MESURES DES DIFFÉRENTES PARTIES DU COEUR

Diamètre vertical da cœur

» transversal

Circonférence à la base des ventricales

Hantenr dn yentricule gauche

Circonfërence de la base du ventricule gauche . .

Épaisseur du ventricule gauche» base

» partie moyenne

> sommet

» droit, base

> partie moyenne

» sommet

de ToreiUette droite, à la face extérieure, la plus épaisse

de la paroi unie, la plus mince

de l'oreillette gauche

de la cloison interauriculaire, partie la

plus épaisse

de la cloison interauriculaire, base • . .

» > sommet

Circonférence de l'orifice aortique

» » » mitral

> » » tricuspide

Diamètre de l'orifice pubnonaire

Capacité du ventricule gauche^ Cubes

* Évaluée selon notre formuld ^

Cent.

Mlll.

Oft

5(64 LEÇONS GLINIOUES

Telle est, messieurs, rbîstoire simple et exacte de ce cas intéressant d'altération de stractore et de situation du principal organe de la circulation. Tout ce que nous avons observé, tant sous le rapport des signes physiques et fonctionnels que sous celui des lésions nécroscopiques, y est fidèlement et minutieusement décrit.

Il y avait donc une énorme hypertrophie concentrique du ventricule droit, une hypertrophie excentrique de l'oreillette droite et une double déviation du cœur qui constituait la trodiorizocardie. Ce déplacement était probablement dû à Fhypercardiotrophie occasionnant la dilatation de l'oreillette droite.

En effet, l'oreillette droite trës-dilatée et pleine de sang, qui s'y était accumulé parce qu'il n'avait pas une issue suffisante par l'orifice auriculo-ventriculaire et que la capacité du ventricule était considérablement réduite, devait exercer une forte pression sur la base du cœur et le forcer à s'abaisser. D'un autre côté la rate, volumineuse, poussait en haut la pointe du cœur. De cette double cause devait résulter une horizorcardie, ou position horizontale du cœur à la base de la cavité thoracique.

TMais le ventricule droit était considérablement hypertrotrophié; cette hypertrophie présentait son plus grand développement à rinfundibulum ou cavité puhnonaire, de sorte . que cette cavité devait s'étendre sur le ventricule gauche et son extrémité artérielle se placer derrière et un peu à gauche de l'origine de l'aorte, comme l'autopsie l'a démontré; le reste du ventricule droit se trouvant libre par sa face antérieure devait par son développement successif suivre la direction de rinfundibulum, c'est-à-dire se diriger

eu haut, où de plus, il ne rencontrait pas la moindre résistance, et obliger le yentricuie gauche, plus petit et à pa« rois plus minces» à se placer en arrière; par conséquent toute la masse ventriculaire était forcée de tourner de bas en haut, d'où Torigine de la trochocardie. C'est là une manière d'expliquer le mécanisme de la production des deux déplacements simultanés du cœur constituant la trochori* zocardie.

Cette espèce d'ectocardie ne peut être confondue avec raristrocardie transversale. En premier lieu, il n'y a pas, dans celle-ci, de mouvement de rotation du cœur, trait caractéristique; en second lieu dans Taristrocardie c'est le sommet du cœur qui s'élève plus ou moins, la base conservant sensiblement sa situation normale, tandis que dans la trochocardie elle descend vers la base de la cavité thoracique.

Le docteur Adams a obseiTé en 1846, un cas remarquable de déplacement transversal, cité dans l'ouvrage du docteur Stokes, mais qui ne parait pas être celui que nous décrivons.

Ce cas s'était présenté chez un individu âgé de 26 ans, entré à l'hôpital de Witworth, avec des symptômes de bronchite chronique et d'empyème^ ventre tuméfié et tympanique. À l'autopsie on trouva: «une grande quantité de sérum sanguinolent dans les deux plèvres, surtout du côté gauche qui en est complètement rempli; le poumon du même côté carnifié et adhérent à la partie postérieure de la cavité thoracique. Cœur comprimé et horizontal.»

On voit par cette description que ce cas ne présente pas

les caractères que nous avons assignés à la trochocardie.

266 LEÇONS GUNIOUES

Aassi le docteur Stokes le rapporte-t-il comme exemple de compression da cœur dans les sens vertical et latéral en même temps ^ G^était probablement une aristrocardie transyersale ou simplement une borizocardie.

Dans la trocbocardie, le cœur reposant sur la partie moyenne de la base du thorax, ce vice est peut-être mal classé dans le déplacement latéral. Nous^ Tavons compris dans ce groupe pour ne pas en faire un genre à part. Do reste, comme le cœur est placé transversalement et que les déviations transversales entrent dans Tectocardie latérale, que, d'un autre côté, on comprend dans Tectocardie centrale les déviations effectuées dans le sens vertical, nous avons préféré faire de la trochocardie une espèce du genre ectocardie latérale.

Enfin, nous n'avons eu d'autre but que de vous décrire une nouvelle forme de vice de situation du cœur.

Veuillez bien, messieurs, me permettre de vous indiquer maintenant la condition anatomique qui favorise les perforations interventriculaires.

Le siège ordinaire, le siège d'élection pour ainsi dire de ces perforations, est à la base de la cloison, immédiatement au dessous des valvules aortiques.

En examinant avec attention la cloison interventriculaire, on reconnaît que, dans sa partie supérieure, immédiatement au dessous des valvules aortiques voisines, il y a un . espace plus ou moins grand, mais ordinairement de peu d'étendue, dans lequel les fibres musculaires manquent, on du moins ne sont pas très-évidentes, et qui est constitué

^ Op. citi, pag.. 463.

SUR LES lULADIES DU COEUH 867

uniquement par une membrane résultant de Vados9emerU des endocardes des deux venlricules. On peut donner à cette partie de la cloison le nom à'espcice membraneux interven- PriçiUaire. C'est précisément dans cette partie qu*on ob* serve presque toujours les solutions de continuité inter- \sentriculaires.

Dans vingt observations recueillies par Louis on en note onze dans lesquelles il y a eu perforation interventriculaire. Dans Tune de ces onze observations, le siège de la perforation n'est pas indiqué, tandis qu'il est mentionné dans les dix autres, et parmi ces dix cas il y en a un seul à peine dans, lequel l'ouverture n'a pas eu son siège à la base de la cloison.

La relation de fréquence des ouvertures de la cloison situées à la base avec celles situées dans d'autres points, a donc donné la proportion de 9 : 1 ou 9/10, en prenant tous les cas collectivement. Et il convient de noter que pour le cas dans lequel l'ouverture de communication n'existait pas à la base de la cloison, le tissu du cœur paraissait être profondément altéré, ce qui ressort de la description de la pièce anatomique.

«On trouva le cœur triplé de volume, flasque et facile à déchirer, les cavités droites dilatées et très-minces, le ventricule gauche contracté et fort épais ; au milieu de la cloison -des ventricules un trou elliptique d'un pouce de large et garni d'un corps fibreux à son pourtour*.»

Le tissu du cœur était facile à déchirer, le ventricule gauche était affecté d'hypertrophie excentrique, et l'ouverture

^ Louis, op. cit. y pag. 319.

S88 LBQOIfS GUNIQCJES

paraissait être d'origine ancienne sinon d'origine congénitale par la structore de son rebord.

Dans les vingt-cinq observations de communication inlerventricolaire rapportées par le docteur Gintrac, vingt fois roQvertnre anormale se trouvait simplement à la base de la cloison ^, deux fois elle occupait toute la cloison ', et dans trois cas le siège n'en est pas indiqué avec précision^. Par craséquent, abstraction faite de ces trois derniers cas, la base de la cloison a toujours été atteinte, et cela dans le point que nons avons indiqué plus haut.

On a aussi constaté, dans la séparation interventriculaire, une disposition analogue à celle que nous avons notée dans la séparation interauriculaire du cœur de notre malade, et que nous avons mentionnée récemment; nous voulons parler de Tabsence de fibres musculaires. Dans l'observation XXV du professeur Gintrac on lit ce qui suit: cil manquait daqj la cloison des ventricules plusieurs fibres musculaires, la membrane qui tapisse le ventricule gauche avait trois trous, ce qui lui donnait un aspect cribriforme.»

Peut-être doit-on ranger dans la même catégorie de faits les cas dans lesquels la cloison est remplacée en partie par une membrane, une valvule comme Ta observé Stein en 1814 sur un malade dont l'histoire se trouve reproduite dans l'ouvrage du dr. Gintrac. Â propos de la cloison ventriculaire de ce sujet, il dit ce qui suit: cOn s'aperçut que

1 Obs. 2, 5, 6, 10, 11, 14, 16, 18, 20, 21, 23, 26, 32, 35, 37, 38, 41, 42, 47, 49.

2 Obs. 36 e 39.

' Obs. 19, 28, 33.

le septum des yentricales n'existait pas et qa*il n'y avait qu'une seule cavité ; au lieu de cloison» on ne voyait qu*nn repli valvalaire formé vers le sommet du cœur et la partie postérieure, par la réunion des membranes internes des cavités droite et gauche ^ »

On voit donc que, dans tous ces cas, l'ouverture s'est Ikite dans les points les plus faibles de la cloison, dans les points qui naturellement ou accidentellement offraient les plus grandes dispositions et les plus grandes facilités pour se rompre. Cette circonstance est d'un grand poids dans la question de l'origine congéniale des vices de conformation du cœur.

n y a déjà longtemps que nous avons noté la disposition anatomique dont nous avons parlé, à la base de la cloison interventriculaire. Aussi ce n'est pas sans quelque surprise que nous avons lu que la question de priorité de cette découverte avait été agitée dans la presse médicale.

Le dr. Hauska, professeur à l'École de médecine militaire de Vienne, croit avoir été le premier qui, en 1854, aurait remarqué et décrit l'espace membraneux interventriculaire qui, avant lui, aurait été inconnu ou n'aurait jamais attiré l'attention des observateurs. C'est ainsi que parle la Ga^ zette Hebdomadaire de Paris (1855) en citant un journal de Vienne (Wiener Med. Wochenr., n.° 9, p. 133, 1855;.

Le docteur Hauska, ayant examiné plus de trois cents cœurs, donne la description suivante de l'espace membraneux interventriculaire:

cil existe, dit le médecin viennois, une portion de la pa-

^ Gintrac, op. cit., pag. 147.

roi intervent riculaire dans laquelle manque normalement la couche musculaire. Dans cet endroit les deux cavités ventriculaires ne sont séparées lune de l'autre que par la réunion de leurs endocardes. Cette région si peu résistante, est placée à la partie snpérieure de la cloison au dessus du bord convexe des valvules aortiques, entre les valvules droite et postérieure; de l'autre côté, et dans le ventricule droite elle correspond à une des lames de la valvule tricuspide> la forme de cet espace est celle d'un parallélogramme allongé ^ ; la paroi qui sépare dans ce point les deux ven« tricules est si mince qu'elle est dune transparence à peu près complète. Cette disposition particulière à cet espace existe dans toutes les périodes de la vie, chez lenfant comme chez l'adulte et chez le vieillard ^. » Le docteur Hauska signale cette disposition anatomique comme favorisant les ouvertures de communication entre les ventricules. «Or, qu'on suppose, dit-il, cette membrane interne du cœur rendue friable et sans résistance par une endocardite anté-. rieure, et l'on pourra aisément comprendre avec quelle facilité s'établit une communication entre les deux ventricules.»

Le docteur Guéneau de Mussy écrivit au rédacteur en chef de la Gazette Hebdomadaire de Paris, pour démontrer que le dooteur Hauska n'avait pas été le premier à mentionner 4d disposition anatomique en question, et pour cela il tra-

^ Dans l'extrait de l'article du Jourmd de Vienne, publié par Y-Union Médicale (pag. 287, 1855), il est dit: Cet espace a la dimension d'une fève ou d'une amande, et de forme allongée et anguleuse.

2 Gazette Hebdomadaire, pag. 389, Paris, 1885.

SUR LES-mOJlDIES DU COBUR 271

daisit en français le passage suivant d'un ouvrage de deux médecins anglais: c Si Ton prend en considération que» dans la partie supérieure de la cloison interventriculairei il est un point où la substance musculaire fait défaut pour maintenir la séparation entre les deux cavités, on doit s'attendre à rencontrer plus fréquemment les anévrismes dans ce point que partout ailleurs; mais dans les circonstances ordinaires, Téquilibre de la circulation suffit pour prévenir ce résultat.» (A Manual of pathologiccU anatomy by C. Wandfield Jones and Edward^ 11. Sieveking.J cJe sais de plus, ajoute le docteur Guëneau de Mussy, que le dr. Sieveking, médecin et professeur à Thôpital Sainte Marie, a depuis longtemps déjà, observé et représenté dans un dessein anatomique ce point, que le docteur Hauska croit avoir signalé pour la première fois.» (Gaz. Hebd. 1855, p. 555.)

Pour notre part, nous ne prétendons pas revendiquer la gloire de la priorité, mais nous devons néanmoins rappeler: 1.^ que les auteurs cités ont été muets à Tégard de l'espace membraneux mitral, lequel fait suite ordinairement à l'espace membraneux sous-aortique, ce qui est la règle, et quelquefois en est séparé ; 2.^ que le professeur viennois n'a indiqué qu'une des formes (la moins fréquente peut-être) et la situation de l'espace membraneux sous-aortique, lequel a été à peine mentionné, et sous un autre point de vue, par. les deux médecins anglais.

C'est pourquoi nous allons donner une description abrégée de l'espace membraneux sous-aortique et mitral, fondée sur ce que depuis longtemps l'observation nous a appris, tant pour ce qui existe dans l'état normal que pour ce qui existe dans les maladies du cœur.

Pour nous faire mieux comprendre, nous indiquerons préalablement la situation relative des quatre orifices ou anneaux ventriculo-auriculaires et artériels.

Les orifices aortique et mitral sont situés à côté Fun de lautre, à peu près sur le même plan horizontal, le premier à droite en ayant du second, et se touchent tous deux dans une certaine étendue sur le quart ou le tiers de leur contour. C'est de ce point de contact que part la lame droite ou aortique de la valvule qui établit dans la partie supérieure la séparation des deux chambres (l'aortique et l'auriculaire) du ventricule gauche; cette séparation est complétée dans la partie moyenne et inférieure par les tendons qui se fixent sur cette lamelle ainsi que par les colonnes charnues.

L'orifice tricuspide, dont l'ouverture se trouve placée sur un plan presque horizontal avec une légère inclinaison de la partie supérieure, gauche et antérieure à la partie inférieure droite et postérieure, est étendu du bord droit du cœur jusqu'à la portion droite du pourtour de l'aorte à son origine.

Les deux anneaux auriculo-ventriculaires forment par leur rapprochement un espace angulaire situé à la partie antérieure et occupé par l'anneau aortique, disposition d'où résulte l'union réciproque de ces trois anneaux.

L'orifice pulmonaire dont l'ouverture est sur un plan presque vertical avec légère inclinaison, de haut en bas et de droite à gauche, se trouve situé en avant et à gauche de l'anneau aortique, dont il est distant de 10 à 12 millimètres, et séparé de rorifice triscupide par l'appendice conoidal du ventricule droit. Dans ce ventricule, il y a une

portion muqueuse plus saillante disposée en arcade à concavité inférieure et qui, au niveau du bord gauche de Panneau auriculo-ventriculaire forme deux chambres, la pulmonaire ou infundibulum, et l'auriculaire ou droite, portion qui constitue le plancher de l'appendice conoïdale ou infundibulum.

Nous noterons encore, que des trois valvules sigmoîdes de l'aorte^ Tune est antérieure et correspond à la paroi antérieure du ventricule ; l'autre est droite et se trouve au niveau de la base de la cloison interventriculaire, et enfin que la troisième ou postérieure gauche correspond à l'union de l'aorte à l'oreillette gauche.

En raison de la forme circulaire de l'orifice aortique, il serait peut-être plus exact de dire que l'une des valvules sigmoîdes est gauche antérieure, l'autre droite antérieure, et la troisième gauche postérieure, leurs angles de réunion étant l'un intérieur, l'autre gauche, et le troisième droit. L'espace angulaire intermédiaire à la valvule aortique droite et à la postérieure gauche correspond à l'angle droit du ventricule gauche; l'espace angulaire qui reste entre la valvule aortique antérieure et la postérieure gauche correspond à l'union de Faorte à l'oreillette gauche. La lame aortique de la valvule mitrale est placée au bas de cet espace et d'une grande partie de la valvule aortique postérieure gauche et de l'antérieure. Par derrière l'aorte sont les deux anneaux auririculo-ventriculaires, droit et gauche, lesquels correspondent, comme nous l'avons dit, dans une certaine étendue de leur circonférence à Tanneau aortique.

On voit donc que trois des orifices cardiaques, l'aortique et les deux ventriculo-auricùlairés, sont en contact récipro-

qae et qne le bord sapëriear ou bord de la cloison Interventriculaire correspond à l'espace intermédiaire à deux valvules aortiques, la droite et la postérieure gauche, et à deux portions coutiguës des anneaux tricuspides dans le ventricule gauche près de Tinsertion de la lame aortique de la valvule mitrale.

Ces indications anatomiques une fois posées, voyons ce qu'est l'espace membraneux ou transparent, que nous avons nommé sous-aortique et mitral, et quels sont ses rapports, sa position, sa forme et ses dimentions.

Entre la portion de Tanneau aortique qui correspond à l'intervalle des deux valvules sigmoïdes, droite et postérieure gauche, et à la portion sous-jacente du bord supérieur de la cloison interventriculaire, il existe un petit espace membraneux, transparent, dont une des faces est tournée vers le ventricule droit et l'autre vers le ventricule gauche, complétant, dans la partie supérieure, la séparation de ces deux ventricules; c'est là l'espace membraneux sousaortique, ou la membrane interventriculaire, ou la fossette interveniriculaire.

Dans le ventricule droit cet espace se trouve situé près de l'anneau tricuspide et de la lame interne ou gauche de la valvule du même nom; il joint la base de l'infundibulum et il est renforcé quelquefois par des expansions de xette même valvule.

Telle n'est pas constanunent la situation de l'espace membraneux sous-aortique : il n'occupe pas toujours Tintervalle angulaire des deux valvules aortiques que nous avons indiquées: parfois il correspond à une portion du bord adhérent de l'une de ces valvules et il se prolonge transversa-

lement jusqu*à une partie seulement de l'espace interyalr Yulaire: d'autres fois il se trouve au dessous de Tiusertioa de l'une des valvules aortiques (de la droite ou de la postérieure gauche).

Sa forme est assez variable; triangulaire, ayant son plus grand côté ou base situé en bas et son sommet situé en haut; ovale, ayant son plus grand diamètre transversal; arr rondie, en parallélogranmie, en segment de cercle, c'està-dire ayant inférieurement une base à peu-près rectiligne sur laquelle s'appuie un arc ou courbe supérieur; cet es< pace sous-aortique peut encore avoir d'autres formes plus ou moins rapprochées ou éloignées de celles que nous venons 'de décrire. Les plus fréquentes de toutes sont la dernière (segment de cercle), la première (triangulaire) et la circulaire.

Les dimensions de l'espace membraneux sous-aortique sont variables; on peut établir comme règle que lorsqu'il n'est pas circulaire, son étendue transversale est plus grande que son étendue verticale. Dans le nombre considérable de cœurs sur lesquels nous avons mesuré cet espace et noté sa forme avec soin, le diamètre vertical a varié entre 12 et 13 millimètres, et le transversal entre 5 et 25 millimètres, et dans le second de 4 millimètres.

L'espace membraneux sous-aortique ou interventriculaire existe dans tous les cœurs à l'état normal, bien que dans quelques-uns il soit très-petit. Nous avons repété souvent la description de cet espace devant les élèvej de l'École de médecine de Lisbonne. Sur 273 cœurs que nous venons d'examiner et qui ont appartenu à des sujets de l'un et de l'autre sexe, nous avons constamment rencontré l'espace trans-

276 LEÇONS GUNIQUES

parent intenrentricolaire. Il est superflu de dire qu'il existe déjà chez le fœtus, où il remplace une ouverture qui occupait sa place pendant les preniiers temps de la vie intrautérine.

L'espace membraneux intenrentriculaire mitral est situé entre le bord fixe de la lame droite ou aortique de la yal- Tule mitrale et la portion voisine de Tanneau aortique correspondant à l'intervalle des valvules sigmoîdes antérieure et postérieure gauche ou seulement au rebord adhérent de cette dernière.

L'espace membraneux intenrentriculaire mitral est ordinaû'ement la continuation de l'espace membraneux sousaortique; il est un prolongement de cet espace, et'pour cette raison ils peuvent être considérés tous deux comme formant un espace unique qui peut être nonuné simplement espace membraneux mterveniriculaire.

Nous avons quelquefois rencontré, quoique rarement, l'espace mitral isolé du sous-aortique dont il existait alors à peine quelques traces et qui paraissait manquer à sa place habituelle ou du moins n'y être pas apparent. C'est par ce motif que nous l'avons mentionné séparément, bien quOj couune nous l'avons déjà dit, il soit ordinairement la continuation de Tespace sous-aortique.

La forme de cet espace membraneux est ou celle du sous-aortique, dont il fait partie, ou celle d'un trait ou d'un ellipsoïde transversal de 5 millimétrés en moyenne dans ce sens sur 2 millimétrés aussi en moyenne dans le sens vertical.

Lorsque l'espace membraneux mitral se présente seul, il parait remplacer l'espace sous-aortique proprement dit,

SUR LES MALADIBS DU CGBUR 277

parce qae dans ce cas il est plas grand et qa'il a la forme de celui-ci. On dirait alors que l'espace membraneux sous* aortique s'est dévié un peu de sa situation ordinaire.

En tout cas c'est toujours un espace sous-aortique» par» ce qu'il correspond constamment au rebord de l'anneau aortique et il est intercayitaire.

Un fait observé par Hall Jackson, et dans lequel Toriflce auriculo-ventriculaire droit était obstrué par la valvule tricuspide ossifiée, donne un exemple de cette disposition en ce que le trou interventriculaire anormal s'étendait de la base ou insertion de la valvule tricuspide à la base ou insertion de la valvule mitrale. Bérard, après Louis, en 1834, avait indiqué aussi cette situation de l'ouverture interventriculaire: c. . . Cette ouverture aboutit sous les valvules sigmoides et rarement sous la valvule mitrale ^i

Cet espace membraneux et transparent regarde vers le ventricule droit en joignant l'anneau tricuspide ou s'étend un peu au dessus de cet anneau en correspondant également à la superficie contiguë de l'oreillette droite, de façon que sa rupture met en communication le ventricule gauche avec l'oreillette et le ventricule droits.

Nous avons rencontré souvent ces derniers rapports et nous avons même noté aussi que la plus grande partie de l'espace membraneux interventriculaire, correspondait à l'oreillette droite au-dessus de Tanneau tricuspide.

L'observation nécroscopique a effectivement démontré des exemples de communication des qu^tres cavités cardiaques entre elles par une seule ouverture existant à la

1 Dict, de méd. pag. 223, Paris, 1834.

base des ventricules et commuQe aux quatre compartiments du cœur. Parmi les observations recueillies par Louis, il en est une» la xv®, qui atteste ce fait.

C'est dans les cas de grande dilatation, simple ou bypertropbique, du ventricule gauche, que respaoe^weiHëpaneux interventriculaire devient plus manifeste, parce qu'il est plus étendu. Il semble que la cloison ventriculaire dans son ampliation a distendu la^membrâne àpartir de sa base, qui est alors beaucoup plus étendue qu'elle "ne^Frest d'ordinaire dans l'état normal. C'est une circonstance que nous avons fait remarquer bien souvent à nos élèves dains les autopsies.

Dans les autres maladies du cœur qui ne sont pas accompagnées de dilatation ventriculaire, l'espace membraneux interventriculaire reste sans changement.

VINOTIËME LEÇON

Sommaire, — Horizocardie : description; observation clinique, tmcé du pouls. Effets de la trochohorizocardie sur la circulation.

Avant de terminer l'étude sur la trochocardie, noas indiquerons une forme de déplacement du cœur qui représente bien, pour ainsi dire, une des conditions de la trochohorizocardie ; nous voulons parler de la position du cœur dans laquelle cet organe est couché horizontalement sur le diaphragme, au milieu de la base de la poitrine, mais non poussé latéralement comme cefa a lieu dans la variété transversale de la dexiocardie ou de l'aristrocardie.

Nous- avons remarqué, principalement dans des cas de grande hypertrophie excentrique ou de dilatation simple des deux ventricules, accompagnée de dilatation de l'aorte ascendante et de la crosse, le cœur horizcntal, sa base abaissée et placée dans la cavité droite de la poitrine^ de manière qu'une partie de l'organe est placée à gauche e( Tautre à droite de la ligne médiane; celle-ci est par conséquent perpendiculaire à peu prés au milieu du cœur. Dans ce déplacement, le cœur est au milieu de la base de la poitrine, dans la ligne médiane, non dans sa direction, mais perpendiculaire à cette ligne.

C'est de ce déplacement que l'on ponrrait former mie espèce distincte» à laquelle nous doublerions le nom d'Aorizocardie ou de déplacement horizontal, si cette dénomination et celle de transversale n'étaient pas généralement appliquées à tous les cas dans lesquels le cœur prend une position transversale, bien qu'il n'y ait alors que simple déviation du sommet du cœur en haut. On pourrait même faire de ce déplacement un genre avec deux espèces, l'une, horizocarcUe simple^ l'autre, horizocardie avec rotaiion ou trochorizocardie.

Afin d'indiquer les caractères de cette ectocardie, nous allons rapporter une observation recueillie à Fbôpital S. José; elle servira à démontrer aussi que les caractères du pouls, propres à une maladie donnée, ne sont pas altérés par le déplacement du cœur : ce sera une nouvelle preuve de rinfluence négative de Fectopie intratboracique sur la circulation. Voici cette observation.

DihUation de raorte ascendante et de la crosse, doublées de plaques caicaires; insuffisance des vcUvules aortiques; hypertrophie excentrique des deux ventricules; horizocardie; tracé du pouls; a/utopsie.

F..., âgé de 65 ans, sanguin, fort, stature régulière, teinturier depuis 46 ans, fut reçu dans la salle Saint-Sebastien, lit n** 48, le 3 février 1866.

Pendant son enfance il eut la variole, la rougeole et la scarlatine .

Il n'a pas été vacciné.

SUR LES MALABIES PU COECR 281

Il a été plasieors fois atteint de rbomatisme général aigu et de bronchite. Il a eu, il y a longtemps, quelques blennorrbagies et des bubons.

II y a deux ans, il reçut sur les dernières côtes gauches et à l'épigastre un coup violent de la manivelle d'une roue en mouvement. Il n'interrompit pas son occupation, mais il ne pouvait se coucher sur le côté gauche; enfin il y a un an la fatigue l'obligea à cesser son travail.

A la fatigue se joignit bientôt de l'oppression, et l'œdème des extrémités inférieures conmiença à apparaître il y a six noiois.

Nous voyons le malade pour la première fois le 9 février et nous observons ce qui suit:

Physionomie abattue; dyspnée qui s'exaspère de temps en temps, d'une demie minute à une minute d'intervalle ; la respiration devient alors plus fréquente, plus accélérée, plus bruyante, l'inspiration est plus rapide et l'expiration se termine par un gémissement; on compte pendant ces attaques de dyspnée 11 respirations au quart. Anasarque.

Matité précordiale à la partie inférieure de la face antérieure du thorax, dans une étendue de 16 centimètres transversalement et de 14 verticalement; à partir du point où frappe la pointe du cœur, c'est-à-dire dans le septième espace intercostal, vers la gauche et en bas, le son est tympaniqne (comme celui d'un espace distendu par des gaz) ; au côté droit, sur un petit espace contigu à celui où existe la matité de la base du cœur, le son est obscur; dans le reste du thorax la percussion donne de la sonorité qui s'étend à droite jusqu'à la septième côte et à gauche et

en avant jusqu'à la quatrième côte seulement.

Sk82 LEÇONS GUNIQUES

Le foie abaissé dépasse de deux pouces et demi e rebord costal.

Bruit de soufiDe cardiaque au second temps, bruit de râpe au premier temps, ayant tous deux leur maximum d'intensité dans le quatrième espace intercostal droit d'où ils se propagent vers les côtés et particulièrement en haut, celui du premier temps se renforçant. On pourrait imiter ces bruits par la prononciation des syllabes: thchou. fù.. thchou. fû. . thchou. fù.

SooflBe respiratoire dur, accompagné de ronflements et dans quelques points de râles muqueux.

Dans les sous-clayiëres, double bruit anormal montrant les modifications, que nous avons indiquées plusieurs fois, produites par la compression au moyen du stéthoscope on des doigts en deçà et au delà du point où l'on ausculte.

L'application simple du stéthoscope sur les artères cniraies fait entendre un bruit fort et rude au premier temps ou dilatation artérielle; en exerçant une certaine compression sur l'artère avec l'instrument, on entend manifestement au second temps ou systole artérieUe un bruit phis rapide que le premier, et dont l'intensité et la durée augmentent par la compression digitale faite en aval du point ausculté.

Langue bonne; appétit nul. Pouls vite, large, variant de fréquence et de rapidité.Dans les attaques d'ortbopnèe le pouls devient plus petit et plus lent, donnant 16 pulsations en 15 secondes; dans les intervalles où la respiration est plus calme, le pouls s'élève à 23 au quart.

Le sphygmograpbe de Marey marque le tracé du pools représenté par la figure suivante :

SUR LES MALADIES DU fJOEUR 283

Fig, 8

Ces pulsations, messieurs, présentent tous les caractères sphygmograpbiques du pouls de TinsufBsance aortique: ligne ascendante ou diastolique grande et verticale, sommet en angle très-aigu» coinmencement de la ligne descendante ou systolique légèrement oblique.

On voit de plus que la circonstance du déplacement du cœur n'a pas modifié les traits caractéristiques du pouls de l'insuffisance sygmoïdo-aortique. Personne, que nous sachions, n'a indiqué cette nouvelle preuve de l'influence négative des ectocardies sur la circulation; du moins, nous ne l'avons trouvée mentionnée dans aucun ouvrage.

Notons en passant que dans l'une des séances d'application du spbygmograpbe aux radiales de ce malade, le pouls était tellement ample et si extraordinairement rapide, que la ligne ascendante dépassait la largueur de la bande de papier-registre, et faisait à son extrémité supérieure une légère courbe à convexité dirigée vers l'extrémité droite de la bande de papier.

Malgré le traitement, la maladie fit des progrès rapides,

l'anasarque augmenta, les ongles prirent une coloration

rouge-livide, l'anhélation devint de plus en plus pénible.

La mort mit fin à ce martyre le 28 février à 1 1 heures du

soir.

S84 LEÇONS GUNIQUKS

Auiopm. — Dècabitos dorsal, infiltration séreuse générale. • L'oavertare de la caiîté thoraciqoe fit voir: le poumon du côté droit couvrant une petite partie du péricarde; le lobe supérieur, seulement, du poumon gauche couvrant une petite portion de Tenveloppe cardiaque; en haut une petite portion de l'aorte ascendante et de la crosse dilatée et poussée à droite; diaphragme déprimé. Pas d'épancbement dans le péricarde.

Cœur énorme, couché horizontalement sur le diaphragme, auquel le péricarde adhère non-seulement au centre, mais encore sur les côtés. Le diaphragme présente une surface plane au centre, concave à droite et convexe à gauche.

La surface antérieure du cœur est constituée, presque en entier, par la face antérieure du ventricule droit et à gauche et en bas par une petite partie de la face antérieure du ventricule gauche. Le bord et le sonmiet de ce ventricule sont épais et arrondis ; le bord du ventricule droit est mince.

Le cœur couché horizontalement sur la base de la cage thoracique touche au diaphragme par la face postérieure du ventricule gauche. Toute cette surface inférieure ne présente pas la même configuration; elle est plane au centre, concave à droite, où elle correspond à la surface convexe du foie, et convexe à gauche où elle correspond au lobe gauche du foie qui se prolonge dans l'hypochondre gauche et oflb*e une large dépression ou surface concave. La face, actuellement postérieure du cœur, est constituée par une partie des fac«s postérieures des deux ventricules.

Le bord droit du cœur, maintenant inférieur, d'une étendue de 13 Vt centimètres, est horizontal; la plus grande

partie de cette étendue, 11 centimètres et 6 millimètres, appartient au ventricule droit, et le reste, c'est-à-dire 4 centimètres et 9 millimètres, appartient au ventricule gauche.

Le bord gauche du cœur, devenu ici supérieur, formé par le bord du ventricule gauche et par une partie du ventricule droit, est dirigé obliquement de haut en bas et de droite & gauche, et se termine à la pointe du cœur qui correspond au septième espace intercostal gauche.

Le bord supérieur, petit, de 5 cent, et 6 miU. est représenté dans la position anormale du cœur, par la surface allant de l'origine apparente de l'aorte au bord gaudie de l'artère pulmonaire, surface qui appartient en grande partie à rextrémité artérielle de Finflindibnlum qui s'étend considérablement sur le ventricule gauche.

La base du cœur, de 11 cent, et 4 mill., placée à droite de la ligne médiane, sensiblement verticale et tournée vers la cavité thoracique droite, présente en haut l'aorte, dont Forigine est couverte par l'appendice auriculaire, et en bas l'oreillette droite, dont la face antérieure est découverte. L'oreillette gauche est cachée en arrière.

De cette description, messieurs, il résulte que le cœur présente quatre bords, un inférieur horizontal, un autre gauche oblique, un supérieur presque horizontal et le quatrième, à droite, vertical; effectivement, la surface du cœur visible par l'ouverture du péricarde peut être limitée par ces quatre lignes. L'origine de l'artère pulmonaire, peu apparente, est située tout à gauche de l'aorte par suite de la prolongation de la cavité artérielle du ventricule droit. L'aorte, poussée à droite, présente à sa naissance et du même côté une dilatation.

Le diamètre transversal (du sommet i la base yentricnlaire) da cœur, conservé dans sa position anormale, est de 15 cent., le diamètre vertical (dans sa plus grande largeur) de 13 Vs cent., et la circonférence à la base de 39 cent.

En ouvrant les cavités du cœur on voit manifestement rënorme dilatation des deux ventricules avec hypertrophie de leurs parois. Les valvules aortiques sont épaisses et rétractées, principalement la postérieure gauche, qui était beaucoup plus petite que les autres; de là résultait leur insuffisance, démontrée déjà expérimentalement.

Nous avons pris les mesures suivantes:

Cent. MUI.

Hauteur du ventricule gauche 12

Circonférence à la base du ventricule gauche ... 15

Épaisseur, la plus grande, du ventricule gauche 1 10

» > 1 » » droite . 9

Circonférence de Torifice mitral 12 2

» » » aortique 10 K

» > » pulmonaire 10 6

» » » tricuspide 12 9

Poids du cœur (après avoir enlevé les gros vaisseaux et le sang contenu dans ses cavités) 900 grammes.

L'aorte ascendante et la crosse sont dilatées et doublées de plaques calcaires très-dures.

Foie volumineux poussé en bas, s'étendant jusqu'à Thypochondre gauche, et couvrant une grande partie de l'estomac, dont la grande courbure, située à gauche de l'extrémité du foie, est dilatée par des gaz. C'est cette partie

de restomac qui donnait à la percussion le son tympanique à gauche de la pointe du cœur.

Telle est» messieurs, Tobservation complète de ce cas remarquable sous plus d'un rapport; sous le point de me qui nous intéresse id, elle prouve:

1® Que le cœur peut occuper la position horizontale à la partie moyenne et inférieure de la cage thoracique;

2^ Que les modiQcations fonctionnelles de Tappareil circulatoire, dues à la lésion organique du cœur, n'ont pas été influencées par le déplacement de cet organe. Nouvelle preuve de l'indépendance d'action du cœur relativement à ses déplacements.

Nous avons la conviction que, si dans le cas que nous venons de rapporter, la dilatation hypertropbique du ventricule droit avait fait des progrés, sans être accompagnée de la dilatation du ventricule gauche, le cœur aurait fait un mouvement de rotation sur son axe et nous aurions eu* alors un nouveau cas, non pas de déplacement horizontal simple, ou horizocardie simple, mais bien de rotation ou

trochocardie avec les caractères que nous lui avons assignés et dont nous vous avons donné un exemple.

VOrOT ET TJinBME LEÇON

. — Etloordiet iatnflionciqiies centrales: mésoeardie; hypocardie; ^ieanlîe; descriptioii de ees dépiacemoits. GoneliiftiQiis.

Messiedbs,

Après avoir décrit les espèces et Yariétés du premier genre d'ectocardie interne on intratboraciqae, passons à rétnde des espèces qni forment le second genre du même ordre, Yeciocardie centrale.

La brièyété avec laquelle nons nons proposons de décrire ces espèces ne doit pas vous surprendre, puisque les auteurs qui en parlent, ne traitent d'aucune d'elles en particulier. Presque tous se bornent à les considérer en général.

Dans l'ectocardie centrale le déplacement se fait, plus ou moins, dans le sens de la ligne médiane, verticale» de la cavité thoracique; il s'en suit que la désignation d'ectocardie verticale conviendrait égalem^it à ce déplacement.

Ce genre de déviation cardiaque est beaucoup plus rare que le déplacement latâ*al, à tel point que M. Cruveilhier, malgré sa pratique étendue, affirme n'en avoir rencontré aucun cas; cependant, l'illustre professeur d'anatomie pathologique n'en nie pas Texistence. t Je ne connais pas d'exem-

pie de déviation dans la direction du cœur indépendante de rinveision splancbnique. Je ne connais pas d'exemple de cœur humain verticalement dirigé comme chez les animaux ; les tumeurs médiastines, et les épancbements pleuraux sont les causes les plus ordinaires de cette déviation, qui peut être portée à un degré tel que la pointe du cœur soit refoulée à droite de la ligne médiane^.»

Bérard doutait de l'existence de Fectopie verticale et transversale chez le fœtus : cil est douteux, dit-il, qu'on ait vu, dans le fœtus, le cœur tout à fait vertical, comme chez les animaux, ou complètement dirigé en travers; ce sont, au reste, des variétés anatomiques peu dignes d'intérêt*, i

Toutefois, nous l'avons déjà dit, et nous aurons encore Toccasion de le prouver, les observateurs qui ont vu les déplacements ^centraux ou verticaux sont nombreux et il ne nous paraît nullement fondé de mettre leur existence en doute.

La première espèce dont nous allons nous occuper est celle que nous désignons sous le nom de mésocardie (de îoesos, milieu, et cardia, cœui).

La mésocardie consiste en ce que le cœur est situé à la partie médiane de la cavité thoracique. Le sommet du cœur se dévie à droite vers la ligne médiane et la base s'élève supérieurement, d'où il résulte que tout l'organe se place dans la direction du sternum.

Ce déplacement peut être considéré comme une phase,

* Traité d'anatomie pathologique générale, t. i, p. 730. Paris, ^ Dict, de niéd., t. viii, p. 219. Paris, 1834.

nn degré de la dexiocardie, c'est-à-dire que, lorsque le cœur n'est pas refoulé immédiatement à droite de la poitrine, il reste, pendant un temps plus ou moins long, dans la position verticale dans la ligne médiane, ou en mésocar* dk; si le déplacement continue, le cœur se met à droite et forme la dexiocardie. Dans ce cas, la mésocardie est une période de transition yers la dexiocardie.

La mésocardie peut encore indiquer le retour du cœur, qui était déplacé du côté droit de la poitrine, vers sa position normale; nous en avons cité un bel exemple à propos de la dexiocardie.

Dans d'autres cas, enfin, la mésocardie est permanente et constitue tout le déplacement.

Les auteurs ne font pas une. espèce distincte de cette forme de déviation ; ils la comprennent, comme on peut le voir par la lecture de leurs écrits, dans l'épicardie ou déplacement vertical supérieur.

Cependant, il nous paraît que cette espèce, quoiqu'elle soit rare, existe sans que, en même temps, le cœur soit élevé d'une manière notable.

Pour vous donner un exemple de cette forme d'ectopie cardiaque, nous rapporterons une des observations que nous possédons et au moyen de laquelle nous constaterons, une fois de plus, la régularité des fonctions cardiaques et du pouls, vérifiée par le sphygmographe.

SUR LES MAIADIBS DU CCBUR Mi

Emphysème pulmonaire mésocardie; anévyrsme de Toarie thoradque descendante; tracé du poids.

¥., âgé de 40 ans, tempérament sangain-lymphatique, constitution moyenne, stature régulière, charpentier, ftit reçu à r hôpital Sâo José, salle S9o SebastiSo, lit n^" 51, le < 2 janvier 4866 et sortit le 13 février de la même année.

Il avait eu la. petite vérole et la rougeole ; il ne fut pas vacciné.

Il avait passé par les accidents syphilitiques primitifs, secondaires et tertiaires. En 1845 il fiit atteint d'une fièvre grave.

Il y a quelques années, s'étant couché après son travail sur im matelas mouillé, il se refroidit et depuis il soufirit de la poitrine sans jamais se rétablir complètement.

Ëtat actuel:

Face contractée, grande lassitude, dyspnée habituelle, s'exaspérant par moments, principalement par les mouvements et la réplétion de Festomac; oppression thoracique.

Voix rauque; langue bonne; appétit.

Le maximum d'impulsion cardiaque se fait sentir à la partie inférieure du sternum, au point où correspond le choc de la pointe du cœur, ce que l'on constate bien par la palpation et mieux encore par l'auscultation, qui ne fait découvrir aucun bruit anormal, aucune irrégularité fonctionnelle de l'organe.

La région précordiale est située à la partie médiane et inférieure du thorax, limitée en haut par les troisièmes es-

paces intercbondrani et la pièce intermédiaire du sternum; elle a trois pouces de hauteur et deux pouces et denii de largeur.

Dans tout le reste de la poitrine la sonorité est manifestement exagérée.

Murmure respiratoire, sec et dur, rarement perceptible, couvert par des ronflements disséminés, et à la partie postérieure par du râle muqueux. La respiration et principalement Texpiration sont plus longues, plus difQciles que dans l'état ordinaire.

Lorsque le malade parle, on sent un peu les vibrations de la paroi thoracique du côté droit, mais elles sont imperceptibles du côté gauche.

Le sphygmographe a indiqué le tracé suivant:

Fig. 9

On voit manifestement dans cette ligne sphygmographique la régularité des pulsations qui sont faibles. La ligne diastolique est petite et obUque, le sommet légèrement convexe, et la Ugne systoUque longue et oblique; tout cela signifle la faiblesse, la petitesse et la lenteur du pouls.

Nous avons pris plusieurs tracés du pouls, en différentes occasions, et tous ressemblent à celui de la figure précédente.

I Le malade se trouvant soulagé, sortit dans un état as-

! sez satisfaisant.

SUR LES MÀLADIBS DU OBUR 293

Il nous semble, d'après le tableau symptomatiqne que nous avons observé et que nous venons de rapporter, que nous ne nous sommes pas trompés sur le diagnostic de la maladie. Le déplacement du cœur vers la ligne médiane, ou mésocardie, est dû i Tempbysème pulmonaire développé dans le côté gauche. Il est possible que, l'emphysème pro* gressant, le foie descende, le diaphragme baisse, et la mésocardie se convertisse en hypocardie centrale.

Les causes de la mésocardie sont tous les états pathologiques qui poussent le cœur vers la ligne médiane, tels que les épanchements pleurétiques du côté gauche, les tumeurs ayant leur origine dans la cavité thoracique ou dans le poumon gauche, ou provenant de hernies diaphragmatiques.

D'après ce que nous avons observé, la mésocardie est pour ainsi dire un déplacement instable; c'est une déviation transitoire vers la dexiocardie ou vers l'hypocardie.

Nous allons maintenant nous occuper de l'hypocardie: elle offre des rapports très-intimes avec la mésocardie, dont elle ne diffère que par le déplacement inférieur.

L'hypocardie est un déplacement central dans lequel le cœur, en direction plus ou moins verticale, descend, se dévie inférieurement; de là l'origine de son nom.

Dans cette espèce d'ectocardie, messieurs, le diaphragme est déprimé et le sommet du cœur bat dans l'épigastre ou plus bas.

Le terme hypocardie dans le sens restreint que nous lui donnons ici, n'exprime pas exactement la même chose que les expressions déplacement inférieur du cœur, prolapsus du cœur, procidence du cœur, employées par différents au-

2M LBÇON s Guiawss

teurs» attendu que ces expressions indiquent tous les déplacements inférieurs du cœur, tant dans le sens de la ligne médiane ou verticale , que dans le sens latéral ou oblique. Suivant la classiGcation que nous adoptons, les déplacements de cette dernière espèce rentrent dans le genre ectocardie latérale et font partie des espèces dexiocardie et ariarocardie.

Cependant, nous ne voyons pas d'inconvénient à admettre l'bypocardie conune genre représentant tous les déplacements inférieurs du cœur, avec deux espèces, l'une centrale, l'autre latérale qui peut être droite ou gauche. On pourrait de la même manière faire du déplacement horizontal, horizocardie, un genre embrassant tous les cas dans lesquels le cœur prend une position horizontale^ avec deux espèces; la première ou latérale, qui corrrespondrait i la dexiocardie ou aristrocardie transversale, avec deux yariétés, la latérale droite et la latérale gauche, et la deuxième espèce ou centrale, dans laquelle le cœur est placé transversalement à la partie inférieure de la ligne thoracique médiane, qui aurait aussi deux variétés, une centrale simple ou sans rotation (horizocardie centrale simple), et une autre avec rotation (trochocardie proprement dite).

En matière de classifications, toutes plus ou moins artificielles, on peut prendre pour guide tel ou tel principe au point de vue que Ton juge le plus important. Pour nous, nous continuerons à suivre la classification que nous avons adoptée, parce qu'elle nous parait la plus conforme aux faits, la plus shnple, bien que nous ne la trouvions pas absolument à l'abri de reproches.

Le docteur Walshe décrit sous le nom de procidence

SUR LES IIALABIB8 DU OGECJft SM

(procident of the heart) le déplacement dans lequel le cœur est dé^iè infèrieurement et dans la ligne médiane, rimpiil* sion cardiaque correspondant à Tépigastre, ordinairement entre l'appendice xipboîde et le rebord costal gauche ^

C'est le déplacement que nous appelons hypocaràk. Le nom employé par Walshe pour le désigner est impropre, car le terme procidence (de procidere, tomber) est employé en médecine pour exprimer l'issue, la projection d'une partie à travers quelqu'ouverture naturelle ou accidentelle (procidence de l'iris, du rectum, de l'utérus, etc.).

Dans cette espèce d'ectopie le cœur descend plus on moins dans l'abdomen, où il forme une tumeur pulsatile.

Le professeur Bouillaud a observé en 1840, dans son service clinique de l'hôpital, un bonmie chez lequel le cœur était situé presqu'exactement au milieu de la partie infé* rieure de la région antérieure de la poitrine: cla pointe battait sous l'extrémité inférieure du sternum'.»

Le même auteur rapporte un autre cas relatif à une petite fille de sept ans, atteinte dès son enfance de vomissements qui se compliquèrent d'accidents cérébraux, chez laquelle l'autopsie montra la cavité gauche de la poitrine oc^ cupée jusqu'au niveau de la deuxième c6te par les circonvolutions intestinales, le poumon gauche atrophié, réduit à la sixième partie de son volume normal, le poumon droit bien conformé, et le cœur situé dans la ligne médiane^. D'après sa description, ce cas parait plutôt appartenir à la mésocardie qu'à l'hypocardie.

1 Op, cit., p. 167.

^ Op. cit.^ t. II, p. 655.

^ Lac, cit.

S96 LBfX>NS GUNIQUBS

Testa cite on cas, rapporté par Boerbaave, dans lequel le cœur était placé au-dessous de Tombilic par suite de la présence d'une énorme tumeur intrathoracique qui comprimait le diaphragme '.

Les causes occasionelles de l'hypocardie sont tous les états pathologiques qui poussent le cœur vers la ligne médiane et en bas, en déprimant plus ou moins le diaphragme.

Parmi ces causes on peut mentionner spécialement l'emphysème pulmonah*e double, qui est la plus fréquente d'après Walshe et Markam, les anëvrysmes de l'aorte ascendante et de la crosse, et les tumeurs de différente nature développées dans la cage thoracique.

On arrive en général assez facilement à la connaissance de l'hypocardie par les différents moyens de diagnostic que la cardiopathologie possède.

Nous voici, messieurs, arrivés à la dernière espèce de déplacement intrathoracique central du cœur, répicardie. Cette déviation a lieu en sens inverse de celle que nous venons de décrire. Stokes donne à cette espèce d'ectocardie le nom de déplacement vertical supérieur (vertical displacemeni upwards).

Gonrnie son nom l'indique, l'épicardie consiste dans la déviation du cœur vers la partie supérieure, tout en restant, plus ou moins, dans la ligne médiane.

Dans répicardie le déplacement de l'organe est total; la base du cœur s'élève et s'approche plus ou moins du sommet de la cavité thoracique. C'est par cette dernière circonstance qu'elle diffère de la dexiocardie ou aristrocardie

* Stokes. ùp, cit., p. 485.

snpérienre, dans lesquelles c'est le sommet du cceor qui se déplace supérieurement, vers la région sous-claviculaire» tandis que dans Tépicardie le scMumet du cœur se dirige vers le sternum.

n nous a paru que le cœur ne consenre pas ordinairement une position verticale dans la ligne médiane» mais Uen un peu oblique, la base s'élevant en haut et 4 droite.

Les causes de cette ectocardie sont les ^anchements pleurétiques et les tumeurs de la base du thorax. Elle est occasionnée le plus souvent par l'asdte, Thydropisie considérable de Fovaire, les tumeurs de toute nature dévelq>pées dans le ventre, le volume considérable des viscères abdominaux, etc.

Walshe a observé un cas dû à l'hypertrophie de la rate dans la leucocythénûe.

Les affections du poumon qui ont diminué lé volume de l'extrémité supérieure de ce viscère, comme la tuberculose avec atrophie du poumon, l'affaissement des cavernes et la rétraction de la matière exsudée, tant interstidelle que pleurale, sont considérées conune causes de l'épicardie.

Diverses causes peuvent agir simultanément et coopérer à la déviation de situation de l'organe central de la circulation.

Nous donnons, dans l'observation suivante, un exemple d'épicardie due à un épanchement considérable de sérosité dans le péritoine :

Cirrhose du foie; ascite; épicarâie; aristrocardie supérieure suivie d' aristrocardie transversale; tracés du pouls avant et après Vévacuation du liquide.

F..., âgé de 43 ans, marié, ouvrier du chemin de fer, tempérament sanguin, constitution moyenne, fut admis dans la salle St-Sebastien, lit n.^" 42, le 10 janvier 1866.

n n'a pas été vacciné ; il a eu la petite vérole et la rougeole dans son enfance.

n y a un an, à la suite d'un refSroidissement, sa voix s'éteignit et ne reparut qu'au bout d'un mois.

Plus tard il s'aperçut que son ventre gonflait. Le octobre 1866^ il se rendit avec une ascite à l'hôpital S. José où il fut reçu à la salle S. Roque, y resta jusqu'au 5 janvier 1867 et en sortit dans le même état.

Devenu plus malade, il rentra dans le même hôpital et nous avons remarqué ce qui suit:

Face altérée, physionomie anxieuse, ventre énormément distendu par du liquide.

Urines limpides, ambrées, non albumineuses.

Cœur dévié supérieurement et vers la ligne médiane ; le choc a lieu dans le quatrième espace intercostal gauche, prés du bord du sternum. Matité de la deuxième à la cinquième côte.

Pas d'altération des bruits cardiaques.

Pouls petit, intermittent, à 72.

Le sphygmographe donne sur dififérents tracés la forme suivante du pouls :

SUR LES MALAOIRS DU CCBUH

Pig. 10

La forme du sommet de la pulsation est remarquable. Malgré Tadministration des purgatifs et des diurétiques, la maladie, loin de céder» ne fit que progresser» et Tanxiété augmenta considérablement. La paracentbése flit jugée nécessaire ; elle fut pratiquée le l*' mars yers les cinq heures de relevée.

Le jour suivant^ à 11 heures du matin (18 heures après révaeaatîon du Kquide péritonéal qui était dtrin), le malade^ se trouvait assez bien, le cœur avait repris sa position normale, le pouls petit, mais régulier, conservait cependant la même forme des pulsations, comme on le voit par la figure suivante:

Fig. il

La forme spéciale du pouls n'était donc pas due au déplacement du cœur, puisqu'il occupe actuellement sa région noroiale. Mais l'intermittence du pouls pourrait bien dépendre de la grande compression du cœur.

Le malade ne jouit pas pendant longtemps du bien-être

que lui avait procuré la paracenthèse.

Le 10 mars, le ventre était déjà énormément distendu I»r le liquide, et le malade, trës-oppressé, demandait TopératîoD.

En examinant le malade, nous remarqnons qae le cœm* était déplacé, mais pas de la même manière que lors de notre premier examen; le sommet du cœur correspondait maintenant au troisième espace intercostal gauche, à un pouce au-dessus du mamelon et à deux pouces du bord gaache du sternum. Il y avait donc aristrocardie supérieure, tandis qu'au premier examen il y avait épicardie.

Nous appliquons le spbymographe à la radiale droite, et nous prenons divers tracés dont voici un spécimen :

Fig.Mî

En comparant ce tracé avec les précédents, on voit que les pulsations se ressemblent tontes, que la forme du pouls est la même, et cependant le cœur a occupé des positions différentes^ épicardie, position normale et aristrocardie supérieure.

Le malade fat opéré, mais il resta encore beaucoup de liquide dans le ventre.

Le jour suivant, le cœur s'était abaissé et battait derrière le mamelon gauche au niveau de la quatrième côte.

Le cœur n'avait donc pas repris sa position normale, mais était déplacé transversalement, ou en aristrocardie transversale.

SUR LES MALADIES DU CCBOII 30i

Le pools était plus petit et le sphymograpbe donna le

tracé suivant:

Fig. 13

Ce tracé du pools est encore identique aux précédents, dans ses caractères fondamentaux.

Il survint une péritonite aiguë, qui mit un terme à la vie du malade. L'autopsie montra les altérations suivantes:

En soulevant la paroi antérieure de la poitrine et la main* tenant verticalement avec précaution, pour ne pas détruire les rapports des organes, on voit que le poumon droit des* cend jusqu'à la cinquième côte, tandis que le poumon gauche n'arrive que jusqu'à la quatrième.

En ouvrant le péricarde, on voit le cœur placé horizontalement, le sommet à gauche et la base dans la ligne médiane (aristrocardie transversale), coudié sur le diaphragme, qui est considérablement élevé dans le côté gauche de la cavité thoracique.

Le cœur est flasque et petit, mais n'offre aucune autre altération.

En ouvrant le ventre, il en sort beaucoup de liquide avec un dépôt fibrino-albumineux abondant; le péritoine est fortement injecté.

Le foie présente tous les caractères de la cirrhose.

Il est donc prouvé par le spbymographe que la forme du pouls reste la même, lorsque le cœur occupe différentes

SOS LEÇONS GLmiQUES

positions chez le même indiyida. Dans le cas que nous venons de rapporter, le cœar a présenté trois espèces de déplacement, l'épicardie, Taristrocardie supérieure et l'aristrocardie transversale. .:^ .

Nous possédons encore denx observations complètes d^épicardie, recueillies à l'hôpital S. José. Elles sont accompagnées des autopsies et des tracés sphygmographiques qui annoncent les caractères de la lésion de l'appareil circulatoire, outre répicardie.

D'après la classification, que nous vous avons présenté, nous devions nous occuper maintenant des ectocardies extratboraciques ou cardiocéiés, mais ces déplacements nous intéressant à présent très-peu, nous en omettons ici l'étude. Nous terminerons ce sujet en vous présentant en résumé les points capitaux dans les propositions suivantes:

1.^ Le cœur est susceptible de déplacements nombreux et variés;

%^ Les déplacements sont congénitaux ou accidentels^ partiels ou totaux;

3.^ Les déplacements cardiaques ont lieu soit dans l'intérieure de la cavité thoracique (ectocardies intratboradques) soit en dehors de cette cavité (ectocardies extratboraciques ou cardiocèles);

4/ Dans les déplacements herniaires, ou bien le cœur passe dans la cavité abdominale (cardiocèle intra-abdomi- .nale), ou bien il passe à l'extérieur (cou, thorax et abdomen);

5.^ Le terme ectopiej généralement employé pour désigner les déplacements du cœur, est impropre; nous proposons de le remplacer par le mot ectocardie;

SUH LES MALADIES DU CCNR S03

6.^ Aux espèces d'ectocardie déjà décrites, on peat en ajouter une noayelle qae nous avons observée, et à laquelle BOUS avons donné le non de troehoeardie, on plus rigoareosement celui de irochorizocardie;

7.^ Le terme dexiocardie, d'origine grecque, étant admis pour exprimer le déplacement latéral droit du cœur, nous proposons pour désigner les autres espèces d'ectocardie, qui n'avaient pas de dénomination spéciale, les termes aristrocardie^ mésocaréUe, épicardie et hypocardie, tous également d'origine grecque, et exprimant par eux-mêmes la définition de la déviation cardiaque;

8.° Pour conserver l'harmonie dans toute la nomenclature, nous appelons les hernies du cœur cardiocile; la hernie cervicale, cardiocéle auchinimne, et la hernie abdominale cardiocèle cœliaque;

9.^ Les déplacements du cœur, ou ectocardies, sont connus depuis longtemps; l'espèce trochorizocardie seule n'a jamais été mentionnée;

10.® L'étude des ectocardies est très-importante. Dans la pratique médicale le diagnostic, le pronostic et le traitement de plusieurs maladies s'éclairdssent par la connaissance de l'existence et de la marche des ectocardies acquises ou accidentelles;

li.° Les fonctions du cœur, de même que celles des autres organes ne sont pas en général troublées par les ectocardies. Ce fait était déjà connu;

12.^ Aux moyens par lesquels on démontrait la vérité de la proposition précédente, nous ajoutons le sphygmograpbe qui, n'avait jamais été employé avant nous dans les différentes espèces d'ectocardie, à ce que nous sachions; du

Soi LEÇONS CLINIQUES SUR LES HALABIES DU COBUR

moins nous ne connaissions aucune observation laite dans ce sens;

13.* Au moyen du spbygmographe nous démontrons que le pouls ne s'altère pas, dans ses caractères principaux, soit par Tàugmentation progressive du déplacement, soit par le retour graduel du cœur vers sa place normale;

14.* Nous démontrons par le moyen du sphygmograpbe que la forme du pouls, propre à certaines lésions des gros vaisseaux et du cœur, ne s'altère pas par l'ectocardie. Nous n'ayons pas connaissance d'observations de ce genre, ni que le fait ait jamais été indiqué;

15.* Le même individu peut en différentes circonstances présenter diverses espèces d'ectocardie, sous l'influence de causes analogues, ou de la même cause agissant à un degré variable. Dans tous ces cas, le spbygmographe nous a montré le pouls avec la même forme, c'est-à-dire celle qu'il présentait lorsqu'il n'y avait pas de déplacement du cœur.