A FOYERS MULTIPLES

a pris une teinte ronge violacé, et sous peu je vais intervenir pour ouvrir largement Tabcès et évider l'os malade '.

Ainsi, une fois reconnu et traiteS le foyer initial et principal d'une ostéomyélite, tout n'est pas dit sur l'invasion du mal : non seulement pendant les premiers jours vous devez rechercher avec un soin extrême les embolies pyohémiques, osseuses ou autres, mais encore pendant de longs mois vous ne serez pas en droit d'affirmer que votre malade est à l'abri de toute lésion nouvelle.

Cela déjà doit faire réserver le pronostic, une fois passé le danger de mort toujours à craindre pendant les premières semaines. Mais le pronostic à longue échéance est surtout assombii par les accidents de l'ostéomyélite prolongée. De ces accidents je ne vous dirai que très peu de chose aujourd'hui; ils méritent les honneurs d'une leçon. Mais les deux malades que vous venez d'examiner prêtent a quelques considérations rapides.

Sur le second, atteint d'ostéomyélite du tibia, la cicatrisation complète est aujourd'hui obtenue, et il est permis d'espérer - — je ne dis pas d'assurer — qu'elle se maintiendra. Cela a été long, car, malade depuis le 2 février, l'enfant n'a été guéri qu'il y a quelques jours : et c'est un cas relativement heureux.

Le traitement a été le suivant : le 2 février, j'ai d'urge7ice, à neuf heures du soi)\ ouvert de bout en bout l'abcès sous-périoslé et trépané à ses deux extrémités le canal médullaire plein de pus sur toute sa longueur : il y avait ostéite bipolaire. Je me suis bien gardé de recourir à la résection immédiate de l'os dénudé, quoi-

1. Le 23 novembre, j'ai tracé sur le bord interne de la main une incision longitudinale qui a ouvert deux bosselures contenant des fongosités violacées et fort peu de pus. Dans les fongosités était en liberté un séquestre très étroit, friable, long de 2 centimètres. La face dorsale du 5" métacarpien était dénudée sur sa partie moj^enne; l'os friable, rouge, a élé à ce niveau effondré à la curette et évidé. La cicatrisation a été rapide. Quelques mois après, j'ai soigné l'enfant pour une poussée suppurée, mais bénigne, à l'extrémité supérieure du fémur gauche.

272 OSTÉOMYÉLITES PROLONGÉES

qu'on ait prétendu que c'était le meilleur procédé pour parvenir, en peu de temps, à la guérison sans fistule. Cette pratique a le défaut que souvent on sacrifie de l'os dans lequel la vitalité peut revenir: mais dans ce cas particulier, j'étais à peu près sûr — et l'événement m'a donné raison — que toute la diaphyse libiale était frappée de mort. Si donc je ne l'ai pas enlevée tout de suite, préférant exposer l'enfant aux ennuis d'une suppuration prolongée, dans un os qui toujours se vide mal, c'est parce que la résection immédiate donne, en fin de compte, de mauvais résultais fonctionnels.

Autour de la diaphyse nécrosée, vous ai-je dit dans mon préambule, tandis que s'opère la séquestration, le périoste décollé et enflammé réagit; entre lui et l'os ancien se forme un os nouveau plus ou moins épais, qui sans doute a l'inconvénient d'enfermer dans la profondeur des produits septiques et des séquestres, de favoriser la prolongation des accidents inflammatoires dans l'os ancien, mais qui a le grand avantage d'assurer la continuité du levier osseux lorsque — ce qui n'est pas rare — la nécrose interrompt sur toute sa circonférence celle de l'ancienne diaphyse. Grâce à ce tuteur périphérique, le membre conserve toute sa solidité et toute sa longueur : mieux vaut une hyperostose, même avec quelques fistules, qu'un membre ballant. Or, après résection immédiate, chez l'enfant, il est de règle que la régénération osseuse n'ait pas lieu, et à plusieurs reprises j'ai vu des patients, opérés par d'autres chirurgiens, porteurs de membres flasques, incapables de tout service.

Il faut donc attendre que les séquestres se soient mobilisés, qu'autour d'eux se soit constituée l'hyperostose, ce qui demande au moins trois mois; et l'on va alors, ouvrant une large gouttière dans fos nouveau, évider aussi complètement que possible les parties malades, nécrosées, cariées, fongueuses de l'os ancien. C'est ce que j'ai fait le 28 juin dans le tibia de l'enfant ici présent : à cette date les séquestres n'étaient pas encore entièrement libérés, et le 49 juillet le bord externe du tibia s'est spontanément détaché. La gouttière ouverte occupait toute la longueur de la diaphyse, et aujourd'hui, en cinq mois par conséquent, la

EXTllAGTIOlN TARDIVE DES SÉQUESTRES 273

régénération osseuse est complète : le membre porte facilement le malade, et dans quelques semaines la boiterie sera insignifiante; il n'y a plus ni fistule ni point douloureux à la pression.

Une opération semblable est indiquée dans le fémur et dans l'humérus de notre premier malade, et même il y a longtemps qu'elle aurait dû être pratiquée : je n'ai revu qu'il y a quelques jours cet enfant, perdu de vue pendant trois ans et demi. Aprèsdemain j'inciserai la cuisse sur sa face externe, en passant par la fistule, et j'éviderai l'os comme je viens de vous le dire. Mais, tout en sachant qu'après ablation de séquestres dans le bas du fémur la guérison peut être rapide et complète, je réserverai le pronostic bien plus que pour le tibia. Au tibia, en effet, l'ouverture large, tout le long de la face interne, est bien plus facile qu'au fémur. En outre, dans le fémur bien plus que dans le tibia, avec les séquestres coexiste, dans le bas de la diaphyse et dans l'épiphyse, un processus d'ostéite raréfiante, fongueuse : or, l'évidement de ce tissu spongieux infecté est loin d'être radical comme le nettoyage d'une cavité séquestrale diaphysaire. Un peu partout on peut observer de ces ostéomyélites incurablement fistule uses : l'extrémité inférieure du fémur est leur lieu d'élection.

En toute occurrence, néanmoins, il faut opérer, parce qu'avec cette ostéite rebelle la coexistence de séquestres est la règle : et les séquestres ici sont parfois fort graves, car on en a vu causer la mort par hémorragie après ulcération de l'artère poplitée contre leur pointe saillante à travers \qs grandia foramina. D'autre part, dans le cas actuel, l'état local me permet de porter un pronostic relativement favorable. En effet, à l'humérus aussi bien qu'au fémur, l'hyperostose est légèrCj assez pour ne gêner en rien, par déformation des surfaces articulaires, le fonctionnement des jointures voisines. Je ne crois donc ni à une désorganisation fongueuse profonde de l'épiphyse, ni à une nécrose considérable de la diaphyse, dont l'hyperostose serait trop faible pour assurer la solidité. Et cela va tout à fait bien avec ce que nous a appris, lors de la poussée aiguë, l'examen bactériologique : l'infection était due au streptocoque. Or, j'aurai l'occasion d'y revenir quand je vous parlerai de l'ostéomyélite aiguii des nouveau-nés, si l'infec- Bi\ocA. — Leçons cliniques, 2= série. 18