TREIZIÈME LEÇON

I. — Observations déjà anciennes d'arrêt dans rallongement du membre après résection du genou. Lois de l'accroissement des os en longueur; rôle des cartilages conjugaux; épiphyses fertiles; leur rendez-vous au genou. Condamnation de la résection ultra-épiphysaire; raccourcissement quelquefois énorme.

II. — Tentatives de résection intra-épiphysaire. Inconvénients de la conservation partielle des cartilages conjugaux. Absence d'ankylose. Déviations secondaires en flexion, en varus, en valgus; arrêt de développement encore sérieux. Aggravation pendant les poussées de croissance.

III. — Pathogénie des déviations secondaires. Elles sont à peu près inévitables chez l'enfant. Radiographie.

IV. — Fille atteinte de raccourcissement énorme, avec genou ballant.

Quand j'ai étudié avec vous, la semaine dernière, les méfaits de la résection de la hanche dans le traitement de la coxalgie chez lenfant, je vous ai expliqué que là étaient seulement à considérer le défaut de solidité de l'articulation opérée et les déviations secondaires qui en résultent.

Au genou, les mêmes inconvénients existent, vous ai-je dit, mais ils se compliquent de troubles graves dans l'accroissement du membre et dans sa direction, troubles dus à l'évolution physiologique du cartilage conjugal : c'est ce que je désire vous exposer aujourd'hui.

Pour cela, nous avons à examiner une fille qui a eu le malheur de subir la résection des deux genoux. En outre, pour vous faire

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voir les diverses formes des déviations complexes ici possibles, je puis vous présenter les photographies et radiographies de plusieurs autres malades.

Lorsque, il y a déjà d'assez longues années, on a commencé à pratiquer la résection du genou, on a d'abord, comme pour toutes les opérations de ce genre, été fortement retenu par les complications septiques à cette époque fréquentes. En sorte qu'à tous les âges et pour toutes les jointures, les résections étaient exceptionnelles. Quant à celle du genou en particulier, on n'a pas tardé à se rendre compte que chez l'enfant, et toute question de mortalité mise à part, il fallait y renoncer tout à fait, au moins avec la technique jusqu'alors adoptée. Car, dès 1859 un chirurgien anglais, Pemberton, observait un garçon de seize ans qui, réséqué six ans auparavant, avait vu le membre opéré se raccourcir peu à peu, jusqu'à être de 24 centimètres plus court que celui du côté opposé : on ne lui avait retranché opératoirement que 7 cent. 5 de longueur.

Les faits de ce genre se sont peu à peu multipliés, et l'on n'a pas tardé à compiendre qu'ils étaient non pas accidentels, mais obligatoires, liés à des lois inéluctables de physiologie, sur lesquelles ont insisté presque en même temps, dès 1861, Ollier en France et Humphry en Angleterre.

Un os long se développe en longueur par apposition de couches osseuses successives à la face diaphysaire des cartilages de conjugaison; et malgré une opinion soutenue il n'y a pas bien longtemps encore en Allemagne, l'accroissement interstitiel est nul. Si l'on plante deux clous dans un os long chez un animal qui grandit encore, on constate qu'ils restent toujours à la même distance s'ils sont tous deux diaphysaires, tandis qu'ils s'éloignent l'un de l'autre, si l'un seulement est diaphysaire, l'autre étant fiché dans une épiphyse. A la fois par ce procédé, qui remonte à Duhamel et dont Ollier surtout a su tirer parti, ou en mesurant

RAGCOU[\CISSEMENT PROGRESSIF ÉNORME 199

dans les divers os longs l'épaisseur de la couche d'ossification des cartilages conjugaux et la distance entre ces cartilages et les trous nourriciers, comme P. Broca l'a fait dès 1851, on est arrivé à établir définitivement deux principes :

1° La face diaphysaire d'un cartilage conjugal est infiniment plus active que la face épiphysaire ;

2° Des deux cartilages conjugaux d'un os long, un surtout sert à l'allongement, avec prédominance considérable ; et si nous considérons les grands os des membres, nous voyons que cette épijolnjse utile est située loin du coude au membre supérieur, près du genou au membre inférieur.

Ollier a tiré de ces données physiologiques leurs conséquences chirurgicales en nous montrant, à la fois chez les animaux et chez l'homme, que si l'on supprime un cartilage d'accroissement, on diminue l'accroissement ultérieur de tout ce qu'aurait fourni ce cartilage.

Au raccourcissement immédiat, dû à la résection elle-même, s'ajoute donc un raccourcissement progressif par manque d'allongement, d'oii, entre les deux membres, une différence légère quand on a sacrifié l'épiphyse stérile, importante au contraire quand il s'agit de l'épiphyse utile.

Déjà à l'épaule et au poignet les résections ultra-épiphysaires de riiumérus et du radius sont suivies de raccourcissements très prononcés : et cependant on n'a attaqué qu'un cartilage ; de plus, Ollier a montré que dans ces conditions le second cartilage du membre réséqué et ceux du segment de membre voisin sont capables de fournir un certain allongement compensateur. Au reste, il n'y a guère alors en jeu qu'une question esthétique, car l'égalité de longueur des membres supérieurs est accessoire dans leur fonctionnement.

Au membre inférieur, il n'en est pas de même et de là les conséquences tout spécialement graves de la résection ultra-épiphysaire du genou, car on y sacrifie les deux cartilages fertiles.

On sait cela depuis longtemps, et, outre le cas de Pemberton, il est facile de citer plusieurs observations anciennes de résection pratiquée dans l'enfance et suivie d'un raccourcissement formi-

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dable. Malgré ces avertissements, les chirurgiens ont recommencé à réséquer des genoux, il y a quelque vingt ans, sans se dire que, la mortalité mise à part, les causes d'échec de l'opération étaient de celles que l'antisepsie élait incapable de modifier. Et les cas autrefois isolés sont devenus légion; et l'on a vu de nouveau ces membres qui, raccourcis de 4 à 5 centimètres par l'opération, ce qui est fort admissible, perdaient d'année en année quelques centimètres sur leur congénère du côté opposé, jusqu'à des différences de 20 à 30 centimètres, différences d'autant plus grandes que le sujet, opéré plus jeune, aurait dû pousser davantage. Un mémoire de Hoffa, en 1885, a mis ces faits en évidence.

Sans doute, je vous répète que les expériences d'OUier ont démontré qu'après suppression d'un des cartilages d'un os long, l'autre produit un peu plus, pour remplacer l'absent jusqu'à un certain point. Mais voyez comme la Providence veille sur les lois établies : si l'on supprime Tépipliyse siérile, l'autre s'excite parfois assez pour rendre l'os un peu plus long que du côté opposé, tandis que, dans le cas inverse, le coup de fouet donné au cartilage conservé est insignifiant.

Quant à demander quelque chose à « l'allongement atrophique » du segment de membre sus ou sous-jacent, comme je vous Fai dit pour l'épaule et le poignet, il n'en saurait être question ici, puisque les deux segments superposés sont intéressés, et tous deux dans leur épiphyse utile.

On aurait enfin pu mettre quelque espoir dans les nodules cartilagineux néoformés qui, dans les épiphyses reconstituées chez les animaux jeunes, donnent à l'os une certaine capacité d'accroissement : et c'est en effet, comme Ollier fa montré, important pour le modelage des néarthroses consécutives à la résection souspériostée; mais pour servir à rallongement, c'est bien faible, bien passager, bien iri'égulier.

La résection ultra -épiphysaire étant ainsi condamnée sans appel, on a cherché à réaliser f exérèse radicale du foyer, os et

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synoviales, par une résection intra-épipliysaire, en faisant passer le trait de scie en plein tissu spongieux épiphysaire, en évidant partiellement Fos au niveau des foyers tuberculeux, en conservant tout ce que l'on pouvait du cartilage d'accroissement, quand il était par places attaqué.

De là, d'abord, avec trop de fréquence, des ablations incomplètes, des fistules, des plaies mettant des mois à se fermer. En outre et surtout, le membre manque de solidité, et il est presque toujours atteint de déviations secondaires, possibles parce que la consolidation osseuse, élément essentiel de succès chez l'adulte, fait défaut chez l'enfant.

Je ne sais pas avec précision si, après résection ultra-épiphysaire chez l'enfant, on obtient, comme chez l'adulte, une ankylose solide dans la rectitude : même si le membre devait être toujours droit et rigide, il serait trop raccourci pour être utilisable. Aussi les plus entêtés des réséqueurs y ont-ils renoncé, et une fois seulement j'ai pu observer un enfant auquel on avait fait une résection ultra-épiphysaire du fémur, le tibia ayant été respecté. Il en était résulté une pseudarthrose flottante, avec une fistule conduisant sur l'extrémité du fémur : en sorte que, après bien des mois d'attente, pendant lesquels je n'arrivai à rien, je dus me résoudre à amputer la cuisse.

Ce cas ne doit donc pas entrer en ligne de compte dans l'histoire de la résection ultra-épiphysaire du genou, et tous ceux dont j'ai à vous parler maintenant sont des résections intra-épiphysaires.

Or, de leur étude résulte d'abord cette notion qu'après cette opération on n'obtient pas l'ankylose solide, définitive et rectiligne, sans laquelle le résultat orthopédique final est mauvais. La conservation partielle du cartilage conjugal est presque aussi nuisible que sa suppression.

La fillette de neuf ans que voici debout devant vous est un exemple net d'attitude vicieuse, assez légère du côté gauche, nulle en ce moment à droite; mais la photographie que je vous fais passer sous les yeux vous prouve qu'il y a quelques semaines la difformité était à droite fort accentuée. Des deux côtés il y avait une forte incurvation en varus, bien plus marquée à droite qu'à