EMBOLIES SECONDAIRES PRÉCOCES OU TARDIVES

viscères, dans les se'reiises, dans des os plus ou moins nombreux. Dans ces cas, qui seuls vont m'occuper, les lésions osseuses secondaires peuvent devenir aussi graves, aussi étendues que celle du point initial et principal, mais souvent aussi l'attaque est moins intense localement, s'accompagne de moins de réaction générale. La disproportion a élé grande, chez notre enfant, entre l'état du fémur et celui de l'humérus, et un observateur peu familier avec les habitudes de l'ostéomyélite aurait volontiers cru à un abcès insignifiant des parties molles : de fait, la réaction osseuse a élé assez légère pour que, chez un enfant qu'il fallait ébranler le moins possible en raison de la broncho-pneumonie, j'aie cru devoir m'en tenir à un simple coup de bistouri dans la petite collection, sans chloroformiser le sujet pour aller examiner l'os et le trépaner au besoin. Mais j'étais bien sur que là-dessous l'os était malade : opinion démontrée exacte par la persistance de la fistule, par l'ouverture d'un trajet vers la pointe du V deltoïdien, enfin par l'élimination d'un petit séquestre, il y a deux mois environ. Cette élimination a été suivie de la cicatrisation de l'orifice qui suppurait depuis trois ans et demi : fermeture temporaire, car l'abcès actuel vous prouve que dans le fond tout n'est pas fini.

Il est certain que ces foyers secondaires exigent une intervention rapide, sitôt que du pus est formé dans l'os ou sous le périoste, mais la détermination opératoire est quelquefois délicate à prendre. Le début de ces embolies pyohémiques dans le squelette est marqué par une douleur vive et localisée, spontanée et à la pression. Mais si cette souffrance est bien révélatrice d'une menace d'ostéite, d'une osléomyélile larvée comme disent, de façon peut-être un peu impropre, Poncet (de Lyon) et son élève Mialaret, cela ne veut pas dire qu'il faille, sur ce seul symptôme, ti épaner l'os ; une opération toujours un peu longue, exigeant la chloroformisation, ne doit pas être entreprise à la légère sur un sujet gravement infecté, dont les reins fléchissent, dont le poumon est en imminence morbide, si même il n'est déjà enflammé. Or, vous avez appris, par l'histoire de notre malade, que fembolie septique annoncée par la douleur est susceptible de résorption. Vous devrez donc surveiller attentivement la région

2o6 J'EUIODE AIGUË DE L'OSÏÉOMYELlïE :

de l'œil et du doigt, être à rafTût du moindre signe d'abcès', d'inflammation. P]t que voire surveillance ne soit pas limitée aux points douloureux : car à côté de cette forme à début nettement marqué, il en est une autre où, sans douleur, sans rougeur, sans empâtement, se collecte un abcès presque froid, dont les symptômes légers sont d'autant plus facilement masqués que l'état général du sujet est plus gravement compromis.

Douloureux ou non, trahis ou non par une poussée thermique, ces abcès osseux secondaires se forment souvent avec une rapidité étonnante, comme ces abcès soudains que décrivait Delpech. Aussi, pour les déceler à temps, devrez-vous, chez tout sujet opéré d'ostéomyélite aiguë, passer matin et soir la revue de toutes les épiphyses accessibles à l'œil, à la pression, à la palpation. Examinez en même temps les urines, auscultez et percutez le cœur et les poumons, car sans cela vous méconnaîtrez les néphrites, pleurésies, pneumonies, endocardites, péricardites dont Fostéomyélite se complique souvent.

Pour les lésions viscérales, c'est surtout une manière d'établir nn pronostic raisonné, car il est bien rare d'arriver au succès après drainage d'une pleurésie et surtout d'une péricardite suppurées; mais il y a quelques cas de guérison, donc vous devez opérer. Quant à l'indication opératoire, lorsque existent des foyers osseux multiples, elle est encore plus formelle : le pronostic est sévère, mais non désespéré. Notre malade a guéri après avoir eu deux os pris, les reins, le poumon; et voici un exemple à foyers encore plus nombreux.

Le 30 septembre 1891, j'ai reçu, venant d'un service de médecine, où pendant vingt-quatre heures on l'avait soigné pour un rhumatisme articulaire aigu, un garçon auquel j'ouvris successivement des foyers sur l'extrémité inférieure du tibia gauche, sur la tête de l'astragale droit, sur le radius gauche en bas, sur le fémur droit en bas, sur la tète du péroné gauche, sur le deuxième métatarsien droit. Dans tous les foyers, on trouva le staphylocoque doré : et je dois ajouter que tous se fermèrent vite, avec des cicatrices non adhérentes, sans hyperostose; seul le tibia gauche resta fistuleux et dut être évidé.