RACCOURCISSEMENT. ATTITUDE VICIEUSE

naison pelvienne, avec un fonctionnement à peu près convenable du membre.

Pour se tenir debout, Fenfant doit se contorsionner d'une façon extrême et encore, après avoir ainsi imprimé au bassin un mouvement d'abaissement et de rotation en arrière, il ne peut toucher le soi que de la pointe du pied. Le bassin étant horizontal et la plante du pied à plat, celle-ci reste à 17 centimètres du sol : ce chitfre mesure le raccourcissement fonctionnel du membre. C'està-dire, en fait, le seul qui nous. intéresse.

Je ne veux pas discuter en ce moment les indications possibles de la résection de la hanche pour coxalgie, chez l'enfant, comme opération de pis aller, et chercher à déterminer si dans l'espèce — ce que je ne crois d'ailleurs pas — l'acuité insolite de l'évolution locale ne l'a pas justifiée. Tout ce que je veux vous faire constater, c'est que notre sujet est actuellement un infirme, ne pouvant marcher sans une béquille, et je vous dirai que je ne sais pas si je parviendrai à le remettre sur pieds, si, malgré tous mes efforts, l'attitude vicieuse ne récidivera pas. Mais n'est-ce pas un cas particulièrement malheureux, dû aux complications que je vous ai racontées, dû à ce que l'enfant, repris prématurément par une famille affolée, n'a pas été soumis avec assez de suite aux soins assidus sans lesquels une résection, quelle qu'elle soit, est incapable de donner un résultat fonctionnel satisfaisant? Hypothèse erronée, comme vous le démontre l'histoire du deuxième enfant que voici :

Chez celui-là, le traitement fut prolongé, car il a onze ans, et depuis sept ans on le soigne. C'est à l'âge de quatre ans qu'il fut atteint d'une coxalgie dont le début — attribué comme toujours à un vague trauma sur le genou — ne paraît pas avoir été anormal. A cette époque, il entra à l'hôpital, y fut d'abord mis dans un appareil plâtré, puis fut réséqué et fut rendu à sa famille au bout d'un an et demi seulement. Mais un mois plus tard, il devait être admis de nouveau, et subissait un grattage pour des trajets fistuleux de la cicatrice : nouveau séjour de six mois; puis, en 1902, nouveau séjour de huit mois. Donc, cet enfant, pris au début, n'a jamais été perdu de vue par son chirurgien; il n'en est aban-

donné que depuis quelques semaines, et alors on m'a demandé de recueillir l'épave.

Or, l'attitude est exactement la même que dans le cas précédent : le raccourcissement fonctionnel est de 20 centimètres, c'est-à-dire que l'on doit mettre 20 centimètres sous le pied, pour que, le bassin étant droit, la plante repose à plat; et la situation s'aggrave de ce fait qu'au bout de sept ans, il y a encore une fistule fongueuse sur la cicatrice. Terrible au point de vue orthopédique, la résection n'a donc même pas eu l'avantage de couper court à l'évolution de la tuberculose locale, comme elle semble l'avoir fait chez notre autre malade. Je n'en suis pas surpris, et je vous dirai un autre jour pourquoi la résection de la hanche ne saurait prétendre à l'exérèse radicale. Mais aujourd'hui je ne veux vous parler que du résultat orthopédique, et je vous montre que dans les deux cas la difformité locale est identique, telle qu'un chirurgien attentif n'en observe pour ainsi dire jamais quand il soigne une coxalgie dès le début, et avec régularité. Certes, dans la classe ouvrière, nous avons sur ce point trop souvent des déboires; nos malades sont ballotés d'hôpital en hôpital, et en pâtissent; j'en ai des miens, qu'après absence, plus ou moins longue, on me rapporte un beau jour en piteuse posture. A aucune méthode donc, on ne peut reprocher un mauvais résultat de temps à autre; mais soit à l'hôpital, soit, il y a six ans, à la consultation orthopédique de l' Hôtel-Dieu, j'ai vu des réséqués de hanche un peu de toutes les paroisses, et tous ceux qui n'avaient pas la hanche ballante, ou à peu près, étaient dans l'état que vous constatez en ce moment. J'eatends les réséqués dès l'enfance et pour coxalgie, et je n'entends nullement instruire le procès de la résection de la hanche en général, quoique, même chez l'adulte, les résultats pour coxalgie soient souvent, eux aussi, assez médiocres, à la fois pour les fistules et pour la solidité du membre.

A quoi tient cette défectuosité grave et à peu près constante des résultats définitifs? A l'absence habituelle d'ankylose dans les cas de ce genre. Le périoste tuberculeux ne fait pas d'os, dit avec raison Ollier; le cotyle fongueux ne peut pas être entièrement nettoyé, et souvent, en outre, son bord postéro-supérieur

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est déjà éculé. En tout cas, le fait est que l'aiikylose n'est jamais certaine après résection de la hanche^ qu'elle est encore plus aléatoire si la coxalgie est en cause ; qu'enfin elle est tout à fait exceptionnelle, si l'opéré est un enfant, et cela d'autant plus que Tenfant est plus jeune.

Or, tous les auteurs sont d'accord sur ce point : une résection coxo-fémorale ne donne un bon résultat fonctionnel que si elle est suivie d'ankylose dans la rectitude. Alors seulement le sujet marche avec solidité, sans avoir besoin de recourir a la canne.

A toute règle, il est des exceptions, et de temps à autre on rencontre un réséqué de hanche qui se sert très bien d'une néarthrose mobile, restée à la fois solide et en bonne position. Mais on doit mettre à part ces raretés, et professer avec Ollier que, sous linfluence du poids du corps et de la contracture musculaire, lascension du moignon cervical dans la fosse iliaque est à peu près inévitable : le sujet se trouve finalement dans l'état où il aurait été si sa coxalgie, abandonnée à elle-même, avait abouti à la luxation iliaque. C'est précisément là qu'en sont les deux enfants que je vous présente; et la résection précoce à laquelle ils ont été soumis n'a eu pour effet que rendre obligatoire une attitude vicieuse, évitable à peu près à coup sûr à l'aide d'un traitement orthopédique bien dirigé. On conçoit combien la décapitation du fémur favorise ces difformités, une fois que l'os, réduit à l'état de baguette de tambour comme sur la radiographie ci-jointe (fig. 49), n'a même plus un crochet capable d'arc-bouter dans le cotyle. Or, je vous répète qu'en cas de coxalgie, la tendance à l'ossification est à peu près nulle, et dès lors l'absence d'ankylose est à peu près fatale. Aussi, après avoir réséqué beaucoup de hanches pour coxalgie, et tout on conservant à cette opération des indications à mon sens trop nombreuses, Ollier était-il arrivé à la considérer comme une dernière ressource, donnant presque toujours un résultat fonctionnel inférieur à celui d'une ankylose en bonne position.

Le fait est que tous les enfants réséqués de hanche que j'ai rencontrés avaient le fémur luxé dans la fosse iliaque et devaient se servir quelquefois d'une canne, plus souvent d'une béquille.

Gomment se produit cette luxai ion et pourquoi la résection la favorise-t-elle ? Vous le voyez sur les radiographies.

Voici celle de l'opéré récent (fig. 47) : le col est conservé presque entier et seule la tête proprement dite a été supprimée. Or, ce col n'est pas dans le cotyle, mais à cheval sur le bord postéro-supérieur qui paraît encore assez fortement saillant, tout à fait capable de maintenir une tête sous son toit; et, avec la formidable contracture en flexion et adduction que vous constatez, vous êtes certains que peu à peu cette position instable va se transformer en un passage franc dans la fosse iliaque. Là, en frottant, le col va s'user peu à peu et, dans quelques années, vous aurez sous les yeux les lésions de nos figures 48 et 49, avec disparition de la tête; et le mouvement ascensionnel s'arrêtera quand le grand trochanter sera sous la crête iliaque ou à peu près. Peu à peu l'os deviendra grêle, effilé de bas en haut; mais j'ajoute tout de suite que souvent les coxalgies non réséquées et mal soignées donnent la même image radiographique.

A mon réquisitoire vous répondrez, peut-être, que j'exagère les choses; que l'on connaît à la résection quelques bons résultats, même chez l'enfant. On en trouve, par exemple, assez grand nombre dans le livre dOllier. Mais à quel prix sont-ils obtenus? Il faut des années d'immobilisation, des appareils multiples d'abord inamovibles, puis permettant la marche; il faut, en moyenne, plus de temps et plus d'ennuis que pour guérir une coxalgie même suppurée par le seul traitement orthopédique, et l'on arrive, en moyenne, à un résultat moins bon. Comme le seul avantage du traitement des tumeurs blanches par la résection est dans la rapidité relative du traitement ortiiopédique après suppression radicale des foyers tuberculeux, je ne vois pas bien ce qui peut plaider en sa faveur.

De toutes les diff"ormités et attitudes que je viens de passer en revue résulte un raccourcissement fonctionnel^ que vous calculez comme je viens de vous montrer à le faire, en mesurant la distance comprise entre le sol et la plante du pied bien horizontale, la cuisse étant dans l'attitude nécessaire pour que le bassin soit droit, la colonne vertébrale étant rectiligne. Ce raccourcissement