PREMIÈRE LEÇON

Sommaire;.— Insuffisance aortique avec sténose de lorifice respectif; by* pertrophie excentrique du ventricule gauche du cœur; locomotion artérielle ; grand développement du système veineux périphérique ; tortuosité des artères; pulsation des gros vaisseaux visible à distance; double frémissement cataire ; double vibration artérielle dans les carotides et les sous-clavières; simple vibration dans les crurales.

Messieurs,

Nous suivrons la méthode que nous avons adoptée dans Texamen des malades, parce que, comme vous l'avez déjà remarqué, elle facilite la recherche des symptômes, oblige l'observateur à un examen rigoureux, et à vérifier par divers moyens d'exploration les résultats obtenus par quelques-uns d'entr'eux, enfin parce que cette méthode est celle qui fatigue et incommode le moins les malades.

La malade couchée au lit n.® 24, Emilia Joaquina, âgée

de 39 ans, constitution faible, taille élevée, maigre, admise

le 2 janvier 1863 dans la salle de S.^® Anne, présente un

cas remarquable d'insuffisance des vcUvules sigmmdes de

V aorte, avec rétrécissement de Vorifice respectif et hypertrth

phie excentrique du ventricule gauche du cœur.

De son histoire antérieure, je ne vous dirai rien ; vous la connaissez mieux que moi. À peine vous rappellerai-je que la malade fut atteinte, il y a six ans, d'un rhumatisme poly-articulaire fébrile, dans lequel les genoux et les hanches furent principalement endoloris; qu'elle resta six mois au lit, perdue de souffrances, et que les articulations attaquées n'ont jamais présenté de gonflement. Retenez bien cette dernière circonstance, parce que en temps opportun je vous en démontrerai toute l'importance.

La malade dit qu'elle ressentit quelques douleurs dans les régions sous-claviculaires pendant la durée de sa maladie, qui se termina au bout d'une année. Il y a dix mois qu'elle commença à se plaindre de l'affection actuelle.

Cette malade présente des phénomènes physiques relatifs à l'appareil circulatoire, sur lesquels j'appelle votre attention, parce qu'ils éclairent quelques points encore controversés de la cardiopathologie. Tout d'abord je vous les indique ; puis, après les avoir constatés, vous pourrez tous bien confirmer l'exactitude de mon observation et le jugement que je forme à leur égard. Nous discuterons ensuite la valeur séméiologique^ pronostique, et thérapeutique des principaux symptômes, et en dernier lieu nous déterminerons la dénomination de la maladie et son traitement.

Remarquez, messieurs, comment battent les grosses artères du cou, repoussant, d'une manière très-visible, avec énergie et rapidité, les tissus adjacents. Voyez surtout l'ampleur des pulsations des sous-clavières, des axïllaires et des humérales dans les bras étendus horiozntalement, et bien mieux encore, quand ceux-ci sont rélevés verticalement sur les côtés de la tête ; ces artères abandonnent mo-

SUR LES MAIADIRS DU CGBUR 3

mentanément lear situation normale, elles se déplacent; c*est une véritable locomotion artérielle, II semble qu'à un moment donné, un souffle agite et dilate tout ce système de yaisseaux. Remarquez enfin Fébranlement, la secousse que chaque pulsation communique à la tète, auic épaules et au thorax de cette malheureuse femme.

Si Ton découvre la partie antérieure de la poitrine, vous observez que le 6.* espace intercostal gauche, à chaque impulsion cardiaque s'élève, dans retendue d'un pouce; c'est l'effet du choc do coeur; c'est le battement cardiaque, étendu et fort. Il n'y a point, cependant, de voussure précordiale. La malade s'exprime parfaitement, quand elle dit que tout bat et remue chez elle de la poitrine au sommet du la tète.

La similitude et la simultanéité de ces phénomènes révèlent déjà une cause commune, ce qui a lieu, en effet, comme je vous le démontrerai.

La simple inspection vous fait encore constater le développement praeter-naturel du système veineux périphérique et la tortuosité exagérée de quelques artères.

Employez maintenant la palpation digitale et palmaire qui vous fera découvrir des phénomènes bien dignes d'être notés. Au côté droit du sternum et depuis le quatrième cartilage costal jusqu'au premier espace interchondral (inclusivement) du même côté, on perçoit très-manifestement le frémissement cataire, isochrone avec le choc cardiaque et la pulsation artérielle (abstraction faite du petit intervalle entre le choc du cœur et le pouls radial), ou au premier temps de la révolution cardiaque; le même phénomène est encore appréciable dans une égale étendue de la portion contiguë du sternum, bien qu'il soit beaucoup plus

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léger et profond. Â gauche de cet os, il est imperceptible, alors qu'à droite il s'étend à la distance d'environ un pouce.

Vous pouvez vérifier ce symptôme en appliquant la main à plat sur la surface que je viens de délimiter par le tracé de ces quatre lignes : c'est Faire ou le siège du frémissement cataire ou thoracique. Vous pouvez obtenir le même résultat en appliquant» non plus la face palmaire de la main, mais un doigt ou son extrémité; par ce second mode, que j'emploie depuis longtemps, vous localiserez encore mieux le point ou la région de la plus grande intensité du frémisse-^ ment cataire, qui chez notre malade est dans le troisième espace interchondral droit, ce que vous pouvez constater.

Il me semble que vous rencontrez quelque difficulté à percevoir le frémissement cataire sur le sternum; je vais TOUS indiquer comment on peut mieux le sentir. Appliquez parallèlement, comme je le fais, sur le sternum la face palmaire du petit doigt seul ou accompagné de celle de l'annulaire, ou posez sur le sternum avec une certaine inclinaison ("angle de 50^ plus ou moins) les extrémités des quatre doigts rapprochés les uns des autres, comme dans l'action de tâter le pouls.

Maintenant que vous percevez très-distinctement le frémissement cataire ou la vibration thoracique au premier temps de la révolution cardiaque, je vous prie d'employer toute votre attention pour voir si, en outre de cette vibration qui est forte, vous en sentez une autre beaucoup plus légère, en quelque sorte plus profonde, toujours pendant la même révolution cardiaque. On éprouve, en effet, deux sensations tactiles, offrant chacune un caractère spécial: la seconde, qui a lieu au second temps de la révolution car-

diaque et qui est seDsiblement isochrone avec la rétraction artérielle, comporte une vérification beaucoup plus difficile. Je ne m'étonne que vous ne Tayez pas tous perçue, parce quelle réclame beaucoup dhabitude, beaucoup de pratique dans Tusage de la palpation.

Dans les carotides, sous-clavières, humérales et fémurales, l'application des doigts vous dénonce un phénomène équivalent, une forte vibration, dans le temps de la diastole de ces vaisseaux; c'est une sensation de frémissement plus fort et qui semble un peu plus prolongée à mesure qu'augmente la pression des doigts, mais cela jusqu'à un certain point, au delà duquel cesse le phénomène. Chez notre malade la vibration artérielle est perceptible même par le moyen du stéthoscope. Voici cet instrument appuyé sur la sous-clavière ; maintenez-le fixé avec les doigts; vous percevez facilement la vibration arférielle. Dans les crurales TOUS l'observez également, bien qu'elle n'y soit pas aussi prononcée. Il y a encore dans les sous-clavières une autre vibration beaucoup plus légère, qui succède immédiatement à la première ; elle commence et finit avec la rétraction artérielle. Vous rencontrez également de grandes diflîcultés à la constater, parce qu'il faut avoir un toucher exercé, déjà éduquépour ce genre d'investigations. Avec l'habitude, vous tous apprécierez parfaitement cette double vibration arté* vielle.

Le pouls, à 90 par minute, peu développé, régulier, bat cependant avec énergie et rapidité; il semble, remarquez bien ceci, que sitôt après la pulsation le contenu de Fartère recule; c'est cette variété de pouls que nous avons appelée pouls rémrrent. Percevez-vous quelque différence

dans le pouls, le bras étant levé verticalement? Peut-être seriez-vous portés à dire qu'il devient alors un peu plus rapide et développé; c'est un phénomène que vous rencontrerez bien prononcé chez d'autres malades.

Par la palpation cherchez encore le battement ou choc du cœur, son siège, sa force, son étendue. Dans certaines circonstances, surtout chez les femmes, employez pour cette investigation le stéthoscope, en l'appliquant successivement sur différents points de la région precordiale. Remarquez bien le pouls que vous trouverez peu large (moins que dans d'autres cas, dans ceux de simple insuffisance), plus rapide, fréquent et récurrent.

L'heure est déjà avancée; je ne veux point abuser plus longtemps de votre attention. Méditez sur les faits que vous venez d'observer, puis interprélcz-Ies, expliquez-les, tout autant que le permet l'éts^t actuel de la science. Dans la prochaine leçon nous terminerons l'examen de notre malade, en notant, d'une façon toute particulière, les phénomènes acoustiques qui sont extrêmement remarquables.