DIX-HUITIÈME LEÇON

Sonmaire. — Ectocardies intra-thoraciques : dexiocardie; observation clinique, tracé du pouls; aristrocardie; observation clinique, tracé du pouls.

Après avoir donné ces notions générales sur les ectocardies, nous allons décrire chacune des espèces et variétés.

La première qui s'offre à notre examen est celle qui a le plus attiré Tattention des observateurs, car elle est presque la seule qui ait mérité une description spéciale; nous voulons parler de la dexiocardie.

Les auteurs ne s'accordent pas sur le véritable sens qu'il faut donner au mot dexiocardie. Bérard comprend dans le déplacement latéral droit du cœur tous les changements de position, dans lesquels le sommet de cet organe est dévié vers le côté droit de la cavité thoracique, quelle que soit la cause de l'ectopie. «Chez les sujets, qui offrent une transposition complète des viscères, le cœur a sa pointe dirigée à droite et en avant, et sa base en sens opposé. Le même changement de direction a été observé dans des cas où les viscères n'étaient pas transposés *. »

^ Dictionnaire de médecine, ?• éd., t. vm, p. 218. Paris, 1834.

Les anciens observateurs, tels que Cardan, vers la fin du XVI® siècle, Riolan, vers le milieu du xvu* siècle. Bonnet, vers la fin du yviii* siècle, avançaient déjà cette opinion, et la plupart des médecins modernes, malgré la diversité d'origine des dexiocardies, ne laissèrent pas pour cela de les désigner par le même nom.

M. Bouillaud, cependant, n'admet pas cette manière de voir, et il donne comme caractère essentiel de la déxiocardie la transposition complète de Torgane, c'est-à-dire que le cœur est non-seulement situé dans le côté droit de la poitrine, mais encore que les cavités gauches occupent la place des cavités droites, et vice-versâ, avec inversion simultanée des autres viscères*.

Le savant professeur de clinique médicale partage sur ce point l'opinion du célèbre tératologiste Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, qui semble exclure de la classe des anomalies, auxquelles il donne le nom à'hétérotaxie, les cas dans lesquels le cœur est le seul viscère transposé, et situé dans le côté droit de la cavité tboracique'. C'est considérer le sujet sous un point de vue particulier.

Si l'on définit la déxiocardie comme l'entend M. Bouillaud, il conviendrait de donner à cette espèce d'ectocardie le nom de cardiarmstrophie (de cardia cœur, ana en sens contraire et strepein^ tourner), employé par Hoffmann dans le*ivn® siècle, ou avec plus de précision celui de trochodéxiocardie, parce qu'effectivement le cœur est tourné de gauche à droite.

^ Traité clinique des maladies du comr, t. li, p. 665. Paris, 1841, ^ Traité de tératologie. Paris, 1832.

230 LEÇONS CUNIQIJBS

Adoptant le seos ètjm(dogiqae da mot, nous appelons dexiocardie le vice de situation dn cœnr dans leqnel cet oi^ane est dévié en totalité on partieDement vers le côté droit de la caiité ttioraciqne, soit qoe ce vice se lie à une transpositioD des viscères, soit qn'il provienne de toute antre cause.

Nous disons en Maliié ou partiellement^ parce que l'observation a démontré qu'en abandcMmant sa place normale le ooour m entier ou seulement une partie du cœur, le plus fréquemment le sommet, peut être situé dans le côté droit de la poitrine. D'où résultent deux variétés de dexiocardie, complète ou totale, imcomplète ou partielle.

La dernière partie de la définition est relative â la distinction que l'on peut établir dans les dexiocardies, eu égard à leur cause ou origine. En effet, ia dexiocardie est un vice congénital ou acquis.

Dans le premier cas, ou bien elle participe à l'anomalie générale des autres viscères, à l'hétérotaxie, ce qui a déjà été observé un assez grand nombre de fois, ou bien elle existe seule, sans inversion des autres organes; Bonnet en a recueilli une observation intéressante en 1761 ; Breschet a noté le même fait chez quatre individus, et les archives de la science en ont encore enregistré un plus grand nombre d'exemples.

Dans le second cas, la dexiocardie est due à une cause accidentelle^ qui a forcé le cœur à se déplacer, plus ou moins, vers le côté droit de la poitrine.

D'où résultent deux autres variétés de dexiocardie, congénitale et accidentelle.

Nous ne connaissoDs pas de motif plausible pour ne pas

SDR LES MALADIES DU GGBDR 234

comprendre sous le môme nom de dexiocardie, qui ne signifie rien de plus que la situation anormale de Forgane, le nouveau rapport dans lequel il se trouve avec les organes voisins, toutes ces variétés de déplacement, dans lesquelles le cœur a pris une position identique, bien que due à des causes différentes.

On ne peut considérer comme une objection à cette manière de voir que la dexiocardie, dans le sens tout-à-fait restreint que lui donne M. Bouillaud, est un vice cragénital, comme les anomalies de transposition complète des viscères, parce qu'il y a des anomalies, même des ancmialies du cœur, qui peuvent être dues à des états morbides, développés pendant la vie intra ou extra-utérine: ce qui est du reste admis par le savant professeur de Paris. L'observateur le plus perspicace hésitera d'ailleurs souvent dans la détermination de l'origine de l'anomalie.

Quoi qu'il en soit, la dexiocardie est un fait, et elle peut être congénitale ou accidentelle, complète ou totale, incomplète ou partielle.

Le degré de déviation du cceur varie beaucoup; le plus souvent l'organe est dirigé obliquement de haut en bas et de gauche à droite. Mais il est des cas où le sommet s'élève au point que le cœur prend une direction horizontale ou même oblique en haut, Dans le premier cas on a la dexiocardie transversale ou horizontaie, dans le second, la dexiocardie supérieure.

Le cœur peut encore descendre dans le côté droit de la poitrine, mais en général très-peu à cause de la présence du foie. On a alors la variété que nous nommerons deociocardie inférieure.

La dexiocardie congénitale est en même temps complète on totale. On voit rarement dans cette espèce que le sommet seul du cœur soit dirigé latéralement à droite; ordinairement le cœur se déplace en entier.

On a consigné dans les annales de la science, plusieurs cas d'ectocardie congénitale qui ont travaillé rimagination de plus d'un écrivain. Ce fut, d'après ce que rapporte M. Bouillaud, à propos d'une inversion des viscères observée par Méry en <686, dans une autopsie faite sur un soldat des Invalides que le célèbre Leibnitz composa ces quatre vers:

La nature peu sage, et sans doute en débauche Plaça le foie au côté gauche; Et de même, vice-versa, Le cœur à la droite plaça.

Pour StoU, qui a rencontré un cas de transposition complète des viscères thoraciques et abdominaux, cette anomalie était un jeu extraordinaire de la nature.

Le musée de l'École de médecine de Lisbonne possède un bel exemplaire de situs inversus du cœur^ du foie et de la rate.

On doit à M. Bouillaud Tune des observations les plus complètes, la mieux décrite et la plus remarquable sous plusieurs rapports. Elle fut publiée, en 1824, par le docteur Dubled, dans les Archives générales de médecine, et reproduite dans le Traité des maladies du coeur.

Ce cas a été observé sur un charpentier, âgé de vingt ans; le cœur occupait dans le côté droit de la poitrine la

place qu'il occupe ordinairement dans le côté gauche; le ventricule droit était à gauche et réciproquement. La par* tie interne du ventricule droit recevait Foreillette droite, dans laquelle s'ouvraient les deux veines caves, situées Tune à côté de l'autre à gauche de la ligne médiane. De la base du même ventricule naissait l'artère pulmonaire dont un rameau, qui dans l'état normal appartient au poumon gauche, se distribuait dans le poumon droit, tandis que le rameau de ce poumon se distribuait dans le poumon gauche. A la base du ventricule gauche on voyait en dehors l'oreillette gauche, et en dedans l'aorte dirigée obliquement en haut et à droite se recourbant près de l'extrémité stemale de la clavicule droite et formant un arc, dont la convexité»' tournée en haut et à gauche, donnait naissance: 1.® à un tronc, d'où partaient la carotide primitive gauche et la sousclavière du même côté; 2.° à l'artère carotide droite; 3.° à la sous-clavière droite. L'aorte descendait ensuite jusqu'à la troisième vertèbre lombaire en suivant le côté droit de la colonne vertébrale.

Le poumon droit ne présentait que deux lobes et le poumon gauche trois. La veine azygos, placée dans le côté gauche de la poitrine, se déchargeait dans l'oreillette droite. Le diaphragme, transposé aussi, offrait à gauche l'anneau de la veine cave ascendante, et à droite ceux de l'œsophage et de Taorte.

La grande courboure de l'estomac occupait l'hypochondre droit, dans lequel la rate était profondément située. La petite extrémité de l'estomac, tournée vers la gauche, donnait naissance au duodénum, qui d'abord dirigé obliquement

en haut et à gauche, se courbait sous la vésicule du flel^

23 i LEÇONS CLINIQUES

descendait au devant du rein gauche, se courbait ensuite une seconde fois pour se diriger transversalement et aller se terminer à la partie latérale droite de la seconde vertèbre lombaire et donner naissance au jéjunum.

Le cœcum était situé dans la fosse iliaque gauche et son appendice pendait dans le côté gauche de l'excavation pelvienne. Le colon ascendant montait le long de la région lombaire gauche jusqu'au fond de la vésicule du fiel, où il se couitait, formant l'arc du colon, et se dirigeait transversalement à droite jusqu'au dessous de la rate, d'où il se courbait en bas pour former le colon descendant, lequel, arrivé à la symphyse sacro-iliaque droite, se dirigeait obliquement à gauche et formait le rectum.

La tête du pancréas était dirigée vers la gauche. Le foie situé dans l'hypochondre gauche avait son grand lobe à gauche.

Il n'y a pas bien longtemps, en août 1863, le docteur Maclean relatait un cas intéressant de transposition du cœur, du foie et de la rate, observé sur un jeune soldat âgé de 2K ans> qui avait fait le service dans l'Inde, où il avait été atteint de fièvres intermittentes. Ce malade fut admis dans le RoycU Victoria hospitai, Netlt/y le 20 mai 1853^ présentant tous les signes de la tuberculose pulmonaire.

La pointe du cœur battait dans le sixième espace intercostal droit, à un pouce en dedans du mamelon : €...ihe apex of the heart tvas observed to strike the thoracic toaU an the right side between the sixth and sevent ribs^ in a lime one inch internai to the righh nipple^.i^

1 The Lancety vol. u, p. 169, London, 1863.

Les bruits du cœur n'offraient aucune altération: «... the cardiac sounds quite normal in rhythm and iniemity.i^

Le foie occupait Thypochondre gauche et une partie de répigastre. Le testicule droit était descendu plus bas que le gauche. Ce soldat était gaucher.

On voit par la description et la figure qui indique bien la disposition du cœur, que Tinclinaison de cet organe était très-peu prononcée.

La dexiocardie congénitale reconnaît aussi pour cause les hernies congénitales des organes abdominaux dans la cavité thoradque à travers le diaphragme.

Un des faits les plus remarquables, cité par les docteurs Bouillaud et Stokes^ fut observé par Veillant sur une enfant qui vécut jusqu'à Tâge de sept ans, portant dans la cavité gauche de la poitrine une grande partie des intestins ^ la rate et le pancréas^ et dans la cavité droite le cœur, le thy^ mus et les deux poumons. MM. Bouillaud, Stokes et Cruveilbier rapportent encore d'autres cas très-curieux.

La dexiocardie accidentelle ou acquise nous offre beaucoup plus d'intérêt sous le rapport clinique. Son étiologie et son pronostic sont assez importants pour mériter une juste appréciation.

Les causes de la dexiocardie accidentelle résident dans la poitrine ou dans le ventre. Parmi les premières, la plus fréquente est une collection de liquide dans la cavité gau* cbe du thorax, bydrothorax et empyème. L'épanchement pleurétique peut être libre ou enkysté; ce dernier cas est le plus rare. Voici un exemple de dexiocardie accidentelle:

Hydrothorax gauche; deonoçardie inférieure; tracé du pouls.

F. . .» âgé de 20 ans, d'une constitution délicate, d'un tempérament lymphatique, grand, mince, célibataire, garçon boulanger, (depuis deux mois seulement et antérieu-' rement soldat), résidant à Lisbonne, fut admis dans la salle S. Roque, lit. n.^ 34, le 4 février 1856, à une heure de relevée.

n a eu la petite vérole pendant son enfance ; il ne fut pas vacciné. Des ophthalmies dont il fut atteint pendant plusieurs années amenèrent une opacité complète de la cornée de Tœil gauche. Il y a trois ans, il eut pendant quinze jours des accès de fièvre intermittente.

Au commencement de janvier, en faisant son service habituel pour porter le pain aux pratiques, il fut exposé à une forte averse qui le trempa jusqu'aux os, et à la suite de laquelle il ne changea pas de vêtements. Bientôt une toux sèche, la fièvre, l'inappétence et une douleur dans le côté gauche de la poitrine l'empêchèrent de travailler jusqu'au 26 janvier ; se croyant mieux, il reprit sa besogne.

Mais le 29 janvier il fut pris d'un violent frisson suivi de fièvre et de toux. Reconnaissant l'inefficacité du traitement à domicile, il se rendit à l'hôpital le 4 février.

Quelques jours après nous le vtmes dans l'état suivant:

Le malade assis dans son lit parait ne ressentir aucune incommodité. Bonne physionomie, tant soit peu pâle, respiration calme, à peine interrompue de temps à autre par une toux sèche, suivie rarement d'une expectoration ma-

qneuse. Lorsqu'il est couché, le malade n'éprouve aucune oppression, mais le décubitus sur le côté droit provoquant la toux, il se couche de préférence sur le côté gauche.

Les espaces intercostaux bien qu'apparents dans l'un et l'autre côté, le sont plus dans le côté droit. Celui-ci se dilate par les mouvements respiratoires; la dilatation est nulle dans le côté gauche.

L'inspection ne dénonce pas les mouvements du cœur; par la palpation on les sent non pas dans la région précordiale normale, mais à droite du sternum; le choc de la pointe du cœur correspond à un pouce en dedans du mamelon droit dans le cinquième espace intercostal; on sent aussi tes battements cardiaques dans le côté gauche du thorax, près du bord du sternum, mais ils sont faibles et loin-, tains.

Par Fauscultation on perçoit les battements du cœur sur toute la face antérieure de la poitrine, mais plus distinctement, plus clairement du côté droit; on les entend peu dans la direction de l'aisselle gauche et très-bien dans la direction de l'aisselle droite. Ces battements sont aussi intenses et très-perceptibles à l'épigastre où on les entend mieux qu'au côté gauche du thorax.

Bruits normaux.

Pouls régulier, moyen, à 78.

Son entièrement mat dans toute l'étendue de la moitié gauche du thorax, excepté à la région sous-claviculaire.

Le murmure respiratoire, à peine sensible à la partie supérieure de la face postérieure, et bien distinct à la région sous-claviculaire du côté gauche; dans le reste de son étendue soufEie bronchique et bronchophonie; celle-ci prend

les caractères de l'égophonie aa voisinage de l'angle de Tomoplate.

A droite du stemnm, depuis la quatrième côte jusqu'au bas de la poitrine, le son est mat; il est sonore dans le reste de l'étendue du côté droit.

Respiration à 21 par minute.

D'après les informations qui nous ont été données, le malade était assez abattu lorsqu'il entra à l'hôpital; toux fréquente, expectoration muqueuse^ dyspnée, anxiété. Actueile* ment il n'accuse que de la fatigue dans les mouvements, sans oppression aucune. Le sphygmographe a marqué le tracé suivant, très-régulier, comme on le voit:

Fig. 1

Le 24, une partie du liquide étant résorbée, le cœur s'est approché de la ligne médiane. La poitrine est sonore dans tout le côté droit et dans le côté gauche jusqu'à la quatrième côte. Le cœur bat près de l'extrémité inférieure du sternum ; ses battements sont plus prononcés près du bord droit du sternum, dans le sixième espace interchondral et à la partie supérieure de Tépigastre.

Les bruits du cœur, conservant leurs caractères normaux, sont plus clairs à la base de Torgane qui correspond au quatrième espace interchondral.

On peut dire que le cœur se trouve dans la ligne mé-

diane, c'est-à-dire que son déplacement constitue actoeUe* ment une mésocardie.

Abstraction faite de toute autre considération, cette non* Telle position du cœur exprime un pronostic favorable. En effet, la percussion réyéle la disparition d'une partie du liquide épanché; le malade souffre moins et se dit même beaucoup mieux. Le traitement a consisté dans l'application d'un large yésicatoire sur le côté gauche.

Les changements successifs de position du cœur gagnant insensiblement sa place normale, n'amènent aucune altération dans la circulation, ce que démontrent les tracés pris au sphygmographe le Ï4 février. La ligure suivante représente un de ces tracés qui sont tous identiques:

Fig. î

En comparant cette ligne sphygmographique avec celle de la figure précédente, prise le premier jour de l'observation, lorsqu'il y avait dexiocardie, on ne trouve en vérité aucune différence. Même régularité, même amplitude, même disposition générale des pulsations, avec dicrotisme de même mode apparent.

Voilà réellement un beau cas qui démontre la marche de la déviation cardiaque, et lindifférence du cœur dans les nouvelles situations qu'une cause étrangère le force à prendre, indifférence que le sphygmographe confirme d'une manière complète. Le malade resta encore à l'hôpital.

• Vers la même époque nous observions un autre malade atteint de dexiocardie, non pas inférieure comme dans le cas précédent, mais transversale, et chez lequel Tépancbement était beaucoup plus considérable ainsi que la dys^ pnée, d*où une modification notable de la ligne sphygmographique générale. Passons à Tétude de Taristrocardie.

Nous donnons ce nom à un vice de situation du cœur, dans lequel cet organe se dévie totalement ou partiellement, en abandonnant la place qu'il occupe normalement. C'est le déplacement latéral gauche du cœur.

Nous disons totalement ou partiellement, parce que tantôt tout l'organe, tantôt, ce qui arrive le plus fréquemment, une partie seulement de l'organe, l'extrémité libre, se déplace à gauche.

Dans ce déplacement, la pointe du cœur s'élève plus ou moins, cet organe tend à devenir horizontal et constitue alors la variété d'aristrocardie que l'on peut appeler aris^^ trocardie transversale.

L'éléyation du sommet du cœur peut encore être plus prononcée, au point de battre dans la région sous-claviculaire, de sorte que cette variété pourra être désignée sous le nom de aristrocardie supérieure ou sous-claviculaire.

Dans d'autres cas, le cœur tout en se déviant à gauche, descend plus ou moins, de manière que son sonunet vient battre dans l'hypochondre gauche; cette variété constituera V aristrocardie inférieure.

Il y a entre ces déviations plusieurs degrés intermé* diaires qui, en vérité^ ne méritent aucune mention spéciale.

Les causes de l'aristrocardie résident dans la poitrine et

SUR LES HÀLABIES DU COEUR 24 i

dans rabdomen, et sont les mêmes que celles de la dexiocardie; elles agissent d'ailleurs de la même manière.

Dans les grandes hypertrophies et dilatations, le cœur se déplace souvent à gauche, et son somnfet vient perçuter la paroi latérale du thorax en un point trës-éloigné du sternum; dans quelques cas la direction de Torgane central de la circulation est horizontale.

L'illustre Corvisart tend à considérer ce déplacement comme constant dans les grandes dilatations cardiaques.

Les épanchements pleurétiques considérables du côté droit, surtout lorsqu'ils se forment rapidement, Thydrothorax, Tempyème, le pneumothorax, Thydropueumothorax, et les tumeurs de toute nature, principalement les anévrysmes de l'aorte, tels sont les états pathologiques qui se lient le plus fréquemment à l'aristrocardie.

Les anévrysmes de l'aorte ascendante et de la crosse déterminent souvent l'aristrocardie inférieure; les tumeurs de la base de la poitrine ainsi que celles de l'hypochondre occasionnent l'aristrocardie transversale ou supérieure.

L'atrophie du poumon gauche déterminée par n'importe quelle cause, et particulièrement lorsqu'elle est consécutive à la disparition d'un épanchement pleurétique, les larges cavernes puhuonaires affaissées et auxquelles adhère le péricarde, font encore partie de l'étiologie de l'aristrocardie.

Nous possédons l'observation d'un cas curieux d'aristrocardie transversale, recueillie à l'hôpital Sao José; nous la rapporterons brièvement. Elle servira encore à démontrer au moyen du tracé sphygmographique la conservation des fonctions cardiaques dans leur état normal.

che. Les parois de cette excavation s'étant aflTaissëes ont entrainé le cœur par leurs adhérences au péricarde. Quoi qu'il en soit de Texplication, il est de fait que le sommet du cœur s'est élevé dans le côté gauche et est devenu horizontal; c'était donc un cas d'arisirocardie transversale.

Le docteur Stokes dit avoir vu un cas de phthisie, à un degré très-avancé, dans lequel le cœur battait dans la région claviculaire gauche par suite de la grande réduction de volume du poumon gaucha. La maladie datait de plus de cinq ans: l'autopsie n'a pas été faite*.

D'après le docteur Stokes, la déviation du sommet du cœur à gauche comme à droite peut-être momentanée; on observe cette circonstance dans Thydropéricarde suivant la position du malade : < . . . from a accumulation of fhUd in the sac, the apex of the hears is found to impinge against 'différent position of the chest, according to the position of the patient^. 1^

Smith admet que la pneumonie aiguë est aussi une cause de déplacement du cœur. Cette maladie est si fréquente que rassertion de Smith devrait être un fait résolu et non controversé, ce qui nous fait douter de sa véracité.

Si un déplacement par cette cause était possible, il ne saurait être que tellement léger qu'on pourrait le considérer comme nul. Dans les nombreuses observations de pneumonie que nous avons recueillies et publiées, nous n'avons jamais trouvé d'ectopie cardiaque. Si le fait existOi il est très-rare.

* Op. cit., p. 460.

2 The diseases ofthe heart and the aorta, p. 452. Dublin, 18S4.

L'aristrocardie totale ou complète est, comme nous l'ayons dit, moins fréquente et ordinairement due à la présence de tumeurs. Le docteur Houston, cité par le docteur Stokes, en a observé un cas dans lequel les deux poumons, et particulièrement le droit, étaient affectés de tumeurs cancéreuses ; le médiastin et le cœur avaient été repoussés latéralement à gauche ( . . . the mediastinum and heart tvere pushed to the left side).

Les causes d'aristrocardie résidant dans la cavité abdominale sont Tascite, l'hypertrophie considérable de la rate, les tumeurs qui se projettent dans la cavité thoracique ou qui font hernie à travers le diaphragme.

Le diagnostic, le pronostic et le traitement de l'aristrocardie n'offrent rien de spécial; nous n'en parlerons pas.

En résumé, l'aristrocardie peut être totale ou complète, partielle ou incomplète, transversale, supérieure et inférieure, selon la direction du cœur.

DDL-NEUVIÊME LEÇON

Sommotrv.— Trochocardie: description; obseiration clinique, tracés dn pouls. Description de l'espace membraneux intenrentriculaire.

Passons à Fètade des caractères do déplacement cardiaqae anqael nous avons donné le nom de trochorizocardie on simplement irachocardie (de trochos, roue, trocheinf rouler, et cardia, cœur).

Dans cette espèce d'ectopie, le cœur est couché horizontalement sur le centre du diaphragme par sa face postérieure, la base tournée à droite et le sommet à gauche, après avoir fait un mouvement de rotation sur son axe, de manière que la face antérieure de l'organe devient supérieure, le bord droit et une partie de la face postérieure regardent en avants le reste de cette face est dirigée en bas, le bord gauche et une petite partie des faces contiguës sont tournées en arriére et en bas.

Les artères pulmonaire et aorte accompagnent le cœur dans ce déplacement; la première, d'antérieure qu'elle était à son origine, devient postérieure, et la seconde se place en avant en cachant l'extrémité cardiaque de l'artère pulmonaire. Les oreillettes suivent les mouvements de la masse ventriculaire.

La trochorizocardie comprend donc deux déplacements ; Yxm qui consiste dans la descente de la base du cœur, de sorte que cet organe se place horizontalement dans la base de la poitrine, et Tautre qui dépend de la rotation du cœur sur son axe, actuellement horizontal, de bas en haut et du ventricule droit sur le gauche; c'est dans cette deuxième déviation ou changement de rapport des parties que réside le caractère fondamental de cette espèce d'ectocardie à laquelle nous avons donné le nom de trochocardie.

Permettez-moi, messieurs, de vous rapporter Tobservation clinique du cas remarquable, qui nous a fait connaître la trochocardie.

Rétrécissement extraordinaire de P orifice pulmonaire, par suite de la réunion des valvules sigmoïdes de cet orifice; hyper* trophie concentrique du ventricule droit; dilatation hyper" trophique considérable de V oreillette droite; communication interauriculaire par le trou ovale, interventriculaire par une ouverture garnie de valvule à la partie supérieure de la cloison, et interartérielle par le canal artériel; trochohorizocardie; cyanose, tracés du pouls; autopsie.

Antonio Gonçalves Rezende, âgé 16 ans, tempérament lymphatico*sanguin, constitution faible, petite stature, ayant les membres grêles, les cheveux châtain clair, la peau fine, natif de Arades (district d'Aveiro), résidant en dernier lieu à Lisbonne, rue de la Bombarda, a été admis à Thôpital S. José, salle S. Sébastien, lit n."" 46, le 21 décembre 1864, à neuf heures du matin, et est mort le 30 du même mois, à trois heures du matin.

Henseignetnenis antérieurs. Ce sujet a eu la variole et la rougeole dans son enfance; plus tard il a souffert de plusieurs refroidissements et de quelques âèvres paludéennes.

Il n*7 a pas eu de vaccination.

Le malade^ d'après l'information de sa mère et de son frère, a été jusqu'à Tâge de 10 ans un enfant vif, agile et bien constitué, et paraissant jouir d'une excellente santé. La dentition se passa bien, quoique marquée par certaines douleurs qui accompagnèrent la sortie de quelques-unes des dents, douleurs qui depuis se répétèrent de temps en temps.

En 1858, en jouant avec d'autres jeunes garçons, il tomba dans an fossé dont il se tira à grand'peine et tout trempé. Il ne changea pas ses vêtements qui séchèrent sur lui, ce qui cependant ne fut suivi d'aucune indisposition inmiédiate.

Après quelques jours il fut atteint de rhumatisme polyarticulaire fébrile dont il guérit, mais à la suite duquel il resta toujours faible; cet étal de faiblesse ne l'empêchait pas cependant de pouvoir aider ses frères dans leurs travaux des champs. Il vécut dans cet état sans que sa santé fût plus dérangée ; cependant ses frères remarquèrent qu'il ne se développait pas et qu'il se plaignait souvent du froid même pendant l'été. L'hiver était très-pénible pour lui quoiqu'il se vêtit toujours très-chaudement. Lorsque le froid augmentait» ce sujet s'affaiblissait beaucoup, sa respiration devenait difficile, les extrémités de ses doigts bleuissaient, et quelquefois il expectorait des crachats sanguinolents et avait de légères hémoptysies.

SUR LES KALÂDIES DU CGBUR 240

En décembre 1863, il vint à Lisbonne, où il demeura en compagnie d'un de ses frères qui s'occupait de soigner des yacbes et de vendre du lait dans la ville.

Dans ces conditions, Fétat du malade s'aggrava rapidement. L'oppression augmenta considérablement, les ongles des mains et des pieds ainsi que les lèvres et l'extrémité du nez se colorèrent en bleu obscur, et la face devint vultueuse.

Cet état ne s'améliora plus; au contraire, il s'aggrava toutes les fois que le malade subit rinfluence de la fatigue et surtout du froid.

Pendant cette dernière année, il eut plusieurs attaques de dyspnée très-intense avec refoidissement considérable, hémoptysies abondantes, quelquefois des vomissements bilieux, du hoquet, des lipothymies, le tout constamment suivi d'une grande prostation. La voix disparaissait presque complètement, la peau se couvrait de sueur froide, l'ouïe devenait obtuse, la vue troublée et obscurcie. Les attaques de ce genre duraient plusieurs jours, de trois ^ huit ordinairement.

A la suite des repas, l'oppression, la dyspnée, l'essoufflement et la cyanose augmentaient. Ordinairement le malade se trouvait moins mal pendant le jour que pendant la nuit.

Les attaques n'avaient point d'époques fixes, mais elles étaient beaucoup plus fréquentes et plus intenses pendant l'hiver. EHes se manifestaient aussi presque constamment à la suite d'efforts quelconques^ mais le froid était avant tout leur principale cause occasionelle. Ces paroxsymes s'accrurent progressivement en fréquence et en intensité.

SSfO LEÇONS GLINiâc^

Ses parents n'ayaient jàinais ëproinrë dé msffaSfe ânifo* gae. Sa mère, qoe nous eûmes occasion d'observer à l'hôpital Jorsqn'elle Tint y visiter son fils, n'offrit à notre examen, bien qae minatiensement fait, ancune affection des organes circalatoires ou respiratoires, et elle déclara ne ressentir aucune sonffrance. Son pëfe avait succombé à une hëvre. En outre du fils qui fait le sujet de cette observation, Os avaient eu trois autres enfants. L'un d'eux, que nous eûmes occasion de voir plusieurs fois, était un garçon de 19 ans, fort et robuste.

Histoire de la fnaladie à Vhôpiial. — Premier jour éTobsertaiion; 21 décembre 1864. — Nous étions dans la salle, occupé à y faire notre visite, lorsque le malade nous y fut présenté pendant une de ses attaques. Il tremblait de froid et respirait avec difficulté; il était livide et ne pouvait faire un pas; il y avait extinction de voix, toux, dureté de Tome, sueur froide, anxiété extrême, la mort paraissait imminrate. Le malade fut mis au lit et soigné convenablement. Nous ne fîmes pas d'examen plus étendu parce que nous aurions en le faisant, causé une grande fatigue au patient et que le médecin doit avoir avant tout, et pour première préoccupation, le soulagement el le bien-être de ses malades.

Une fois qu'il y eut un peu de temps de passé, nous appliquâmes à Tartère radiale le sphygmographe du docteur Marey, qui donna le tracé suivant:

Fig. 4

Pendant le fonctionnement de l'appareil enregistreur, le

malade toussa, et c'est à cette circonstance que sont dues

les ondulations exagérées de la ligne sphygmographique. Ce tracé présente, outre les ondulations dues aux efforts

de respiration et à la toux, un grand embarras ou une grande faiblesse de la circulation. Peu d'amplitude, ligne diastolique oblique, petite, se continuant avec un sommet arrondi qui est suivi d'une ligne descendante, systolique, sans dicrotisme, et se terminant en une base peu distincte. La pulsation sphygmographique forme dans sa totalilé un arc de cercle qui, réuni par ses extrémités à ceux qui lui sont contigus, et ceux-ci à ceux qui viennent immédiatement après, forment un tracé qui, à part les ondulations, se rapproche du tracé des anévrysmes de l'aorte lorsqu'il est pris du côté où le pouls est petit.

Ce même tracé indique l'inégalité des pulsations. L'absence de dicrotisme provient, selon notre avis, de la petite quantité du sang lancé par le cœur dans le système artériel, de la faiblesse de la réaction de la pression insuffisante de l'aorte, et enfin de la lenteur et de la faiblessse du mouvement d'abaissement des valvules sigmoïdes.

Dans la même journée, le malade étant moins souffrant

et sans toux, nous primes encore le tracé du pouls au

moyen du spbj^mograpbe qui décrivit la courbe suivante :

Fig. 5

On ne rencontre déjà plus dans cette ligne sphygmographiqae les ondulations de la précédente: les amplitudes, quoique petites, sont plus distinctes, et déjà on découvre des apparences de dicrotisme.

Deuxième jour de r observation; 22 décembre. — Physionomie d'un enfant de 10 à 11 ans; tronc petit; extrémités (surtout les inférieures) longues et minces, organes génitaux peu développés; il n'y a jamais eu éjaculation spermatique ni même érection; face volumineuse et tuméfiée.

Cyanose très-prononcée des lèvres, du lobule du nez et des dernières phalanges, et dont la teinte se répand, en s'éteigaant, sur les superficies voisines, est encore très-sensible aux faces palmaire et plantaire des doigts et des orteils; traînées de couleur bleuâtre sur la peau des autres parties du corps; yeux gros, blancs, humides et très-saillants; conjonctives palpébrales violacées, pupilles dilatées et peu mobiles. Intérieur de la bouche et du pharynx d'un rouge foncé, langue volumineuse, hyperémiée, épaisse et arrondie à son extrémité libre, étroite et moins épaisse à sa base. Les extrémités digitales non-seulement sont livides, mais elles sont de plus grosses et arrondies, surtout aux pouces, et elles font ainsi contraste avec les parties voisines; les ongles sont longs, larges et très-convexes. Thorax large à sa base, ayant 78 centimètres :dè. circonférence au

SUR LES MÀLADIKS DU CCEUK 2S3

niveau de l'appendice xyphoide, et étroit à sa partie supérieure, où il mesure 68 centimètres de circonférence au niveau des aisselles; sternum légèrement arqué en avant et de 14 centimètres de longueur.

Une pression, même légère, mais prolongée, produit une tache violacée sur la peau; la petite compression exercée par le compresseur élastique du sphygmographe, dans l'acte de la reproduction graphique du pouls, laisse un tracé d'un rouge obscur. Le côté gauche de la face présente une large tache qui a l'apparence d'une contusion et qui est due au décubilus ordinaire du sujet sur ce côté.

Veines jugulaires Irés-dilatées (d'un volume presque triple du volume ordinaire) avec des pulsations très-manifestes coïncidant avec le pouls artériel. Une compression exercée sur la partie supérieure de ces vaisseaux fait augmenter leur turgescence et rend plus ample la pulsation veineuse; si la compression est appliquée à la partie inférieure, la pulsation cesse au dessus d'elle. L'auscultation ne fait découvrir de bruit de souffle dans ces vaiseaux,,mais un son particulier, doux et obscur se produisant à chaque systole du cœur. Réseau veineux périphérique très-développé.

Pouls radial petit et fréquent à 120 pulsations.

Choc cardiaque fort et étendu, avec tintement métallique dans le cinquième espace intercostal gauche, qui correspond à la plus forte impulsion du cœur.

Frémissement cataire perceptible dans la presque totalité de la paroi antérieure, et dont les points de plus grande intensité se trouvent dans les deuxième et troisième espaces interchondraux gauches, à la partie inférieure du cœur et au niveau de la pointe du cœur.

Matité précordiale dans im espace de 14 centimètres transTersalement et de 1 1 centimètres et demi dans le sens Tertical.

Brait de scie cardiaque perceptible sur toute la paroi latérale gauche du thorax avec quelques variations de timbre, d'intensité et de ton. Ce bruit anormal paraît unique dans chaque révolution cardiaque et sa durée est dans une mesure telle qu'il occupe presque la totalité de cette ré- Tolution, et qu'il n'est séparé du suivant que par un court intervalle de silence. Le deuxième bruit du cœur est imperceptible. Ainsi chaque battement complet du cœur paraît à l'auscultation formé de deux temps; le premier, qui en occupe les deux tiers à peu près, est rempli par le brait pathologique et le deuxième est aphone.

Le bruit anormal commence au premier temps, avec l'impulsion du cœur, et se profonge jusqu'au silence qui le sépare du bruit qui lui succède et qui appartient au battement suivant. Les points da thorax dans lesquel ce bruit se manifeste avec plus d'intensité correspondent aux deuxième et troisième espaces interchondraux du côté gaudie, à l'extrémité inférieure du sternum, au troisième espace interchondral droit, et au côté externe du mamelon gauche dans le quatrième espace intercostal. On peut dire, d'une manière générale, que c'est à la base du cœur ou à la partie supérieure de l'espace à son mat, que le bruit est le plus intense.

On pourrait peut-être imiter le bruit anormal par la prononciation rapide de thchau, thchau, thchau, dans le deuxième espace intercbondral gauche ; de thchofou, thchofou, thchofou, dans le troisième espace intercbondral gauche et

à rextrémité inférieure da sternum; de th^auu, tkchauu, thchauu, dans le deuxième espace interdiondral droit; de thrrofu, thrrofUy thrrofu, dans le troisième espace intercostal droite

Point de bruit anormal dans les artères.

Respiration haletante à 21; bruit respiratoire rude, et dans quelques points râles muqueax.

Appétit médiocre, digestion lente, ventre libre.

Foie volumineux s*étendant de la cinquième c6te jusqu'à trois travers de doigt au dessous du rebord costal, et se prolongeant vers Tépigastre et jusqu'à l'hypochondre gauche; rate également volumineuse.

Urines ambrées, limpides, non albumineuses, de 1,021 de densité (urinomètre de Prout).

Sommeil fréquemment interrompu par des rêves fati- . gants; le malade s'éveille souvent en sursaut; vertiges souvents répétés, céphalalgie pendant les paroxysmes de la maladie.

Notable faiblesse musculaire; le malade s'asseoit avec peine dans son lit et il lui est très-difficile de se lever; il chancelle dans les premiers pas, la marche le fatigue beaucoup. Les muscles des membres sont grêles et mous.

Douleurs générales vagues, mais plus prononcées et plus permanentes dans la hanche droite, ce qui rend pénit)le le décubitus sur ce côté et fait préférer le décubitus sur le côté gauche, bien que le malade puisse se coucher sur l'un et l'autre côté.

^ Les virgules entre les bruits^ reproduits en lettres, correspcndent aux pauses ou intervalles aphones.

296 LEÇONS CUmQUES

Yne faible, trës-troublée pendant les paroxysmes ; boardonnemeots dans les oreilles et dareté de l'ouïe.

Le sens de lolfaction, da goût et du toncher sont intacts; il n'y a ni anesthésie ni analgésie.

Le malade se plaint da froid, même couché dans son lit et recouvert de convertnres, et dès qu'on découvre une partie quelconque du corps la sensation de froid s'augmente, au point de produire un tremblement général. Malgré cela la peau ne parait pas froide au toucher. Le thermomètre marque 31® c. à la paume des mains et à la plante des pieds, 35® c. aux aisselles et 3i®,8 c. sous la langue. La température de la salle était alors de 9®,5 c. ^ ; le pouls donnait 120 pulsations par minute et la respiration se répétait 20 fois dans le même espace de temps.

Le malade est habituellement triste et taciturne; il demande qu'on le ramène auprès de sa mère; il est cependant des circonstances où il devient irascible.

En appliquant le sphygmographe du docteur Marey sur les radiales, nous obtenons divers tracés du pouls dont nous reproduisons ici un des spécimens:

Fig. 6

Ce tracé présente des pulsations plus distinctes; la ligne ascendante forme avec le sommet et la ligne descen-

* La température extérieure était de 6" c.

SDR LES MALADIES DU COBDR 287

dante ane courbe évidente; la ligne systoUque (descendante), après une courte descente plus rapide que le reste de son parcours, se maintient' avec une légère inclinaison présentant un âicrotisme peu prononcé.

Troisième jour de l'observation (20 décembre). La violente attaque à laquelle le malade était en proie lors de son entrée à l'hôpital s'est calmée progressivement; les symptômes graves ont diminué, et le malade ayant pu se lever sans trop d'incommodité se promenait tout doucement dans la salle, toujours très-couvert et ressentant malgré cela un peu de froid. Le pouls oscillait entre 120 et 108 pulsations par minute.

Le 26, jour pendant lequel le pouls battait 112 fois, et le malade se trouvant passablement bien, nous recueillîmes quelques lignes spbygmographiques dont nous donnons ici un spécimen:

Ce (racé décrit clairement les caractères du pouls; régularité des pulsations, amplitude très-bonne, faiblesse et lenteur dans la projection du sang vers le système artériel, dicrotisme sensible. L'image fondamentale du pouls est la même que celle des (racés précédents, mais elle dénote une pins grande liberté dans la circulation.

Le 29 décembre au soir, le malade se plaignit de beau-

258 * LEÇONS CLTOQDBS

coup de froid) d'une grande oppression, d'une viye anxiété et des autres symptômes habituels des paroxysmes. Cet état alla en s'aggravant jusque vers les trois heures de la nuit suivante, moment auquel ce malheureux rendit le dernier soupir.

Autopsie faite le 31 décembre à huit heures du matin: Décubitus en supination. Lividité cadavérique avec larges taches à la partie postérieure du tronc et aux parois abdominales. Muqueuse labiale rosée, muqueuse buccale un peu plus foncée en couleur; lobules du nez et des oreilles, violacés; ongles des doigts et des orteils blancs (pendant la vie ils étaient livides); œdème du scrotum et du prépuce.

La percussion sur la région précordiale donnait un son mat sur une étendue de 19 centimètres en sens transversal et de 14 en direction verticale.

La partie antérieure du thorax ayant été levée, nous avons noté ce qui suit; au centre le péricarde occupant la plus gcradepanlie de la cavité Otoracique; d'un cdté.vne portion du lobe moyen du même poumon. Les dobes infériein^^âes â«ttX|pj(pi^cms ét^iec^déprî^ dsios leur^Qpttières vertébrales et recouverts parle péricarde. Un peu de liquide séreux se trouvait dans les deux cavités pleurales.

Le péricarde ayant été ouvert, il en sortit environ 200 grammes de sérosité limpide et citrine. Cœur volumineux couché transversalement sur le diaphragme, ayant sa base inclinée à droite et tordu comme s'il avait tourné sur son grand axe, de manière à présenter en avant son bord droit grandement élargi qui faisait Teffet de la face antérieure du cœur, en haut la face antérieure du ventricule droit, en arrière la face antérieure et le bord du ventricule gauche et

en bas une grande partie de la face postérieure da ventricule droit. On yoyait à peine l'origine de l'artère pulmonaire au côté gauche et postérieur du commencement de l'aorte; à la base du cœur apparaissaient l'appendice de l'oreillette droite et la face antérieure et externe de cette oreillette qui était trés-dilatée et qui retombait un peu sur le ventricule droit. Il résultait de cette disposition que le cœur gauche était caché et qu'on avait en vue que le cœur droit dont l'étendue était de 186 millimètres, dont 122 pour le ventricule et 64 pour l'oreillette.

La plus grande partie du ventricule droit était formé par la chambre pulmonaire qui avait une capacité extraordinaire. Les deux tiers supérieurs du sillon antérieur du cœur (12 centimètres et 2 millimétrés de longueur) appartenaient à la chambre pulmonaire, et le tiers inférieur (4 centimètres) à la chambre auriculaire.

Sur la face antérieure du ventricule droit existaient une large plaque laiteuse et quelques autres taches de la même nature éparses cà et là. Oreillette droite trés-dilatée, de 10 centimètres de diamètre vertical, ayant sa paroi externe très-épaisse et son appendice très-long, large et renforcé.

Trou ovale ouvert (6 millimètres de longueur et 2 millimètres de largeur), limité d'un côté par la valvule ovale (de 15 millimètres dans son plus grand diamètre), et de l'autre par la cloison qui formait en cet endroit un bord arrondi dirigé vers le haut et vers l'oreillette droite, de sorte qu'il se fut prolongé, il serait allé couvrir la face droite de la valvule ovale; les extrémités du trou ovale étaient formées par les commissures ou angles d'union des deux bords.

260 LEÇONS CUNIQUES

La cloison interanricnlaire s'épaississait an devant du trou ovale formant une espèce de pont musculaire de 9 millimètres de largeur, qui le séparait de la portion contiguë de cette même cloison, laquelle était tellement amincie qu'elle ne représentait plus une paroi charnue, mais une membrane ténue très-ressemblante par son aspect et sa forme à la valvule ovale, membrane qui était limitée à sa partie antérieure par une arcade musculaire offrant un bord libre et se prolongeant, vers la partie supérieure et postérieure, en dessus de la valvule ovale, jusqu'auprès de l'embouchure de la veine cave supérieure.

La cloison paraissait donc avoir deux membranes interauriculaires dont une, Tovale^ était en partie séparée de son contour ou anneau interauriculaire, pour former l'ouverture de communication entre les deux oreillettes.

Les embouchures des veines caves, et surtout celle de la veine cave inférieure, étaient élargies et formaient dans les oreillettes comme deux chambres au fond desquelles s'ouvraient les deux vaisseaux.

La fosse coronaire était plus profonde et plus large qu'à l'état normal, laissant très-bien voir Torifice et la vahTile de la^ grande veine coronaire.

L'orifice auriculo-ventriculaire droit était grandement dilaté et la valvule tricuspide était insuffisante; deux des lames ou languettes de cette valvule étaient en parties oudées et formaient un corps dur et fibreux de 4 millimètres d'épaisseur; sur le bord libre de la valvule se trouvaient diverses granulations dont quelques-unes affectaient la disposition dite en chou-flettr.

Le ventricule droit, dont les parois étaient plus épaisses

Sim LES 1IALADIK8 MJ CaSUR 261

qae celles du ventricale gauche, présentait ses deux chambres bien séparées par une épaisse colonne musculaire existant dans Touyerture inférieure ou interne de Tinfundibulum, d'où elle euToyait des tendons à la yalvule tricuspide. Près du bord supérieur de cette colonne était une ouverture, qui faisait communiquer le ventricule droit avec le gauche. La chambre auriculaire du ventricule, petite comparativement à la chambre pulmonaire, était conique, d'une hauteur de 4 centimètres 2 millimètres et ayant pour base l'aire de ForiGce auriculo-ventriculaire droit, dont la circonférence mesurait 12 centimètres 2 millimètres.

La chambre puhnonaire représentait un canal conique de T) centimètres de longueur, courbe et entouré de parois très-épaisses, se terminant inférieurement par une ouverture circulaire de 2 centimètres 5 millimètres, et se continuant à sa partie supérieure avec un étroit canal, formé par la réunion des valvules sigmoïdes, lequel présentait dans l'intérieur de l'artère pulmonaire un rebord épais et proéminant, au centre duquel était l'orifice auriculo-pulmonaire qui avait à peine 2 millimètres de diamètre. De l'eau injectée dans la chambre pulmonaire sortait lentement et en un jet mince comme un fil, par cet orifice.

Les deux chambres du ventricule droit avaient une capacité très-petite comparativement au volume que présentait ce même ventricule vu à l'extérieur, ce qui était dû à l'hypertrophie considérable de ses parois. L'épaisseur du ventricule droit était de 14 millimètres à sa base, de 9 millimètres à sa partie moyenne, et de 5 millimètres à sa partie moyenne, et de 5 millimètres à sa pointe.

L'oreillette gauche était beaucoup plus petite que la droite

282 LBÇm s GUNKHJBS

et avait dans sa paroi interne la valTOle et roayertùre interanriculaires décrites plus haat.

L'aiq[Mureil Yalvolaire acntiqae et mitral était sans altérations.

A la partie sopërieore de la cloison intenrentricolaire, an-dessous des yahrales aortiqnes, il existait nne onvertore oblongne de 2 centimètres et demi de longueur et de 1 centimètre de largeur, laquelle s'ouvrait à la base de Tinfùndibulum ou chambre pulmonaire comme nous l'ayoDS dît. Cette ouverture était garnie, à sa partie supérieure^ d'une valvule séro-fibreuse, un peu rugueuse, qui se prolongeait vers l'orifice auriculo-ventriculaire droit. Dans le ventricule gauche cette solution de continuité était limitée en haut par la base de la dite valvule aortique et dans le reste de son étendue par un rebord musculaire formé par la cloison interventriculaire; dans le ventricule droit elle avait à son pourtour inférieur l'épaisse colonne musculaire déjà mentionnée qui limitait les deux chambres de ce ventricule ; à la partie supérieure se trouvait la valvule de cette ouverture, que nous avons déjà décrite; enfin, latéralement, elle était bornée par la paroi de l'infundibulum.

Les artères aorte et pulmonaire communiquaient entre elles par le canal artériel qui n'était pas complètement oblitéré.

Foie volumineux, fortement congestionné et ayant ses vaisseaux dilatés. Rate grosse et consistante. Péritoine trèsinjecté dans certaines parties. Méninges encéphaliques hyperémiées; cerveau congestionné.

SUR LES MALADIES DU CaUR 263