Quand l'insuffisance est pure, simple

3.® Quand elle se produit presque subitement. Dans ces trois circonstances, c'est le premier souffle des deux qui composent le double souffle artériel, qui manque souvent, et le second seul se manifeste. Il importe de remarquer que, si le premier souffle existait déjà, on entend alors le double souffle; mais, dans ce cas, le premier n'appartient pas rigoureusement . à l'insuffisance proprement dite.

4.^ Quand l'insuffisance est compUquée d'autres maladies du cœur, surtout de l'orifice mitral, c'est le second souffle qui manque alors fréquemment, et le premier seul s'entend.

5.® Quand il y a asystolie remarquable, il peut arriver que l'un des deux bruits manque» le premier ou le second, et même les deux à la fois; il y a alors absence de tout bruit anormal, aussi bien dans les artères que dans le cœur.

6.^ Enfin, il y a des circonstances encore mal déterminées, mais positives, dans lesquelles les malades ne présentent, de temps en temps, aucun souflQe, pas même le premier.

Nous possédons des observations cliniques incontestables, dont l'exactitude a été vérifiée par Tautopsie, qui prouvent clairement les faits ci-dessus posés. Récemment encore, une des malades qui a fait le sujet de mes conférences cliniques, et chez laquelle personne, ni moi, ni les élèves, ni mes collègues de Thôpita], qui l'ont aussi observée, n'ont pu entendre, pendant son séjour de trois mois à l'hôpital, le double soufile crural; le premier bruit seul existait, malgré remploi de la compression graduelle et combinée; et pourtant l'autopsie a démontré péremptoirement un beau cas d'insufSsance aortique avec un grand hiatus, hypertrophie excentrique du ventricule gauche et un léger rétrécissement de l'orifice aortique. L'histoire détaillée de la maladie avec l'autopsie se trouve publiée dans la Gazeta Medica de Lisboay 1863. Le diagnostic rigoureux, précis, avait été inscrit par nous dès le premier Jour de l'entrée de la malade à l'hôpital, trois mois avant sa mort, qui eut lieu le 8 avril 1863.

Le double soufile crural n'accompagne donc pas toujours l'insufiSsance aortique; par conséquent, il n'en est pas le signe pcahognomonique dans toute la rigueur du mot, et, en son absence, on peut trouver, à l'autopsie, l'insufSsance aortique la mieux caractérisée.

D'après mon observation à ce sujel, c'est dans les cas où il y a lésion des valvules aortiques avec insuffisance, sans rétrécissement remarquable de Forifice respectif ni de Torifice mitral, mais avec dilatation et hypertrophie coïncidente du ventricule gauche^ les artères volumineuses» le pouls bondissant, récurrent, etc., c'est dans ces cas, dis-je, que le double souffle crural se présente plus fréquemment et plus nettement. Les autres lésions du cœur, surtout celles de l'appareil valvulaire mitral, sont des conditions défavorables à sa production, au point même de l'empêcher.

M. Duroziez, lui même, n'a pu résister à l'évidence des faits, lorsqu'il a écrit: t.... Quand l'insuffisance aortique est doublée d'un rétrécissement considérMe de l'orifice aortique ou de la bicuspide, les artères sont médiocrement distendues par le sang, et alors on perçoit difficilement le second souffle. Il faut prêter une grande attention pour le trouver, et encore n'est pas constamment qu'il apparaU.* Page 425.

Or, si c'est dans ces cas que le double souffle crural est plus difficile à s'entendre, s'il manque tout-à-fait quelquefois^ il est clair que ce n'est pas dans les cas compliqués que le double souffle crural est plus propre à dénoncer la maladie. Pour formuler une opinion mieux en harmonie avec les faits, je dirais plutôt: C'est dans les cas difficiles et compliqués qu'il la trahit le moins.

Quant à l'existance du double souffle crural dans les maladies autres que l'insuffisance aortique, contre-épreuve de la démonstration, voici ce que dit M. Duroziez luimême:

«Le double souflQe intermittent crural De se montre pas seulement dans l'insuffisance aortique.»

«Toutes les fois que le sang pourra marcher en arrière» comme dans l'anévrysme artérioso-veineux, dans quelques dilatations de l'aorte, dans certaines communications anormales, le double souflSe pourra apparaître plus ou moins constant, plus ou moins net.»

«La crurale distingue peut-être moins bien les lésions de l'orifice aortique et les lésions de l'aorte. Le double souffle peut apparaître, dans certains anëyrysmes^ sans insuflSsance cadayérique. »

«...Déjà, nous avons rencontré quelques pierres d'achoppement; déjà, il nous est arrivé de voir le double souflSe intermittent se mêler à des bruits chlorotiques et gêner notre diagnostic.»

«Or, on trouve le double souffle intermittent crural dans la fièvre typhoïde, dans la chlorose, la chloro-anémie, et plus particulièrement, dans l'intoxication saturnine ^»

U est vrai que l'auteur fait tous ses efforts pour établir la distinction entre le double souffle crural de l'insuffisance aortique et celui des autres maladies. «Mais, hâtons-nous de le dire, ajoute-t-il, ce double souffle intermittent crural a ceci de particulier, qu'il tend à guérir, dure quelques jours et disparait ; et il se distingue du double souffle intermittent crural de l'insuffisance aortique, parce que l'on obtient très facilement le bruit continu aussitôt qu'on diminue la compression. »

^ Ce n^est pas qu'en faisant ces citations, nous en adoptions la teneur.

Mais la distinction est réellement trop peu significative ; les caractères différentiels ne portent point la conviction dans les esprits non prévenus.

En effet, est-il bien vrai que, quand ces maladies suivent leur marche ascendante, quand elles augmentent, le double souffle tend à guérir, qu'il dure quelques jours seulement, qu'il disparaît enfin? Supposons même qu'il en soit ainsi; le médecin aurait alors besoin d'attendre quelques jours pour se prononcer, pour pouvoir apprécier à sa juste valeur un signe qui est présenté comme pcuhognomanique. Et pendant tout ce temps-là, si ce n'est indéfiniment, l'espèce nesograpbique qu'on avait devant les yeux, resterait indéterminée. Quel beau signe pathognomonique? t

Quand au second caractère différentiel, je ne le suppose pas justifié par l'observation clinique. Est-ce que le souffle continu s'obtient avec autant de facilité aussitôt qu'on diminue la compression? Le mémoire de M. Duroziez contient, à cet égard, des assertions qui ne me semblent pas entièrement exactes, mais que je laisse à part, n'ayant pas pour but de l'analyser. Il est muet sur la combinaison de la compression faite simultanément avec le stéthoscope et avec les doigts, dont j'ai fait l'objet de quelques leçons cliniques.

S'il n'existait pas d'autres signes diagnostiques de l'insuffisance aortique que le double souffle crural, la confusion régnerait donc à cet égard; car il est établi d'une manière incontestable: d'une part, qu'il ne se montre pas constamment dans l'insufSsance aortique: et, de l'autre, qu'il est commun à d'autres maladies. En voilà assez, ce me semble, pour démontrer l'inexactitude de la proposition ca-

pitale que M. le docteur Duroziez a pris tant à cœur d'établir par la publication de son mémoire.

Enfin, Monsieur le rédacteur, d'après Taveu de M. Duroziez, il est tout seul de son opinion, cj'affirme, dit notre confrère, n'avoir lu nulle part la coïncidence constante que je cherche à établir.» C'est extraordinaire; de tant de médecins de l'ancien et du nouveau monde qui se sont déjà occupés de ce sujet, et pas un seul de son avist Quel isolement !

Le dr. Traube, de Berlin, en étudiant^ d'une manière toute particulière, le double souille crural dans l'insuiQsance aorlique, a cherché à déterminer le mécanisme de la production de ce phénomène acoustique, et en 1863 il présenta e résultat de ses recherches. Le célèbre professeur établit, que la tension forte et rapide d'une membrane élastique (parois des artères), ainsi que le défaut subit de cette tension (Entstannung), produisent tous deux des sons (tons). Ce principe étant posé, le dr. Traube ajoute, que ces jconditions se vérifient dans les artères, dans les cas de large insuffisance aortique, surtout acompagnée de grande dilatation du ventricule gauche, et que par là elles doivent produire le double souffle; le premier souffle (isochrone à la dilatation artérielle) est dû à la tension forte et rapide des parois de l'artère par l'ondée sanguine, lancée avec rapidité et force par le ventricule gauche dans le système artériel, et le second à la cessation subite de la tension des parois artérielles par le reflux du sang vers le ventricule gauche à travers l'ouverture de l'insuffisance aortique. Quand l'insuffisance est peu prononcée et sans dilatation du ventricule gauche, il n y a pas une grande différence dans la

202 LEÇONS CaLnilQDES

tension des parois artérieUes, et par cette raison le double souffle crural manque on est imperceptible. De là vient que, le dr. Traube considère le double souffle crural comme un signe d'one large insuffisance aortique, accompagnée d'une dilatation considérable du ventricule gaucbe.

Le dr. Friedreich n'accepte pas Pexplication ainsi donnée par le dr. Tranbe, et présente pour la réfuter les considérations suivantes:

cLa tension et la cessation de cette tension étant rapides dans l'insuffisance aortique, dit Téminent professeur de Heidelberg, les deux souffles du double souffle ne seraientils qu'un seul souffle divisé? Et pourtant l'observation montre, qu'ils constituent deux souffles distincts, séparés par une pause appréciable. Gomment se fait-il que les conditions de la formation du double souffle devant exister datis toutes les artères, on n'entend ce phénomène que dans les crurales, et non pas dans l'aorte ascendante et dans les carotides? Le double souffle crural artériel ne devrait-il pas être un phénomène fréquent dans tous les cas morbides, où il y a une pulsation sonnante de l'artère crurale? Enfin, continue le dr. Friedreich, la théorie du dr. Traube n'explique pas le triple ton ou souffle, que quelques observations ont signalé dans l'insuffisance aortique, ni le double souffle crural dans des affections mitrales sans insuffisance aortique, comme Weil l'a observé.»

Nous avons le plus grand respect pour l'intelligente et remarquable aptitude d'observation qu'a toujours montrée le dr. Friedreich ; cependant il nous est impossible de souscrire à son opinion, parce que nous trouvons peu plausibles les raisons qu'il présente. En premier lieu, bien que

la succession de la tension et du relâchement des parois artérielles soit très-rapide, il y a néanmoins toujours entre les deux phénomènes (le maximum et le minimum de tension) mie pause, un intervalle, d'où il résulte que le double souffle est réellement constitué par deux souffles, le premier étant synchrone à la diastole, et le second à la systole de l'artère, et non pas un seul bruit divisé.

En second lieu, nous ne nous rendons pas bien compte pourquoi M. Friedreich avance, que dans l'insuffisance aortique (incontinencia, incontinenz) le double souffle crural ait été entendu seulement dans les crurales et non dans l'aorte ascendante et dans les carotides, parce que nousméme^ dans ces artères et dans les sousclavières, nous l'avons entendu et plus fréquement, ainsi que dans d'autres artères de moindre calibre.

En troisième lieu, il n'y a pas de fondement pour que double souffle se produise dans les artères crurales, quand il y a une pulsation sonnante, parce que celle-ci peut exister sans reflux sanguin, lequel a lieu dans l'insuffisance aortique, condition essentielle pour la production du second souffle.

Enfin, on ne doit pas s'étonner, que le dr. Traube, ayant présenté une théorie pour l'explication du double souffle artériel crural, ne rende pas compte du triple souffle; en outre, ce triple souffle n'est pas un phénomène lié à l'insuffisance aortique, un des trois souffles étant dû au dicrotisme artériel ou à l'insuffisance tricuspide ; dans ces derniers cas, le souffle a son origine dans les veines crurales. Quant au fait rapporté par M. Weil, nous ne l'admettons pas, parce qu'il est contraire 4 la physiologie, et personne que

nous sachions, ne l'a observé ; probablement dans les faits

décrits par ce savant, il y arait avec Taffection mitrale une insuffisance aortiqne on tricuspide on dilatation de l'aorte.

On ne doit pas conclure de ce que nous venons de dire, que nous admettons entièrement la théorie du dr. Traube. Nous avons exposé déjà notre opinion à ce sujet, et il est facile de voir les points de divergence qui existent entre nos deux manières de penser.

Quelques médecins, tels que Riegel *, Hoffmann ^ et Weil ', ont partagé la théorie du dr. Traube.

D'autres médecins ont attribué avec Talma ^ le premier bruit artériel du double souffle, aux vibrations du sang produites par la vélocité du courant, exagéré par la systole du ventricule gauche, et le second aux vibrations du courant sanguin centripète pendant la diastole cardiaque.

Gherardt^ ayant observé, chez quelques malades, les

1 Vher den Doppeltou in der Arteria eruralis bei Aortàklappenin" sufficienz^ 1871. (Du double ton crural, dans l'insuffisance valvulaire aortique)

* Der Durogiez'sche Doppelton in der Arteria eruralis uhd seine Bedeutung fuer die diagnose der Aortenklappeninsufficienz. Berliner klin. Wochenschrift, 1872. Nr. 36. (Du double souffle crural de Duroziez et de son importance dans le diagnostic de Tinsuffisance aortique)

^ Die AiASCultation der Ârterien und venen^ Leipzig, 1875. (De Tauscultation des artères et des veines)

*Beiiràge zur Théorie der Herzund Arietientône, 1874. (Contribution à la théorie des bruits cardiaques et artériels)

^ Verwendung der empfindlichen Gosflamme zu diagnostischen Zwechen, 1876. (De l'application de la lumière gazeuse, comme moyen de diagnostic)

deux bruits dont se compose le double soufOie crural, dans une succession très-rapide, les considéra comme un seul bruit divisé, en attribuant les deux parties de ce soufEle à deux systoles successives et très-rapprodiées du ventricule gauche ; ce souffle ainsi divisé a été appelé par Gherardt double bruit systolique, qu'on pourrait désigner plus rigou* reusement double bruit artériel diastolique, parce qu'il est isochrone à la diastole artérielle, laquelle a lieu ordinairement après la systole cardiaque. Après ce premier bruit, qu'il soit simple ou divisé, Gherardt admet un autre bruit pendant la diastole cardiaque et la systole artérielle, créant de cette façon un triple bruit artériel, quand le premier est divisé. Comme un des deux bruits du double souffle systolique est antérieur à Tautre, on Ta attribué (le premier) à la contraction de Toreillelte (ce que nous n'admettons pas) en le qualifiant pour cette raison àe présystolique ; on pourrait, par la raison déjà indiquée, lui donner la dénomination plus rigoureusement juste de bruit prédictstolique artériel.

Landois * suppose, que le premier bruit du double souffle crural est dû à la contraction de l'oreillette gauche, et le second à l'ondée sanguine lancée par le ventricule gauche. La physiologie s'oppose à l'admission de cette opinion.

Le dr. Friedreich, cardiopathologisle très-distingué, a fait des recherches importantes sur l'auscultation des grosses veines, tant à Tétat normal qu'à l'état pathologique. D'après

1 Graphische Uhtersuchungen ueher den Herzschlag in normalen und krankhaften Zustanden. Berlin y 1876. (Recherches graphiques sur les battements du cœur à Pétat normal et morbide)

cet ëminent obsenrateor, il existe de certaines conditions» où se produisent dans les veines, ainsi que dans les artères, des sons, qu'il a nommé des tons veineux^ et qui, par la compression de ces vaisseaux, se convertissent en bruits. Les tons et les bruits veineux sont dûs au redressement et à la tension des valvules ou des parois des veines.

Le dr. Friedreich, en observant quelques malades atteints dlnsuffisance tricuspide, nota, dans les veines crurales, un ou deux souffles (formant le double souffle veineux crural) et les attribua à la tension et à l'abaissement des valvules veineuses existantes près du ligament de Poupart, par l'ondée sanguine centrifuge. Quand le souffle est simple, il a sa cause dans la contraction du ventricule droit, laquelle fait refluer le sang à travers l'orifice tricuspide, l'oreillette droite, la cave inférieure vers les crurales, et pour cela il rappelle bruU systolique. Quand il y a deux souffles, le premier précède ce bruit systolique dont nous venons de parler, et c'est de là que lui vient la dénomination de bruit présystoliqtie, lequel est attribué à la contraction de l'oreillette droite, contraction assez forte pour faire refluer le sang vers les veines crurales.

Des bruits analogues se produisent, par les mêmes causes, dans les veines jugulaires et sousclavières. Si les grosses veines n'ont pas de valvules, naturellement, par atrophie, ou toute autre cause, les bruits ont leur raison d'être dans la tension des parois veineuses par le reflux du sang. Le dr. Friedreich a déduit de ses investigations, que le double souffle veineux crural était un signe certain de l'insuffisance tricuspide. La physiologie pathologique faisait prévoir déjà un bruit systolique dans les grosses veines

SÛR LES llÂLABIES DÛ CGEUR 207

dans rinsafSsaDce tricuspide ; Tobseryation clinique est venue confirmer les prévisions de la théorie.

Dans l'insufSsance tricuspide le bruit présystolique me semble bien rare; ordinairement dans cette maladie, il ne se présente qu'un bruit veineux crural diastolique, isochrone à la diastole veineuse, et il en devait être ainsi, car ce sera par exception, que la contraction auriculaire aura assez de force pour faire refluer jusqu'aux veines crurales une partie du sang contenue dans Toreillette avec la vigueur et la vélocité nécessaires pour déteiminer la tension rapide et sonore des valvules et des parois des veines crurales. Et même dans les cas, où se produit ce bruit présystolique (dû à la systole auriculaire) lequel est beaucoup plus faible que le bruit systolique (dû à la systole ventriculaire), il nepoura, ce me semble, être considéré comme un signe de Tinsuffisance tricuspide, parce qu'il n'y a pas alors le reflux du sang du ventricule droit à travers l'orifice tricuspide, ce qui constitue le caractère fonctionnel essentiel de l'insuflisance de l'appareil valvulaire tricuspide. Si la contraction énergique de l'oreillette droite est la cause primordiale, comme on a dit, du bruit présystolique, l'insufiîsance tricuspide non seulement ne favorisera pas le reflux du sang sous l'influence de la contraction auriculaire, mais encore cette insuflîsance pourra s'opposer au reflux sanguin, ou même le contrarier, quand il y aura, par exemple, une grande dilatation de l'orifice tricuspide, laquelle permettra forcément le cours facile du sang de l'oreillette vers le ventricule. En tout cas, le reflux du sang de Toreillette droite dans les veines ne tient pas à l'insufiîsance tricuspide, et par conséquent il ne peut pas être compté au nombre des

signes de cette maladie, n faut encore remarquer, que le bruit produit dans les veines n'étant pas tout à fait isochrone à la systole cardiaque, mais à la diastole veineuse, on devrait le nommer plutôt bruit veineux crural diasUh ligue.

Le dr. Friedreich expose, dans son remarquable mémoire *, les résultats de la pression stétboscopique des veines crurales sur leurs bruits dans l'insuffisance tricuspide. Ainsi la pression graduelle augmente les deux bruits; la pause étant successivement plus courte et jusqu'au point de disparaître, les deux bruits n'en forment plus alors qu'un seul, aigu, qui est séparé du bruit suivant par un court intervalle; sous une pression plus grande, le bruit cesse entièrement; mais si la pression continue, il s'en manifeste un autre isochrone au pouls crural, qui diffère du bruit antérieur par son acuité plus grande ; une pression encore plus forte fait substituer à ce bruit, un autre son (ton de pression de l'artère crural). Le dr. Friedreich remarque encore, que les inspirations rendent plus intenses les bruits (veineux), tandis que les expirations affaiblissent ces mêmes bruits.

Dans les veines jugulaires et sousclavières, il a noté trois bruits, dont les deux premiers sont attribués à la tension des valvules existantes à l'origine de ces veines par la contraction de l'oreillette et du ventricule du cœur droit, et le troisième à la systole des artères adjacentes (carotides et sousclavières).

En admettant comme un fait avéré, la production des

^ Deutsches Archiv fuer klinische Medicin, 1878.

SUR LES IIALADIES DU GQBUR 209

braits dans les grosses veines, le dr. Friedreich pose ces questions: «Le double souffle perceptible par Fauscultation dans les vaisseaux cruraux a-t-il toujours lieu dans l'artère crurale exclusivement? Ces bruits sont-ils l'expression de l'existence de l'insuffisance aortique exclusivement? Dans tous les cas de double souffle crural, ce bruit se produit-il réellement dans l'artère crurale? N'y a-t-il pas aucun de ces cas, où le bruit se produise aussi dans les veines crurales?»

D'après le dr. Friedreich, l'ignorance de la production des bruits dans les veines et la difficulté d'isoler, par l'auscultation ces bruits veineux de ceux produits dans les artères adjacentes ont amené les observateurs à admettre leur formation exclusive dans les artères; mais il est persuadé, que la doctrine du double souffle crural et les théories qui la concernent, ne s'appuient pas sur des bases inébranlables; et que dans plusieurs cas, l'artère crurale n'intervient point dans la production du bruit dit double souffle crural, lequel a alors son origine dans la veine crurale exclusivement. Ces cas sont ceux, dans lesquels il y a insuffisance tricuspide sans l'insuffisance aortique simultanément. Mais quand les deux altérations (insuffisance tricuspide et aortique) coexistent, le double souffle a son origine dans la veine et dans l'artère crurales, et par cette circonstance le dr. Friedreich propose de le désigner sous la dénomination de double souffle crural mixte, veineux et artériel, quand il a lieu seulement dans la veine ou dans l'artère. Quand le double souffle mixte se manifeste, le premier bruit (présystolique) qui se vérifie dans la veine, précède le premier bruit artériel; il y a alors un triple souffle, le

210 LEÇX)NS CLINIQUES

premier souffle se produisant dans la veine (bruit veineux prësystolique), le second dans la veine et dans Tartëre, pendant la dilatation de ces vaisseaux, et le troisième dans l'artère, isochrone à la systole de celle-ci.

Le dr. Friedreich admet, que le bruit, qu'on a nommé double souffle crural dans l'insuffisance aortique appartient à la catégorie du double souffle crural mixte, c'est-à-dire que les bruits qu'on entend, par l'application du stéthoscope sur les vaisseux cruraux * sont produits dans les veines et les artères crurales; que le double souffle crural veineux est un signe pathognomonique de l'insuffisance tricuspide, tandis que le double souffle artériel crural ne prouve pas l'insuffisance aortique; l'existence exclusive du double souffle artériel crural est très-rare, et que quand celui-ci a lieu, les deux souffles, qui le composent, tiennent à la contraction de l'artère ou au dicrotisme artériel, les deux souffles étant dans ce dernier cas beaucoup plus rapprochés l'un de l'autre que dans le premier cas.

Telles sont, en résumé, les idées du célèbre professeur de Heidelberg sur le sujet, dont nous nous occupons.

Nous rendons hommage au mérite scientifique du dr. Freidreich et nous sommes heureux de pouvoir lui témoigner ici notre reconnaissance pour la distinction, avec laquelle il a daigné citer notre nom dans son excellent travail à l'égard d'un sujet, qui a fixé l'attention de si grands ob-

^ Quand on veut ausculter l'artère crurale, le stéthoscope n'assied pas seulement sur cette artère, mais il couvre aussi la veine crurale adjacente, en sorte qu'on fait réellement l'auscultation des deux vaisseaux.

SUR LES MALADISS DU CCEUR 211

servateors. Qo'il veaille bien, pourtant, nous permettre d'exposer notre opinion franchement, selon nos habitudes. Notre observation personnelle nous empêche d'accepter entièrement la manière de voir de notre savant collègue.

C'est un fait avéré pour nous, que dans les vaisseaux cruraux (veines et artères) ainsi que dans les autres gros vaisseaux (veines jugulaires et sousclavières, artères sous clavières et carotides) il se produit des bruits qui deviennent plus prononcés par la pression stélhoscopique et digitale^ dans certaines affections du cœur. Dans les grosses veines ainsi que dans les grosses artères, il se forme le double souffle veineux et artériel, qui augmente en intensité et rudesse par la pression, faite soit avec le stéthoscope, soit avec les doigts. Le double souffle veineux fcrural, jugulaire, sousclavier, etc.) synchrone à la dilatation veineuse et à peu près avec la systole cardiaque, est un signe important de l'insufflsance tricuspide; mais le premier souffle de ce double souffle n'est pas constant, et n'appartient pas à l'insuffisance tricuspide proprement dite, excepté s'il est produit aussi par la systole du ventricule droit; ce premier souffle, quand il existe, est suivi de Tautre bruit (le second) dû à la systole du ventricule droit, et il y a dans ce cas deux systoles ventriculaires successifs et très-rapprochés, qui déterminent le reflux du sang dans les veines, dont il met en tension sonnante les valvules et les parois.

Dans l'insuffisance aortique, le double souffle est très-fréquent dans les artères de gros calibre (sous-claviéres, carotides, crurales^ etc.) et nous l'avons démontré, le premier souffle étant isochrone à la dilatation artérielle, et le second à la systole artérielle ; mais le premier souffle n'ap-

pallient pas de m&me à Tétai de l'insuffisance aortique, comme nous Tavons prooyé. Quand l'insuffisance aortique est simple, le double souffle se produit seulement dans les artères; s'U se manifeste quelque souffle dans les veines adjacentes, celui-ci ne se lie pas à l'insuffisance aortique; il doit être regardé comme un phénomène accidentel, dû à mie circonstance indépendante de Tinsuffisance aortique, et ordinairement rattaché à l'insuffisance tricuspide temporaire ou permanente.

Ainsi donc le souffle veineux crural, simple ou double, n'est aucunement un signe de l'insuffisance valvulaire aortique. 11 faut ajouter, que le double souffle veineux diffère du double souffle artériel par plusieurs conditions : le premier, quel que soit le mécanisme de sa formation, est constitué par deux bruits beaucoup plus rapprochés que ceux qui constituent le second (double souffle artériel); le premier souffle veineux (du double souffle) est plus faible, moins perceptible que le second, tandis que le premier souffle artériel est plus fort, plus âpre, plus facilement perceptible que le second; les inspirations et les expirations ont une influence puissante sur le souffle veineux (les premières l'exagèrent, les secondes l'affaiblissent), tandis que les phénomènes respiratoires n'exercent pas d'influence sur le souffle artériel; la pression graduelle, qui, au commencement augmente l'intensité des bruits, tant veineux qu'artériels, éteint plus promptement les bruits veineux, par l'oblitération de la veine, que les bruits artériels.

Quand il y a coexistence de l'insuffisance tricuspide et de l'insuffisance aortique, les signes respectifs fournis par l'auscultation des veines et des artères coexistent aussi;

mais, nous le répétons, le souffle veîDeux est indépendant de rinsuffisance aortique.

Enfin le double souffle artériel n'est pas un signe pathognomonique de l'insuffisance aortique. ainsi que Tout admis quelques médecins avec le dr. Duroziez, comme nous l'avons démontré ailleurs.

Telle est, en résumé, notre opinion personnelle à l'égard des diverses questions traitées par le dr. Friedreich dans son excellent mémoire.

LEÇON

Sommaire» — Ectocardies en général; définition; classifications; importance; diagnostic; étiologie; traitement.

Messieurs,

Nous avons donné le nom d'ectocardie (de ectos, hors, et cardia^ cœur) aux changements de position du cœur. Ce terme exprime ce qu'on connaît généralement sous les dénominations de déplacements du cœur, vices de situation du cœur, diastases ou déviations de situation et de direction du cœur, etc.

Breschet et d'autres médecins donnent le nom d'ectopie (de ec, hors, topos, région) à tous les déplacements du cœur, en comprenant sous cette dénomination les hernies de cet organe. Mais le mot ectopie a une signification beaucoup plus large d'après la rigueur étymologique; il signifie le déplacement d'une partie quelconque, les altérations de situation des organes; en un mot, il est synonyme de déplacement.

Le cœur, en se déplaçant, peut rester dans la cavité thoracique ou en sortir. D'où nous avons la première division des ectocardies en ectocardie intrathoraci^^ ou ectocardie

proprement dite, et ectocardie extrathoracique, oa hernie du cœur, que l'on pourrait désigner par le mot cardiocèle {cardia^ cœur, et celé, tumeur, hernie).

L'ectocardie peut avoir lieu en différents sens qui servent à caractériser les divisions de chacun* des ordres mentionnés. Ainsi, si le cœur se dévie vers Tun des côtés de la cavité thoracique, nous aurons V ectocardie latércUe; s'il se dévie vers la ligne médiane on dans le sens vertical, il constitue Yectocardie centrale ou verticale.

Chacun de ces genres d'ectocardie présente des particularités qui servent à distinguer les différentes espèces. Dans Tectocardie intrathoracique latérale, le cœur occupe le côté droit ou le côté gauche de la cavité de la poitrine. Dans le premier cas on a la deœiocardie (de deœios, droit, cardia. cœur) ou cardianastropMe (de cardia cœur, anaj en sens contraire, et strepsein, tourner), comme dit Hoffmann ^ dans le second cas on a le déplacement cardiaque latéral gauche, que nous appellerons par abréviation aristrocardie (de aristros, gauche, et cardia, cœur).

La dexiocardie et V aristrocardie peuvent être complètes, totales, ou incomplètes, partielles, c'est-à-dire que le cœur se déplace en totalité vers l'un des côtés de la poitrine, abandonnant tout-à-fait sa place normale, ou bien il se dévie seulement en partie vers l'un des côtés, en changeant à peine de direction (dexiocardie ou aristrocardie partielle). Dans le premier cas les cavités du cœur peuvent conserver leurs rapports normaux, ou bien elles se transposent, pour ainsi dire, les gauches se plaçant à droite et vice-versa.

^ Cardianastrophia admiranda. Leipzig, 1671.

Dans le second comme dans le premier cas, la déviation latérale du cœur peut aussi être telle que cet organe soi{ placé transversalement. Nous appellerons cette espèce d'ectocardie déplacement transversal, horizontal ou horizocardie (de horizon, horizon, et cardia, cœur). Cette forme de déplacement constitue pour nous, comme nous le verrons, une des variétés de dexiocardie et d'aristrocardie.

Nous rangerons dans le genre ectocardie latérale une espèce de déplacement dans lequel le cœur, outre son inclinaison horizontale, a subi un mouvement de rotation autour de son axe et présente, par conséquent, une double déviation qui consiste dans la direction générale de l'organe et dans le changement de rapports de ses parties Pour conserver l'harmonie dans la nomenclature, nous donnerons à cette espèce, que nous n'avons vue décrite nulle part et dont nous rapporterons un exemple remarquable, le nom de trochocardie (de trochos, roue, trochein, de trochein, rouler), ou mieux trochorizocardie.

Dans Tectocardie centrale ou verticale, le cœur, conservant une direction plus ou moins verticale, est situé sur la ligne médiane de la poitrine (déplacement médian), ou vers la partie supérieure (déplacement supérieur), ou vers la partie inférieure (déplacement inférieur). D'où résultent trois espèces qui peuvent être désignées, la première mésocnrdie (de mesos, milieu), la seconde épicardie (de epi, en haut et la troisième hypocardie (de hypo, en bas).

Il y a trois espèces fondamentales d'ectocardies extrathoraciques. Elles ont été bien décrites par Breschet qui les a appelées ectopie thoracique, ectopie abdominale et ectopie cervicale. Les deux dernières espèces avaient déjà

été indiquées avant Breschet par Fleischinan(<810) et avec plus de précision par Veesse (1818). Cette division que nous adoptons nous parait satisfaisante^ en remplaçant toutefois le mot ectopie par le mot ectocardie.

Notons encore en passant que nous entendrons toujours par l'expression hernie du cœur, la sortie de cet organe hors de la cage thoracique. Le titre de hernie du cœur, hemia of the heart, donné par Hird au cas anatomopathologique dont il a présenté un spécimen le 18 novembre 1848 à la Société médicale de Westminster, est donc impropre; ce cas consistait dans le passage du cœur hors du péricarde qui présentait d'un côté un sac pendante

Après avoir exposé rapidement ces notions, nous pré* senterons dans le tableau suivant une classification, qui nous parait réunir les principales espèces de déplacements du cœur observés jusqu'aujourd'hui :

Dexiocardie.

^Latérale . . l Aristrocardie.

..... , . Trochocardie.

Intrathoracique < ; „ . ,.

^ \ i Mésocardie.

Centrale..! Epicardie.

Ectocardie j ( Hypocardie.

Thoracique.

^Extrathoracique ou cardiocèie ( Abdominale.

GeiTicale.

Ces espèces d'ectocardie peuvent se combiner de différentes manières, comme nous le verrons lorsque nous trai-

^ The Lancet, t. ii, p. 611. Londou, 1848.

218 LKÇONS CLINIQUES

terons de chacune d'elles en particalier, et que nous étudierons les causes principales de leur production.

Dans la classification ectocardiaque que nous venons de présenter, nous n'ayons eu en vue que d'indiquer les espèces fondamentales connues» afin de faciliter la mémoire et de désigner chacune d'elles par un mot approprié.

Cette classification, que nous avons exposé en 1867 S a été adoptée, avec ses nouveaux termes, par le célèbre cardiopathologiste anglais, le docteur Thomas B. Peacodc, dans son excellent ouvrage '.

L'étude des ectocardies n'est pas un objet de pure curiosité, conune on pourrait le supposer à première vue. Au contraire, elle fournit des renseignements importants, soit sur la situation des autres viscères, quand l'ectocardie fait partie de leur transposition ou inversion générale, soit sur la nature, l'étendue, la marche, le pronostic et le traitement des maladies primitives ou protopathiques, qui ont occasioné l'ectocardie.

Déjà Senac, le grand Senac, comme l'appelait l'illustre Morgagni, reconnaissait l'importance des déviations du cœur, en signalant l'erreur commise par plusieurs médecins de renom dans le diagnostic d'une maladie dont était atteinte une petite fille.

cj'entrerai en matière, dit Senac, en rapportant un exemple qui fera voir combien la connaissance de ces affections

^ Apontamentos sobre as eetocardias: Lisboa, 1867. Bemarques iur le$ Ectocardies: trad. du dr. A. Marchant, professeur à la fa. culte de médecine de TUniversité de Bruxelles; Bruxelles, 1869.

2 On malformations ofthehumanhearti sec. edit; London, 1866.

(les cbaDgements de position du cœar) est nécessaire. . . Une enfant avait été atteinte d*une pleurésie intense; les accidents cessèrent; tout annonçait un rétablissement complet. Mais bientôt des battements se manifestèrent dans le c6tè droit de la poitrine, et ces palpitations extraordinaires furent suivies de suffocations. Des médecins célèbres annoncèrent avec assurance que les artères nUercosiales étaient dilatées^ que k poumon était adhérent à la partie oA celte dilatation s'était formée; que les artères étaient dilatées dans la portion de substance pulmonaire qui adhéraU à la plèwe^ que la vie delà malade n'était pas en danger. Tout le monde admira tant de sagacité et de profondeur, i Cependant, continue Senac, la mort inopinée fit cesser les applaudissements, et Touverture du cadavre les changea en railleries.* C'était une collection de pus qui avait poussé le cœur du côté droite

Ainsi s'exprimait Senac vers le milieu du siècle passé; l'observation ultérieure n'a fait que confirmer l'opinion de ce cardiopathologiste distingué.

Il est très-important de connaître le mode par lequel la déviation cardiaque a lieu. Quand chez un individu sain ou convalescent d'une affection de poitrine, le cœur se déplace tout à coup vers l'un des côtés, c'est que, règle générale, il s'est déclaré un épanchement pleurétique aigu, ou une autre maladie à développement rapide. Le pronostic est plus grave, parce que l'ectocardie est l'indice d'un nouvel accident ou d'un accroissement de la maladie primitive, par

^ Traité de la structure du conir, de son action et de ses malaiies^

t. n, lib. IV, cap. ix, | vu. Paris, 1749.

la pression violente qae la partie affectée ou ses produits exercent sur le cœur.

Si l'ectocardie se forme et se développe lentement, on pourra en tirer des inductions importantes tant sur la marche et le pronostic de la maladie, le progrès de l'ectopie pouvant être un signe favorable ou défavorable suivant l'état pathologique qui Ta produit, que sur le traitement le plus e£Bcace dans ces circonstances.

Si un hydrothorax, empyème, pneumothorax ou tumeur de quelque nature pousse le cœur du côté opposé, l'augmentation de déviation du cœur indiquera le progrès de ces affections et par conséquent un pronostic plus grave.

Si, dans les mêmes conditions, le cœur retourne vers sa position habituelle, on peut en conclure une diminution de ces maladies et par conséquent un pronostic plus favorable.

Supposons encore un individu atteint de l'une de ces affections, que le cœur commence à se dévier, non vers le côté opposé, mais vers le côte affecté et que la déviation continue dans le même sens, cela peut indiquer que la maladie diminue, que l'épanchement se résorbe, que le volume du poumon se réduit et, par conséquent, le pronostic deviendra plus favorable par suite de la déviation du cœur. Ce cas se présente principalement quand le poumon sain s'est dilaté pour se substituer au poumon malade, ou quand du côté opposé il existe un corps qui comprime le cœur, lequel, libre d'un côté de la pression qui équilibrait celle du côté opposé, cède à celle-ci.

Dans toutes ces circonstances, le degré de déviation du cœur indique l'extension de la maladie ou de ses produits morbides.

On a observé dans des cas de larges cavernes pulmonaires, que le cœur s'était déplacé latéralement pour adbé* rer à la paroi de la caverne affaissée, resserrée. Nous avons vu, il n'y a pas bien longtemps, une arisirocardie transversale cbez un phthisique portant des cavernes. Chez ce ma* lade, l'examen du cœur et l'observation sphygmographique du pouls, n'indiquèrent aucune altération sensible de la circulation. Dans ces cas, l'ectocardie est donc encore un si* gne pronostique favorable.

Quelquefois l'ectocardie se manifeste temporairement dans certaines conditions, en apparence normales, parce que les malades n'ont offert à l'examen aucune maladie. Il arrive aussi que chez des individus qui ont été atteints d'épanchements pleurétiques abondants, il persiste pendant quelque temps, dit le docteur Stokes, une certaine laxité du médiastin qui permet le déplacement transversal du cœur pendant le décubitus latérale

La connaissance des ectocardies fournit des éléments précieux de diagnostic des maladies des organes thoraciques et abdominaux, comme nous le verrons à propos de chacune des espèces. Nous dirons seulement maintenant, que l'ectocardie nous a servi plus d'une fois pour confirmer ou rectifier le diagnostic d'anévrismes de l'aorte ascendante et de la crosse.

Il résulte de ce que nous avons dit, que l'étude des ectocardies du cœur offre un très-grand intérêt.

Si la connaissance des ectocardies fournit des renseignements sur le diagnostic, le pronostic et le traitement des

1 The diseases of the heatt and tke aorta, p. 452. Dublin, 1884.

affections auxquelles elles se lient, la connaissance de ces affections nous éclaire aussi sur le pronostic des vices de situation du cœur.

En général on peut établir avec Stokes, que dans les cas d'ectocardie vers le côté affecté (edopie concentrique) le cœur ne retourne pas à sa position normale: Tinverse a lieu dans les cas de déplacement du cœur vers le côté opposé à ce* lui où réside la cause morbide (ectopie excentrique) ^.

Ces considérations nous conduisent naturellement à parler du pronostic des ectocardies considérées en elles-mêmes.

Les déviations ou déplacements du cœur ont toujours été considérés comme des accidents dangereux, funestes. Mais une observation plus attentive, l'appréciation plus rigoureuse et plus juste des faits a renversé cette opinion.

Nous avons invoqué ailleurs de puissantes autorités pour démontrer que les fonctions du cœur ne sont pas altérées. Nous ajouterons qu'on n'a jamais observé de lésions du cœur consécutives aux déviations de cet organe. Le professeur Stokes est positif à cet égard ^. cFinally, it may be stated, that we bave found no instance of organic disease of tbe heart which could be traced to tbe circumstance of its displacement >•

Dans un cas remarquable de dexiocardie due à un pneumothorax suivi d'empyéme, le docteur Budd, à qui nous devons cette observation, a constaté qu'à la mort du malade, survenue quatre ans après la rupture du poumon et

1 Op. cit., p. 461.

» Op. cit., p. 463.

SUR LES MALABIBS DU CCBUR 283

le déplacement du cœur, cet organe n'avait sobi ancone lésion: «The heart was in tbe right side of the chest, wliere it had been felt doring life, and uxis free fram dîfeue'.»

Nous donnerons plus tard des observations cliniques qui noos sont propres pour confirmer ces assertions.

Le déplacement du cœur a été aussi une circmstance favorable dans des cas de grands épancbements pleurétiques.

Le docteur William Macintyre relate d'une manière trèsdétaillée Thistoire d'un empyéme du côté gauche, dans lequel le malade éprouva une amélioration notable, respira plus librement à partir du moment où une déviation latérale droite du cœur se fut produite: cTbis great and sudden change of the heart's position did not seem to add to the patient's sufFering; on the contrary, he breathed more freely than be had done for some days previously, and said he feld stronger'.i

S'il nous était permis d'ajouter notre humble opinion^ fille de notre propre observation, à l'opinion de médecins aussi distingués, nous dirions que les ectocardies accidentelles ou acquises n'apportent aucune modification appréciable dans la fonction de la circulation; celle-ci continue conmie si son prmcipal moteur occupait la région qui lui est destinée. Ce fait, quoiqu'il parût bien peu naturelle, était déjà connu par les cliniciens du conunencement du xvn® siècle, et particulièrement par le timide et respectable rival de l'immortel Harvey.

1 The Lancet, 1. 1, p. 68S. London, iSKO.

2 The Lancet, p. 472. London, 1848.

Nous avons vu des malades avec un côté de la poitrine plein de liquide et le cœur projeté vers le côté opposé, présenter une régularité remarquable de la circulation, une grande facilité de la respiration. On aurait dit qu'ils se portaient bien, si Fexamen de la poitrine n'était venu dénoncer l'affection latente à première vue.

Cependant il ne faut pas conclure de ce que nous venons de dire que, si le déplacement est très-considérable et rapide, si le cœur est soumis à une forte pression, si surtout il présente déjà une lésion quelconque, la circulation et consécutivement la respiration n'en peuvent être altérées. Mais en dehors de ces rares exceptions, le cœur fonctionne bien et dans toutes les attitudes.

Le sphygmographe nous a montré, dans différents cas de déplacement du cœur par forte pression, un pouls irrégulier ou très petit, cet état persistant encore après la disparition de la cause comprimante.

Les malades atteints d'ectocardie peuvent souffrir et même beaucoup; mais la cause des souffrances réside dans les maladies et dans leurs produits qui ont déterminé l'ectocardie. Le déplacement peut encore être incommode, surtout quand il se produit rapidement, par la pression qu'il exerce sur les organes voisins.

Il est facile, en général, de découvrir une ectocardie. L'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation sont les moyens par lesquels on diagnostique les déplacements cardiaques. On arrive par ces moyens à déterminer et à circonscrire la nouvelle position du cœur.

Les ectocardies étant les unes congénitales, les autres accidentelles, quel est le moyen de les distinguer?

En premier lieu, Tectocardie congénitale est presque toujours une dexiocardie, ce qui limite déjà beaucoup le champ du diagnostic.

En second lieu> comme l'ectocardie congénitale accompagne, pour ainsi dire, Tinversion des autres viscères, principalement celle du foie et de la rate et quelquefois aussi les déplacements ou hernies des organes abdominaux, il s'agit de vérifier la position de ces viscères et en particulier celle du foie, pour en inférer Torigine de l'ectocardie.

Quand au contraire la transposition est partielle, limitée simplement au cœur, la détermination de Torigine de l'ectocardie ne peut se faire par la situation des autres viscères. Les antécédents et l'examen attentif des organes splancbniques nous guideront seuls dans la connaissance de la nature de l'ectocardie.

Les causes des ectopies accidentelles, considérées en général, peuvent être divisées en deux groupes; elles résident dans le cœur et son enveloppe ou en dehors de ces parties.

Dans le premier cas les déplacements sont ordinairement petits et incomplets. C'est le sommet du cœur qui se dévie plus ou moins latéralement, inférieurement ou en arrière. Les maladies qui entrent dans le premier groupe sont les grandes hypertrophies et dilatations cardiaques et les épanchements abondants du péricarde.

Le second ordre de causes comprend un grand nombre de maladies des organes thoraciques et abdominaux. Les épanchements pleurétiques abondants, liquides ou gazeux (hydrothorax, empyème, hémolhorax, pneumothorax, hydropneumothorax), la grande augmentation de volume de l'un des poumons par emphysème, par corps solides, par mas-

226 LEÇONS GUNIQUES

ses cancéreases et tumeurs de toute nature et particulièrement les anévrysmes des gros vaisseaux, développés dans l'intérieur de la cavité de la poitrine, sont les causes intra* thoraciques, extrinsèques au cœur, qui provoquent le plus souvent les ectocardies.

Ces maladies produisent le déplacement du cœur, en le poussant du côté opposé à Torgane affecté.

Les observateurs ne sont pas entièrement d'accord sur l'importance de chacune des causes que nous venons de mentionner. Pour le docteur Walshe, l'hémothorax est presque toujours impuissant à déplacer le cœur: ^Hœmothorax is rately copious enough^.i^ Le même médecin n'admet pas que l'emphysème pulmonaire déplace le cœur de sa région normale: «The heart can scarcely be pushed forwards by any lung-affection, escœpt enphysema.M Mais plusieurs aub*es médecins font entrer ces maladies dans l'étiologie des déviations cardiaques.

Dans les épanchements pleurétiques aigus, qui sont une des causes les plus fréquentes d'ectocardie, le déplacement du cœur se produit plus facilement que dans l'hydrothorax de forme chronique.

L'effet des simples pneumothorax n'est pas bien déterminé; nous en rapporterons un cas remarquable à propos de la dexiocardie. Si l'emphysème pulmonaire, qui est ordinairement double, parvient à produire un déplacement, celuici a ordinairement lieu dans le sens vertical ou central'.

^ A praeticd treatise on the Useam of the lungs, heart and aarta, p. 166. London, 1864.

^ Stokes, loc, cit.

D'antres maladies des organes thoraciqnes peuvent encore déterminer le déplacement du cœur. Toutes les conditions pathologiques qui diminuent le volume de l'un des poumons» peuvent être indirectement causes de déplacement cardiaque» lequel a alors lieu vers le côté affecté.

La tuberculose, la gangrène» l'atrophie consécutive à l'absorption ou à l'évacuation d'un épanchement pleurétique, sont dans ce cas. La dernière est la cause la plus fréquente.

Les organes abdominaux occasionnent des ectocardies» ou par leur augmentation excessive de volume, ou par leur hernie à travers le diaphragme. Les anévrysmes de l'aorte» l'ascite» l'hypertrophie du foie et de la rate, les tumeurs de diverse nature et les hernies diaphragmatiques, telles sont les maladies abdominales qui peuvent déterminer des ectocardies.

Telle est en général Tétiologie des déviations cardiaques; nous nous étendrons plus longuement sur le mode d'action de ces causes, lorsque nous traiterons de chaque espèce d'ectocardie.

Parlerons-nous du traitement des ectocardies? Le traitement de l'ectocardie proprement dite est nul. Toute la médication doit être dirigée contre la cause ou maladie qui Fa produite et l'entretient.