VINGT-SEPTIÈME LEÇON

LES VARIÉTÉS A N AT OIYIIQUES ET CLINIQUES DES HERNIES INGUINALES RÉDUCTIBLES

I. — Anatomie normale de la région inguinale et du cordon spermatique.

II. — Hernie acquise ou à canal fermé. La hernie directe n'est pas rare chez le vieillard.

III. — La hernie directe se produit par refoulement de toutes les couches de la paroi abdominale.

IV. — Explication embryologique et anatomie pathologique de la hernie à canal ouvert, ou péritonéo-vaginale.

V. — Presque toutes les hernies externes sont à canal ouvert. La hernie d'emblée. La distension progressive quand la résistance musculaire fléchit. Hernies de force et de faiblesse.

VI. — Impossibilité de superposer les variétés anatomiques aux variétés cliniques.

Dans une thèse remarquable, où il étudie la hernie inguinale congénitale étranglée de l'adulte, Ramonède parle accidentellement de la hernie acquise, et il déclare : « Rien n'est moins homogène que le groupe des hernies inguinales dites acquises. A quelque point de vue qu'on se place : étiologie, anatomie pathologique, symptomatologique, traitement, aucun des faits de leur histoire ne se présente avec cette unité relative qui se rencontre dans les autres hernies abdominales. »

Cette assertion est parfaitement exacte, si l'on admet, avec nos livres classiques, que la hernie acquise est la hernie ordinaire.

Elle devient fausse, au contraire, si Ton admet anatomiquement que la plupart des hernies obliques externes sont à sac préformé et que presque toutes les hernies acquises sont des hernies directes; si l'on admet, c/z?n'^2/em^;?/, que l'on doit faire table rase de ces distinctions et opposer aux hernies d'emblée, ou de force, toutes congénitales, les hernies progressives, ou de faiblesse, sans se demander si leur début a eu lieu, ou non, dans un reste du canal péritonéo-vaginal.

La solution du problème exige des constatations anatomiques minutieuses, qu'il est presque toujours impossible de faire au cours d'une kélotomie. Je me suis attaché, en 1888 et 1889, à l'Ecole pratique, à disséquer sur le cadavre un grand nombre de hernies inguinales et je suis arrivé à penser que les descriptions classiques doivent être modifiées. C'est à cette démonstration que je vais consacrer cette leçon, d'après ce que j'ai appris durant mon prosectorat.

Avant d'entrer dans l'étude anatomo-pathologique, un mot sur la superposition des plans à la région inguinale.

Sous la peau et le fascia super fîcialis^ on voit trois muscles aplatis ou leurs tendons, également aplatis et oj^^Qlés aponévroses (ï insertion] ces muscles sont, de dehors en dedans, le grand oblique, le petit oblique, le transverse. Comme tous les muscles plats, ils ont sur chacune de leurs faces un feuillet conjonctif, dit aponévrose d'enveloppe. Mais sur les quatre faces, deux à deux contiguës, qui limitent les deux interstices musculaires de la paroi abdominale antéro-latérale, ces lames sont minces, négligeables. Elles s'épaississent, au contraire, sur les deux faces extrêmes, c'est-à-dire sur la face cutanée du grand oblique et sur la face péritonéale du transverse. L'aponévrose d'enveloppe antérieure, appelée sans autre qualificatif aponévrose d'enveloppe du grand oblique, forme ainsi une couche disséquable entre le muscle et le fascia super ficialis. De même, entre le transverse et le péritoine, l'aponévrose d'enveloppe postérieure du trans verse, ce fascia