DIX SEPTIÈME LEÇON

TUBERCULOSE OSSEUSE mULTIPLE ET INFILTRANTE DES NOURRISSONS

I. — Bouffissure considérable et bilatérale de la région orbito-malaire chez un garçon de dix-huit mois. Gros abcès au dos d'une main et d'un pied. Infiltration d'aspect néoplasique autour de l'extrémité inférieure d'un péroné.

II. — Diagnostic entre cette tuberculose infiltrante et l'ostéosarcome. Fréquence de cette forme chez le nouiTisson.

III. — Multiplicité habituelle des lésions à cet âge. Leurs principales localisations. Pronostic mauvais.

La tuberculose chirurgicale des nourrissons affecte parfois dans ses localisations, dans sa marche, dans son aspect clinique, certaines particularités qui, sans doute, ne sont pas absolument spéciales aux enfants de cet âge, mais sont pourtant assez caractéristiques par leur fréquence et surtout par leur association.

De là résultent, pour les observateurs non avertis, quelques difficultés de diagnostic, dont je peux vous entretenir à propos d'un enfant opéré ce matin même devant vous et chez lequel avait été commise, à un moment donné, une confusion avec un sarcome à localisations osseuses multiples.

J'ignore complètement pourquoi l'âge du sujet, pendant la première enfance, possède cette inlluence, mais les faits cliniques sont assez nets pour vous être exposés, et chez notre petit malade ils sont d'une clarté parfaite. Sur lui, en effet, coexistent des lésions àdiagnoslic évident à côté de celles qui peuvent prêter à l'erreur.

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Ce garçon de dix-huit mois nous est présenté avec un aspect de la face qui, du premier coup, attire l'attention.

Des deux côtés, un peu plus à droite qu'à gauche, mais presque symétriquement, la moitié externe de la paupière inférieure est soulevée par une tuméfaction violette, grosse comme une forte noisette. Tout autour, la région est gonflée, œdématiée, et ces modifications, avec coloration violacée progressivement dégradée, portent surtout sur la commissure des paupières et la moitié externe des paupières supérieures.

La bouffissure est telle que les yeux sont constamment clos. Toute la partie supérieure de la face est œdémateuse et pâle. Mais ce gonflement des paupières, faciles d'ailleurs à écarter, ne répond à rien de pathologique du côté des conjonctives et des globes oculaires.

A la face, l'inspection nous révèle encore l'existence, à la région parotidienne gauche, d'une ulcération cutanée, large comme une lentille, recouverte de quelques squames impétigineuses, entourée d'une zone violette large comme une pièce de 50 centimes.

En palpant cette région, on apprend que cette infiltration occupe la peau, mais qu'elle tient par son centre dans la profondeur. Et si de là on remonte vers les régions palpébro-temporomalaires, on a une sensation de tuméfaction diffuse et élastique, sans œdème proprement dit, gardant l'empreinte du doigt ; sur les deux bosselures violettes , la fluctuation est évidente, avec amincissement déjà avancé de la peau.

Des lésions semblables existent en d'autres régions.

Le bord cubital de la main droite est presque quadruplé d'épaisseur par une saillie hémisphérique d'un rouge assez animé, occupant la face dorsale au niveau des quatrième et cinquième métacarpiens. Tout autour l'œdème est notable au dos de la main, qui dans son ensemble a pris une forme globuleuse. La région rouge

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est très largement fluctuante ; on sent autour d'elle une infiltration élastique diff"use.

Même état, avec tumeur beaucoup moins grosse, sur le dos du pied gauche, au niveau de la moitié postérieure du troisième métatarsien : la bosselure rouge et fluctuante n'est pas ici plus volumineuse qu'une noisette.

Enfin, l'extrémité inférieure du péroné droit est, elle aussi, malade, mais ici rien n'est fluctuant, rien même n'est ramolli : la malléole et le tiers inférieur de la diaphyse sont noyés dans un gonflement diffus, élastique, sans changement de couleur à la peau, qui efface tous les méplats, qui cache toutes les saillies. Ce gonflement fait corps avec l'os, au moins triplé de volume.

Il n'y a pas, et il ne paraît pas y avoir eu de fièvre.

Ceux de vous qui ont commencé, du premier coup d'œil, par voir le dos de la main droite et du pied gauche, ont sauté sans discussion sur le diagnostic : abcès par tuberculose d'un métatarsien et d'un métacarpien. En ces régions, en effet, l'aspect est identique à celui que nous observons quotidiennement, pour cette localisation qui, sans que nous sachions pourquoi, est fréquente chez les enfants jeunes : la grosseur relativement considérable de l'abcès, la rougeur assez vive de la peau, amincie sur une large surface, sont des caractères ici habituels.

L'étendue de la poche suppurée et de l'infiltration qui l'entoure est seulement gênante si nous voulons préciser par la palpation et la pression localisée quel est le siège exact du mal sur tel ou tel os de la main ou du pied. La douleur à la pression, toutefois, nous permet, à la main, d'incriminer plutôt la moitié supérieure du quatrième métacarpien ; au pied, le troisième métatarsien est sûrement en cause.

Ce diagnostic une fois fermement établi, l'interprétation des autres lésions est claire : nous devons, de même, les rapporter à

INFILTRATION D'APPARENCE NÉOPLASIQUE 2ol

la tuberculose. D'abord, en principe, parce que la superposition de deux maladies différentes est toujours peu probable ; ensuite, parce que, dans le cas particulier, tous ces foyers sont à peu près contemporains et ont évolué en deux mois environ, de façon identique, sous l'influence d'une cause évidemment unique.

Cependant je dois reconnaître que, pour un observateur non averti, l'aspect de la face peut prêter à l'erreur. Sans doute aujourd'hui, l'amincissement de la peau est tel, au pôle de la saillie palpébrale droite, qu'au centre de la tuméfaction violette transparaît une couleur blanche, indicatrice de pus sous-jacent. Mais, à gauche, la bosselure symétrique n'en est pas encore là : elle est molle plutôt que certainement fluctuante, et quelques tumeurs sarcomateuses ont parfois cette consistance. Aussi ne serez-vous pas trop surpris si je vous dis qu'hier encore un médecin d'enfants, des plus distingués, se croyait en présence d'un sarcome de la face : et comme le cas lui paraissait d'un aspect clinique assez curieux, il avait pris, par surcroît, l'avis d'un chirurgien, lequel, d'ailleurs, ne s'occupe que par accident de pédiatrie.

L'erreur, en ce moment, vous paraît grosse : j'estime qu'il y a dix jours, lorsque notre collègue vit l'enfant pour la dernière fois, elle était plus excusable, et vous en tomberez d'accord si vous revenez, un instant, à l'examen du péroné droit.

Est-ce dans les habitudes de la tuberculose osseuse, ce gonflement difl^us, élastique, peu douloureux à la pression, faisant corps avec l'os cylindriquement entouré par lui sur son tiers inférieur? Syphilis ou ostéosarcome — ce dernier surtout, — ont bien volontiers cet aspect, dans les conditions habituelles au moins, car chez les enfants du premier âge de semblables infiltrations tuberculeuses ne sont pas rares.

A diverses reprises j'en ai vu, soit au crâne, soit aux membres. Tout récemment est venu à notre consultation un garçon de quinze à dix-huit mois ainsi atteint symétriquement, au niveau des fosses temporales. Plusieurs fois, il y a quelques années, des lésions de ce genre sur les os longs des membres — je me souviens en particulier d'un humérus et d'un radius — m'ont fait