TROUBLES FONCTIONNELS DU VAUICOCELE

variable, la lésion est méconnue; que des troubles fonctionnels et des complications viennent les seules indications thérapeutiques, troubles et complications qui relèvent souvent, comme j'ai tâché de vous le faire voir, de causes occasionnelles auxquelles on attribue parfois à tort un rôle créateur.

Or, depuis un an, notre malade, à la suite d'un effort, semble entrer dans la période des troubles fonctionnels. Il a éprouvé, à cette époque, dans la région, de la pesanteur, des tiraillements, de la gêne, de la douleur, et comme c'est alors l'habitude, il a porté la main aux bourses pour soulager, en les relevant, cette souffrance; et il a senti une tumeur qui depuis augmente peu à peu, en même temps que les symptômes s'accentuent; et, parmi eux, nous en noterons un, d'ailleurs banal, le prurit, avec sudation, exagéré par la chaleur du lit.

Le développement du paquet veineux est lent et continu; cette forme d'évolution chronique est la plus fréquente. A côté d'elle, il faut mentionner les cas qui, après une cause provocatrice, prennent une allure brusque ; et je crois qu'à ces poussées il faut rapporter la forme aiguë dont parle Gaujot chez les jeunes sujets : il est fort probable qu'il existait à l'avance un paquet veineux méconnu.

Dans l'état actuel de notre malade, le varicocèle n'est qu'une incommodité. Mais déjà la seule aggravation des symptômes précédemment énumérés peut transformer cette incommodité en véritable infirmité. Le volume, par exemple, devient quelquefois tel qu'il est terriblement gênant; on ne sait pas toujours comment loger un varicocèle, même non douloureux, devenu gros comme une tête de fœtus, prurigineux et suintant par intertrigo. Dans le mémoire de Landouzy, vous lirez les malheurs d'un jeune homme qui dut se faire opérer parce que, en raison du volume apparent à travers son pantalon, il n'osait plus se présenter nulle part.

Cas extrêmes et rares, il est vrai, que ceux d'une semblable envergure. Plus fréquents sont ceux oii les douleurs deviennent sérieuses, graves, voire insupportables, empêchant la marche et même la station debout. Un malade racontait à Landouzy qu'au bout de deux cents pas il était « comme le poisson sur le sable »:

DOULEURS. ATROPHIE TESTICULAIRE 365

un autre, auteur dramatique qui ne pouvait composer qu'en se promenant dans sa chambre, en était venu à une véritable incapacité de travail, et l'opération, faite par Breschet, lui permit de connaître à nouveau les applaudissements de ses concitoyens.

Ces douleurs, exaspérées par l'érection, par la miction même, occupent avant tout le scrotum, avec irradiations vers la verge, le périnée, les reins. Elles s'observent plus volontiers, dans leur forme la plus aiguë, chez les sujets affinés, à système nerveux irritable; elles sont tout à fait hors de proportion avec le volume du varicocèle, et c'est ce qui a fait dire, à juste titre, que le malade est irritable bien plus que le varicocèle n'est douloureux par lui-même. Cette proposition, toutefois, ne doit pas être exagérée, et bien souvent nous rencontrons des ouvriers, parmi les plus grossiers, qu'un varicocèle pesant et douloureux rend inaptes à un métier un peu rude, exigeant des marches, des efforts; d'où une source d'indications thérapeutiques, oii vous devez tenir compte de la profession du sujet.

En outre, Kocher a fait voir que la rupture d'une de ces veines dans la tunique vaginale est une cause possible d'hématocèle ; de plus, si la phlébite est rare et tardive, elle est possible, d'oii une aggravation de souffrances, et on a même vu des phlébites mortelles; enfin, d'après Ledouble, la préexistence d'un varicocèle, en cas de blennorragie, prédisposerait à l'orchite.

Cela tient, sans doute, à l'état d'infériorité vitale oij. se trouve le testicule que surmonte un varicocèle, et, dès lors, cela rentre en série avec les troubles de la nutrition testiculaire dont il me reste maintenant à vous entretenir. Ils peuvent se traduire, à nos yeux, de façon palpable, par une atrophie quelquefois considérable de la glande; ou bien, sans que le volume de l'organe subisse une baisse bien sensible, on note la stérilité ou même l'impuissance. Et cet état de déchéance sexuelle conduit certains sujets à la mélancolie avec préoccupations génésiques, à l'hypochondrie, au suicide même.

Pourquoi ces accidents locaux et fonctionnels en relation avec un développement insuffisant du testicule? Dans certains cas, nous en trouvons, avec Reclus, l'explication anatomique dans

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une sclérose périveineuse de la masse glandulaire envahie par le varicocèle; à défaut de cette lésion, on peut se demander, avec Forgue et Reclus, s'il n'y a pas modification trophique due à une névrite analogue à celle qui est observée autour des ulcères variqueux. Hypothèse non démontrée, mais qui vaut bien « l'aberration d'activité formatrice » dont a parlé Gould.

Pendant toute une période, où les interventions chirurgicales étaient volontiers mortelles, on a presque nié tous ces accidents ; et nous devons accorder que, voulant réagir contre l'abslention systématique de la plupart de ses contemporains, Yidal (de Cassis) a poussé un peu au noir le tableau des cas graves. Mais ils existent, et il est bien prouvé que le varicocèle est alors la cause des accidents locaux et généraux, car après opération on a vu maintes fois le testicule retrouver son volume, la capacité sexuelle remonter à un taux normal, l'état neurasthénique prendre fin.

De tous ces troubles, il n'est jamais question chez l'enfant; dans notre cas particulier, j'ai palpé soigneusement le testicule que j'ai trouvé normal de volume et de consistance. Mais la gêne, les tiraillements, les démangeaisons s'accroissent de pair avec le volume, et nous devons en conclure qu'un traitement est indiqué. Quel doit être ce traitement?

La nature nous a depuis longtemps enseigné la voie à suivre. Instinctivement, les malades gênés soutiennent de la main leurs bourses trop flasques, et ils savent bien que ce qui les resserre est soulageant, ce qui les relâche est désagréable. La chaleur, même celle du lit, dans la position horizontale, aggrave les symptômes; le froid les atténue, en faisant contracter le crémaster et le dartos. Cette même contraction fait remonter le lesticule au moment de l'orgasme vénérien, et certains malades apprennent à calmer ainsi une crise douloureuse : un patient en

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vint, nous dit Landoiizy, à exiger de sa femme, chaque jour, six à sept doses de ce « spécifique ». Et cet exemple n'est pas isolé, car Kocher en relate un autre où — chose après tout compréhensible — le malheureux finit par se heurter au refus conjugal; une autre fois, en wagon, il s'était trouvé fort empêché.

Ces historiettes ont pour but de vous faire souvenir que le premier — et vous allez voir le principal — traitement du varicocèle, est le port d'un suspensoir. Et chez un individu de la classe aisée, n'ayant pas besoin de grande activité physique, pouvant éviter les efforts, la marche, la station prolongée, la danse, l'équitation, la constipation et autres causes d'aggravation, un vulgaire suspensoir bien ajusté rend tolérable presque tous les varicocèles et met fin, la plupart du temps, aux troubles légeis comme ceux dont notre malade commence a souffrir.

Pour un ouvrier, le port d'un suspensoir n'est pas fort ennuyeux, mais toutes les précautions à y joindre ne sont guère pratiques, c'est pour cela que je n'ai pas eu l'idée d'appliquer ce traitement et que j'ai tout de suite parlé d'intervention sanglante. Il y a quelque vingt-cinq ans, cette proposition eût paru subversive; aujourd'hui elle est toute naturelle, et nous le devons à l'antisepsie, non aux progrès de la médecine opératoire.

Car, dans l'antiquité, de Celse, de Paul d'Egine à Franco, on excisait entre deux ligatures celte « hargne variqueuse », comme disait A. Paré. Puis il se passa pour le varicocèle ce qui s'est passé pour toute la chirurgie, avec cette aggravation qu'il s'agissait, d'une part, d'une lésion non menaçante par elle-même, et, d'autre part, d'une opération veineuse, particulièrement exposée, par conséquent, à la septico-pyohémie. On prêcha donc l'abstention, en partant de ce principe qu'un varicocèle n'est pas grave, et en affirmant qu'il n'est jamais gênant : les chirurgiens avaient pris l'habitude d'imiter l'autruche, qui se dissimule à elle-même le danger en se cachant la tête dans le sable. Yidal (de Cassis), Landouzy, Breschet, continuaient sans doute à insister sur les cas qui nécessitaient une opération; et on imaginait des ligatures sous-cutanées, des procédés d'écrasement moins exposés aux infections septiques. Cela valait mieux que la castration par

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laquelle, à la fin du xvui* siècle, on traitait les cas graves; mais la sécurité restait insuffisante malgré toutes ces tentatives et, sauf quand on avait la main absolument forcée par l'intensité des troubles fonctionnels, fabstention était la règle à peu près constante. Aujourd'hui, la sécurité est revenue, et avec elle l'emploi raisonné de l'instrument tranchant, à ciel ouvert, et cela dit, il me reste à vous expliquer quels sont les procédés opératoires.

La première idée venue aux chirurgiens fut de réséquer les veines, cause de tout le mal; je crois superflu de disserter sur la valeur relative de la ligature simple ou double, sur l'utilité de sectionner ou de réséquer les veines si on pose deux ligatures. C'est une question aujourd'hui jugée : quand on a mis le paquet veineux largement à nu, il n'y a plus de motif pour ne pas le réséquer, ce qui n'aggrave en rien l'opération. On a reproché à cette résection que, presque fatalement, avec les veines, on détruit Tarière spermatique et qu'il en résulte la gangrène, tout au moins l'atrophie du testicule. Objections peu valables : la gangrène ne survient que s'il y a complication septique, l'atrophie n'est pas démontrée, et, d'ailleurs, quoi qu'on en ait dit, les artères déférentielle et funiculaire peuvent, par leurs anastomoses, assurer une nutrition suffisante de l'organe; enfin, Nicaise a montré qu'il n'est pas bien difficile d'isoler les veines à la sonde cannelée et de les lier en respectant l'artère, même quand il s'agit du plexus antérieur ou pampiniforme, c'est-à-dire des veines spermatiques proprement dites.

Malgré son radicalisme apparent, la résection, même très étendue, des veines, n'est souvent pas curatrice et, par contre, certains chirurgiens ont soutenu que les meilleurs résultats sont fournis par la résection du scrotum, grâce à laquelle, en rétrécissant les bourses, on pourvoit le sujet d'un suspensoir naturel. D'où une opération bien difl^érente de la première : la résection du scrotum sans s'occuper du paquet veineux.

Il est incontestable que ce procédé donne des succès, et il semble même qu'il soit supérieur, dans la majorité des cas, à l'excision veineuse sans résection du scrotum. Mais on est arrivé.

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en somme, à conclure que ces deux méthodes doivent, être associées, et non mises en opposition l'une avec l'autre : du moment qu'on met au jour les organes, il n'y a aucun motif pour ne pas enlever les veines en excédent; et si on ouvre le scrotum pour aborder le cordon, il n'y a aucun motif pour ne pas diminuer la peau de ce qu'elle a en trop.

Sur notre malade, il est évident que si nous opérons, c'est ainsi qu'il faut le faire; les veines sont grosses et la moitié gauche du scrotum flasque et pendante. Je n'ai plus qu'à vous parler du manuel opératoire.

Quand on a voulu réséquer le scrotum, sans s'occuper des veines, on a imaginé des pinces spéciales, des clamps, pour éviter l'hémorragie et pour faciliter l'exactitude de la suture. Même pour cela, j'ai toujours pensé qu'on pouvait se passer de clamps; et surtout l'emploi de ces instruments est passible d'une grave objection : on ne peut réséquer les veines dilatées. Aussi Horteloup a-t-il réglé, à l'aide d'un clamp spécial, un procédé dans lequel on pince, puis on résèque, la partie postéro-inférieure du scrotum, en pinçant en même temps les veines postérieures du cordon. Car Horteloup a soutenu que le varicocèle atteint, non pas, comme on le croyait jusque-là, les veines antérieures, celles du plexus pampiniforme, mais les veines postérieures; et que, dès lors, on pouvait, sans compromettre le canal déférent, prendre dans le clamp, avec la peau, ces veines pariétales.

Il existe, très certainement, un varicocèle postérieur, bien connu depuis la description de Lannelongue et de son élève Doumenge, mais ce varicocèle de la queue de l'épididyme s'observe chez les vieillards, et il est souvent reconnu à l'occasion d'une hydrocèle, en arrière de laquelle on trouve une masse opaque, noueuse, certainement veineuse, n'ayant pas cependant la mollesse du varicocèle ordinaire. Cela ne ressemble en rien à ce que je vous ai fait constater sur notre malade, et c'est une forme relativement rare : le varicocèle ordinaire, le vrai, celui des jeunes sujets, porte sur les veines antérieures, quoi qu'en ait dit Horteloup, et on s'en rend compte quand on fait à ciel ouvert, comme

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je vous l'ai conseillé, la résection des veines. Je suis sûr— autant qu'on puisse l'être dans notre métier — qu'en opérant je vais arriver sur le plexus pampiniforme.

Quant aux détails du manuel opératoire, les voici : je vais tracer une incision transversale à la base du scrotum, et par là j'attirerai au dehors cordon et testicule; je fendrai le crémaster et la fibreuse commune pour aborder les veines que j'isolerai à la sonde cannelée, et que je réséquerai entre deux ligatures, placées l'une juste au-dessus du testicule , l'autre aussi haut que possible sur le cordon. En raison du commémoratif de hernie, j'examinerai avec soin s'il n'y a pas un canal séreux dans ce cordon : pour cela, je ne fendrai pas l'aponévrose du grand oblique au-devant du canal inguinal, mais il me suffira de tirer sur le cordon pour faire descendre sous mes yeux presque toute sa partie intra-inguinale. Il y a même des chirurgiens, vous le savez, qui conseillent de faire ainsi, sans ouverture du canal, la cure radicale des hernies, et je crois qu'ils ont tort, mais cette opinion vous prouve que l'on peut explorer de la sorte la partie supérieure du cordon. Pour finir, je réséquerai une large ellipse transversale à la peau du scrotum et je suturerai.

P. S. — L'opération a été pratiquée comme il vient d'être dit, le 3 mars 1902. Les veines malades étaient bien celles du plexus pampiniforme. Il n'y avait pas de hernie concomitante. Le kyste que j'ai décrit était indépendant du varicocèle et occupait la tête de l'épididyme; il contenait un liquide séreux, incolore.