INTEGRITE HABITUELLE DE LA PROSTATE

diverses parties, en sorte que je me suis d'abord demandé s'il n'y avait pas inflammation de l'épididyme en inversion, Car si, presque toujours, l'épididyme est annexé au bord postéro-supérieur du testicule, quelquefois il longe le bord antéro-inférieur de l'organe, et dans ce cas le clinicien est à première vue dérouté pour conclure à la localisation sur l'épididyme ou sur le testicule proprement dit.

L'analyse plus minutieuse des sensations tactiles prouve qu'il n'y a pas de liquide épanché dans la vaginale et que l'inflammation ne remonte pas le long du cordon spermatique.

Le diagnostic anatomique ne saurait donc être discuté : cet enfant souffre d'une épididymite à poussée aiguë, vite calmée par quelques jours de repos au lit. Et nous n'avons plus qu'à rapporter cette épididymite à sa cause. Sur quoi donc me suis-jc appuyé pour conclure à la tuberculose? Serait-ce sur l'hérédité, sur d'autres lésions en activité des organes génito-urinaires ou d'une région quelconque? Non. L'hérédité est nulle; cordon, vésicules séminales, prostate sont sains, viscères et squelette partout sont normaux ; l'enfant est même de belle santé et de belle apparence.

Cela n'est point pour vous surprendre, et je crois inutile d'entrer dans de longs développements sur la fréquence relative de l'hérédité, d'autres lésions concomitantes, de la tuberculose primitive ou secondaire; de discuter si, comme le veut tel auteur, la tuberculose testiculaire est généralement secondaire ou si, comme le veut tel autre, elle se manifeste toujours d'emblée. Quand ces renseignements sont positifs ils sont intéressants, mais, depuis que nous avons appris à mieux connaître les diverses tuberculoses locales, nous savons que de leur absence nous ne pouvons tirer aucune conclusion; et j'estime qu'à cet égard, la tuberculose testiculaire de l'enfant rentre dans la règle générale. Mais le fait un peu spécial est, qu'à cet âge, vous aurez bien moins souvent que chez l'adulte le secours, pour le diagnostic, de lésions concomitantes de la prostate ou des vésicules séminales. Chez notre sujet, néanmoins, j'ai pratiqué le toucher rectal, et je vous conseille d'y toujours recourir, car Lannelongue, Juliien ont fait ainsi

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chacun une fois une constatation positive : mais certainement c'est l'exception, et pour ma part, je n'ai jamais rien trouvé de ce côté. Donc, vous appliquerez la règle valable pour tout sujet, d'un âge quelconque, atteint d'une lésion testiculaire quelconque : et vous explorerez du doigt prostate et vésicule, tout en étant avertis d'avance que vous n'en tirerez presque jamais rien. C'est précisément ce qui nous arrête en ce moment; et si je crois à la tuberculose, c'est que cela ne peut pas être autre chose.

Quelle est, en effet, la seule lésion qui puisse ressembler vraiment àl'épididymite tuberculeuse non sLippurée,à lapériode aiguë ou subaiguë? C'est l'épididymite blennorragique ; et sachez que chez l'enfant, la blennorragie urétrale existe, même bien avant treize ans et même contractée par ce qu'on doit, à cet âge, appeler le mauvais motif. Mais dans le cas particulier, il n'y a aucun écoulement par le méat, et je vous dirai en outre que, si j'ai déjà observé un bon nombre de blennorragies infantiles, je n'en ai jamais vu se compliquer d'orchite. D'autre part, le diagnostic entre la tuberculose et la blennorragie n'est pas difficile lorsque le canal est le siège d'un tel écoulement ; il ne l'est que pour ces orchites survenant au cours d'une vieille goutte militaire, par blennorragie chronique de l'urètre postérieur ; on méconnaît alors quelquefois l'urétrite et l'on conclut à une épididymite survenue sans cause extérieure connue, tuberculeuse par conséquent. Or, si j'ai déjà vu, plus souvent que vous ne le pensez peut-être, la chaudepisse chez l'enfant, jamais je n'ai observé la goutte militaire, et dans le cas particulier il n'y en a pas trace. Voilà pourquoi je vous dis que cette épididymite est tuberculeuse : parce qu'à tout âge une épididymite, même aiguë, survenant sans cause urétrale connue, est tuberculeuse.

Il n'y a pas longtemps encore, on donnait, dans ce groupe, une part importante à l'orchite par effort. On admettait que, dans un effort, une contraction brusque du crémaster pouvait attirer violemment le testicule en haut, et le confondre contre les piliers aponévrotiques de l'anneau externe. Il n'est pas rare, en etïet, que les malades rapportent à un effort l'origine de leur orchite, et cette étiologie est également invoquée par quelques enfants. Or, nous

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 347

avons appris que ces orchites par effort, que même presque toutes les épididymites naguère dites traumatiques,sont en réalité tuberculeuses : elles n'aboutissent pas à des résolutions franches comme les vrais hématomes par contusion proprement dite, mais, une fois calmée Finflammation aiguë, on voit évoluer une tuberculose testiculaire ordinaire, chronique. L'effort, le coup, quand ils sont réels, n'ont certainement pas déterminé la lésion, mais ont provoqué une poussée aiguë dans un noyau préexistant inconnu.

Plusieurs fois j'ai vu arriver à l'hôpital des enfanta que les parents ou même le médecin croyaient atteints de hernie et qui portaient en réalité une tuberculose de l'épididyme et du cordon. Vous concevez que la similitude puisse être assez grande avec une épiplocèle enflammée dans le cas spécial oii la lésion est limitée au cordon et remonte dans le canal inguinal : mais ces conditions sont nécessaires, car la souplesse de ce canal et l'induration de l'épididyme se continuant avec celle du cordon empêchent toute erreur. Avec un examen bien conduit, la confusion doit donc être exceptionnelle, et en fait j'ai toujours rectifié très facilement le diagnostic. Une seule fois le cordon était pris seul et de haut en bas par une tumeur cylindrique, douloureuse à la pression, avec fort peu de réaction péritonéale : dans le doule, j'ai opéré et j'ai trouvé une épiplocèle enflammée.

Dans la forme subaiguë et diffuse, lorsque testicule, épididyme, cordon forment une masse dure, un peu douloureuse à la pression, oii rien ne peut plus être distingué, il y a grande ressemblance avec le sarcome et l'on doit songer à ce dernier, tout exceptionnel qu'il soit. Jullien cite un cas oii ce fut son premier diagnostic, que l'évolution de la lésion ne tarda pas à contredire ; et pour ma part, il m'est arrivé une fois de pratiquer Ja castration, après m'être trompé de la sorte. La faute est bien difficile à éviter quand il n'y a aucune bosselure arrondie, fluctuante, adhérente à la peau, quand le sujet ne porte aucune autre lésion tuberculeuse, cicatrisée ou en activité.

Ces considérations diagnostiques sont les seules auxquelles prête la forme d'orchite tuberculeuse que vous avez en ce moment

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SOUS les yeux : forme d'épididymite aiguë ou subaiguë, identique à celle qu'on observe chez l'adulte. A côté d'elle, mais sans insister davantage, je vous signalerai la forme chronique d'emblée, avec des noyaux épididymaires de volume variable, trouvés quelquefois par hasard, qui ne prêtent guère à l'erreur. Ces formes, semblables à celles de l'adulte, ne sont pas aussi exceptionnelles qu'on a bien voulu le dire, puisque j'en compte 14 observations sur mes 19 fiches.

Avec l'inflammation épididymaire, il est fréquent que, à une période variable de la maladie, un peu d'hydrocèle se forme dans la vaginale irritée; mais d'habitude, c'est an phénomène passager, auquel ne tardent pas à mettre fin des adhérences. Il est exceptionnel de rencontrer, comme cela m'est arrivé il y a quelques années, sur un garçon de quatorze ans, admis le 6 mars 1894 à l'hôpital Trousseau, une hydrocèle grosse comme une poire, transparente, lentement accrue et rapportée à sa cause parce qu'en arrière on sentait l'épididyme gros et bosselé. Chez le malade auquel je fais allusion, le liquide était assez peu tendu pour que j'aie pu, à travers lui, palper l'épididyme; dans le cas contraire, il vous serait facile, par une ponction préalable , de rendre la glande accessible à vos doigts.

Je suis loin de vous dire que dans cette forme, chez l'enfant aussi bien que chez l'adulte, le testicule lui-même, dans sa partie glandulaire, soit complètement intact : de nos constatations cliniques, nous ne sommes pas en droit de conclure à une intégrité anatomique réelle. Mais il nous est permis d'affirmer que nous pouvons établir notre diagnostic sur cette donnée que, sous un épididyme malade, nous trouvons un testicule en apparence sain. Or, si cela est chez l'adulte une règle à peu près sans exception, iln'en est pas de même chez l'enfant : dans le jeune âge, et d'autant plus, peut-être, que le sujet est plus jeune, il est relativement assez fréquent que les lésions testiculaires prennent le pas, ce qui change notablement l'aspect clinique.

C'est dans ces cas que l'on attribue volontiers soit à un néoplasme, soit à la syphilis, ce testicule dur, indolent, un peu bosselé, mais à surface lisse, surmonté par un épididyme souple et

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sain. Ainsi, le 3 mai 1893, j'ai pratiqué la castration à un garçon de cinq ans et demi dont le testicule, gros comme une noix, de consistance cartilagineuse, m'avait d'aJDord fait l'impression d'être syphilitique : le traitement n'eut aucune action et je me ralliai à l'idée. d'un néoplasme. Ce n'était sûrement pas un sarcome, car la tumeur restait stationnaire depuis deux ans qu'elle était connue, mais je me demandai si ce n'était pas un tératome polykystique, comme on en rencontre quelques rares exemples. Or, le testicule enlevé était blanc, dur, fibreux, avec des points caséeux sur la coupe, et deux cobayes inoculées devinrent tuberculeux.

Ce cas est le seul de ma série où l'épididyme ait été réellement intact. Dans les autres, il était pris en même temps que le testicule, la démarcation entre les deux régions n'étant pas toujours facile à marquer cliniquement ; aussi est-il fréquent, si la lésion vient à suppurer, que la fistulisation se fasse en avant et non en arrière de la partie inférieure du scrotum. Or, vous savez que de ce siège des fistules en arrière ou en avant, vous tirez à première vue — toutes réserves faites sur la rare inversion — un argument important pour attribuer les lésions à l'épididyme ou à la glande, pour diriger votre diagnostic, sauf vérification, vers la tuberculose ou vers la syphilis. Aussi la confusion entre ces deux lésions paraît-elle devoir être plus facile chez l'enfant, que chez l'adulte. Je vous dirai seulement que je n'ai jamais vu chez l'enfant de gommes testiculaires suppurées ; que, dans le second âge, la syphilis génitale d'une forme quelconque me paraît tout à fait exceptionnelle' ; que chez le nourrisson, enfin, les testicules de la syphilis héréditaire ne sont pas rares, mais ne ressemblent pas à ceux de la tuberculose. Ils se voient presque toujours des deux côtés à la fois, chez l'enfant en général tout jeune, âgé de quelques semaines; ils sont plus durs, plus indolents, entourés d'hydrocèle, sont moins inflammatoires, avec moins de rougeur scrotale et moins de tendance à la suppuration, s'accompagnant enfin souvent des stigmates divers de la syphilis héréditaire précoce.