DIAGNOSTIC DE LA FIEVRE TYPHOÏDE INITIALE

et VOUS savez que les médecins furent longs à individualiser avec quelque netteté la fièvre typhoïde au milieu de ces diverses septicémies; vous savez même qu'il a fallu la toute récente séro-réaction pour faire cesser les dernières confusions.

Aussi trouverez- vous tout naturel que Terreur de diagnostic ait été tout à fait courante il y a une cinquantaine d'années ; et, tout en ne trouvant plus que ce soit naturel, ne serez-vous pas trop surpris qu'aujourd'hui encore elle ne soit pas exceptionnelle. Il n'est pas rare, — et surtout il était assez fréquent lorsque j'étais interne, il j a vingt ans — que les enfants atteints d'ostéomyélite aiguë grave soient d'ahord admis d'urgence dans un service de médecine, oiî de nos jours le diagnostic est presque toujours très vite rectifié.

A cela suffit un examen facile, car en cas d'ostéomyélite aiguë avec état général adynamique, d'aspect typhoïdique, le foyer osseux est initial, en sorte que s'il occupe un os des membres ou d'une autre région accessible, il est vite révélé par l'inspection, la palpation ou tout au moins la pression localisée : il est, en effet, contemporain de l'infection générale, tandis qu'au cours de la fièvre typhoïde c'est, en principe, un accident tardif.

A cette règle il est des exceptions : tous les médecins en ont vu ; pour ma part, j'ai publié en 1895 une observation oii l'ostéomyélite typhoïdique, démontrée telle bactériologiquement, atteignit le tibia dès les premiers jours de la fièvre ; et par surcroît fut localement aiguë, seconde anomalie. Mais encore y eut-il quelques jours d'écart entre l'invasion morbide et sa détermination osseuse. Ce ne fut pas la simultanéité absolue de l'ostéomyélite proprement dite.

Cette étude chronologique mettrait avec certitude à l'abri de toute méprise, s'il n'existait des ostéomyélites où l'intensité de l'infection générale est telle, que le malade, ataxo-adynamique, n'accuse aucune souffrance locale et que le foyer osseux passe inaperçu s'il n'est pas recherché de parti pris, par exploration méthodique des membres. Les malades ainsi frappés meurent presque tous, et vite, si l'os n'est tout de suite trépané. Pas tous .cependant, et si alors, au bout de quinze jours à trois semaines

280 OSTÉOMYÉLITE TYPHOIDIQUE

on voit pointer un abcès ossilluent, on peut croire, à tort, à l'existence d'une ostéomyélite typhoïdique précoce. Motif de plus pour que seule la bactériologie ait permis de mettre un peu d'ordre dans ces études.

Cela dit, reprenons l'histoire clinique de notre malade : elle va ruiner l'hypothèse d'ostéomyélite primitive. Vers le 10 janvier débuta une douleur, d'abord médiocre, dans toute la jambe droite; donc, environ un mois après le commencement de la fièvre. Puis la souffrance se localisa à l'extrémité inférieure du tibia. Tout en resta là pendant une bonne quinzaine de jours, sans fièvre apparente, l'enfant, qui d'ailleurs était retourné chez lui, mangeant et dormant bien. Puis dans les quinze derniers jours, sommeil et appétit diminuèrent, tandis qu'augmentait la douleur, que s'allumait la fièvre; et l'enfant nous fut amené le 19 février, dans l'état que je viens de vous décrire. L'aspect local, l'histoire d'évolution, la faiblesse de la réaction générale, l'âge du sujet, le siège du mal en pleine diaphyse et non juste contre le cartilage épiphysaire, tout cela concordait pour conduire à un diagnostic ferme: ostéomyélite typhoïdique; à affirmer, par conséquent, la réalité d'une dothiénentérie restée douteuse pendant sa période médicale. C'est la seconde fois que je vois le fait : la première, ce fut un abcès costal, mi-froid, mi-chaud, qui me permit de reconnaître une fièvre typhoïde dans un état fébrile mal caractérisé et à peine soigné, survenu quelques semaines auparavant. Chez ce malade comme chez l'actuel, le bacille d'Eberth existait en effet dans le pus.

Ces faits d'invasion osseuse pendant la convalescence, ou peu de temps après, constituent la règle. Je vous ai signalé, en passant, la précocité possible et les considérations diagnostiques auxquelles elle donne lieu. Aux antipodes, nous trouvons des faits, moins rares, oii l'écart de temps est grand, extraordinaire même, et cela encore cause des erreurs profondes de diagnostic, mais dans un autre sens.

Voyez, par exemple, l'histoire d'une femme observée par Buschke ; en examinant le pus d'un abcès ossifluent subaigu, presque chronique, on y trouva le bacille d'Eberth, et on apprit