloigné de la paroi thoracique qu'un peu au dessus et à droite où il est libre, plus superficiel, plus voisin du troisième espace intercostal droit; c'est pour cela que le bruit doit aussi se produire plus distinct et plus superficiel, et paraître se faire sentir immédiatement sous l'oreille. Il arrive, que l'appareil valvulaire de l'artère pulmonaire étant intact, le son respectif diastolique doit être normal et pourra, par la proximité des deux orifices, modifier un peu le bruit anormal aortique, principalement quand celui-ci sera faible, ce que Ton ne rencontrerait pas aussi facilement dans les points libres immédiatement au dessus de Torifice pulmonaire. Cette proximité des deux orifices (aortique et pulmonaire) explique également porquoi, dans quelques cas, on entend le bruit diastolique de rinsuflisance aortique comme composé de deux sons distincts, produits simultanément.
De Taire du maximum d'intensité le bruil anormal va en diminuant de force dans toutes les directions, la différence étant beaucoup plus forte vers le sommet du cœur et vers le côté gauche du thorax que vers la base et le côté droit.
Le bruit anormal, bien qu'il soit produit au second temps, se prolonge plus ou moins par le grand silence et arrive
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parfois à le remplir presque entièrement. Unissant un peu avant la manifeslation du premier bruit suivant, La cause de cette prolongation du bruit anormal est, selon nous, dans le mécanisme même de sa production. Effectivement^ le bruit anormal étant dû au reflux du sang dans le ventricule gauche sous l'influence de la rétraction artérielle, et celle-ci étant plus durable que la diastole artérielle, il s'en suit que le bruit qui accompagne cette rétraction artérielle sera aussi plus prolongé, sa durée variant comme celle de la rétraction artérielle, laquelle continue pendant le grand silence de la révolution cardiaque, jusqu'à ce qu'une nouvelle ondée sanguine soit projetée dans l'aorte par le ventricule gauche.
Le ton du bruit de l'insuffisance aortique est ordinairement grave; il offre cependant beaucoup de variétés, arrivant parfois à atteindre un haut degré d'acuité. Ces variétés de ton dépendent de l'épaisseur et de la rigidité des valvules, du diamètre de l'ouverture ou orifice que les mêmes valvules laissent entr'elles, de la force de rétraction des artères, etc.
Je vous ai dit, messieurs, que le bruit anormal cardiaque de l'insuffisance aortique se produisait au second temps, isochrone avec la diastole veutriculaire. En effet, ce bruit apparaît et disparait avec l'insuffisance aortique, il est constant dans cette maladie, pourvu que le reflux du sang se fasse avec une certaine énergie, qui peut faire défaut à la période ultime de l'affection.
Mais les praticiens ayant fréquemment noté deux bruits anormaux, nés dans l'orifice aortique, dans la maladie de Corrigan sans rétrécissement appréciable de cet orifice.
ont supposé que les deux bruits appartenaient à rinsufli^ sance aortique. Le dr. Gendrin attache tant dlmportance au double bruit, auquel il a donné avec Waltson le nom de bruit de va-et-vient, qu'il le présente comme un vërita« ble signe pathognomonique de Tinsuflisance aortique ou dd l'insuffisance pulmonaire.
Je vous ai déjà dit, messieurs, que la théorie et la pratique repoussent entièrement cette opinion! la première montre l'impossibilité d'attribuer à un fait, qui se vérifie au second temps de la révc^lution cardiaque, un phénomène qui se passe au premier temps, qui le précède; la seconde prouve 1 absence du premier bruit dans beaucoup de cas, et toutes les fois que les valvules aortiques ne présentent pas une grande altération ou ne rétrécissent pas rorifice aortique; bref, dans les cas d'insuffisance simple, pure suivant l'expression de Charcelay, et dont nous avons déjà observé et décrit divers cas.
Le premier bruit n'a aucun rapport avec l'insuffisance aortique proprement dite; il se manifeste que celle-ci existe ou non; sa cause réside dans le passage du sang, lancé par le ventricule gauche au premier temps, à travers l'orifice rétréci ou sur les valvules altérées; et c'est pourquoi ce bruit est d'autant plus fort et rude (bruit de scie et ses variétés), qu'il y aura plus d'énergie dans la contraction ventriculaire, et plus d'inégalités à la face cardiaque des valvules aortiques.
Le bruit de va-et-vient, rapporté à loriflce aortique, révèle l'insuffisance aortique avec une altération valvulaire prononcée, qu'il y ait ou non rétrécissement de cet orifice. Mais l'absence de ce bruit n'entraine pas l'absence de l'in-
suffisance aortique. Ainsi le bruit de va-et-vient ne saurait, à lui seul, constituer un signe pathogoomonique de Tinsuffisance aortique.
Les deux bruits perceptibles dans FinsuflQsance aortique se distinguent bien Tun de l'autre par le temps auquel ils ODl lieu, par leur timbre, ton, intensité et durée. Le pre* mier est systolique, synchrone avec la systole ventriculaire, le choc du cœur et le pouls (abstraction faite du petit inlervalte qui sépare celui-ci de la contraction ventriculaire); il consiste en un bruit de souffle [Ans ou moins rude (bruit de lime, scie ou râpe), fort, grave et rapide. Le second est diastolique, synchrone avec la dilatation ventriculaire et la rétraction artérielle, consiste en un bruit de souffle ou de soufflet ordinairement sans rudesse, moins fort, moins grave, plus durable.
Par Tauscultation, vous pouvez, messieurs, apprécier aussi le rhythme acoustique et moteur du cœur. Ce rhythme est ordinairement régulier, c'est-à-dire que le même nombre de mouvements et de bruits, se vérifie par temps égaux, que ces mouvements et bruits se succèdent dans le même ordre et à des intervalles égaux, se correspondant en durée et en intensité. Il peut, toutefois, se produire quelques irrégularités, lesquelles néanmoins ne se rapportent pas directement à 1 insuffisance aortique; elles se produisent dans cette maladie comme dans toute autre, même étrangère à l'appareil circulatoire. C'est ainsi que nous avons observé l'intermittence, Vataxie ou tumulte, et le triple ou quadruple bruit à chaque période ou révolution cardiaque. Il y a une irrégularité sur laquelle je désire appeler votre attention; elle consiste en ce que le battement
cardiaque d'une période a lieu avant le temps habituel, il se constate plus prématurément que les autres; il en résulte une diminution du silence qui le sépare du battement précédent, et une augmentation du silence consécutif; on observe dans le pouls un phénomène analogue.
Cette irrégularité, que quelques médecins ont bien à tort, selon nous, appelée pouls intercadent, peut se représenter à peu près de la manière suivante :
Rhythme normal.
l*' temps â* temps 3* temps i*' temps 2* temps 3* temps
^aj'. f j
i* bruit 2* bruit
i« bruit 2* bruit
Rhythme anormal.
1«r temps 2* temps 3* temps l*** tempe 2* temps 3* temps
^rir 7: y y
i*' bruit 2« bruit
i" bruit 2« bruit 1" bruit
!•' temps V temps 3* temps 1*'' temps 2* temps 3* temps
1"^ bruit 2* bruit
1" bruit 2* bruit l»-^ bruit
Ces irrégularités du rhythme cardiaque, n'étant point spéciales à Tinsufiisance aorlique, ne sauraient constituer un signe de cette maladie.
Voilà, messieurs, ce qai nous parait le plus importan ta vous faire conoaitre sur Tauscultation du cœur. Passons à rëtude de Tauscultatiou des artères; ce sera le sujet de notre prochaine leçon.
