QUINZIÈME LEÇON

Sommaire. — Signes obtenus par l'auscultation des artères ; un ou deux bruits anormaux ; leur fréquence, cai'actères, causes de l'absence du second bruit ; représentation des deux bruits ; mécanisme de la production des deux bruits anormaux; théories, leur analyse; valeur diagnostique des bruits anormaux dans l'insuffisance aortique ; explication des effets de la compression stéthoscopique et digitale sur les deux bruits et les deux vibrations artérielles ; explication du moyen d'obtenir le maximum d'intensité de ces phénomènes « tableau clinique de rinsuf&sance aortique ; considérations générales.

Messieurs»

Chez les malades atteints d'insuffisance aortique que nous avons observés ensemble, vous avez toujours noté un ou deux bruits anormaux dans les gros vaisseaux. Bien que l'existence de quelque bruit anormal artériel soit très-fré^ quente dans cette maladie, ce bruit n'est cependant pas constant. D'après nos observations cliniques il se manifeste 91 fois sur 100.

Le bruit anormal des artères, dans l'insuffisance aortique, est perceptible, tantôt pendant la dilatation artérielle seulement, tantôt durant la dilatation et la rétraction artérielles simultanément (double bruit artériel), tantôt durant la rétraction des artères seulement. C'est dans ce même ordre que nous avons noté la fréquence de ce bruit anormal, qui est dans le premier cas (bruit unique synchrone à la dilatation artérielle) dans la proportion de 75 pour 100,

dans le second (deux bruits, un synchrone à la dilatation, et Tautre à la rétraction artérielles de la même révolution cardiaque) dans la proportion de 20 pour 100, et dans le troisième (un seul bruit synchrone à la rétraction artérielle) dans le rapport de 5 pour 100, bien entendu, nous le répétons, diaprés nos observations personnelles.

Ainsi donc, en raison de la fréquence de quelque bruit artériel anormal (95 ^fo), il est logique de placer ce phénomène acoustique parmi les symptômes de Tinsuffisance aortique.

Le bruit anormal, simple ou double se manifeste dans les artères de grand et de moyen calibre, en suivant ordinairement cet ordre de fréquence: aorte ascendante et crosse, carotides et sous-clavières, humérales, crurales, radiales, cubitales; nous l'avons également perçu dans les artères de moindre calibre, telles la pédieuse, Farcade palmaire, etc. Dans Taorte abdominale, on perçoit aussi trèssouvent le bruit anormal, ordinairement diastolique tout simplement. Notez, messieurs, que nous nous rapportons ici à l'auscultation simple, sans compression des artères avec le stéthoscope ou avec les doigts.

Les caractères des bruits artériels anormaux diffèrent, comme ceux du cœur, selon le temps auquel ils se produisent. Le premier bruit, c'est à dire isochrone à la dilatation ou diastole artérielle est un bruit de soufflet plus ou moins rude, parfois un véritable bruit de lime, de scie ou de râpe, plus ou moins grave et ordinairement rapide. Le second bruit, isochrone à la rétraction ou systole arlérielle, est, au contraire, un souffle mou, un léger bruit de souffle sans rudesse, moins grave et moins intense que le

précédent. Cette grande différence dans Tintensité des deux bruits et la circonstance que le plus faible (le second) se produit à la suite du plus fort (le premier), font que le second bruit (isochrone à la systole artérielle) échappe fort souvent à l'auscultation; et il y a des médecins qui ne sont pas encore parvenus à le percevoir; quelques uns même sont arrivés à douter de son existence. Pour les mêmes raisons, le second bruit artériel est plus prononcé, quand il est unique, sans être précédé du premier.

Le bruit artériel anormal, comme nous Tavons dit, est ou simple, unique, ou double, à chaque révolution cardiaque. Dans le premier cas le bruit se produit, soit durant la dilatation artérielle, et on entend alors un bruit de souflOe plus ou moins rude, suivi d une pause ou silence pendant la rétraction artérielle, conune on le voit dans la mesure suivante :

!•' temps i* temps 1*** temps 2* temps

tchou tchou

soit durant la rétraction artérielle, étant précède d'un temps aphone pendant la dilatation; on perçoit alors Texpansion ou choc rapide de Tartère sans bruit, et bientôt après (moyennant un très-petit intervalle) le bruit anormal qui va en s'amortissant jusqu'à ce qu'une nouvelle dilatation artérielle vienne l'interrompre et commencer une autre période, ce que nous représentons de la manière suivante:

t«r temps 2* temps

l*r temps 2« temps

foa

fou

Dans le second cas le double bruit artériel est constitué par deux bruits dont Tiin, le premier, accompagne la dilatation de l'artère, et l'autre, le second, la rétraction du même vaisseau, les deux temps du rhythme artériel venant ainsi à être occupés par deux bruits anormaux avec les caractères déjà indiqués, ainsi qu'on le voit dans les mesures cidessous :

1«r temps 3* temps

tchou fou

V temps 2« temps

tchou

fou

Ces faits concernant les bruits artériels, étant admis, recherchons quel est le mécanisme de leur production.

Il règne une grande controverse sur le mécanisme de la production des bruits de souffle; beaucoup d'expériences ont été faites pour éclairer la question qui, aujourd'hui encore, n'est pas entièrement résolue.

Deux théories, celle de la vibration des liquides en circulation et des solides qui les contiennent, et celle du frottement de ces liquides sur les parois des canaux qu'ils parcourent, se disputent la préférence. Il serait inopportun, messieurs, de vous présenter ici le développement et Tana-

SITR LES MALADIES DU COErR 181

lyse circonstanciée de ces théories que vous connaissez d'ailleurs par vos études de pathologie générale. Nous dirons donc quelques mots à peine sur ce sujet et en particulier sur ses rapports avec I insufSsance aortique.

En 1834 le dr. Corrigan, qui le premier a trace le tableau symplomatique et caractéristique de la maladie à laquelle on a depuis donné son nom, en se fondant sur ses expériences personnelles, adopta la théorie des vibrations. Selon ce célèbre professeur de Dublin, deux conditions sont nécessaires pour produire le bruit de souffle artériel: 1.* mouvement du sang sous forme de courant, remplaçant son mouvement uniforme, qui détermine des vibrations dans les parois des cavités où il se meut; 2.^ diminution de la tension des parois des- artères ou des cavités du cœur, ce qui permet que ces parois vibrent facilement sous Tinfluence de3 courants irréguliers du liquide qu'elles contiennent. Ce sont ces vibrations qui, perçues par l'auscultation, constituent le bruit de souffle et ses variétés, et par le toucher la vibration ou le frémissement artériel.

Les drs. Bouillaud, Aristide Guyot, Beau et autres rejetèrent l'explication du dr. Corrigan, et préférèrent la théorie du frottement exagéré du sang sur les parois des artères et sur le rebord de l'ouverture que forment l.'s valvules quand elles sont insuffisantes ou produisent le rétrécissement. Dans cette théorie, les bruits anormaux, cardiaque et artériel, synchrones avec la systole du cœur, seraient dûs au frottement du sang projeté par le ventricule gauche» sur les valvules sigmoïdes et sur les parois des artères; et les bruits synchrones avec la diastole cardiaque résulteraient du frottement du courant sanguin de retour sur le

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rebord de Thiatus de rinsufDsance valvulaire et sur les parois des artères. Le dr. Beau est arrivé à établir que ce frottement a pour cause le manque de proportion entre l'ondée sanguine et le calibre ou capacité des cavités qu'elle parcourt, cette disproportion provenant ou d'une au,:;mentation réelle de l'onde sanguine, ou d une diminution de capacité des cavités.

La théorie du frottement est très-séduisante et a conquis beaucoup de prosélytes, non seulement parce que la sen-

sation tant acoustique que tactile ressemble considériiblement à celle que détermine le frottement de deux ct>rps, mais encore parce que ces phénomènes (bruit de SDuflle et vibration des artères et du cœur) se modifient en intensité et tonalité avec les conditions qui modifient le frottement.

La théorie des vibrations des liquides et de leur transmission aux parois des vaisseaux ou cavités que ces liquides parcourent, expliquant également la production des phénomènes, on a fait l'adoption des deux théories qui ne paraissent point offrir d'incompatibilité.

Mais Poiseuille, d'après le dr. Marey, ayant établi par une série de travaux que le sang en circulation ne pourrait déterminer de frottements, et Chauveau ayant expérimentalement démontré que les rugosités existant dans l'intérieur d'un tube ne sauraient produire un bruit de souffle, on a abandonné la théorie du frottement et l'on a préféré la théorie des vibrations des liquides, vibrations qui peuvent se transmettre aux parois des vaisseaux.

On a établi, comme condition pour la prodution du bruit de souffle, qu'il faut un courant sanguin rapide dans un point de l'appareil vasculaire; pour que ce courant rapide

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se prodoise, il Taat en général» que le sang passe d*une partie étroite dans une autre plus large où il rencontre une pression inférieure h celle existant au dessus du rétrécissement. Cependant Weber a obtenu des bruits de souffle dans des tnt)es de calibre uniforme, dans lesquels il avait fait passer un courant de liquide avec une grande upidité; quand il y a rétrécissement, le bruit se produit dans le point où le liquide passe de la partie étroite dans la partie large *.

Telle qu'elle est, la théorie de la vibration peut rendre compte, comme nous Tavons vu, des phénomènes acoustiques et tactiles; de plus, elle est mieux harmonisée avec les idées généralement reçues. Malgré cela il n'y a pas assez de raison pour mettre de côté la théorie du fn ttement, qui peut réellement avoir lieu. Les deux théories lo^i d'être incompatibles peuvent s'aider réciproquement.

Mais le point capital et véritablement utile pour le diagnostic, c'est la détermination exacte des phénomènes, - omme nous l'avons déjà fait, des conditions dans lesquelles ils se produisent, et de leur valeur dans le diagnostic de la maladie, dont nous nous sommes occupés.

Le bruit artériel anormal^ dans l'insuffisance aortiijue, est simple (unique) on double; dans le premier cas il est diastolique (synchrone à la diastole artérielle) ou systoli(|ue (synchrone à la systole artérielle); dans le second, il est d nstolique et systolique. Dans toutes ces circonstances le I mit anormal n'a point une égale valeur dans le diagnostic de IMn-

* Marey, Physiol, méd, de la circulation du sanf, pa^. 468, P^iris,

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riorité de Tauscultation des carotides et sous-clavières, relativement aux crurales, outre qu'elle est moins incommode et plus facile.

La compression de Tartère au dessus du stéthoscope rend le premier bruit ou diastolique beaucoup plus intense, non seulement par le rétrécissement du tube artériel (comme dans le cas antérieur de simple pression stéthoscopique), mais encore parce que le sang passe dans un espace plus large on il se renforce d'une certaine résonnance et sur lequel est appliqué l'instrument acoustique. Dans les mêmes conditions le second bruit artériel ou systolique augmente atfôsi d'intensité, mais cependant moins par la raison déjà exposée et parce que l'oreille est appliquée au dessous du point comprimé, dans le sens opposé à celui du courant sanguin, et dans lequel se fait la propagation du son, ce qui est exactement l'inverse de ce qui arrive avec le premier bruit. Il convient de remarquer que malgré cet accroissement d'intensité le second bruit parait quelquefois moins prononcé et peut même être imperceptible, ce qui s'explique par la grande intensité du premier bruit qui masque le second.

La compression au dessous du stéthoscope augmente l'intensité du second bruit et peut même le rendre perceptible, alors qu'il ne l'était pas auparavant. La raison en est simple: il y a un rétrécissement du tube artériel, qui favorise la production du son, et l'auscultation est faite dans un endroit plus large du tube, immédiat au rétrécissement, et dans la direction de la propagation du son. Le premier bruit augmente aussi d'intensité, mais cet accroissement, dans quelques cas, n'est pas entièrement ou même

jamais apprécié par l'ouïe, parce qu'il est placé au dessus du rétrécissement dans le sens opposé à celui de la transmission du premier bruit.

Dans d'autres cas ce premier bruit ou diastolique est, malgré tout, trés-intense, arrivant même à obscurcir le se* cond bruit.

Tout ce qui a été dit est applicable, muiatù muiandis^ au frémissement artériel, dont l'origine ou cause est la même que celle des bruits artériels. Il est également facile de donner la raison, par laquelle le maocimum d'intensité des bruits et des frémissements strtériels s'obtiennent, comme je vous l'ai montré, par la combinaison des com* pressions stéthoscopique et digitale.

Les bruits artériels anormaux, soit obtenus par la simple auscultation, soit perceptibles à l'aide de la compression, présentent, comme vous le savez, des modifications d'intensité et de tonalité en rapport avec la force expulsive du cœur, sa rapidité, force retractile des artères et conditions physiques de ces vaisaeaux.

Quelques médecins ont supposé que les bruits artériels anormaux étaient une pure et simple propagation des bruits produits dans le cœur; cette transmission se faisant par intermédiaire de la colonne du sang qui parcourt les artères. Us apportent à l'appui de cette opinion ce fait que les bruits s'éteignent à mesure qu'on les observe plus loin du cœur et de l'origine des vaisseaux.

Cette manière de voir s'écroule en présence des considérations que nous avons exposées sur les bruits anormaux des artères. Le fait, sur lequel elle se base ne la justifie

en aucune façon, car le bruit peut s'affaiblir i l'extrémité

périphérique du système artériel sans qu'il en doive nécessairement résulter que Forigine en soit au cœur, puisque la force et la rapidité de l'ondée sanguine, qu'elle soit poussée par le cœur ou par la rétraction artérielle (celle de retour), sont d'autant plus prononcées que cette ondée est plus rapprochée du cœur ou de l'origine centrale des artères, et vice-versa. Par conséquent, les bruits qui se rattachent à ces conditions, diminueront d'intensité, arriveront même à disparaître, dans les artères les plus éloignées du cœur.

Du reste, cette opinion, si absolue que la présentent ses défenseurs, est contraire auK faits cliniques, qui sont la véritable pierre de touche. En effet, chez les malades où le bruit de souffle a été seulemeru perceptible dans le cœur au second temps, nous entendons distinctement dans les gros vaisseaux du cou et des membres le premier bruit artériel (tantôt seul, tantôt suivi du second). Il est donc évident que le premier bruit artériel ne pourrait être la propagation du second bruit cardiaque^ puisqu'il est postérieur au premier.

Les bruits anormaux, quelle que soit leur origine, se propagent plus ou moins, comme un son quelconque, suivant les conditions de conductibilité des corps circonvoisins ; mais cela n'a rien de commun avec la production du bruit, et n'empêche point que celui-ci prenne naissance là où il rencontre des conditions convenables.

Nous terminerons cette leçon en vous présentant quelques considérations qui pourront vous être utiles dans la pratique de la cardiopathologie.

Comme vous devez Tavoir remarqué, tous les symptô-

mes observés chez les malades affectés d'insuffisance aor* tiqne n'appartiennent pas rigoureusement à cette maladie, ils n'en sont pas non plus la conséquence immédiate : ils expriment tout simplement des lésions variées qui la produisent, ou des lésions concomitantes, pour la plupart secondaires. Ces symptômes ne peuvent dès lors caractériser l'insuffisance aortique; cependant ils ont une certaine importance sémèiologique, comme vous Tavez vu.

C'est pour la même raison que nous avons analysé chacun des symptômes et que nous avons eu le soin de séparer ceux dont l'ensemble caractérise l'insuffisance aortique, de ceux qui se rapportent à d'autres maladies, ou sont secondaires.

Les maladies du cœur, ainsi que celles des autres organes, n'ont point un symptôme pathognomonique pour chacune d'elles; c'est pourquoi nous jugeons vicieuse la méthode d'apprécier la valeur diagnostique du tableau symptomatique d'une maladie d'après l'importance de chacun de ses symptômes isolément. Si par l'appréciation de chaque symptôme isolé la maladie ne reste pas bien caractérisée cliniquement, il n'en est plus de même quand on considère l'ensemble de ses symptômes.

L'auscultation et la percussion nous donnent, certainement, les éléments les plus précieux pour le diagnostic des maladies du cœur; aussi devons-nous nous exercer dans la pratique de ces deux féconds moyens d'exploration ; ce n'est qu* ainsi qu'ils inspirent confiance à ceux qui les emploient. Mais, dans un grand nombre de cas, la connaissance exacte de la maladie exige la recherche des signes fournis par l'inspection et la palpation, ainsi que l'acquisition

des symptAmes généraux. C'est en réunissant toutes ces données, messieurs» c'est en les appréciant à leur juste valeur, que vous arriverez à inscrire dans le chapitre du diagnostic l'espèce morbide cardiaque. En procédant de cette façon, vous reconnaîtrez que les maladies du cœur, malgré la communauté de beaucoup de leurs symptômes, ont des tableaux caractéristiques. La difSculté est toute dans la connaissance rigoureuse, exacte, des symptômes, ce qui s'obtient par une pratique assidue et bien dirigée et avec une éducation convenable des sens.

L'observateur qui se contente de savoir tout simplement, par exemple, que dans le cœur se produit un bruit anormal, ou qui arrive même à déterminer le temps auquel il a lieu, ne pourra jamais diagnostiquer les maladies du cœur.

Mais celui qui n'aura pas été aussi superficiel, qui poussera plus loin son investigation, notera toutes les particu* larités du phénomène, tout ce qui, dans le cas supposé, a rapport au timbre, à la tonalité, à l'intensité, à la durée, à l'étendue, à la direction de la propagation et aux points de la plus grande intensité du bruit, celui-là pourra distinguer le bruit relatif à l'insuffisance aortique, du bruit qui prend sa source dans les orifices pulmonaire et auriculoventriculaire du cœur.

C'est en procédant ainsi que l'on arrive à établir le cadre clinique de l'insuffisance aortique, qui est constitué par les symptômes suivants:

1.^ Pulsations larges, rapides, visibles, des principales artères, particulièrement des carotides et sous-clavières.

2.^ Locomotion artérielle, surtout dans les carotides, sousdavières et humérales.

SUR LES MALABICS BU GOSUR 191

3.® Poals large, rapide, fréquent, régulier et récarreot, devenant plus ample et s'agitant^ quand le bras est élevé perpeadiculair ement.