DEUXIÈME LEÇON

Sommaire, — Récapitulation des symptômes observés. Double bruit cardiaque anormal, consistant le i.*" en bruit de scie, et le 2." en bruit de soufflet; double souffle artériel dans les carotides et les sous-clavières; simple souffle dans les humérales, radiales et crurales; résultats de la compression de l'artère, exercée tantôt avec le stéthoscope, tantôt avec les doigts au dessus et au dessous du point ausculté, sur les bruits artériels; appréciation de la valeur diagnostique des deux bruits artériels ; importance comparative de l'auscultation des artères du cou et des crurales. Conclusions.

Messieubs^

Dans la dernière leçon que nous avons consacrée à cette malade, nous avons énuméré tous les symptômes fournis par rinspection et par la palpation. Il me parait utile de les rappeler et je vais vous les résumer.

Pulsation visible, à grande distance, des grosses artères, surtout au cou; locomotion artérielle; choc du cœur trèsaccentué dans le 6.° espace intercostal gauche; tortuosité exagérée des artères; développement considérable du système veineux périphérique; double frémissement cataire, l'un au premier, Fautre au second temps de la révolution cardiaque, depuis le cartilage de la 4.^ côte droite jusqu'à la l.*** et sur le sternum dans la partie correspondante à cet espace, avec le maximum d'intensité dans le 3.® espace interchondral droit; vibration artérielle double dans les carotides et sous-clavières (une dans la diastole, l'autre peu-

dant la rétraction de ces vaisseaux); vibration simple (la première seulement) dans les crurales; pouls à 90, peu développé, rapide, récurrent. Tels sont, en résumé, les symptômes locaux que vous avez tous observés.

Nous ne répéterons point aujourd'hui ce que nous avons dit à notre dernière leçon; les phénomènes sont restés les mêmes. Cependant vous trouverez plus sensible aujourd'hui la modification que le pouls subit, quand le bras est levé perpendiculairement sur le côté de la tête; aucun de vous ne manquera de la reconnaître; vérifiez-la.

Poursuivons Texamen de la malade, en commençant par l'auscultation qui va vous révéler des phénomènes bien dignes de votre appréciation, et dont quelques-uns doivent particulièrement exciter vos réflexions.

En quelque point'de la paroi antérieure du thorax, auquel l'on applique Toreille, médiatement ou immédiatement, on perçoit deux bruits anormaux à chaque révolution cardiaque. Fixez bien le timbre de ces bruits, leur ton, leur intensité, leur durée, ainsi que le temps de la révolution cardiaque, auquel ils ont lieu.

Voyons si nous pouvons tous évaluer avec exactitude toutes ces particularités, et les exprimer dans le bulletin clinique. Prêtez toute votre attention, et vous distinguerez parfaitement les deux bruits Fun de l'autre, dans leurs rapports avec toutes les conditions précitées; je vous guiderai du reste dans cette délicate appréciation.

Pour plus de facilité, auscultez d'abord les deux bruits anormaux dans le point ou la région, où ils semblent plus intenses et superficiels.

Parcourez avec l'oreille, directement ou par l'intenné-

diaire da stéthoscope, les divers points du thorax; vous reconnaitrerez facilement que le point de la plus grande mtensité est ici, dans Taire limitée au 3/ espace interchondral droit et à la portion contiguë du sternum.

Vous entendrez distinctement ici deux bruits qui se succèdent rapidement, couvrant en ce point les deux bruits normaux du cœur, et se produisant conséquemment dans les deux temps d'un battement complet de cet organe.

Un de ces bruits, que nous appellerons premier, ou systolique, parce qu'il rompt le silence et annonce, pour ainsi dire, le commencement de la révolution du cœur, est beaucoup plus rude, plus grave, plus intense que l'autre, auquel nous donnerons le nom de second on diastolique, parce qu'il se manifeste après le premier et parait, marquer la terminaison de la révolution cardiaque ou le commencement du silence.

Ce second bruit, qui est plus doux et plus léger, diffère encore du premier par sa durée et par les modifications qu'il présente dans sa force et son timbre.

Faites bien attention : le premier est un bruit de scie, fort et rapide, se produisant au premier temps, isochrone avec la systole ventriculaire; le second est un bruit de soufflet faible, mais plus prolongé, s'amortissant vers la fin et se perdant insensiblement dans le grand silence du cœur; il se produit au second temps, isochrone avec la rétraction artérielle. De la région de la plus grande intensité vers les côtés et la paroi postérieure du thorax, les deux bruits vont en diminuant de force, surtout le second, de sorte qu'à la paroi postérieure seulement on distingue le premier, déjà

très-affaibli et lointain.

Notez encore que les deux bruits semblent se propager avec intensité dans le sternum et à son côté droit, en présentant ici, obseryez-le bien, dans le second espace interchondral droit, une grande résonnance qui vous illusionnera facilement en vous faisant supposer dans cette région le point de la plus grande intensité. Je vous ai déjà prévenu de cette erreur et vous ai indiqué le moyen de l'éviter. Cette résonnance a lieu dans l'aorte.

À égale distance du point de la plus grande intensité^ ces deux bruits anormaux sont plus forts vers la partie supérieure que vers la partie inférieure du thorax. Près de Taisselle droite encore vous percevez distinctement les deux bruits, alors que dans le point correspondant du côté gauche ils sont bien plus affaibUs, et le second très-peu perceptible.

En auscultant ici, entre les épaules, vous entendrez le premier bruit seulement.

Directement avec Toreille ou à Taide du stéthoscope, jugez aussi le rhythme des mouvements et les battements du cœur; le premier est régulier, les seconds sont plus forts et plus étendus qu'à l'état normal.

Passons à l'auscultation des artères volumineuses. Ajustez l'oreille au stéthoscope posé sur cette artère, la carotide primitive du côté droit: vous entendez deux bruits, l'un, le premier, plus fort et plus rude durant la diastole de l'artère ; l'autre, le second, plus iaible pendant la rétraction artériellôir Le premier est facile à percevoir; le second demande beaucoup plus d'attention, et échappera à quelques oreilles moins exercés à «e genre d'investigations.

Pressez un peu plus lartère avec le stéthoscope ; le pre-

mier bruit devient plas prononcé, et maintenant un fort bruit de lime, alors que le second est un faible bruit de souffle ou de soufflet.

Auscultez l'artère sous-clavière, au desMiS et an dessous de la clavicule. Vous entendez deux bruits anologues aux précédents ; mais vous êtes d'accord qu'ils sont plus clairs au dessous de la clavicule. Recommencez votre observation dans les artères correspondantes du côté gauche ; vous vérifiez la production des mêmes phénomènes acoustiques.

Eh bieni maintenant que vous m'assurez tous percevoir distinctement les deux bruits, avec les caractères mentionnés, dans l'artère sous-clavière (au dessus et au dessous de la clavicule), nous allons étudier l'effet de la compression sur xes bruits, exercée sur l'artère en amont et en aval du point d'application du stéthoscope.

Je me charge de comprimer l'artère, et vous tous, chacun à son tour, ausculterez en flxant bien le stéthoscope, et vous noterez les modifications que subiront les bruits.

Ce stéthoscope est sur l'artère sous-clavière, au dessous de la clavicule; je la comprime au dessus avec les doigts. Vous trouvez que le premier bruit (isochrone avec la diastole artérielle) devient plus fort, plus rude, et le second, au contraire, plus faible.

J'augmente maintenant peu à peu la compression sur l'artère (toujours au même point): vous constatez que l'intensité et la rudesse du premier bruit augmentent, alors que le second bruit s'efface et déjà même dans ce moment vous ne le percevez plus. Si j'augmente la compression au point de presque obUtérer l'artère, ce que je fais maintenant, le

premier bruit disparait également.

Changeons les points d'application de rinstrument ei de la compression digitale; veuillez bien prêter toute votre attention.

Je place le stéthoscope sur la même artère, mais aa dessus de la clavicule, et j'exerce. la compression au dessous. Voici que les deux bruits se modifient: le second (isochrone avec la rétraction artérielle) est plus clair, plus fort, et le premier parait plus faible. J'augmente un peu la pressioii ; la différence entre les deux bruits est plus sensible;- le premier perd et le second gagne en intensité. Si l'on con • tinue à déprimer l'artère, les deux bruits vont en s' affaiblissant et s'éteignent.

Vérifiez, messieurs, tous ces phénomènes; nous vous en entretiendrons plus longuement. Chez notre malade les bruits artériels se manifestent avec une telle intensité que je les distingue dans les sous-clavières, au moyen du stéthoscope, à une certaine distance, sans appuyer l'oreille sur cet instrument. J'espère qu'avec l'habitude vous obtiendrez un semblabe résultat. On ne rencontre pas souvent des malades qui se prêtent aussi bien, que celle-ci, à l'étude des bruits artériels.

Auscultons d'autres artères, les humérales, les radiales et les crurales. Dans les artères des membres thoraciques, le premier bruit (durant la dilatation des vaisseaux) est seul distinct, et même ainsi beaucoup plus faible que celui correspondant des artères supérieures. Peut-être, en une autre occasion, arriverons-nous à distinguer les deux bruits ; à présent l'oreille ne perçoit pas l'existence du second. ^ Il me semble que vous vous intéressez à connaître déjà le résultat de l'auscultation des crurales. Vous avez raison

et je fais appel à toute votre attentloq» parce qae vous serez peut-être plus heureux que moi, eu faisant preuve d'une ouïe plus fine, plus délicate, plus perspicace.

Auscultez donc ces artères ; vous ne percevez plus que le premier, bruit. Je vous les comprime, deux à trois centimètres au dessus, puis au dessous du stéthoscope, et voyez si vous pouvez découvrir deux bruits comme dans les sousclavières. A peine un seul, le premier, se révèle à votre perception auditive.

Cherchez-les, en comprimant, de vos propres doigts, l'artère crurale; variez et graduez la pression à votre gré. Il vous arrive la même chose qu'à moi, qui mets en vain tous mes soins à produire deux bruits dans les crurales de notre malade, chez laquelle ils se manifestent si nettem^t dans les sous-clavières.

Ce fait vous cause une certaine surprise, car il y a quelques jours, chez le dernier malade (salle S.^ Sébastien) atteint d'insuffisance aortique et qui a fait l'objet d'une de nos leçons, vous aviez noté le double souffle crural, qui fait ici défaut.

Mais ne vous étonnez pas; à mesure que s'élargira le champ de votre observation clinique, vous en rencontrerez d'autres exemples. C'est un fait pour moi parfaitement établi depuis longtemps, que l'absence du seœnd bruit (isochrone avec la rétraction artérielle) dans les crurales, même avec le concours de la compression de ces artères en aval du point où se pratique Tauscultation.

La percussion donne, pour l'aire du cœur, une étendue de 9 Va centimètres de diamètre. Nous n'entrerons maintenant dans aucune explication à ce sujet; la pratique de

la percussion est assez importante pour mériter quelques leçons tout-à-fait spéciales. Nous réservons donc cette étude pour une autre occasion.

Quant aux phénomènes généraux, vous les rencontrez chez notre malade comme vous les avez observés dans d'autres cas de maladie cardiaque: anxiété, dyspnée, lassitude, rêves fréquents, parfois des cauchemars, toux, en quelques eirconstances des crachats sanguinolents, respiration plus ou moins embarrassée. Nous ne nous arrêterons pas à l'analyse de ces symptômes généraux que vous connaissez déjà par expérience.

Je terminerai cette leçon en vous exposant mon opinion au sujet des résultats de la compression des artères sur leurs bruits, obtenus par l'auscultation, et particulièrement au sujet du double souffle crural, considéré comme signe de l'insuffisance des valvules aortiques, parce que je diffère de la manière de voir avec un savant médecin, ancien chef de clinique du prince de la cardiopathologie en France ; je veux parler du dr. Durozier.

La malade, que vous venez d'examiner, vous offre la démonstration pratique de la doctrine que je professe, et démontre l'inadmissibilité de l'opinion contraire.

Pour une plus grande simplicité et clarté, récapitulons, sous forme de propositions, les phénomènes acoustiques des artères que nous avons interrogés chez la malade :

1.° Double bruit anormal dans les carotides et les sousclavières, perçu au moyen du stéthoscope appuyé sur ces vaisseaux ;

2.® La pression avec le stéthoscope rend plus fort et plus rude le premier bruit (isochrom avec la dilatation artérielle),

et moins manifeste, moins apparent le second (isochrone avec la rétraction artérielle);

3.° Avec l'augmentation de pression jusqu'à un certain degré, le second bruit cesse, le premier s'ent^d encore, mais il disparaît plus tard avec Toblitération du vaisseau par une plus forte pression;

4.^ La compression digitale en amont (2 à 3 centimètres) du point d'application du stéthoscope, produit un effet semblable à la compression faite directement et simplement avec le stéthoscope, c'est-à-dire augmente le premier bruit en intensité, rudesse et résonnauce, et diminue le second;

5.° La compression en aval (2 à 3 centimètres) du stéthoscope, diminue ou rend moins prononcé le premier bruit en intensité, rudesse et résonnance, et augmente ou rend plus sensible le second;

6.^ Ces modifications deviennent plus saillantes avec l'augmentation de la pression jusqu'à un certain degré, au-delà duquel les bruits s'affaiblissent et disparaissent entièrement, la disparition commençant par le premier bruit, quand elle est faite en aval, et par le second^ quand elle est faite en amont;

7.^ Dans les artères humérales, radiales et fémorales il n'y a eu qu'un seul bruit, le premier, quoiqu'on ait employé les mêmes procédés d'exploration, compression avec le stéthoscope tout simplement ou avec les doigts, tantôt au dessus, tantôt au dessous de cet instrument.

Ces propositions, messieurs, traduisent des faits sur la véracité desquels^ il me semble, vous ne conservez aucun doute. Vous tous les avez observés et vous pouvez encore les vérifier en ce moment.

Voyons quelle est leur importance dans le diagnostic de Finsuffisance aortique, puis nous essaierons de les expliquer ou d'indiquer le mécanisme et les lois de leur production.

Il y a longtemps que l'auscultation et la palpation des artères de gros calibre ont fait partie des nos études sur les maladies de l'agent principal de la circulation, de cette merveilleuse machine de hydraulique vive, devant laquelle le savant physiologiste de Berne s'écria dans son enthousiasme : Noctu diuque tôt annis in contintio motu prœstet l

Dans mon mémoire sur V Insuffisance des fxdvtdes sigmoïdes de l'aorte, dont la publication, commencée en 1853 et interrompue par mon voyage à l'étranger, fut terminée en 1855, j'ai décrit avec quelque étendue le double souffle artériel, me basant sur les résultats de mon observation personnelle; je ne connaissais aucun travail sur ce sujet. Je signalai^non seulement les bruits obtenus par la simple auscultation stéthoscopique, mais aussi les effets de la compression des artères sur ces bruits, et je présentai l'histoire des cas cliniques à l'appui des idées que j'exposais.

J'ai poursuivi cette étude clinique, mettant toujours à profit les occasions d'appuyer sur de nouvelles observations les faits déjà acquis. Parmi les observations j'ai relevé un cas fort intéressant d'insuffisance aortique, vérifié par l'autopsie, et recueilli en mai 1861 à l'hôpital du Desterro. J'ai relaté alors avec la plus grande minutie les résultats de l'auscultation stéthoscopique des artères carotides, sousclavières, humérales, radiales et crurales^ ainsi que l'effet de la compression, exercée soit en amont soit en aval, sur les bruits anormaux de ces vaisseaux.

Me basant sur cette étude pratique, j'ai pensé avoir éta-

bli et réduit à leur juste valeur séméiologique les bruits anormaux des artères, perçus tantôt par Tauscultation pure et simple, tantôt à l'aide de la pression sur ces artères.

Ainsi mon opinion était que des deux bruits artériels le premier (isochrone avec la dilatation artérielle) n'appartenait pas réellement à l'insuffisance des valvules aortiques, n'était point un effet nécessaire de l'altération fonctionnelle, et par là manquait en certains cas, tout en se produisant en outre dans beauconp d'autres affections cardiaques et

artérielles et dans des circonstances variées.

L'observation clinique m'avait démontré ces faits, qui sont en harmonie avec la théorie.

Quand au premier bruit, déterminé par la pression, il se lie encore moins à l'insuffisance aortique, vu qu'il s'obtient également chez les individus en bonne santé, et qu'il est même fréquent dans les convalescences prolongées. Ce n'est cependant pas un motif pour dédaigner ce symptôme, car il accompagne très-fréquemment l'insuffisance aortique; et il tient à raitération anatomique des valvules ou au rétrécissement de l'orifice aortique, mais non pas à l'insuffisance proprement dite.

C'était donc pour moi un fait bien établi, que le premier bruit, qui se produit dans les artères à l'aide de leur compression, n'est point la conséquence immédiate de l'insuffisance aortique^ puisqu'il précède le réflux du sang, étant isochrone avec la systole cardiaque et la diastole artérielle. Ce bruit émane de cette maladie, autant que le souffle cardiaque perceptible au premier temps ; il ne caractérise point l'insuffisance des valvules sigmoïdés de l'aorte, ainsi que je l'ai démontré dans le mémoire précité.

Qaant au second bruit artériel, il a bien plus d'importance dans le diagnostic de T insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte, qu'il se produise isolément ou qu'il soit précédé du premier bruit dans la même artère. Les raisons en sont assez claires pour que je ne les répète ici; elles ont, du reste, été signalées déjà dans mon mémoire sur la maladie de Corrigan.

Cependant le second bruit artériel, soit isolé, soit précédé du premier, constituant alors le double souffle artériel, ne forme point, quelle que soit l'artère où il se produit, un signe pathognomonique de l'insuffisance aortique. Il peut se présenter en l'absence de cette maladie, laquelle peut aussi se développer sans qu'il se manifeste.

D'un autre côté, le double bruit artériel n'est point un signe pathognomonique de l'insuffisance aortique.

Telle était et telle est encore aujourd'hui mon opinion sur la valeur diagnostique du double bruit artériel, quelque soit le point de l'arbre artériel où il se produise.

Mr. le Dr. Durozier, un des médecins qui ont le plus étudié l'action de la compression de la crurale sur les bruits de cette artère dans l'insuffisance des valvules aortiques et qui a le plus appelé l'attention des observateurs sur ce point de clinique médicale, est d'une opinion contraire à la mienne, quand il avance que le double souffle crural est un signe pathognomonique de l'insuffisance des valvules aortiques. «Le double souffle intermittent * crural accompagne toujours l'insuffisance aortique, il la trahit dans les cas difficiles et com-

^ Nous n'avons employé jamais ici ce mot untermittentt parce que nous le conside'rons comme impropre et inutile.

pliqués; il en est le signe pathognomonique.» Ainsi s'exprime le savant cardiopathologiste français dans son mémoire * remarquable à plus d'un titre.

Vous avez encore dans nos salles une malade d'insuffisance aortique considérable, chez laquelle Tobservation la plus attentive» tant de fois répétée par nous tous, n'a jamais découvert le double souffle crural. C'est un exemple de plus à alléguer en faveur de mon opinion, et en opposition avec la proposition si absolue de Mr. le Dr. Ourozier.

Si c'eût été l'unique cas de mon observation clinique, je me serais abstenu de le citer pour en déduire une conclusion contraire à l'assertion de ce distingué spécialiste : mais j'en connais beaucoup d'autres exemples. Prétendrait-on, par hazard, que notre ouïe n'est pas assez perspicace pour percevoir dans la crurale le second bruit? Peut-être; mais alors, par quelle raison entendons-nous chez la même malade le double souffle dans le cœur, dans les carotides, dans les sous-clavières, et si distinctement que nous avons minutieusement décrit ses caractères et apprécié des circonstances qui n'avaient pas encore été indiquées? Par quelle raison l'ouïe qui en tant d'autres circonstances a découvert le double suffle non seulement dans les crurales, sinon aussi dans les humérales et les radiales, perdrait-elle son aptitude dans l'examen de quelques malades ? Et dans le cas actuel, cette inaptitude intermittente est inadmissi-

^ Publié dans \es Archives générales de médecine, mai 1861 , sous le titre Du double souffle intermittent crural comme signe de Vinsuf' fisance aortique.

ble, puisque chez la même malade qui fait le sujet de cette leçon, nous percevons clairement le doable sonffle dans les soos-claviëres, dans les carotides, et le premier bruit dans les bumérales, radiales et cmrales.

11 est donc bien réel que chez notre malade, comme en d'antres cas, le second bruit artériel fait défant ou est si &ible, malgré la compression de Fartëre en aval, qu'il échappe à l'audition, ce qui revient au même. Un son qui ne se produit pas ou qui est si faible qu'il devient imperceptible, a en auscultation la même importance, et en clinique la même signification.

Le double souffle crural n'accompagne donc pas toujours l'insuffisance aortique : elle peut exister sans lui. Voilà la conclusion logique, rigoureuse des faits.

Toutefois, messieurs, quelle que soit depuis longtemps ma conviction bien arrêtée à cet égard, l'opinion de Mr. le Dr. Durozier est pour moi d'un grand poids, et pour cette raison n'acceptez la mienne qu'avec réserve. Cherchez, par votre propre observation, la solution du problème; recueillez, sans préoccupation, les faits et en tirez les conséquences légitimes.

N'oubliez pas cependant qu'en médecine, surtout quand il s'agit de généraliser des faits, d'établir un principe, une loi, toute la circumspection est nécessaire en présence de la complexité des phénomènes. Je vous ai souvent dit, dans nos conférences cliniques, qu'il fallait bien se garder de confondre les faits avec leur interprétation ou explication. L'existence d'un fait peut-être positive, véritable, réelle, et son interprétation ou son explication peut-être fausse. Vérifiez d'abord les faits avec toute l'attention possible, altachez-vous

SUR LES MALADIES DU COEUh ï24

à bien préciser les coaditions de leur productioD : rinterprètation et l'explication viendront ensuite.

Notre malade, messieurs, nous sert encore d'argument pour témoigner de la supériorité de Tauscuitation des carotides et sous-clavières sur les crurales. Nous différons encore à ce point de vue^^de l'opinion de Mr. Durozier qui a concentré toute son observation sur ces dernières artères, en mettant de côté les autres.

En effet, de nombreuses considérations pourraient plaider près de vous en faveur de l'auscultation des carotides et des sous-clavières. Il en est quelques-unes que nous pouvons déjà apprécier:

1.® Par fois le double souffle manque dans les crurales (dans rinsuffisance aortique, bien entendu) et se manifeste dans les carotides et les sous-clavières. C'est ce que vous observez chez notre malade;

2.® Quand le double soufflé existe dans les crurales, je n'ai jamais manqué de le percevoir également dans les sousclavières et ordinairement aussi dans les carotides. D'où il résulte que le double souffle des sous-clavières est plus fréquent que le double souffle crural, par conséquent d'une plus grande valeur dans le diagnostic de Tinsufiisance aortique ;

3.® Quand le double souffle est perceptible autant dans les crurales que dans les carotides et sous-clavières, il nous a semblé le trouver plus intense, par le fait de la compression, dans les dernières artères que dans les premières, ce qui est d'un grand avantage pour les personnes moins exercées à l'auscultation;