Voy. leçon III de la l^^ série

Broca. — Leçons cliniques, 2= série. 16

davantage la piqûre de l'os à une pareille profondeur. Car si, comme je le pense, il y a ostéomyélite, il s'agit d'une ostéomyélite de la hanche, c'est-à-dire de la tête fémorale, ou plutôt du fond du eotyle. Je rapproche ces deux lésions sans chercher à établir entre elles un diagnostic, car elles sont fort analogues l'une à l'autre et fort différentes, au contraire, des autres ostéomyélites soit du bassin, soit de l'extrémité supérieure du férnur; leur manifestation clinique principale et commune est l'arthrite aiguë suppurée de la hanche, laquelle, par contre, est inconnue, au moins comme manifestation primitive, aux ostéomyélites des autres parties du même os. Fait bien naturel pour qui se souvient des connexions de la synoviale avec les épiphyses de la tête fémorale et du cartilage en Y. Quand, avec une lésion osseuse peu étendue, l'arthrite est assez précoce et assez intense pour prendre le pas, quand, en outre, une fusée purulente entoure de toutes parts la capsule, il devient impossible de préciser par la palpation, par la pression localisée, lequel des deux os est malade dans la jointure ; c'est ce qui, à mon idée, a eu lieu ici, et c'est pour cela que je reste jusqu'à un certain point dans le vague en diagnostiquant une ostéomyélite de la hanche.

Cette lésion n'est pas faite pour nous surprendre, car l'ostéomyélite dûment vérifiée par l'opéralion ou par l'autopsie est fréquente chez le nourrisson : des relevés faits en 189Spar mon élève Braquehaye sur les malades de mon service, il résulte même qu'à la première année de la vie correspond le maximum de fréquence. J'ai même recueilli plusieurs observations chez des enfants âgés de quelques jours seulement, et dans ces conditions vous devez procéder à une enquête étiologique spéciale. Car il existe alors un lien entre l'ostéomyélite du nouveau-né et l'évolution d'accidents puerpéraux chez la mère ; la preuve clinique en est souvent fournie, et elle rend compte de ce fait que le streptocoque est un agent pathogène fréquent pour l'ostéomyélite des nourrissons, rare au contraire pour celle des enfants plus âgés. J'ai donc interrogé la mère dans ce sens, mais la réponse a été très nettement négative : après ses couches, elle n'a pas eu de fièvre, elle n'a souffert d'aucun accident léger ou grave, et elle

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était fort bien portante lorsque, au onzième jour, elle a quitté l'hôpital.

Je n'en suis pas très surpris, quoique la lésion ait débuté chez l'enfant dès le douzième jour, car l'ostéomyélite à streptocoques, surtout chez l'enfant en bas âge, et plus encore quand elle se complique de suppuration dans une grande jointure, est en général très aiguë, compromet très vite la vie du malade, si on ne fait pas une opération large et précoce. Les cas relativement plus bénins, à moindre acuité, dépendent plutôt du staphylocoque ou, chez le nourrisson, du pneumocoque. Cette règle n'est pas absolue, mais elle est assez habituelle pour que j'en fasse état aujourd'hui, chez un enfant malade depuis dix-neuf jours déjà et soigné par des incisions que l'on peut considérer comme nulles. De plus, le pus qui s'écoule par la fistule est épais et crémeux, tandis que le pus à streptocoques est plus volontiers séreux et grisâtre.

La conséquence du diagnostic qui précède est qu'il faut opérer, pourdonner largement issue au pus, et c'est ce que je vais faire séance tenante : il n'a déjà été perdu que trop de temps. Mon plan opératoire est d'inciser largement chacune des poches que je vous ai décrites et de drainer de l'une à l'autre, autour de la hanche, avec de gros tubes en caoutchouc. Du doigt, de la sonde cannelée, j'explorerai avec soin, pour déterminer s'il n'y a pas un point osseux dénudé. Si j'en rencontre un, je l'éviderai à la curette, mais je n'ai pas l'intention de trépaner l'os de parti pris. D'abord, au cas où, ne trouvant rien au fémur, je croirais à une lésion cotyloïdienne, cela me conduirait à réséquer la tête fémorale pour aborder la région du cartilage en Y ; intervention grave, d'un pronostic fonctionnel à longue échéance très médiocre, et mal justifiée par le peu de profondeur habituel des lésions intraarticulaires d'ostéomyélite chez le nouveau-né.

Mon pronostic, quoique je fasse, est mauvais, surtout en raison de certaines conditions propres à notre malade d'aujourd'hui. Car, si on envisage dans son ensemble le pronostic des ostéomyélites aiguës et des arthrites suppurées du nourrisson, on est surpris de leur fréquente bénignité : ou bien le sujet succombe en quelques jours, ou bien il guérit complètement, avec une rapi-

dite remarquable, La forme où l'arthrite suppurée est prédominante, au point d'être le seul phénomène cliniquement appréciable, guérit môme la plupart du temps, au moins au genou qui est, d'après ce que j'ai vu, son siège de prédilection. L'âge tout à fait jeune du sujet, pris quand il avait quelques jours seulement, n'est pas un motif pour désespérer: je me souviens de deux nouveau-nés à peu près analogues qui ont surmonté le danger d'une ostéomyélite aiguë, l'un à l'écaillé du temporal, l'autre au condyle du maxillaire inférieur.

Mais tous deux étaient nés à terme et ont été traités tout de suite chirurgicalement, par l'incision large et précoce, avec évidement de l'os malade. Or, je vous ai déjà dit que sur notre enfant un temps précieux a été perdu, pendant lequel s'est infectée toute la région périarticulaire ; et cela confirme mon assertion précédente sur la bénignité relative de cette lésion qui n'a pas réussi à tuer en trois semaines un prématuré. Je garderais même aujourd'hui quelque espérance si l'enfant était né solide et à terme. Mais, malheureusement, dans la cachexie actuelle de ce sujet pâle, maigre, squelettique, une bonne part me semble revenir à l'insuffisance de gestation ; car l'enfant est né à huit mois, d'une mère albuminurique pendant les derniers jours de sa grossesse. En tout état de cause, un nourrisson semblable est à la merci de la moindre anicroche. Or, même dans sa forme la plus bénigne, une arthrite suppurée mérite mieux que ce nom, et dans sa forme actuelle, avec fusées périarticulaires déjà anciennes, elle me paraît devoir être mortelle. Je vais donc intervenir chirurgicalement, parce que c'est la seule planche de salut, mais je ne vous cache pas que la planche me parait vermoulue.

Vous vous souvenez sans doute des quelques mots que je vous ai dits il y a huit jours quand j'ai opéré d'urgence devant vous un nouveau-né atteint d'arthrite suppurée de la hanche. Sur chacune des bosselures, j'ai tracé une incision longitudinale et j'ai passé

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deux gros drains, l'un de dehors en dedans, en avant du col fémoral, l'autre d'avant en arrière, sous le col. Je n'ai senti aucun os dénudé, ce qui n'a aucunement changé mon opinion sur la probabilité d'une ostéomyélite originelle : l'événement m'a donné raison, et à notre conférence d'aujourd'hui je peux vous montrer une pièce démonstrative. Car mon pronostic, hélas ! s'est lui aussi vérifié, quoique l'enfant ait résisté plus que je l'espérais. Je m'attendais presque, quand j'ai passé le lendemain matin dans nos salles, à ne plus trouver mon opéré à la crèche, oii je l'avais reçu avec sa mère. Or il y était, apyrétique, calme, tétant bien; et il est resté dans cet état pendant trois jours et demi. Je l'ai opéré le 11 février à la visite du matin et il est mort dans la nuit du 14 au lo ; il s'est éteint doucement, sans présenter de nouveaux accidents ni de nouvelles localisations ; à l'autopsie, tous les organes étaient sains, sauf la hanche. J'ai pu enlever la pièce comprenant le fémur et la moitié correspondante du bassin : regardez les résultats de la dissection.

Toutes les fusées périarticulaires sont drainées à sec, réduites au trajet des drains : j'en étais certain, car avant la mort le gonflement avait cessé, il n'y avait pas de rougeur, la suppuration était très modérée. Cela vu, j'ai ouvert la capsule en avant et luxé l'articulation: quelques gouttes de pus seulement dans la synoviale, mais assez pour prouver que j'avais eu raison de diagnostiquer une arthrite suppurée de la hanche. Dans cette articulation, le cartilage de la tête fémorale n'est nulle part érodé, mais il a, tout en restant lisse, perdu sa sphéricité parfaite et il est comme vallonné. Quant au cotyle, il présente une lésion manifeste. Sur sa région iliaque, et près de la branche ilio-pubienne du cartilage en Y, le cartilage diarthrodial est détruit sur l'étendue d'une lentille où l'os est noirâtre et dénudé ; il se termine par un bord frangé, aminci, décollé, sous lequel s'étend la dénudation, large au total comme une pièce de vingt centimes.

Pour apprécier la profondeur de la lésion, j'ai fait une coupe: je l'ai pratiquée au couteau et non à la scie, qui garnit la tranche de poussière d'os, en sorte qu'on ne voit plus rien. La moitié environ de l'épaisseur de l'os est enflammée, grisâtre, s'effritant sur

la pointe du scalpel ; la face pelvienne est saine, son périoste n'est pas décollé.

Des coupes en divers sens sur la tête, le col et le corps du fémur n'ont rien décelé d'anormal.

L'unique point dorénavant discutable est l'ordre de succession des lésions, et certains auteurs verront peut-être dans l'érosion osseuse une conséquence de la suppuration synoviale. Je sais qu'il est difficile de réfuter sans réplique cette opinion; mais depuis que les chirurgiens d'enfants ont appris à connaître l'ostéomyélite, ses formes, ses conséquences, ils ont presque tous conclu que la lésion osseuse est causale et non consécutive ; ils ont pris sur le vif ces migrations vers le cartilage diartlirodial bientôt rongé, perforé ; ils ont vu la série décroissante de ces lésions, depuis la grave ostéomyélite profonde, avec séquestres, jusqu'à la simple érosion articulaire superficielle.

Quand vous examinez notre pièce actuelle, vous comprenez avec quelle facilité la lésion osseuse échappe au clinicien ou à l'opérateur. Une ostéite limitée du fond du cotyle n'est diagnostiquée que si elle a pris toute l'épaisseur de l'os, si elle a produit à la face interne du bassin un abcès, tout au moins une infiltration sous-périostique accessible au toucher rectal. Même après incision large, l'exploration du squelette avec le doigt ou avec le stylet ne permet pas d'arriver jusqu'au fond du cotyle, dont on est séparé par toute l'épaisseur de la tête. Quant aux lésions fémorales, si une fois la tête ossifiée on peut facilement sentir si elle est dénudée, chez un nouveau-né elle est trop cartilagineuse pour cela, et l'on passe aisément à côté d'une petite dénudation du col.

L'examen de notre pièce vous fait espérer que cette méconnaissance du foyer osseux initial peut n'avoir pas un grand inconvénient. Car tandis que chez l'enfant plus âgé l'ostéomyélite exige presque toujours des trépanations larges, des évidements profonds de l'os, il est vraisemblable qu'un petit foyer étroit et superficiel comme celui-ci a des chances pour se cicatriser de luimême, par exfoliation insensible ou après élimination d'une mince lamelle séquestrée. C'est pour cela qu'après incision large je n'ai pas songé à mettre à jour le cotyle, ce qui eût exigé la ré-

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section de la tête fémorale : chez un enfant du deuxième âge ou chez un adolescent, je ne dis pas que je l'aurais fait de parti pris, mais j'y aurais sérieusement songé car cette thérapeutique radicale est quelquefois indiquée.

En résumé, donc, ce fait confirme l'opinion de ceux qui attribuent volontiers une origine osseuse aux arthrites suppurées du nourrisson, mais qui, malgré cela, concluent opératoirement en faveur de l'arthrotomie simple. Cette thérapeutique donne en moyenne des résultats remarquables, à la fois pour sauver la vie de l'enfant et pour rétablir dans la jointure un fonctionnement normal, ainsi que vous avez pu l'observer il n'y a pas longtemps pour une arthrite suppurée du genou. A la hanche, le pronostic immédiat est, sans contredit, plus sérieux, mais il reste encore assez bon ; notre échec d'aujourd'hui est dû à un concours de circonstances fâcheuses, que je vous ai exposées avant d'opérer; mais de l'autopsie résulte que la lésion locale allait bien et que j'ai eu raison de ne pas réséquer la tête fémorale.

Un mot, pour terminer, sur la nature de l'infection. Dans le pus, M. Cahen a trouvé le staphylocoque, dont nous ignorons la porte d'entrée.