CARTILAGES CONJUGAUX. ALLONGEMENT DE L'OS

Autrefois attribuée à une lésion du périoste, et nommée périost'Ue phlegmoncîise diffuse^ V ostéomyélite aiguë est aujourd'hui rapportée à une lésion plus profonde, partant, sur le sujet en croissance, de la région appelée bulbe de l'os: qu'est-ce que ce bulbe?

Tout os long est formé d'un corps ou diaphyse et de deux extrémités articulaires ou épiphyses ; et primitivement, pendant la période d'accroissement, dans chacune de ces trois régions est un point osseux spécial. On doit, en effet, au point de vue qui nous occupe, réunir en un bloc les points complémentaires dont l'union constituera chaque épiphyse. Entre la diaphyse et chaque épiphyse, la continuité est établie par un cartilage appelé conjugal, à cause de son rôle d'union, et c'est aussi un cartilage d'accroissement, si l'on veut, dans sa définition, mettre en vedette son rôle physiologique.

Car si l'os s'accroît en épaisseur par apposition de couches souspériostées, il s'allonge par superposition de strates successives, horizontales, à la jonction entre l'os et le cartilage conjugal. Mais les expériences physiologiques ont démontré que le travail ossifiant est à peu près nul entre le cartilage et l'épiphyse, qu'il est vif au contraire entre le cartilage et la diaphyse : cette face diaphysaire du cartilage d'accroissement est le bulbe, prédisposé de par son activité fonctionnelle aux localisations d'infections pyogènes, ostéomyélitiques, aussi bien qu'aux localisations syphilitiques et mêmes néoplasiques.

Ce n'est pas tout : dans chaque os long, la presque totalité de rallongement est fournie par un seul des cartilages. Au membre supérieur, les épiphyses utiles sont celles qui sont éloignées du coude, par conséquent la supérieure pour l'humérus, l'inférieure pour le radius et le cubitus. Au membre inférieur, au contraire, c'est auprès du genou que se donnent rendez-vous les deux cartilages fertiles. Dans ces épiphyses les points osseux apparaissent de meilleure heure, en outre ils se soudent plus tard à la dia-

Bboca. — Leçons cliniques, 2e série. H

OSTEOMYELITES PROLONGEES

physe, en sorte qu'ainsi augmentée par ses deux bouts, la vie propre du cartilage épiphysaire est, à l'extrémité fertile de l'os, beaucoup plus longue qu'à l'extrémité opposée : activité supérieure, existence prolongée, voilà deux motifs pour que l'ostéomyélite de la croissance soit nettement plus fréquente sur les cartilages que je viens d'énumérer. Entendonsnous bien, je ne veux pas dire que l'ostéomyélite soit plus fréquente en bas du radius qu'en bas du tibia, mais que dans le radius elle est plus fréquente en bas qu'en haut; en haut qu'en bas, au contraire, dans le tibia.

Partie du bulbe osseux, l'infection gagne tout à son aise la volumineuse moelle du canal médullaire central et quelquefois même l'envahit de bout en bout, d'oîj une ostéite bipolaire où les deux cartilages conjugaux sont pris. Mais la moelle n'est pas seulement dans le canal central : elle est partout où le tissu conjonctif mou à petites cellules entoureles vaisseaux, sous le périoste et dans les canaux de Havers. Ce tissu, aux dépens duquel se nourrit par imbibition l'os calcifié, est seul susceptible de s'enflammer, et il gonfle en s' enflammant, il étrangle les vaisseaux nourriciers, en sorte que l'os privé de nourriture se mortifie; la mortification de l'os s'appelle \a nécrose.

Mais la nécrose n'a rien interrompu dans la continuité de la

FiG. uiJ. — Os nou A'eau. Cavité se questrale.

Fui. 60. — Os nouveau.

Cavité séquestrale.

NÉCROSE. SÉQUESTRE. HYPEROSTOSE

diaphyse : c'est plus tard que, peu à peu, autour de la partie nécrosée s'établit, comme autour de toute plaque de gangrène, un sillon d'élimination oi^i le tissu conjonctif proliféré ronge l'os entre le mort et le vif. La partie morte se trouve ainsi libérée : à la nécrose a succédé le séquestre. Mais en même temps le périoste décollé et enflammé a réagi à sa manière, c'est-à-dire par ossification de la couche sous-périostée, qu'avec 01lier les chirurgiens doivent, au point

de vue pratique, atiri-

Luer à la face profonde

(lu périoste plutôt qu'à

la face superficielle de

l'os. Cet os nouveau

s ous-'périostè cntou x e

l'os ancien, nécrosé,

on sorte que le séquestre se trouve invaginé.

Dans celle gaine qui

forme une hyperostosc

plus ou moins voln-

raineuse, sont ouverts

quelques trous , les

(jrandia foramina de

Troja, par lesquels le

foyer infecté commu-

nique avec 1 extérieur;

FiG. Cl. — Se- ^

questre invaginé. niais ces orifices sont insuffisants pour laisser passer autre chose que des parcelles osseuses, les gros séquestres restent emprisonnés. D'oii une impossibilité presque complète de guérison spontanée par élimination de ce qui a été malade ; d'oii la nécessité, quand on opère, d'ouvrir d'abord largement de nouveau pour avoir accès sur séquestres, pus et fongosités, qui dépendent de l'os ancien. A l'aide de ces données générales, nous allons comprendre

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FiG. 62. — Séquestre invaginé.

Fracture de l'os nouveau.

260 OSTEOMYELITES PROLONGEES MULTIPLES

facilement l'histoire particulière des cas cliniques dont je veux vous entretenir.

Notre premier malade est un garçon de douze ans, qui porte une fistule ossifluente à l'extrémité inférieure du fémur droit, et, à l'extrémité supérieure de l'humérus gauche, une cicatrice soulevée par une bosselure fluctuante, à la place de laquelle existait une fistule il y a deux mois environ. Nous pouvons dire qu'il y a deux fistules, car dans quelques jours celle de 'l'épaule sera de nouveau ouverte.

Mais ne me suis-je pas un peu compromis en vous parlant sans discussion de fistules ossifluentes , avant toute exploration au stylet? D'une manière générale, cette exploration est inutile et sans elle vous avez le droit d'affirmer l'origine osseuse, quand vous avez sous les yeux l'aspect que vous présentent les lésions de notre malade.

D'abord, en effet, une fistule au niveau des membres ne peut guère venir que d'un os ou de ganglions : en haut et en arrière de l'humérus, en bas et en dedans du fémur, il n'y a pas de ganglions. Et par contre, tout de suite vous constatez que l'os est malade, car il est adhérent à la face profonde de la cicatrice déprimée sur laquelle s'ouvre la fistule, car, en second lieu, l'extrémité inférieure du fémur trahit à l'extérieur sa participation par une augmentation manifeste de volume.

Au premier abord, ce signe n'est pas très accentué, et je dois d'ailleurs reconnaître que, dans le cas particulier, il est relativement peu prononcé. Cependant, lorsque l'enfant est assis sur la table, bien en face de vous, les jambes pendantes, vous voyez que la cuisse droite est nettement plus grosse que la gauche, et quand à l'inspection vous faites succéder la palpation, vous sentez qu'à gauche, avant d'arriver au fémur, vous devez pincer entre vos doigts une forte masse musculaire, tandis qu'à droite vous n'êtes séparés de la surface fémorale que par une mince couche de quadriceps.